SURAT KETERANGAN

K O TA D E P O K
PEMERINTAH KOTA DEPOK

KECAMATAN PANCORAN MAS
KELURAHAN PANCORAN MAS
A
RI A Jln. Pitara Raya No.49 Telp(021) 7759249 Depok 16436 Jawa Barat
P
CA RM
RA DHA
SURAT TUGAS
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini ,Lurah Pancoran Mas Kecamatan Pancoran Mas
Kota Depok :
MENUGASKAN
KEPADA :
a. Nama : TERLAMPIR
b. Jabatan : KADER JUMANTIK
UNTUK MELAKSANKAN :
1. Untuk melaksanakan tugas dalam rangka pemantauan jentik berkala disetiap

Rw/Lingkungan masing-masing pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 21 Oktober 2011
Waktu : 07.30 s/d Selesai
2. Melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab
3. Surat tugas ini berlaku sejak dibuat dan ditetapkan
Ditetapkan di : Depok
Pada Tanggal :20 Oktober 2011
LURAH PANCORAN MAS
MULYADI
NIP.195803051981031014
K O TA D E P O K
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.PANCORAN
A A
RI
MAS
P
CA RM
RA DHA
Jln. Pemuda No. 2 Depok Telp. (021) 7520130

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN KENDARAAN DINAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ariyanto Tobing,S.Sos,M.Si

NIP. : 197808202002121001
Pangkat/Gol : Penata /IIIc
Sehubungan dengan kepindahan unit kerja saya ke tempat yang baru yaitu di kelurahan curug
kecamatan Bojong Sari,maka dengan ini saya mengembalikan kendaraan bermotor dengan
nomor POL.B. 3901 UQ milik UPT Puskesmas Pancoran Mas yang selama ini saya pakai
sebagai kendaraan operasional selama di UPT Puskesmas Pancoran Mas.
Demikian berita acara ini saya sampaikan,lebih kurangnya saya ucapkan terima kasih
Ditetapkan di : Depok
Pada Tanggal :11 Maret 2014
Ariyanto Tobing,S.Sos.M.Si
NIP. 197808202002121001
K O TA D E P O K
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PANCORAN MAS
Jln. Pemuda No. 2 Rt.002 Rw.008 Kel.Depok Kec.Pancoran Mas
A A
RI
Kota Depok 16431Telp/Fax. (021) 7520130
P
CA RM
RA DHA
Email : puskesmaspanmas@gmail.com
SURAT KETERANGAN
NO. 440/ /PM/II/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas:
Nama : dr.Yuliani
NIP : 196707092008012004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas

Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok
Menerangkan bahwa :
Nama : IRNAWATY
Alamat Rumah : Jl.H.Shibi Rt.013/002 Kp.Sawah Srengseng Sawah

Jagakarsa Jakarta Selatan
Pekerjaan : Penyehat Tradisional
Tempat Kerja : Rumah Sehat Herbal Insani
Alamat : Jl.Raya Siliwangi No. 7F Rt.03/10 Kelurahan Depok

Kec. Pancoran Mas, Kota Depok
Sudah dilakukan :
1. Kunjungan pada Hari Selasa Tanggal Dua Puluh bulan Februari Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, petugas UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas telah mengunjungi
lokasi tempat praktek pelayanan kesehatan tradisional Rumah Sehat Herbal Insani
yang beralamat di Jl. Raya Siliwangi No.7F Kelurahan Depok Kec. Pancoran Mas
Kota Depok ,Sebagaimana tercantum dalam berita Acara pemeriksaan (BAP)
terlampir.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan pembuatan Surat Terdaftar Penyehat
Tradisional (STPT),agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Depok, 21 Februari 2018

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Pancoran Mas,
dr.Yuliani
NIP. 196707092008012004
K O TA D E P O K PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
A A
RI
P
CA RM Email : puskesmaspanmas@gmail.com
RA DHA
SURAT TUGAS
NO. 090/ /PM/ I /2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas,
Nama : dr.Yuliani
NIP : 196707092008012004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kec.Pancoranmas
Menugaskan :
Nama : Ecih Sumiarsih
NIP : 197010241992032003
Jabatan : Sanitarian UPT Puskesmas Kec.Pancoranmas
Untuk melaksanakan tugas sebagai tenaga Sanitarian sbb : Inspeksi Kesehatan Lingkungan
(IKL) TTU, TPM, P-IRT, DAM, SAB, JAGA, SPAL, PJB, PE, Yankes Swasta, Pengukuran &
Penyemprotan Kepadatan Lalat di TPS, Konseling Luar Gedung dll.
Demikian surat tugas ini agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Depok, 02 Januari 2018

dr.Yuliani
NIP. 196707092008012004
K O TA D E P O K
DINAS KESEHATAN
A
RI A Kota Depok 16431Telp/Fax. (021) 7520130
P
CA RM
RA DHA
SURAT KETERANGAN
NO. 440/ /PM/I/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas:
Nama : dr.Yuliani
NIP : 196707092008012004

Menerangkan bahwa :
Nama : NOVITA ANDRIANI, SH
Alamat : Jl.Raya Sawangan Rt.002/003 Kel.Rangkapan Jaya Baru

Pekerjaan : Terapis
Tempat Kerja : Rumah Sehat Az Zikra
Alamat : Jl.Raya Sawangan Ruko Puri Depok Mas Blok B 10 Rt.004/020

Kel. Pancoran Mas, Kec. Pancoran Mas, Kota Depok
Berdasarkan:
1. Hasil Kunjungan pada Hari Kamis Tanggal Dua Puluh Lima bulan Januari Tahun Dua
Ribu Delapan Belas, petugas UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas telah
mengunjungi lokasi tempat praktek pelayanan kesehatan tradisional Rumah Sehat Az
Zikra yang beralamat di Jl. Raya Sawangan Ruko Puri Depok Mas Blok B 10
Rt.004/020 Kelurahan Pancoran Mas Kec. Pancoran Mas Kota Depok
2. Rekomendasi dari Perkumpulan Bekam Indonesia (PBI) dengan Nomor :

0060/Rek/PBI/XII/2017adalah benar bahwa nama tersebut diatas memiliki
kemampuan berpraktek dibidang pengobatan bekam dengan tata cara berbekam yang
benar sesuai dengan standar Perkumpulan Bekam Indonesia (PBI) dengan nomor
anggota : 00/10/PBI-PUSAT/V/2016 dan pemegang Sertifikat dari Asosiasi Bekam
Indonesia dengan Nomor: 7003/ABI-DIKLAT/III/10.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan pembuatan Surat Terdaftar Penyehat
Tradisional (STPT),agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

dr.Yuliani
NIP. 196707092008012004
DINAS KESEHATAN
A
P
CA RM
RA DHA
SURAT KETERANGAN
NO. 440/ /SUKET/PM/I/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas:
Nama : dr.Yuliani
NIP : 196707092008012004

Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ernawati,SE
Alamat : Jl.Kartini No. 43 RT.03/09

Kel.Depok Kec. Pancoran Mas Kota Depok
Jabatan : Pemilik IRTP
Adalah benar akan mendirikan usaha Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) :
Nama IRTP : CV.Hadijaya
Alamat : Jl.Kartini No. 43 RT.03/09

Kel.Depok Kec. Pancoran Mas Kota Depok
Pemeriksaan Awal Puskesmas dilakukan pada hari Rabu Tanggal Tiga Januari Dua Ribu
Delapan Belas dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
1. Benar bahwa lokasi PIRT berada diwilayah UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas
dan tidak berada di dekat sumber pencemaran
2. Pada waktu kunjungan tidak sedang dalam proses pengolahan
3. Hasil olahan berupa olahan berbahan Rosela (makanan dan minuman)
4. Dapur tempat pengolahan bersih, tertata rapih,ada washtafel,dan sampah di angkut tiap
hari oleh petugas kebersihan RW.09
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan pengajuan Sertifikat
Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT), untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya (Berita Acara Pemeriksaan IRTP Terlampir)

dr.Yuliani
NIP. 196707092008012004
K O TA D E P O K
DINAS KESEHATAN
A
P
CA RM
RA DHA
DAFTAR PENGHASILAN TAMBAHAN
NIP : 197010241992032003
Pangkat/Golongan : Penata TK.I / IIID
Jabatan : Sanitarian UPT Puskesmas

Dengan Perincian Jasa Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) sebagai berikut :
Jasa Pelayanan : 3.500.000,-
Jumlah Kotor : 3.500.000,-
Potongan-potongan :
Pph 21 5 % : 175.000,-
Jumlah Bersih : 3.325.000,-
Bendahara BLUD
UPT Puskesmas Kec.Pancoran Mas,
Putri Wirasimpati, AmKeb

NIP. 198604162011012010
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN IRTP
Nama IRTP : ....................................................
Nama Pemilik/PJ IRTP : .....................................................
Alamat/No.Telp : ......................................................
......................................................
Hasil Pemeriksaan :
Depok,............................2018
Mengetahui : Petugas :
Pemilik/Penanggung jwb IRTP,
1. ..........................................
2. .........................................
__________________________ DINAS KESEHATAN
A A
RI
P
CA RM Email : puskesmaspanmas@gmail.com
RA DHA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada Hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Lima Tahun Dua Ribu Delapan Belas,Telah dilakukan
kunjungan pembinaan ke Lokasi :
Tempat : “RUMAH SEHAT AZ ZIKRA”
Penanggung Jawab : Ust. ACHMAD JUNAEDI
Alamat : Jl.Raya Sawangan Ruko Puri Depok Mas Blok B 10 Rt.004/020

Kel. Pancoran Mas, Kec. Pancoran Mas, Kota Depok
Dengan hasil kegiatan sebagai berikut :
1. Bahwa benar Rumah Sehat Az Zikra beralamat di Jl.Raya Sawangan Ruko Puri Depok
Mas Blok B 10 Rt.004/020 Kel. Pancoran Mas, Kec. Pancoran Mas, Kota Depok
2. Jenis pelayanan yang dilakukan terapi Bekam dan Rukiyah
3. Jumlah Tenaga Bekam 4 orang dan Rukiyah 6 orang
4. Peralatan yang dipakai pada saat terapi sudah melalui proses steril lebih dahulu
5. Limbah medis bekerja sama dengan Rumah Sehat Herbal Insani (pihak ke 3 PT.Arah
Environmental Indonesia) dan sampah non medis diangkut setiap hari oleh petugas
kebersihan.
Saran :
1. Melaporkan hasil kegiatan ke Puskesmas paling lambat tanggal 5 setiap bulannya
2. Agar tempat sampah harus tertutup, untuk sampah medis berplastik kuning dan non
medis berplastik hitam
3. Ikut serta dalam kegiatan kesehatan dengan Puskesmas dan Dinas Kesehatan
4. Mematuhi peraturan kesehatan yang berlaku

Mengetahui; Petugas ,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003
K O TA D E P O K
DINAS KESEHATAN
A A
UPT PUSKESMAS KEC. PANCORAN MAS
RI
P
CA RM
RA DHA
Pada Hari ini Tanggal Dua Puluh Dua Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,Telah
dilaksanakan kegiatan pengukuran kepadatan lalat & penyemprotan Lalat di TPS dengan
Lokasi :
1. Nama TPS : TPS Jemblongan RW. 11 Pancoran Mas

2. Puskesmas : UPT Puskesmas Pancoran Mas
3. Alamat : Jl.Raya Tanah Baru Pancoran Mas
4. Kelurahan : Kelurahan Pancoran Mas
5. Kecamatan : Pancoran Mas Kota Depok
Dengan Hasil Sebagai Berikut :
NO Titik Lokasi Detik ke 30 Rata

Pengukuran Lalat -rata Kesimpulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Populasi
2. TPS Rw.11 47 41 33 29 25 19 20 13 14 9 18 lalat tinggi
Pancoran Mas
Kesimpulan dan Saran : Sampah belumTerangkut dan kebanyakan sampah basah sisa rumah
tangga,sehingga populasi lalat di TPS Tinggi,maka selanjutnya dilakukan Penyemprotan Lalat
di TPS tersebut
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Mengetahu;
Kepala UPT Puskesmas Petugas :
Kecamatan Pancoran Mas, 1.Ecih Sumiarsih ………………
2.Rohaedi Djaya A ...……………

dr.Yuliani
NIP.196707092008012004
K O TA D E P O K
DINAS KESEHATAN
A
P
CA RM
RA DHA
Pada Hari ini Tanggal Dua Puluh Lima Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,Telah
dilaksanakan kegiatan pengukuran kepadatan lalat & Penyemprotan Lalat di TPS dengan
Lokasi :
1. Nama TPS : TPS Jemblongan RW. 12 Pancoran Mas

3. Alamat : Jl.Raya Tanah Baru Pancoran Mas
Dengan Hasil Sebagai Berikut :
NO Titik Lokasi Detik ke 30 Rata

Pengukuran Lalat -rata Kesimpulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Populasi
1. TPS Rw.12 66 51 50 46 39 33 21 18 19 13 25,2 lalat Tinggi
Pancoran Mas
Kesimpulan dan Saran : Sampah belumTerangkut dan kebanyakan sampah basah sisa rumah
tangga,sehingga populasi lalat di TPS Tinggi,maka selanjutnya dilakukan Penyemprotan Lalat
di TPS tersebut
mestinya
Mengetahu;
Kepala UPT Puskesmas Petugas :
Kecamatan Pancoran Mas, 1.Ecih Sumiarsih ………………
2.Rohaedi Djaya A ...……………

dr.Yuliani
NIP.196707092008012004
K O TA D E P O K
DINAS KESEHATAN
UPF PUSKESMAS TANAH BARU
P
A
RI A Perumahan Depok Mulya III RT/RW 2/1 No.175
CA RM
RA DHA
Kelurahan Tanah Baru Kecamataan Beji Kota Depok
Telp (021) 7750712
SURAT KETERANGAN
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPF Puskesmas Tanah Baru :
Nama : Drg.Sri Suliswati,MM

NIP : 195704181983022002
Jabatan : Kepala UPF Puskesmas Tanah Baru
Unit Kerja : Puskesmas Tanah baru-Kecamatan Beji
Intansi Induk : Dinas Kesehatan Kota Depok
Dengan Ini menerangkan bahwa :
Nama : Miftahudin
Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 26 Agustus 1984
Pendidikan : S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : Puskesmas Tanah Baru
Tugas yang dikerjakan : Tenaga Sukwan , Petugas Kebersihan
Alamat : Kp.Rawadenok Rt/Rw 05/08 Kel.Rangkapan Jaya Baru
Kecamatan Pancoranmas Kota Depok
Adalah benar tenaga sukarelawan (sukwan) yang telah diangkat dan aktif
melaksanakan tugas secara terus menerus dan disiplin sejak Tanggal 02 Januari 2010 s/d saat
ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.
Depok, 24 November 2016

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala UPT Puskesmas Kec.Beji Kepala UPF Puskesmas Tanah Baru
dr.Tiur Febriana Pohan drg.Sri Suliswati,MM

NIP.197002062005012009 NIP. 195704181983022002
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA
DINAS KESEHATAN
Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tahun Dua Ribu Delapan Belas,Telah dilakukan
kunjungan pembinaan ke Lokasi :
Tempat Kerja : “RUMAH SEHAT HERBAL INSANI”
Penanggung Jawab : BRURY MACHENDRA
Alamat : Jl.Raya Siliwangi No. 7F Rt.03/10 Kelurahan Depok

Kec. Pancoran Mas, Kota Depok
Dengan hasil kegiatan sebagai berikut :
1. Bahwa benar Rumah Sehat Herbal Insani beralamat di Jl.Raya Siliwangi No. 7F Rt.03/10
Kelurahan Depok, Kec. Pancoran Mas, Kota Depok
2. Peralatan yang dipakai pada saat melakukan kegiatan sudah melalui proses steril lebih
dahulu
3. Limbah medis sudah MOU dengan pihak ke 3 PT. Arah Environmental Indonesia dan
sampah non medis diangkut setiap hari oleh petugas kebersihan.
Saran :
1. Melaporkan hasil kegiatan ke Puskesmas paling lambat tanggal 5 setiap bulannya
2. Ikut serta dalam kegiatan kesehatan dengan Puskesmas dan Dinas Kesehatan
3. Mematuhi peraturan kesehatan yang berlaku

Mengetahui; Petugas ,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003
K O TA D E P O K
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.PANCORAN MAS
A
RI A
P
CA RM
RA DHA
SURAT REKOMENDASI
Nomor: 445 / /III/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kec.Pancoran Mas :
Nama : dr.Yuliani
NIP : 196707092008012004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kec.Pancoran Mas
Telah menerima permohonan rekomendasi pada Tanggal 13 Februari 2017 dengan
Nomor : 07/II/JKT07/2017 dari pemilik Natasha Skin Clinic Center, untuk membuka usaha
yang berlokasi diwilayah kerja UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas, dengan data
sebagai berikut :
Nama : ” Natasha Skin Clinic Center ”

(Klinik Pratama Kecantikan Rawat Jalan)
Alamat : Jl.Margonda Raya No. 5 Kelurahan Depok
Kec.Pancoran Mas Kota Depok
Nama : RR.Ritadiana Widiyaswati
Alamat : Bedahan Rt.005/002 Kelurahan Bedahan
Kecamatan Sawangan Kota Depok
Setelah diadakan kunjungan lapangan oleh petugas UPT Puskesmas Kecamatan

Pancoran Mas :
1. Agar mentaati peraturan-peraturan yang berlaku

2. Ikut serta dalam kegiatan kesehatan
3. Membina posyandu setempat (RW.11) Kelurahan Depok
4. Menjalin kerja sama yang baik dengan UPT Puskesmas Kecamatan Pancoranb Mas
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Depok, 03 Maret 2017

Kecamatan.Pancoran Mas,
Dr.Yuliani
NIP. 196707092008012004
K O TA D E P O K
DINAS KESEHATAN
A
P
CA RM
RA DHA
SURAT
Email TUGAS
: puskesmaspanmas@gmail.com
SURAT TUGAS
NO. 090/ /PM/XII/2017
Sehubungan dengan kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) UPT Puskesmas

Kecamatan Pancoran Mas ,dengan ini kami menugaskan kepada :
NO. NAMA NIP / NIK PANGKAT / GOL JABATAN
Sanitarian
1. Ecih Sumiarsih 197010241992032003 Penata Tk.I.IIId
Penyelian
Untuk : melaksanakan tugas dalam rangka “Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)

Depot Air Minum (DAM)” pada Hari SabtuTanggal : 28 Oktober 2017 Pukul 08.30
s/d Selesai di Jl. Raya Pitara Rt.03/15 Kel.Pancoran Mas - Kec. Pancoran Mas
Kota Depok .
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung
jawab.
Depok, 27 Oktober 2017

dr.Yuliani
Penata Tk.I/IIId
NIP. 196707092008012004
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCORAN MAS
Depok, 08 April 2013
Kepada Yth,
Nomor : 440/ -PKM Kepala Sekolah SMPN 1 Depok
Lampiran :-
Perihal : Penyuluhan PHBS di Sekolah di

Tempat
Sehubungan dengan akan diadakannya Penyuluhan PHBS di Sekolah SMP Negeri

1 Depok,dengan ini mohon kesediaan Bpk Kepala Sekolah untuk membantu terlaksananya
kegiatan tersebut dan menyiapkan tempat beserta peserta sebanyak 40 orang yang akan
dilaksanakan pada hari :
Hari : Jum’at
Tanggal : 11 April 2013
Waktu : 10.00WIB s/d Selesai
Tempat : SMA Bintara

Jl.Jl.Raya Sawangan Pencoran Mas Depok
Demikian surat pemberitahuan ini,atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih

a.n.Ka.UPT Puskesmas Pancoran Mas
Ka.Sub.Bag Tata Usaha
Ariyanto Tobing,S.Sos,M.Si
NIP. 197808202002121001
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor: No.
Jln. Pemuda 445. 2/ Depok
-PKMTelp. (021) 7520130
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Kec.Pancoran Mas :
Nama : drg.Kurnia Permitasari

NIP : 197412022006042013
Jabatan : KepalaUPT Puskesmas Kec.Pancoran Mas
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :
Nama Pemohon IRTP : Ny.Tanthy Karoline E.R
Nama Sarana IRTP : “SALMA FOOD ”
Alamat IRTP : Perm.Bella Casa Blok A6/7 Rt.01/05 Kel.Depok
Adapun Hasil Pengecekan kami ke Lokasi adalah sebagai berikut :

1. Pada saat kunjungan tidak dlm proses produksi,tempat dan peralatan bersih dan tertata
rapih.hanya langit-langit bekas bocor blm di cat tapi sudah diperbaiki.
2. Yang dihasilkan dari hasil produksi adalah Jenis minuman,pengemasan pempek ;
2.1. Minuman beraroma ( mimmy-moo )
2.2. Minuman teh ( Tii-Teh )
2.3. Jus Buah ( Juzzy Jus )
2.4. Pengemasan Pempek
3. Jenis kemasan plastik dan botol plastik khusus food grade
4. Pemilik sudah mengikuti penyuluhan P-IRT dari Dinas Kesehatan Kota Depok
Saran :
1. Agar mentaati semua peraturan dari dinas kesehatan kota Depok

Ka.UPT Puskesmas Kec. Pancoranmas,
Drg.Kurnia Permitasari
NIP. 197412022006042013
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / -PKM Kepada Yth,
Lampiran : 1 Lembar ………………………………
Perihal : Undangan Pemantauan Jentik Berkala Di
& Penyuluhan DBD Tempat
Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan rutin Pemantauan Jentik Berkala (PJB) dan
Penyuluhan Demam Berdarah Dengue (DBD) di RW.22 Kelurahan Depok Wilayah UPT
Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok, maka dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu untuk hadir pada acara tersebut di atas yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : Mei 2017
Waktu : 08.00 WIB – S/D Selesai
Tempat : Kantor RW. 22 Kelurahan Depok
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu untuk hadir
tepat pada waktunya (Daftar undangan terlampir)
Demikian surat undangan ini, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih
Dikeluarkan di : Depok
Tanggal : Mei 2017
Ka.UPT Puskesmas Kec.Pancoran Mas
dr.Yuliani
NIP. 196707092008012004
K O TA D E P O K
DINAS KESEHATAN
A
RI A Jln. Pemuda No. 2 Depok Telp. (021) 7520130
P
CA RM
RA DHA
Pada Hari ini Jum’at Tanggal Tujuh Belas Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,Telah
dilaksanakan Peninjauan Lokasi :
Nama Sarana : Natasha Skin Clinic Center

(Klinik Pratama Kecantikan Rawat Jalan)
Alamat : Jl.Margonda Raya No. 5 Kelurahan Depok
Berdasarkan hasil kunjungan ke lapangan sebagai berikut :
1. Persyaratan – persyaratan administrasi lingkungan sudah lengkap
2. Surat ijin praktek (SIP) dokter masih dalam proses
3. Tempat sampah di ruangan baru satu yang beralas plastik hitam,seharusnya ada 2
yang satu beralas plastik warna kuning untuk sampah medis
4. Setiap ruang tindakan harus ada SOP
5. Belum ada jalur evakuasi
6. Agar membina posyandu di RW /lingkungan setempat
mestinya.
Mengetahu;
Pengelola Natasha Skin Clinic Center, Petugas :
1.dr.Haryani ………………
NIP. 197209132006042017
2. Ecih Sumiarsih ………………
__________________________ NIP. 197010241992032003
K O TA D E P O K
DINAS KESEHATAN
A
RI A
P
CA RM
RA DHA
Pada Hari ini Tanggal Dua Puluh Enam April Tahun Dua Ribu Tiga Belas,Telah dilaksanakan
kegiatan penyemprotan lalat di TPS dengan Lokasi :
1. Nama TPS : TPS Jemblongan RW.12 Pancoran Mas

3. Alamat : Jl.Raya Tanah Baru Rw.12
Dengan Pelaksaan Sebagai Berikut :

Berdasarkan Kesimpulan dan Saran Hasil dari Pengukuran Kepadatan Lalat bahwa di TPS I
dan II Rw.12 Pancoran Mas :bahwa Sampah belumTerangkut dan kebanyakan sampah basah
sisa rumah tangga,sehingga populasi lalat di TPS Tinggi,maka selanjutnya dilakukan
Penyemprotan Lalat di TPS tersebut dengan luas TPS I = 4 m x 5 m dan TPS II= 3 m x 3 m
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan nsebagaimana
mestinya.
Mengetahu;
Pengelola/RW Setempat, Petugas :
1.Ecih Sumiarsih ………………
2.Agus Oji ………………
3.Haeri Mukhlisin ………………
K O TA D E P O K
DINAS KESEHATAN
A
RI A
P
CA RM
RA DHA
SURAT TUGAS
Nomor: 445.5/ -PKM
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas
Kota Depok , menugaskan kepada:
NO NAMA JABATAN GOL NIP
1. Ecih Sumiarsih Sanitarian Penyelia IIIc 197-10241992032003
Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Fogging yang akan dilaksanakan pada:
Hari :Sabtu
Waktu : 07.30 WIB – s/d Selesai
Tempat : RW.20Kelurahan Pancoran Mas
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ka.UPT Puskesmas Pancoran Mas
Dr.Tri Wahyuningsih
NIP. 197203012006042011
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA

DINAS KESEHATAN
Jl. Margonda Raya No.42,Ruko Depok Mas Blok A-7-8-9
Telp. (021) 77203904, 77203724 Fax; (021)77212909-Depok 16431

SURAT TUGAS
Nomor:
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok ,
menugaskan kepada:
NO NAMA JABATAN GOL NIP
Ka.UPT PKM Kecamatan IIIc

1. Dr.Tri Wahyuningsih 197203012006042011
Pancoran Mas
Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Rapat Dinas yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Rabu
Tanggal :04 Desember 2013
Waktu : 08.00 WIB – s/d Selesai
Tempat : Dinas Kesehatan Kota Depok
Jl. Margonda Raya No.42,Ruko Depok Mas Blok A-7-8-9
Depok, 03 Desember 2013

a.n.Kadinkes Kota Depok
dr.Ani Rubiani,M.Kes
NIP.195912301989032001
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor: 445.5/ -PKM
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Kec.Pancoran Mas :
Nama : dr.Yuliani
NIP : 196707092008012004
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama Pemohon IRTP : Tn.Andersen Wirokusuma/Agus Makmur
Nama Sarana IRTP : ” KURMA EGYPT ”
Alamat IRTP : Jl.Margonda Raya PlazaDepok–Kel.Depok
Adapun Hasil Pengecekan kami ke Lokasi adalah sebagai berikut :
1. Bahwa Lokasi tersebut benar berlokasi di Plaza Depok
2. Hasil proses produksi adalah pengemasan kembali dengan kemasan plastik/trayform
Setiap kemasan dengan berat bersih 500 gr
3. Proses produksi/Pengemasan tidak setiap hari,hanya setahun sekali
4. Karyawan hanya kontrak sebulan utk kegiatan di atas
5. Kebersihan tempat pengemasanharus ditingkatkan lagi
Saran :
1. Agar mentaati peraturan dari dinas kesehatan kota Depok
2. Menjalin kerja sama dengan Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kota Depok

Dr.Tri Wahyuningsih
NIP. 197203012006042011
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / Jln. Pemuda No. 2 Depok Telp.
-PKM (021)Yth,
Kepada 7520130
Lampiran : Bapak Kepala BLH Kota Depok
Perihal : Permohonan Tempat sampah, di
Tanaman Hias dan Pot Bunga Tempat
Sehubungan akan dilaksanakan penilaian adipura tahun 2016 dan Puskesmas Pancoran
Mas sebagai salah satu titik pantau , maka untuk melengkapi kekurangan fasilitas yang ada di
Puskesmas Pancoran Mas yaitu :
1. Tempat Pemilahan Sampah 2 Buah

2. Tanaman Hias/Pucuk Merah
3. Pot Bunga dan pupuk
Demikian surat permohonan ini, atas kerjasamanya di ucapkan terimak kasih.

NIP. 197412022006042013
K O TA D E P O K
DINAS KESEHATAN
A
RI A
P
CA RM
RA DHA

Lampiran : ..............................................
Perihal : Penilaian ADIPURA di
Tempat
Sehubungan akan dilaksanakan penilaian adipura tahun 2016 dan Puskesmas Pancoran
Mas menjadi titik pantau , maka salah satu persyaratan penilaian adipura tersebut tidak
diperbolehkan disekitar Trotoar titik pantau terdapat pedagang yang berjualan,oleh karena itu
mohon kerjasamanya untuk tidak berjualan disekitar trotoar Puskesmas Pancoran Mas.
Demikian surat pemberitahuan ini, atas kerjasamanya di ucapkan terimak kasih.

Tembusan :
1. Bp.Lurah Kel.Depok Drg.Kurnia Permitasari
2. Bp.Camat Kec.Panmas NIP. 197412022006042013
3. Ka.Satpol PP Tk.Kec.Panmas
4. Ka.Satpol PP Tk Kota Depok
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN SEMENTARA IRTP
Nama IRTP :.....................................................................................

Alamat :.....................................................................................
Kelurahan/Kecamatan :.....................................................................................
No.Telpon :.....................................................................................
NamaPemilik/Penagg.Jwb :.....................................................................................
Pemeriksaan dalam rangka :.....................................................................................
Mengetahui Depok,
Pemilik/Penanggung jawab IRTP: Tim Pemeriksa:
1. .....................................
2. ......................................
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Jln. Pemuda
Nomor: No. 2-Depok
446/ PKM Telp. (021) 7520130
Dengan ini Kepala Puskesmas Pancoran Mas menugaskan kepada nama-nama tersebut
dibawah ini :
NO NAMA NIP JABATAN
1.
Untuk melaksanakan tugas ke :

Lokasi :
Hari/Tanggal :
Jam :
Kegiatan/Acara :
Depok,.........................................
Kepala UPT Puskesmas Kec.Pancoran Mas
Dr.Tri Wahyuningsih
NIP. 197203012006042011
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
SURAT TUGAS
PANCORAN MAS
Nomor: 445.5/ -PKM
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas :
Menugaskan kepada :
NO. NAMA ALAMAT JABATAN
1. Roslaniah Kel.Pancoran Mas Rw.01 Kader PJB
2. Ita Juraida Kel.Pancoran Mas Rw.02 Kader PJB
3. Etty Herawati Kel.Pancoran Mas Rw.03 Kader PJB
4. Samsiah Kel.Pancoran Mas Rw.04 Kader PJB
5. Nuriani Sucipto Kel.Pancoran Mas Rw.05 Kader PJB
6. Titin Sartinah Kel.Pancoran Mas Rw.06 Kader PJB
7. Sri Lestari Kel.Pancoran Mas Rw.07 Kader PJB
8. Martini Kel.Pancoran Mas Rw.08 Kader PJB
9. Juhani Kel.Pancoran Mas Rw.09 Kader PJB
10. Royahin Kel.Pancoran Mas Rw.10 Kader PJB
11. Asni Kel.Pancoran Mas Rw.11 Kader PJB
12. Juriah Kel.Pancoran Mas Rw.12 Kader PJB
13. Sofi Kel.Pancoran Mas Rw.13A Kader PJB
14. Ruminah Kel.Pancoran Mas Rw.14 Kader PJB
15. Juju Julaeha Kel.Pancoran Mas Rw.15 Kader PJB
16. Siswati Kel.Pancoran Mas Rw.16 Kader PJB
17 Sya’ban Sugiarti Kel.Pancoran Mas Rw.17 Kader PJB
18. Istiabudi Kel.Pancoran Mas Rw.18 Kader PJB
19. Samsiah Kel.Pancoran Mas Rw.19 Kader PJB
20. Henny Iserial Kel.Pancoran Mas Rw.20 Kader PJB
Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Pemantauan Jentik Perkala (PJB) di Kelurahan Pancoran Mas
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok.

Kepala UPT PKM Pancoran Mas,
Dr.Tri Wahyuningsih
NIP. 197203012006042011
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA

DINAS KESEHATAN
Jln. Pemuda
SURAT No. 2 Depok Telp. (021) 7520130
REKOMENDASI
NO. 445 / - PKM
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas:
Nama : dr.Yuliani
NIP : 196707092008012004
Telah menerima surat permohonan rekomendasi dengan nomor : 002/IX-Suhuyo sebagai

Tenaga akupunkturis di akupunktur “griya pengobatan Suhu Yo”yang berlokasi di wilayah
kerja UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas,dengan data sebagai berikut :
Nama : Tn.ARIF HIDAYAT
Alamat : Perm.BDI Blok C 6c / 79 Rt.03/11 Kel.Pengasinan

Kec.Sawangan– Kota Depok.
Jabatan : Akupunkturis
Tempat Kerja : “ GRIYA PENGOBATAN SUHU YO “
Alamat : Jl. Raya Citayam No.38 D Rt.003/002 Kelurahan Depok

Kecamatan Pancoranmas – Kota Depok.
Catatan Keterangan :
- Mentaati Peraturan-peraturan dari Dinas Kesehatan Kota Depok.
- Ikut Serta dalam kegiatan bidang Kesehatan.
- Menjalin kerjasama yg baik dengan Dinas Kesehatan dan Puskesmas
Depok, 15 September 2016

Ka.UPT Puskesmas Kec. Pancoran Mas,
dr.Yuliani
NIP. 196707092008012004
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA

DINAS KESEHATAN
LAPORAN KEGIATAN
Jln. Pemuda
PEMICUAN PILAR I STBM No. 2 Depok
DI RW.17 Telp. (021) DEPOK
KELURAHAN 7520130
KECAMATAN PANCORAN MAS KOTA DEPOK
TAHUN 2016
I. PENDAHULUAN
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan khususnya penyehatan lingkungan

pemukiman,perlu adanya suatu gerakan perubahan prilaku hygiene dan peningkatan
akses sanitasi,sehingga diperlukan strategi pendekatan kepada masyarakat untuk
merubah prilaku salah satunya prilaku buang air besar sembarangan (BABS) dengan
melakukan pemicuan pilar 1 STBM
II. LATAR BELAKANG
Dipilihnya lokasi pemicuan di Rw.17 Kelurahan Depok adalah berdasarkan hasil
data tahun 2013, ternyata di Rw. tersebut masih banyak masyarakat yang mempunyai
akses jamban dalam rumah tetapi tidak memiliki septiktank dan saat ini dialirkan ke
sungai.
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
-Meningkatkan derajat kesehatan lingkungan pemukiman yang optimal.

2. Tujuan Khusus :
- Supaya masyarakat merubah prilaku hygiene dan sanitasi dalam kehidupan sehari-
hari melalui pemberdayaan masyarakat
-Mewujudkan komunitas yang bebas dari buang air besar di sembarang tempat (ODF)
IV. PELAKSANAAN
V.
a. JENIS KEGIATAN
- Pemicuan Pilar I STBM tentang Penyehatan Lingkungan Pemukiman.
b. SASARAN
-Peserta yang menjadi sasaran pemicuan adalah masyarakat yang belum
memiliki septiktank dan tokoh masyarakat.
c. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
VI. c.1. Tempat Kegiatan Pemicuan dilaksanakan di Kantor RW.17

Kelurahan Depok Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok
c.2. Pemicuan dilaksanakan pada tanggal 29 Nopember 2016
c.3. Jumlah peserta sebanyak 40 orang dan tim fasilitator pemicuan

sebanyak
6 orang
VII. Adapun alur kegiatan pemicuan adalah sebagai berikut:
1. Perkenalan
2. Mapping
3. Hitung Volume Tinja
4. Alur Kontaminasi
6. Puncak Pemicuan
7. Penutup
VI.1. Perkenalan
Pada awal pemicuan, fasilitator memperkenalkan diri dan mencairkan

suasana dengan menanyakan suasana dan kondisi lingkungan yang berasal
dari perkataan masyarakat, Ini bertujuan agar masyarakat tidak merasa kaku
dan nyaman ketika berada pada saat pemicuan. Sehingga masyarakat secara
terbuka memberikan informasi keadaan sekitar dan masyarakat pun secara
tidak langsung turut berpartisipasi aktif mengikuti kegiatan.
VI.2. Mapping
Mapping (pemetaan) bertujuan untuk mengetahui atau melihat peta

wilayah BAB masyarakat serta sebagai alat monitoring
Setelah perkenalan, fasilitator mengajak masyarakat untuk menggambar
keadaan kampung mereka dengan menggunakan peralatan seadanya seperti
tepung (untuk batas wilayah), kertas hijau (rumah warga), kertas biru
(sumber air bersih), kertas kado (aliran sungai), kertas putih (jamban sehat),
dan kertas kuning (lokasi BABS).
Semua peserta berpartisipasi aktif pada saat pemetaan. Fasilitator
mengajak semua peserta kedalam peta. Masing-masing peserta menunjukkan
rumah dan lokasi BAB.
VI.3. Hitung Volume Tinja

Fasilitator dan masyarakat bersama-sama menghitung volume tinja yang
dibuang sembarangan yang dihasilkan di lingkungan tersebut. Mulai dari
menghitung jumlah KK dan jiwa, berapa kali dalam sehari jumlah tai yang
dihasilkan, berapa banyak tai yang dihasilkan (Kg) dalam satu kali BAB.
Kemudian jumlah tai yang dihasilkan dalam sehari (Kg) dikalikan dengan
jumlah yang dihasilkan oleh satu orang dalam sehari, dikali dengan jumlah
penduduk, hitung dalam sehari, seminggu, sebulan, dan setahun, dst.
Fasilitator mengajak masyarakat membayangkan jika seandainya tai yang
dihasilkan selama satu bulan ditumpuk dalam karung kemudian
dibandingkan dengan tumpukan karung beras. Setelah itu fasilitator bertanya
manakah yang lebih indah dilihat tumpukan karung beras atau tumpukan
karung tai.
VI.4. Alur Kontaminasi

Fasilitator menanyakan kepada masyarakat kemana semua kotoran itu
menghilang. Apakah mungkin kotoran itu masuk kedalam air. Kemana saja
kotoran itu pergi. Kemudian masyarakat berdiskusi atas pertanyaan-
pertanyaan tersebut. Dan menjawab pertanyaan yang dilontarkan oleh
fasilitator.
VI.5. Simulasi Air

Fasilitator meminta dan menunjukkan satu gelas air minum. Kemudian
menawarkan segelas air itu, kepada siapa yang mau meminumnya. Air yang
ditawarkan tersebut diminum oleh warga yang dilihat oleh semua peserta.
Fasilitator menunjukkan kembali segelas air minum yang baru, kemudian
meminta salah seorang warga menarik sehelai rambutnya. Rambut tersebut
dianggap seolah-olah kaki lalat disentuhkan ke tepung yang seolah-olah
berupa kotoran, kemudian rambut yang terkena tepung dicelupkan ke dalam
segelas air tersebut. Fasilitator menanyakan kepada peserta siapa yang
bersedia minum air dalam gelas tersebut. Namun tak seorang pun peserta
yang bersedia meminumnya. Kemudian fasilitator menanyakan alasan
mengapa tidak bersedia meminumnya. Peristiwa ini sudah menimbulkan
perasaan jijik peserta terhadap kotoran.
VI.6. Puncak Pemicuan
Dengan dilakukan alur teknis pemicuan di atas akhirnya masyarakat

mulai memikirkan bagaimana caranya untuk memiliki septiktank sehingga
lingkungannya terbebas dari Buang air besar sembarangan, hal ini terlihat
dari beragam pertanyaan-pertanyaan yang dilontarkan peserta.
Meskipun baru niatan mereka sudah terpicu dan mengerti apa yang
didiskusikan dari awal sampai akhir.
Dan hasilnya 100 persen peserta merasa terpicu dengan acara pemicuan
ini
VIII. MASALAH YANG DITEMUI
Tidak ada masalah atau hambatan yang ditemui karena Ketua Rw dan
jajarannya mendukung penuh dengan adanya acara ini .
IX. PENUTUP
VIII.1. Kesimpulan
Selama kegiatan ini Tim Fasilitator Kesehatan, Ketua Rw serta jajaranya

Dan masyarakat setempat telah bekerja sama dengan baik. Hal ini dibukti-
kan dengan kebersamaan yang dilakukan selama pelaksanaan kegiatan.
VIII.2. Saran
-Dengan adanya kegiatan ini, diharapkan agar semua masyarakat dapat

merubah perilaku BABS menjadi Stop BABS
-Diharapkan pada lingkungan ini agar segera dapat menjadi tempat ODF
(Open Defecation Free)
-Diharapkan adanya kerjasama antar lintas sektoral dan masyarakat seca-
ra berkelanjutan.
Petugas Pelaksana,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA

DINAS KESEHATAN
Lampiran : Kepala UPT Puskesmas
Perihal : Usulan Perbaikan Kec.Pancoran Mas
di
Tempat
Sehubungan dengan kerusakan sarana Washtafel di pendaftaran dan ruang MTBS,dan

Plafon Ruang TB Paru, Kamar Mandi Ruang Aula,maka dengan ini mohon perbaikan
kerusakan tersebut segera dikarenakan menimbulkan bahaya dan bau tak sedap.
Demikian surat usulan ini,agar ditindak lanjuti dan atas perhatiannya di ucapkan terima
kasih.
Depok, Maret 2016

Penanggung Jawab Lingk Fisik
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA

DINAS KESEHATAN
SRT TGS

Perihal : Usulan Pengecatan gedung & Kec.Pancoran Mas
Pagar Puskesmas di
Tempat
Sehubungan dengan keadaan Gedung dan Pagar yang sudah kotor dan mengelupas pada
gedung UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas,maka dengan ini mohon pengecatan
tembok/dinding tersebut
Demikian surat usulan ini,dibuat agar ditindak lanjuti dan atas perhatiannya di ucapkan
terimak kasih.

NIP. 197412022006042013
SRT TGS
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
UPT PUSKESMAS
NIP. 445 / PANCORAN MAS
- Puskemas
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg.Kurnia Permitasari
NIP : 19741202260042013
Telah menerima surat permohonan rekomendasi perpanjang izin praktek refleksi pada Tanggal
29 Nopember 2015 dari Griya Perngobatan Tradisional Suhu Yo yang berlokasi diwilayah
kerja UPT Puskesmas Kec.Pancoranmas.
Dengan Data Sebagai Berikut :
Nama Tempat :” GRIYA PENGOBATAN TRADISONAL SUHU YO ”
Alamat : Jl.Citayam Raya No.38D Rt.03/02 Kelurahan Depok

Kecamatan Pancoranmas – Kota Depok.
Nama Pemilik : Tn.Hendra Sanjoto
Jabatan : Pemilik Griya Pengobatan Tradisonal Suhu Yo
Alamat Pemilik : Taman Cosmos Blok B/31 Rt.06/07 Kel.Kedoya Utara

Kec.Kebon Jeruk – Jakarta
Catatan Keterangan :
- Mentaati Peraturan-peraturan dari Dinas Kesehatan Kota Depok.
- Ikut Serta dalam kegiatan bidang Kesehatan.
- Membina Posyandu Terdekat ( RW.02 Depok )
- Menjalin kerjasama yg baik dengan Dinas Kesehatan dan Puskesmas
Dikeluarkan di Depok
Pada Tgl : 09 Desember 2015
Ka.UPT Puskesmas Kec. Pancoran Mas,
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA
NIP. 197412022006042013
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 /
UPT
-PKM
PUSKESMAS KEC.PANCORAN
Kepada Yth,
MAS
Perihal : Usulan Perbaikan Kec.Pancoran Mas
Cq.Ka.Sub.Bag TU
di
Tempat
Sehubungan dengan kerusakan sarana kamar mandi Ruang Gigi dan kerusakan keramik
pintu Ruang Sterilisasi, maka dengan ini mohon perbaikan kerusakan tersebut segera
dikarenakan menimbulkan bahaya dan bau tak sedap.
Demikian surat usulan ini,agar ditindak lanjuti dan atas perhatiannya di ucapkan terima
kasih.

Penanggung Jawab Lingk Fisik
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003
FORMAT 1. LAPORAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
NAMA : ECIH SUMIARSIH

NIP : 197010241992032003
UNIT KERJA : PUSKESMAS PANCORAN MAS
BULAN : AGUSTUS 2012
PARAF
TGL URAIAN KEGIATAN HASIL ATASAN
LANGSUNG
MG I
01-08-12 1.Membuat Lap.Klinik Sanitasi Hasil : Terlaksana & Dilap.

2.Konseling L.Gedung Rw.16 Hasil : TB Paru=1,ISPA=1
Panmas
02-08-12 1.Penyuluhan Kesling Rw.03 PM Hasil : Terlaksana
03-08-12 1.Membantu TU Hasil : Rujukan Jamkesda 2

2.Mengerjakan BOP Hasil : Terlaksana
04-08-12 1.Membuat Lap.Lb4 Hasil : Dilap.& diarsipkan

2. Konseling Luar Gedung Hasil : ISPA=1 ,Diare=1
06-08-12 1.Membuat Laporan K.Sanitasi Hasil : Dilap.& diarsipkan

2.Konseling Luar Gedung Rw.12 & Hasil : Os Diare=1,ISPA=1
19 Kel.Depok
07-08-12 1. Konseling Sanitasi di R.TB Hasil = TB Paru 2
08-08-12 1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil :ISPA =3
09-08-12 1. IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil : R= 30 ,TMS =7

Rw.11 Pancoran Mas
10-08-12 1.Konseling L. Gedung Rw. Hasil = Os ISPA=1,Diare 1
11-08-12 1. Konseling Klinik Sanitasi Hasil = ISPA = 1,DBD=2
MG II
13-08-12 1.IS TTU & Penyuluhan di Hasil : Kebersihan Harus

Terminal Depok ditingkatkan
14-08-12 1.IS TPM Pengambilan sample Hasil : - Steak Baldo

makjan di Toko Klontong milik -Kue Putri Salju
Ucok -Kue Bulan Sabit Coklat
15-08-12 1.Membantu R.TU Hasil : Terlaksana

2.Konseling Luar Gedung Hasil : Os TB Paru = 1
16-08-12 1.IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil : R= 20 ,TMS =4

Rw.20 Depok
2.IS Tempe Rw.20 Depok Hasil : 2 lks,TMS=1
MG III
18-08-12
s/d CUTI LEBARAN IDUL FITRI
25-08-12
MG IV
27-08-12 1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil :Terlaksana

2.Konseling L. Gedung Rw.14 Dpk Hasil : Os TB Paru =1
28-08-12 1.Membantu R.TU Hasil : Terlaksana

2. Hasil :
29-08-12 1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : ISPA=1,Diare=2

2.Membantu TU Hasil : Ruj jamkesda=1
30-08-12 1.Konseling di R.TB Paru Hasil : TB Paru =8

2.Pembuatan SPJ BOP Hasil : Terlaksana
31-08-12 1.PSN+K3 di Lingk.PKM Hasil : Terlaksana

2.Membuat Rencana Kerja Hasil : Terlaksana
Depok, 31 Agustus 2012

Mengetahui, Pelaksana,
Dr.Tri WahyuningsihEcih Sumiarsih NIP.197203012006042011

NIP.197010241992032003
NOMOR : 01 TAHUN 2009

TANGGAL : 12 JANUARI 2009

NIP : 197010241992032003
BULAN : SEPTEMBER 2012
PARAF
TGL URAIAN KEGIATAN HASIL ATASAN
LANGSUNG
MG I
01-09-12 1.IS + Pengambilan sample di Toko Hasil : -Biskuit Mustika

Klontong Dian Stasiun KA Depok -Dodol Buah
-Lapis Legit Mustika
Sari
03-09-12 1.IS TPM Krupuk”Ikan Sari” Hasil : MS
Jl.Tanah Baru no.37 Rw.11 Panmas
04-09-12 1.Konseling di R.TB Paru Hasil : Os TB=4

2.Mengerjakan BOP Hasil : Terlaksana
05-09-12 1. Konseling Klinik Sanitasi Hasil : ISPA=2,Diare=3

2.Membuat Lap.Lb4 Hasil : Dilap.& diarsipkan
06-09-12 1.Membuat Lap.Klinik Sanitasi Hasil : Dilap.& diarsipkan

2 .KS Luar Gedung Rw.12 Depok Hasil : Os ISPA=1
3.Konseling Klinik Sanitasi diPKM Hasil : TB Paru = 6
07-09-12 1. PSN + PJB Rw.13 Depok Hasil : R=20,Positif 3

2.KS Luar Gedung Rw.15 Panmas Hasil : Os TBParu=1,Diare=1
& Rw.20 Depok
08-09-12 1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil: OS ISPA=1

2.Membuat Lap.PJB Hasil : Dilap.& diarsipkan
MG II
10-09-12 1.Pelatihan Distric Food Inspector Hasil : Terlaksana

s/d ( DFI) di Bappeda-Kota Depok
14-09-12
MG III
17-09-12 1.Melaporkan Hasil Pelatihan Hasil: Terlaksana

2.Konseling Luar Gedung Rw.2 PM Hasil : Os ISPA=1
18-09-12 1.Seminar Hasil Uji Makjan Anak Hasil : Terlaksana

Sekolah Hasil: Terlaksana di Aula
Pemda Depok
19-09-12 1.Rapat Warung Makan Sehat & Hasil : Terlaksana

Sisialisasi Kegiatan.Th 2012
20-09-12 1.Konseling TB Paru Hasil :Os TB Paru=6

2.Konseling Luar Gedung Rw.03 Hasil : Os ISPA=1,TB Paru=1
Depok
21-09-12 1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : ISPA=2,Diare=1

2. IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil : R=20,TMS=4
Rw.05 Panmas
22-09-12 1.IS TPM RM Depok Indah Hasil : Ms
2.Konseling Luar Gedung Rw.02 & Hasil :Os ISPA=2
Rw.15 Depok
MG IV
24-09-12 1. IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil : R=20,TMS=4
Rw.12 Pancoranmas
25-09-12 1.Konseling di R.TB Paru Hasil : OS TB Paru=4

2. IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil : R=30,TMS=7
Rw.12 Depok
26-09-12 1.IS TTU + Audit Rumah Sakit Hasil : MS=1,TMS=1

1. RS Herimna
2. RS Harapan Depok
27-09-12 1. IS TTU + Audit Rumah Sakit Hasil : MS

1. RS Bhakti Yudha
2.Konseling R.TB Paru Hasil : OS TB Paru=1
28-09-12 1.PSN + PJB Rw.12Pancoranmas Hasil : 20 Rumah,Positif 2

2. Konseling Luar Gedung Rw.12 Hasil :Os TB Paru =1
Depok
29-09-12 1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Diare = 2,ISPA = 1

Depok, 29 September 2012Mengetahui,

Pelaksana,

NIP.197010241992032003


NIP : 197010241992032003
BULAN : OKTOBER 2012
PARAF
TGL URAIAN KEGIATAN ATASAN
LANGSUNG
MG I
01-10-12 1.Inspeksi TTU + Bias Campak SD Hasil : MS,Bias 75 Siswa

PSKD Pancoran Mas
02-10-12 1.IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil :Rumah=30,TMS=7

Rw.11 Pancoranmas
03-10-12 1.IS TTU Kelurahan Pancoran Mas Hasil : MS=2 ,TMS=1
04-10-12 1. IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil :Rumah=20,TMS=4

Rw.19 Depok
05-10-12 1. Konseling Luar Gedung Rw.06 Hasil : Os TB=1,Diare=1

& Rw.15 Pancoran Mas
06-10-12 1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os Diare =1

2.Membuat Lap.Klinik Sanitasi Hasil : Dilap ke dinkes & Arsip
MG II
08-10-12 1. Membuat Laporan LB4 Hasil : Dilap ke dinkes & Arsip

2. IS TTU di Kel,Panmas Hasil : MS= 1,TMS=0
09-10-12 1. IS TPM di Wilayah Kel.Depok Hasil : MS= 3 ,TMS=2
10-10-12 1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os ISPA = 2

2.KS Luar Gedung Rw.
11-10-12 1.Inspeksi DAM Ma Dewi + Gaol Hasil : MS=1 ,TMS=1

Tirta Kel.Depok
12-10-12 Hasil : Rumah 15,Positif=0

1.Gema PSN+PJB di Rw.04 Depok
13-10-12 Hasil : Os ISPA =2

1.Konseling Kilinik Sanitasi Hasil : Terlaksana
2.Mengerjakan SOJ BOP
MG III
15-10-12 1.IS TPM RM Bolo-bolo Jl.Raya Hasil : Memenuhi Syarat

Citayam Depok Kesehatan
16-10-12 1.IS TPM RM Cafe Portuna Jl.Raya Hasil : Memenuhi Syarat

Kartini Depok Kesehatan
2.Oknseling di Ruang TB Paru Hasil : Os TB Paru=5
17-10-12 1.IS TPM RM Lesehan Soto Solo Hasil : Masih Perlu
Jl.Raya Kartini No.33 Depok ditingkatkan kebersihannya
18-10-12 1.IS TPM RM Ampera Jl.Raya Hasil : Memenuhi Syarat

Margonda NO.9 Depok Kesehatan
2.Konseling di Ruang TB Paru Hasil : Os TB Paru 5
19-10-12 1.Gema PSN+ Konseling Luar Hasil : Terlaksana

Gedung Rw.18&19 Depok Hasil : TB Paru =2
20-10-12 1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : OS Diare = 2
MG IV
22-10-12 1.Konseling Luar Gedung Rt.06/11 Hasil : TB Paru =1,ISPA=1

Kelurahan Pancoran Mas
23-10-12 1.Penyuluhan DBD di Kel.Depok Hasil : Peserta= Orang
24-10-12 1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os ISPA =2

2.Membuat SPJ BOP Hasil : Terlaksana
25-10-12 1.Konseling Luar Gedung RW.16 & Hasil : Os TB Paru = 2

Rw.05 Pancoran Mas
29-10-12 1. PJB Rw.12 Kel.Depok Hasil :Rumah=15,Positif=7
30-10-12 1. Konseling di Ruang TB Paru Hasil : Os TB Paru = 1

2. Penyuluhan DBD di Kel.Panmas Hasil : Peserta= Orang
31-10-12 1.Penyuluhan Kesling di Rw.16 Hasil : Peserta =16 Orang

Kel.Depok

Dr.Tri WahyuningsihEcih SumiarsihNIP.197203012006042011

NIP.197010241992032011


NIP : 197010241992032003
BULAN : NOPEMBER 2012
PARAF
LANGSUNG
MG I
01-11-12 1.Membuat Rencana Kerja Hasil : Terlaksana

2.IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL di Hasil : Rumah 40, TMS= 8
Rw.01 Depok
02-11-12 1.IS TPM Krupuk”Indri” Rw.18 Hasil : MS

03-11-12 1.Konseling Luar Gedung Rw.17 Hasil : Os TB Paru = 1

Pancoran Mas
2.Membuat Lap.Lb4 Hasil : Dilap.ke Dinkes & arsip
05-11-12 1.Membuat Lap.Klinik Sanitasi Hasil : Dilap.ke Dinkes & arsip

2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os ISPA=2,DBD=1
06-11-12 1. PSN + PJB Rw.16 Depok Hasil = Rumah 20,MS
07-11-12 1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os Diare 1

2.Inspeksi Sanitasi TTU Hasil : 2,MS=1,TMS=1
08-11-12 1.Ispeksi Sanitasi Home Industri Hasil : 2,MS=1,TMS=1
09-11-12 1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os DBD=1,ISPA=1,

2.Membuat SPJ Operasional TB Paru =1
10-11-12 1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os ISPA = 2,Diare = 1

2.Konseling Luar Gedung RW.13 Hasil : Os DBD = 1
MG II

2.Mengerjakan BOP Puskesmas Hasil : Terlaksana
13-11-12 1.Inspeksi Sanitasi TTU di SMPN I Hasil : Msh terdapat sampah

Depok disekitar halaman sekolah dan
diKantin pencahayaan &
kebersihannya msh kurang
14-11-12 1.Inspeksi Sanitasi TTU di TK Hasil : MS
Mardiyuana Depok

2.Konseling Luar Gedung Rw.04 Hasil : Os Ispa = 1
Depok
17-11-12 1.Inspeksi Sanitasi TTU di SDN Hasil : Tingkatkan Kebersihan

Depok 4 Kel. Depok
MG III
19-11-12 1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os DBD = 1

2. IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil :Rumah=20,TMS=5
Rw.05 Panmas
20-11-12 1.Konseling Luar Gedung Rt.04/19 Hasil : Os TB Paru = 1

Kelurahan Depok
21 s/d 23 1. Study Banding STBM Ke Hasil : STBM,BABS,CTPS &

Des 2012 Surabaya-Jawa Timur Pemicuan Terhadap Masy.
MG IV

Kelurahan Depok
27-11-12 1. IS Home Industri (HI) Hasil :MS= 2 ,TMS= 0

Kel.Depok
28-11-12 1.Penyuluhan & Sosialisasi STBM Hasil : Peserta = orang

di Kelurahan Depok
29-11-12 1.Konseling L.Gedung Rw.19 Dpk Hasil : Os TB Paru=1

1.Penyuluhan & Sosialisasi STBM Hasil : Peserta = orang
di Kelurahan Pancoran Mas
30-11-12 1.Rekapitulasi Hasil Kegiatan Hasil : Terlaksana

Depok, 30 Nopember 2012

Dr.Tri WahyuningsihEcih Sumiarsih

NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003


NIP : 197010241992032003
BULAN : DESEMBER 2012
PARAF
LANGSUNG
MG I
01-12-12 1.Konseling Klinik sanitasi Hasil : Os ISPA = 1

2.Rekap Hasil Kegiatan Bln lalu Hasil : Terlaksana
03-12-12 1.Pembuatan Lap LB4 Hasil : Di Lap.ke Dinkes &

Arsip
04 s/d 06 1.Rapt Work Shop STBM Hasil : Materi & Work Shop
12-2012 2.Mengerjakan BOP Lgs ke Lapangan
07-12-12 1. Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os Diare = 1,ISPA = 2

2.Konseling Luar Gedung Hasil : Os ISPA = 1
08-12-12 1. Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os ISPA = 1

MG II
10-12-12 1.IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil : Rumah 15,TMS=4

Rw.12 Depok
11-12-12 1.IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil :Rumah 15,TMS=5

Rw.17 Pancoran Mas
12-12-12 1.Membuat Lap.Klinik Sanitasi Hasil : Dilap Ke Dinkes &

Arsip
2.Konseling Klinik Sanitasi Hsl : Diare=1,ISPA=1,Kulit=1
13-12-12 1. Membantu di R.TU Hasil : Peralihan Jamkesda=3

Rujukan = 5
14-12-12 1.Konseling Luar Gedung & PSN Hasil :Os TB Paru = 1,ISPA= 1
di Rw.07 & Rw.19 Kelurahan
Depok
15-12-12 2.Konseling Luar Gedung Rw.06 Hasil : Os ISPA=3,TB Paru=1

Kel.Pancoran Mas
MG III
18-12-12 1.Pelatihan Pemicuan STBM di Hasil : Terlaksana

Kelurahan Rangkapan Jaya Baru
19 s/d 20 1.Pelatihan Enumerator EHRA Hasil : Pembagian Lokasi &

12-2012 Di Wisma Hijau Cara Pengisian Form EHRA

MG IV
24-12-12 1. Rekapitulasi Hasil Kegiatan PJB Hasil : Terlaksana

Kel.Depok
26-12-12
1.Survei EHRA di Kel.Rangkapan Hasil : Terlaksana
Jaya Baru
27-12-12 1. Rekapitulasi Hasil Kegiatan PJB Hasil : Terlaksana

Kel.Pancoran Mas
28-12-12 1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os ISPA = 1

2.Gema PSN & PJB di Rw.07 Hasil : R = 20,Positif = 5
Kelurahan Depok
31-12-12 1.Membuat Rencana Kerja Hasil : Terlaksana

2.Rekapitulasi Hasil Kegiatan Hasil : Terlaksana


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003


NIP : 197010241992032003
BULAN : JANUARI 2013
PARAF
LANGSUNG
MG I
02-01-13 1.Apel Pagi Hasil : Terlaksana
2.Rapat Kesling di PKM sukma Hasil : Update Data yg blm
Jaya punya Septiktank

2.Pembuatan Lap LB4 Hasil : Di Lap.ke Dinkes &
Arsip
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os Kulit=2
3.Membuat Lap.KS Hasil : Di Lap.ke Dinkes &
Arsip
2. Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os Kulit=1
3.Pembuatan Lap.utk pengisia Hasil : Di Lap.ke Dinkes &
Profil Arsip

2. Pemb.Lap.utk pengisia Profil Hasil : Di Lap.ke Dinkes &
3.IS.L. Medis ke Tiap Ruangan Arsip

2.Inspeksi Sanitasi TPM di RM Hasil : MS
Depok Indah Hasil : Os TB Paru = 2
3.Konseling di Ruamg TB Paru
Hasil : Terlaksana
09-01-13 1.Apel Pagi Hasil : Os Kulit=1
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Program yg tdk di kaper
3.Lokakarya Bulanan dari dana BOP hrs diusulkan ke
dana BOK
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os DBD =1,TB Paru=1
3.Konseling Luar Gedung Rw.19 Hasil : Os TB Paru = 1
Depok
2.Gema PSN+PJB Rw.17 Panmas Hasil : 25Rumah,Positif=0
3.IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil : 25 Rumah,TMS 5

2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os TB Paru = 1
3.Merekap laporan Limbah Hasil Terlaksana
MG II

2.Konseling Luar Gedung Rw.16 Hasil : Os DBD = 1
Depok Hasil : Terlaksan
3.IS.L. Medis ke Tiap Ruangan

2.IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil : Rumah 20,TMS=3
Rw. 02Depok
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os Diare = 1,ISPA=2

2.Pemeriksaan TPS Rw.19 Depok Hasil :1 Lokasi

2.Gema PSN+PJB RW. 13 Depok Hasil : Rumah=15,Positif=2

2.Baksos di RW.12 Panmas Hasil:Penyuluhan Kesling &
Pengobatan Gratis 165 Pasien
MG III
2.Entry Data KK Tdk Berseptiktank Hasil : Di Lap.ke Dinkes &
2.Konseling Luar Gedung & PSN Hasil : Os ISPA=1
di Rw.12 Kelurahan Panmas

1. Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os DBD=3

2.Konseling Luar Gedung Rw.06 Hasil : TB Paru=1
Panmas
3.Konseling di Ruamg TB Paru Hasil : TB Paru=1

2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : ISPA=2,Diare=1
3.Konseling Luar Gedung 19 Dp Hasil : TB Paru=1
MG IV
2.Konseling Luar Gedung Rw.02 & Hasil : Diare 1,ISPA=1
19 Depok
3.IS.L. Medis ke Tiap Ruangan Hasil : Terlaksana
2.Membuat Rekap Hasil PJB Hasil : Terlaksana

2.Rekap Hasil Kegiatan Hasil : Terlaksana

3.Membuat SPJ Kesling Dana BOK Hasil : Terlaksana


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003


NIP : 197010241992032003
BULAN : FEBRUARI 2013
PARAF
LANGSUNG
MG I
Arsip
2.Membuat Lap.KS Hasil : Di Lap.ke Dinkes &

Rw.15 Depok

2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os ISPA=1

2.Inspeksi Sanitasi DAM Wilayah Hasil : 2 MS,TMS=1
Depok

2.Gema PSN + PJB Rw.03 Depok Hasil : 15 Rumah,Positif=1

3.Konseling Luar Gedung 22 Dpk Hasil : Os DBD=2
MG II
2.Konseling L. Gedung 19 Dpk Hasil : Os TB Paru=1

2.Konseling Luar Gedung 13 PM Hasil : Os ISPA=1
3.Inspeksi TPM Hasil : MS

2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os Diare=2
3.Konseling Luar Gedung 15 PM Hasil : Os DBD=2
14-02-13 2.Konseling Luar Gedung Rw.15 & Hasil : Terlaksana

RW.03 Panmas Hasil : Os TB Paru=2
15-02-13 1.Apel Pagi

2.IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil : Terlaksana
Rw.06 Depok Hasil : Rumah 15,TMS=3

MG III
2.IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Rw. Hasil : Terlaksana
03 Pancoran Mas Hasil :Rumah 20,TMS=4
2.Merekap Hasil PJB 2 Kel. Hasil Terlaksana
3.Membuat Laporan BOK Hasil : Terlaksana


2.Inspeksi Sanitasi DAM Wilayah Hasil : 3 DAM,1 TMS
Kel.Pancoran Mas

2.Gema PSN + PJB Rw.01 Depok Hasil : 15 Rumah,Positif=1

2.Konseling Luar Gedung Hasil :OS TB 1
MG IV

2.Konseling Luar Gedung 05 PM Hasil : Os Diare=1

2.Pembinaan Kader ”Penyegaran Hasil : Terlaksana
Kader PJB”di Kel.Depok

3 Membuat SPJ Kesling Dana BOP Hasil : Terlaksana

2.Rekap Hasil Kegiatan Hasil : Di Lap.ke Dinkes &
3.Membuat Rencana Kerja Arsip


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003


NIP : 197010241992032003
BULAN : MARET 2013
TGL URAIAN KEGIATAN PARAF
ATASAN
LANGSUNG
MG I
2.Konseling Luar Gedung Rt.03/09 Hasil : OS DBD 1
Pancoran Mas
2.Pembuatan Lap LB4 Hasil : Terlaksana
3.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Di Lap.ke Dinkes &
Arsip
2. Membuat Lap.KS Hasil : OS Diare 2
3.Membuat BOK & BOP Hasil : Terlaksana

2. IS SAB,Rumah,JAGA,SPAL Hasil : Di Lap.ke Dinkes &
RW.14 Depok Arsip
3.Pembuatan Lap.utk pengisia Hasil : Terlaksana
Profil

2.Konseling Klinik Sanitasi3. Hasil : R=13,S=5,T=2
3.Membuat SPJ Kesling Dana BOK Hasil : Di Lap.ke Dinkes &
Arsip
2.Konseling Luar Gedung Rt.06/19 Hasil : Os ISPA 2
Depok
2.Gema PSN+PJB Rw.19 Panmas Hasil : 15 Rumah,Positif 2

2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os ISPA = 4
3.Konseling L. Gedung Rw.19 Hasil Os ISPA 2
Depok+ Pmas Rw.10
MG II

2.IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil : 20 Rumah,TMS 3
Rw. 06 Pancoran Mas Hasil : Terlaksana
13 s/d 14 1.Apel Pagi Hasil : Terlaksana

03-2013 2.Rapat Kesling Monev STBM di Hasil : Kesepakatan mengirim
UPT PKM Panmas lap data online ke gateway

2.Gema PSN Hasil :15 Rumah,Positip 1

2.IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Rw. Hasil : 25 Rumah,TMS 4
17 Depok
MG III
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os ISPA 1
3.KS Luar Gedung Rw.05/09 Hasil : Os TB Paru 1

2.IS TPM RM Saung Fitri Hasil :MS
3. Membuat SPJ Kesling Dana BOP Hasil : Terlaksana

2.IS Jasa Boga”Ayu Katering ” Hasil :MS

2. Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os Diare 1
3.IS TPM RM Pak Ndut Hasil :MS
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Terlaksana
3.Konseling Luar Gedung Rw.10 Hasil : Os Diare 1
PM dan Rw.14 Depok Hasil : Os TB 1,Diare 1
2.Gema PSN + PJB Rw.15 Pmas Hasil : Rumah 20,Positif 0
MG IV
2.IS TPM ”Burgo’s” Hasil :MS
26-03-13 1.Apel Pagi Hasil : Terlaksan

2.IS TPM ”Soto Tjondro” Hasil :MS

2.IS DAM ”RR” Hasil TMS

2.IS SAB,Rumah,JAGA,SPAL Hasil:R=5,S=3,T=1,AT,1
3.IS DAM Madewi Jl.Kartini Dp Hasil : TMS

2.Rekap Hasil Kegiatan Hasil : Di Lap.ke Dinkes &
3.Membuat Rencana Kerja Arsip
Hasil : Terlaksana


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003


NIP : 197010241992032003
BULAN : APRIL 2013
PARAF
LANGSUNG
MG I
2.1.IS Jasa Boga”Ayu Katering ” Hasil : MS
2.IS TPM ”Soto Tjondro” Hasil : MS
03-04-13 1.Apel Pagi Arsip
3.Membuat Lap.KS Hasil : OS Diare 1,Kulit 1 ISPA
1
2. Konseling Luar Gedung Hasil : Terlaksana
3.Gema PSN Rw.17 Panmas Hasil : Os TB 2
Hasil : 20 Rumah,Positif 0
2. IS Yankes swasta Paramita Hasil : Terlaksana
Husada Panmas Hasil : Di Lap.ke Dinkes &
Arsip
MG II
2.Inspeksi Sanitasi HI Pabrik Tahu Hasil : Terlaksana
3 Lokasi Rt.02/13 Hasil : 2 TMS

2.Inspeksi Sanitasi HI Pabrik Hasil : TMS
Tempe RW.10 Panmas

2.IS Yankes Swasta Hasil : MS
3.Lokakarya Bulanan Hasil : Program yg tdk di kaper
dari dana BOP hrs diusulkan ke
11-04-13 1.Apel Pagi dana BOK
3.Konseling Luar Gedung 19 Dp Hasil : Os DBD = 1
4.IS DAM Hasil : Os TB Paru = 1
12-04-13 1.Apel Pagi Hasil : MS 2,TMS1
2.Gema PSN+PJB Rw.17 Panmas Hasil : Terlaksana
Hasil : 20 Rumah,TMS=5
13-4-13 1.Apel Pagi
3.Konseling Luar Gedung Rw.16 Hasil : Os TB Paru = 1
Depok Hasil : Os TB Paru 1
MG III
2.Konseling K Sanitasi/L.Gedung Hasil : Os Diare 2, TB Paru 1
3.IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil : 20 = MS,TMS = 4
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Rumah=15,Positif=2
3.Konseling Luar Gedung Panmas Hasil : 2 ,TMS=1
Rw.19

2.IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil : 20 Rumah,TMS=5

2.Konseling Luar Gedung Hasil : OS TB Paru 1

2.Gema PSN+PJB RW. 13 Depok Hasil : 15 RM,Positp=2
3. IS HI Tempe Pancoran Mas w10 Hasil : TMS
1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Kulit=2,ISPA=1
2.Konseling Luar Gedung 14 PM Hasil : TB Paru=1
MG IV
2.Konseling Klinik Sanitasi ISPA=3,Kulit=1,Diare=1
3. MembuatSPJ Kesling Dana BOK Hasil : Terlaksana

2.Rapat Limbah B3 Hasil : Terlaksana

2.Penyemprotan Lalat di TPS Hasil:Penyuluhan Kesling &
Rw.12 Pancoran Mas & Baksos Pengobatan Gratis 165 Pasien

2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os DBD=3
3.Rapat Kapitasi Askes Hasil : sistim Rujukan
26-04-13 1.Apel Pagi Hasil : TB Paru=1
2.Konseling Luar Gedung 06 PM Hasil : Terlaksana
27-04-13 1.Apel Pagi Hasil : ISPA=2,Diare=1
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : TB Paru=1
3.Konseling Luar Gedung Rw.19
Depok Hasil : Terlaksana
2.Konseling Luar Gedung Rw.02 & Hasil : Diare 1,ISPA=1
19 Depok
2.Penyemprotan lalat di TPS RW.12 Hasil : Terlaksana
Pancoran Mas
4.Merekap Lap.Limah Medis Hasil : Terlaksana


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003


NIP : 197010241992032003
BULAN : MEI 2013
PARAF
LANGSUNG
MG I
2.Membantu TU Hasil : Membuat Srt Pengantar
3.Pembuatan Lap LB4 Jamkesda
2.IS SABPengambilan Sample SAB Hasil : 5 Sample Kimia,5
di Kel.Kukusan Sample Bakteriologi

2.Kerja Bakti u/P.Adipura Hasil : Terlaksana
3.Inspeksi TTU Hasil : TTU=2,TMS=0
2.Membuat Lap. Klinik Sanitasi Hasil Di Lap Ke Dinkes
4.Konseling Luar Gedung Hasil : Os ISPA=1
06-05-13 1.Apel Pagi Hasil :Terlaksana
2.Inspeksi Sanitasi ApotikSemesta Hasil : Di Lap.ke Dinkes &
3.Membantu di R.TU Arsip
2.Inspeksi Sanitasi PIRT 13 Dpk Hasil : MS
3.Lokakarya Bulanan Hasil : Terlaksana
Hasil : MS
2.Rekap Lap Hasil PJB Hasil : Terlaksana
3.Rapat Sosialisasi PJAS Hasil : Os Kulit=1
2.Gema PSN+PJB +KS Luar Hasil : Os ISPA= 1
Gedung Rw.01 Depok
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os ISPA= 2,Kulit=1
MG II
Rw. 16 Panmas
2.Konseling Luar Gedung Hasil : OS ISPA=1,TB Paru=1
3.Inpeksi TTU Hasil : TTU=4,TMS=0
2.Pengambilan Sample PJAS Hasil : Terlaksana

2.Konseling Luar Gedung 17 PM Hasil : OS TB Paru=1
2.Pengambilan Sample PJAS Hasil : Terlaksan

MG III

2.Inspeksi Sanitasi DAM”inti Hasil : MS=2
moya”dan”Tirta blue” Hasil : Terlaksana
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os Diare=1,ISPA=1
3.Konseling Luar Gedung Hasil : Os TB Paru=1
2. IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil:20 Rumah,TMS =4
Rw. 12 Depok
2.IS Batra Griya Asyifa Hasil :MS
3.Konseling Luar Gedung Hasil : OS DBD=2

2.Rekap Hasil PJB Hasil : Terlaksana
MG IV
2.Inspeksi Sanitasi HI Krupuk Rw Hasil :MS
14 Panmas
3.Evaluasi PJB+Penyuluhan Hasil : Terlaksana
Kel.Pancoran Mas
2.Inspeksi Sanitasi TTU Hasil : MS=2,TMS=1
3. Membuat SPJ Kesling DanaBOK Hasil : Terlaksana

2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : ISPA=2
3.Membuat SPJ Kesling Dana BOP Hasil : Terlaksana

2.Inspeksi Sanitasi TTU Hasil : MS=1,TMS=1
3.Konseling Luar Gedung Hasil : TB Paru=1

3.Evaluasi PJB+Penyuluhan Hasil : Terlaksana
Kel.Depok
Depok, 31 Mei 2013


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003


NIP : 197010241992032003
BULAN : JUNI 2013
PARAF
LANGSUNG
MG I

Arsip
03-06-13 1.Study Banding ke Prop.DKI Hasil : Terlaksana

2.Membuat Lap K.Sanitasi Hasil : Terlaksana
3. Konseling Luar Gedung Hasil : Os ISPA 1
05-06-13 1. Apel Pagi Hasil : Terlaksana

2. Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os Diare=1,ISPA=2
3.Membuat SPJ Kesling Dana BOP Hasil : Di Lap.ke Dinkes &
Arsip
07-03-13 1. Apel Pagi
2.PJB Kel.Panmas Hasil : Terlaksana
3. IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil : Rumah 25 ,TMS=5
Kel.Panmas Rw.16
08-06-13 1. Apel Pagi Hasil : Terlaksana

3.Mengerjakan SPJ Kesling Dana Hasil : Di Lap.ke Dinkes &
BOK Arsip
MG II
10-06-13 Hasil : Terlaksana
1.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Rumah 20,TMS=4
2. IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL
Rw.03 Kel.Depok Hasil : Terlaksana
11-06-13 3.IS.L. Medis ke Tiap Ruangan Hasil : Terlaksana
1.Apel Pagi Hasil : MS=1,TMS=1
2.Inspeksi Home Industri Hasil : Pembuatan Pergantian
3.Membantu di R,TU Jamkesda
1.Apel Pagi Hasil : Os Kulit=1,ISPA=2
2.Konseling Klinik Sanitasi
1.Apel Pagi Hasil : Os ISPA = 1
2.Konseling Luar Gedung
1.Apel Pagi Hasil : Os TB Paru = 1
15-06-13 Hasil : 20 Rumah,Positif=0
1.Apel Pagi Hasil : Os Diare=1,ISPA=2
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os TB Paru = 1
MG III
Hasil : Terlaksana
17-06-13 1.Apel Pagi Hasil : Os TB Paru = 1
2.Konseling Luar Gedung Hasil : Terlaksana
Hasil : Terlaksana
18-06-13 1.Apel Pagi Hasil : RS=4,TMS=1
s/d 2.Audit Rumah Sakit di Wilayah
20-06-13 UPT PKM Pancoranmas
Hasil : Terlaksana
21-06-13 1.Apel Pagi Hasil : Rumah 15,TMS=4
2.Gema PSN+PJB Kel.Dpk
Hasil : Terlaksana
22-06-13 1.Apel Pagi Hasil : Os Diare = 1,ISPA=1
2. Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os Diare = 1
MG IV
Hasil : Terlaksana
24-06-13 1.Apel Pagi Hasil :Rumah 15,TMS=3
2. IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil : Os Diare = 1,ISPA=1
Hasil : Terlaksana
25-06-13 1.Apel Pagi Hasil : MS
2.Inspeksi PIRT”Hala Food” Hasil : Terlaksana
3.Rekap Hasil PJB
Hasil : Terlaksana
26-06-13 1.Apel Pagi Hasil : Os TB Paru = 1
Rw.01Panmas
2.Penyuluhan +Evaluasi Hasil PJB
di Kel.Depok Hasil : Terlaksana
27-06-13 1.Apel Pagi Hasil: TTU=3,TMS=1
2.Inspeksi TTU Sekolah Hasil : Os ISPA = 2
3. Konseling Luar Gedung Rw.05
Panmas Hasil : Terlaksana
28-06-13 1.Apel Pagi Hasil : 9 Tempat &Di Lap.ke
2.Pemeriksaan H2S DAM Dinkes
Hasil : Terlaksana
2.Penyuluhan +Evaluasi Hasil PJB
di Kel.Panmas
Depok, 29 Juni 2013


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003


NIP : 197010241992032003
BULAN : JULI 2013
PARAF
LANGSUNG
MG I

3.Konseling Luar Gedung 12 PM Arsip

2.Membuat Lap.K.Sanitasi Hasil : Di Lap.ke Dinkes

2. Konseling Klinik Sanitasi Hasil : ISPA=2,Diare=1
3.Konseling Luar Gedung 04 PM Hasil : Os TB Paru=1

2.Konseling Luar Gedung 12 Dp Hasil : Diare=1

2.Gema PSN+PJB Rw.17 Panmas Hasil : Terlaksana

3.Inspeksi Sanitasi TTU Hasil : MS = 1
MG II
Depok
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os Kuli = 1,ISPA=2

Kel.Pancoran Mas

2.Gema PSN+PJB RW. 14 Depok Hasil : Rumah=15,Positif=2

3.Konseling Luar Gedung Hasil: Os Gibur=1
MG III
2.Entry Data KK Tdk Berseptiktank Hasil : Di Lap.ke Dinkes &
3.Membantu di Ruang TU Arsip

&Penyuluhan di Rw.06 Kelurahan
Panmas
3.Inspeksi TTU Hasil + TTU 3,TMS=1

2.Konseling Luar Gedung Rw.12 Hasil : TB Paru=1
Panmas

3.Konseling Luar Gedung Hasil : TB Paru=1
Rw.01Panmas
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : ISPA=1,DBD=1
Pancoran Mas
MG IV
2.Konseling Luar Gedung 18 Dp Hasil : Diare 1,ISPA=1
3.Inspeksi Sanitasi TTU Hasil :MS = 1
2.Inspeksi Sanitasi Home Industri Hasil : HI=3,TMS=1

2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Diare 1,ISPA=1

Hasil : Terlaksana
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : DBD=2
3.IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil : Rumah 25,TMS 6
Depok
2.Rakor Kel.Panmas Hasil : Terlaksana

2.Rakor Kel.Depok Hasil : Terlaksana
4.Merekap Lap.Limbah Medis Hasil : Terlaksana
Depok, 31 Juli 2013


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003


NIP : 197010241992032003
PARAF
LANGSUNG
MG I

2.Pembuatan Lap LB4 Hasil : Di Lap.ke Dinkes+Arsp
3.Membantu di R.TU Hasil : Memb.Pergantian
Jamkesda
2.Membuat Lap.KS Hasil : Di Lap.ke Dinkes
3.Konseling Luar Gedung 13 Dpk Hasil : OS TB Paru=1

2. Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os ISPA = 2

2.Membuat Laporan PJB Hasil : Di Lap.ke Dinkes+Arsp
3.Membantu di Ruang TU4.IS.L. Hasil : Memb.Pergantian
Medis ke Tiap Ruangan Jamkesda
06-08 -13 1.Apel Pagi Hasil : Terlaksana
2.Inspeksi Sanitasi TPM Hasil : MS = 1

2.Membantu di Loket Obat Hasil : 7 Pasien
MG II
3.Mebantu di Ruang TU Hasil : M.Rujuakan Jamkesda

2.Mebantu di Ruang TU Hasil : Terlaksana

3.Konseling Luar Gedung 19 Dp Hasil : TB Paru = 1,ISPA=1

2.Inspeksi TTU Hasil : MS=1,TMS=1
3.Konseling Luar Gedung Hasil : Os Diare=1

MG III

2.IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL 19 Hasil : Rumah 30,TMS=8
Dpk
2.Inspeksi TTU Mushola Rw.15 Hasil : MS 1
3.Koordinasi Pemic.ke Kel PM Hasil : Terlaksana
2. Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os Diare = 2,ISPA=1
3. Mengerjakan BOP SPJ Bias Hasil : Terlaksana
Campak
3.Konseling Luar Gedung Hasil : Os Diare

2.Konseling Luar Gedung Rw. 15 Hasil : Os TB Paru=1
3.PJB + PSN Rw.15 Depok Hasil:Terlaksana
24-08-13 1.Apel Pagi Hasil:Terlaksana

3. IS Rumah,SAB,JAGA,SPAL Hasil : 20 Rumah,TMS=4
Rw.01 Panmas Hasil:Terlaksana
4.Lokbul di PKM
MG IV
2.IS.L. Medis ke Tiap Ruangan Hasil:Terlaksana
3.Pemicuan di Kel.Cipayung Hasil:Terlaksana

2.Inspeksi TTU Hasil:MS
3.Koordinasi Pemicuan 15 Pmas Hasil:Terlaksana
28 s/d 29-
08-13 1.Pelatihan DAM di Pemda Hasil:Terlaksana

2.Pelaksanaan Pemicuan Rw.15 Hasil:Terlaksana
Pancoran Mas
2.Membuat Lap.Pemicuan Hasil:Terlaksana
3.Membuat Rencana Kerja Hasil:Terlaksana
Depok, 31 Agustus 2013


NIP.197010241992032003


NIP : 197010241992032003
PARAF
LANGSUNG
MG I

2.Inspeksi TPM Hasil : MS 1
3. Pembuatan Lap LB4 Hasil : Di Lap.ke Dinkes+Arsp

2.Pemicuan di Rt.05/10 Skmjaya Hasil : Terlaksana

2. Pemicuan di Sukamaju Hasil : Terlaksana

2.Membuat Laporan PJB Hasil : Terlaksana
3.Konseling Luar Gedung 12 PM Hasil : OS ISPA=1

2.Inspeksi Sanitasi TTU Hasil : MS 1
3.Konseling Luar Gedung 19 Dp Hasil : OS TB Paru=1
4.Lokbul PKM Pancoran Mas Hasil : Terlaksana
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os ISPA=1,Diare=1
3.Inspeksi Sanitasi TTU Hasil : MS 1
MG II
3.Inspeksi Sanitasi TTU Hasil : MS = 1
4.Konseling Luar Gedung 05 PM Hasil : Os Diare = 1

2.Membuat Lap Klinik Sanitasi Hasil : Terlaksana
3.Inspeksi TTU/DAM”Hexagonal” Hasil : MS 1

3.Inspeksi TTU Hasil : TMS 1

2.Inspeksi TTU DAM”Adiqua” Hasil : MS 1
2.PSN+ IS Rmh,SAB,JAGA,SPAL Hasil 35 Rumah,TMS=7

3.Inspeksi TTU Hasil : MS 1
MG III

3.Pemeriksaan Inspektorat Hasil : Terlaksana

2. IS Rmh,SAB,JAGA,SPAL Hasil : Rumah 30,TMS=5

3.Konseling Luar Gedung Hasil : Os TB PAru=1
2.Inspeksi SAB RW.19 Dpk Hasil : 30 = 7/17/6


2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os,Diare 1
MG IV
3.Inspeksi Sanitasi TTU Hasil : TMS 1

2.Inspeksi TTU Hasil : MS 1

2.Inspeksi Sanitasi SAB 15 PM Hasil : Rumah 20=5/9/6

2.Rakor Kel.Pancoran Mas Hasil : Terlaksana
3.Inspeksi Sanitasi SAB 13 PM Hasil : Rumah 15=6/9/0

2.Inspeksi Sanitasi TTU SD Pmas I Hasil : TMS 1

2. Rakor Kel.Depok Hasil : Terlaksana
Depok, 30 September 2013


NIP.197010241992032003


NIP : 197010241992032003
PARAF
LANGSUNG
MG I

2. IS.L. Medis ke Tiap Hasil : Terlaksana
Ruangan3.Membantu di R.TU Hasil : Memb.Pergantian
Jamkesda
3.Konseling Luar Gedung 12 PM Hasil : OS TB Paru=1,ISPA=2

3.Membuat Lap LB4 Hasil : Terlaksana

2.Membuat Laporan PJB Hasil : Di Lap.ke Dinkes+Arsp

2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : ISPA=1,
3.IS DAM ”Icha Aquaku” Hasil : MS = 1

2.Inspeksi Sanitasi TPM Hasil : MS = 1
3.Konseling Luar Gedung 06PM Hasil : OS TB Paru=1

2.Membuat SPJ Kesling Dana BOP Hasil : ISPA=1,
3.IS DAM ”Tirta Murni” Hasil : TMS = 1
Hasil : Terlaksana
2.Membuat SPJ Kesling Dana BOP Hasil : Memb.Pergantian
3.PJB di RW.02 Depok Jamkesda

2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : OS TB Paru 2
3.Konseling Luar Gedung 02 PM Hasil : OS TB Paru 1
MG II
2. IS.L. Medis ke Tiap Ruangan Hasil : Terlaksana
Jamkesda
2.Merekap Hasil PJB Hasil : Terlaksana
14-10-13 1.Apel Pagi Hasil : Os ISPA=4
2.Inspeksi TPM Hasil : MS 2,TMS 1

2.Konseling Luar Gedung Hasil : OS Cikhungunya
3.PE Rw.05 PancoranMas Hasil : Dilap Ke Dinkes

2.Konseling Luar Gedung Hasil : Os TB Paru 1
3.Lokbul di PKM Hasil : Terlaksana
2.PSN PJB di RW.15 Pmas Hasil : Rumah 20,Positip=7
3.Koordinasi Pemic.ke Kel PM
2.Fogging RW.05 Pmas Hasil : Terlaksana
3. Penyuluhan door to door Hasil : Terlaksana
MG III
2. IS.L. Medis ke Tiap Ruangan Hasil : Terlaksana
3.Konseling Luar Gedung Hasil : Os DBD 1

2. Penyuluhan di Posbindu 05PM Hasil : Terlaksana

Rw.16 Panmas

2.Konseling Luar Gedung 19 Dp Hasil:Os ISPA=1
Rw.19 Dp
2.PSN di Puskesmas Hasil:Terlaksana

2.Fogging RW.15 PM Hasil:Terlaksana
MG IV
2. IS.L. Medis ke Tiap Ruangan Hasil:Terlaksana
3.Konseling Luar Gedung 07 PM Hasil : Os Diare 1
2.Membuat Lap.Pemicuan Hasil:Terlaksana
3.Membantu di Ruang TU Hasil:Ruj.Jamkesda + Askes
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil: Os Diare 1,ISPA 2
3.Rakor di Kel.Depok Hasil:Terlaksana
2.Rakor di Kel.Pancoran Mas Hasil:Terlaksana


NIP.197010241992032003


NIP : 197010241992032003
PARAF
LANGSUNG
MG I

2.PSN+PJB RW.18 PM Hasil : Di Lap.ke Dinkes+Arsp
Jamkesda
3.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : OS TB Paru=1,ISPA 1

2.IS.L. Medis ke Tiap Hasil : Terlaksana
Ruangan3.Konseling Luar Gedung Hasil : OS TB Paru=1,Diare 1
15 PM
1.Apel Pagi Hasil : Terlaksana
2.Rapat Filariasis Hasil : Terlaksana
3.Rapat TIM Jabfung
2.Membuat Lap LB4 Hasil : Terlaksana
3.Bias DT/TD SDN PM 2
2.Membuat Lap KS Hasil : Terlaksana
09-11-13 3.Bias DT/TD SDN DP 3
2.Konseling Luar Gedung 20 Dp
MG II
1.Apel Pagi Hasil : MS = 1
2.IS.L. Medis ke Tiap Ruangan Hasil : OS TB Paru=1
3. Konseling Luar Gedung 13 PM
1.Apel Pagi Hasil : ISPA=1,TB Paru=1
2. Konseling Luar Gedung 12 Dp Hasil : MS 1
13-11-13 3.Inspeksi Home Industri Hasil : Terlaksana
1.Apel Pagi Hasil : OS TB Paru=1
3.Bias DT/TD SDN Dpk 2
2.Bias DT/TD SDN Pmas 5
1.Apel Pagi Hasil : MS 1
2.Inspeksi TTU DAM”Megaqua”
1.Apel Pagi Hasil : Os ISPA=2
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil : TMS 1
MG III 3.Inspeksi TTU DAM”Sanqua”
18,19,20- Hasil : Terlaksana
11-13 1.Pemicuan - Cilodong Hasil : Terlaksana
- Sukmajaya Hasil : Terlaksana
- Abadijaya
1.Apel Pagi Hasil : Os Gibur 2
2. Konseling L.Gedung Gibur
RW.19 Kel.Panmas
2.PJB+PSN Rw.07 Pmas Hasil : Terlaksana
3Membuat SPJ Kesling Dana BOK
2.Penyuluhan Kesling di MI
Alhidayah Hasil : Terlaksana
3.Lokbul di PKM Panmas
MG IV
25-11-13 Hasil:Terlaksana
2.IS.L. Medis ke Tiap Ruangan Hasil : Os ISPA=1
3. Konseling L.Gedung
1.Apel Pagi Hasil:Terlaksana
2. Pemicuan di Kel.Rangkapan Jaya
1.Apel Pagi Hasil : Os ISPA=1
2.Konseling Luar Gedung 13 Dp Hasil : MS 1,TMS1
3.Inspeksi Sanitasi Home Industri
2.Konseling Klinik Sanitasi Hasil:Terlaksana
3.Rakor di Kel.Pancoran Mas
2.PJB Rw.06 Dpk Hasil:Terlaksana
3.Membuat SPJ Kesling Dana BOP
2.Membuat Rencana Kerja
Depok, 30 Nopember 2013


NIP.197010241992032003


NIP : 197010241992032003
PARAF
LANGSUNG
MG I

2.Pembuatan Lap LB4 Hasil : Di Lap.ke Dinkes+Arsp
Jamkesda
3.Inspeksi Air Bersih Rw.14 PM Hasil : Rumah 20, / /

3. Inspeksi Air Bersih Rw.14 PM Hasil : Rumah 30, / /

2.Rapat Evaluasi STBM di DPPKA Hasil : Terlaksana

2.Konseling Luar Gedung 18.12PM Hasil : Os TB Paru 2
07s/d13-13 -C u t i-
MG III

2. Mebantu di Ruang TU Hasil : M.Rujuakan Jamkesda
3. Konseling Luar Gedung 06 PM Hasil : Os ISPA=2

2. Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os ISPA=2,Diare=1
3. Konseling Luar Gedung 17 PM Hasil : TB Paru = 1

2. Konseling Luar Gedung 19 Dp Hasil : TB Paru = 1,
3.Lokbul di PKM Panmas Hasil : Terlaksana

2.. Konseling Klinik Sanitasi Hasil : Os ISPA=2

2. Mebantu di Ruang TU Hasil : M.Rujuakan Jamkesda

2.PSN+PJB Rw.04 Dpk Hasil : Terlaksana

2. Konseling Luar Gedung 2/19 PM Hasil : OS Gizi Buruk
MG IV

2.IS.L. Medis ke Tiap Ruangan Hasil : TB Paru = 1
3. Konseling Luar Gedung 19 Dpk Hasil:Terlaksana

2 Konseling Luar Gedung 13 Dpk Hasil : Os Diare = 1
3.Merkap Hasil PJB Hasil:Terlaksana

2 Mebantu di Ruang TU Hasil : M.Rujuakan Jamkesda
3.Merkap Hasil PJB Panmas Dan Askes
Hasil:Terlaksana
2 Mebantu di Ruang TU Hasil : M.Rujuakan Jamkesda
Dan Askes
3.Merkap Hasil PJB Depok Hasil:Terlaksana

2. IS.L. Medis ke Tiap Ruangan Hasil:Terlaksana
3.Membuat Lap.Limah Medis Hasil:Terlaksana

2.Membuat Lap.BOK Hasil:Terlaksana


NIP.197010241992032003
LAPORAN KEGIATAN
PEMICUAN PILAR I STBM DI KELURAHAN PANCORAN MAS
TAHUN 2013
I. PENDAHULUAN
I.1. LATAR BELAKANG
I.1.1. Pendahuluan :
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan khususnya

penyehatan lingkungan pemukiman,perlu adanya suatu gerakan
perubahan prilaku hygiene dan peningkatan akses sanitasi,sehingga
diperlukan strategi pendekatan kepada masyarakat untuk merubah
prilaku salah satunya prilaku buang air besar sembarangan (BABS)
dengan melakukan pemicuan pilar 1 STBM
I.1.2. Alasan :
Dipilihnya lokasi pemicuan di Rw.15 Kelurahan Pancoran Mas

adalah berdasarkan hasil kesepakatan dengan ketua Rw supaya
mudah terjangkau dengan warga yang di undang (masyarakat yg
tidak berseptiktank )
I.2. TUJUAN
I.2.1. Tujuan Umum :
-Meningkatkan derajat kesehatan lingkungan pemukiman yang

optimal.
I.2.2. Tujuan Khusus :

- Supaya masyarakat merubah prilaku hygiene dan sanitasi dalam
kehidupan sehari-hari melalui pemberdayaan masyarakat
-Mewujudkan komunitas yang bebas dari buang air besar di
sembarang tempat ( ODF )
II. PELAKSANAAN
II.1. JENIS KEGIATAN
II.2. SASARAN

II.3. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

- Waktu kegiatan dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 30 Agustus 2013
Waktu : 07.30 – s/d selesai
Tempat : Ta’lim Al Ijthihad
gg.Ta’lim Rt.01/15 Kelurahan Pancoran Mas
III. HASIL YANG DICAPAI
3.1. Tahapan yang dilaksanakan dalam pemicuan di Kelurahan Pancoran Mas

-Sambutan Kepala UPT Puskesmas Pancoran Mas
-Sambutan Camat Kecamatan Pancoran Mas
-Kata Pengantar dari Sanitarian Puskesmas Pancoran Mas
-Perkenalan dari fasilitator
-Pencairan suasana
-Pemicuan
-Pemetaan
-Kesimpulan
3.2. Jumlah Peserta yang hadir sebanyak : 40 orang

3.4. Fasilitator yang hadir :
1. Ari Sutanti ,SKM

2. St Muflihah Rahim,AMKL
3. Ecih Sumiarsih
4. Rahmawati,SKM
5. Eni Supariyah
6. Elly Kurnia
7. Neneng Sumiati,SKM
8. Tutik Ismiati,AMKL
9. Bd.Luciana Elisabeth
10. Gita Avianti,AMKL
11. Robby Irwansyah
12. Sujono
3.5. Jumlah yang terpicu tidak ada
IV. MASALAH YANG DITEMUI
IV.1. Masalah yang di hadapi :
1. Masalah waktu pelaksanaan berdasarkan kesepakatan dengan Bapak Lurah

Pancoran Mas di adakan Hari Jum’at dimana hari tersebut peserta sebagian
besar bapak2 tidak cukup utk pelaksanaan / terburu-buru.
2. Koordinasi tempat dan pelaksanaan dengan RW, baru hari senin dan hari
selasa dibuatkan surat untuk ke kelurahan supaya mengundang peserta
berdasarkan data masyarakat yg blm memiliki septiktank tapi kenyataan
yang hadir sebagian besar pengurus Rt & RW yang sudah berseptiktank.
3. Waktu Pelaksanaan sejak awal kedatangan Bu Camat dan Kepala

Puskesmas masyarakat sudah mencium bahwa fasilitator berasal dari
instansi kesehatan dikarenakan banyak kesalahan diantaranya ada yg
memperkenalkan berasal dari puskesmas dan warga ada yg tahu dari dinas
kesehatan juga.
4. Pelaksanaan pemicuan pertama kali pembicaraan masyarakat dipersilahkan

untk curhat akhirnya terjadi curhatan-curhatan masalah lain diluar tujuan
awal,sehingga masalah tidak terfocus
5. Yang akhirnya ada anggapan bahwa tidak ada gunanya kalau sekedar
kumpul-kumpul penyuluhan kalau tidak ada tindak lanjut berupa bantuan
fisik secara langsung.
V. SARAN DAN TINDAK LANJUT
V.1. Saran : Diharapkan masyarakat walaupun yang hadir kebanyakan

masyarakat yang mengakunya sudah berseptiktank menyadari bahwa cara
pembuangan kotoran yang sembarangan BABS itu tidak baik dan mencemari
lingkungan.
V.2. Tindak Lanjut : Perifikasi data masyarakat yang tidak berseptiktank
VI. PENUTUP
Dengan tidak berhasilnya pemicuan di wilayah RW.15 kelurahan Pancoran

Masagar menjadi pembelajaran fasilitator di wilayah lain selanjutnya.
HASIL PERTEMUAN LOKBUL UPT PUSKESMAS PANCORAN MAS

BULAN MEI 2013
PELAKSANAAN :
Hari : Selasa
Tanggal : 07 Mei 2013
Jumlah Peserta : 35 Orang
Tempat : Aula UPT PKM Pancoran Mas
Hasil Pertemuan :
I . Hasil rapat askes
- Berdaskan evaluasi rujukan balik tidak berjalan dengan baik dikarenakan kebijakan dari
PT Askes yang belum tersosialisasi dengan benar.
II. Dari Program promkes
- Pelaksananaan kegiatan PHBS di Puskesmas harus lebih disosialisasikan kepada

masyarakat
- Untuk pemegang program gadar akan dilaksanakan rapat GADAR (Gawat Darurat)
- Himbauan dari Dinas Kesehatan agar semua kegiatan promkes dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya
III.Dari Program Kesling
- Mohon kerjasamanya agar menegur pasien apabila pasien/pengunjung membuang

sampah atau merokok sembarangan
- Pembuangan sampah harus dilakukan dengan benar antara sampah medis dan sampah
non medis
- Untuk persiapan adanya program PCT mohon kelengkapan perangkat/sarana dan
prasarana utk penanganan sampah medis karena kalau tidak dilakukan dengan perlakuan
yang benar akan berbahaya bagi petugas.
IV. Dari Bendahara BOP & BOK
- Bagi setiap program harus segera menyelesaikan dan mengumpulkan hasil kegiatannya
- Untuk pengSPJan agar berkoordinasi dengan bendahara masing-masing
- Untuk program TFC dana belum bisa dicairkan diokarenakan adanya perubahan kode
rekening anggaran
V . Evaluasi Tenaga Kontrak PONED
- Menunggu Kepala Puskesmas masuk
V . Lain-lain
- Tanggal 10 Mei 2013 ada pelatihan Jabfung yang terdiri dari perawat,bidan dan analis
- Tanggal 10 Mei 2013 Pelatihan PITC
- Tanggal 15 Mei 2013 Rapat pembentukan tim perencanaan obat dan perbekalan
kesehatan terpadu
- Daftar usulan nama-nama tim pemeriksa kesehatan haji harus segera dilaporkan ke dinas
Kesehatan.
TANDA TERIMA SURAT UNDANGAN
NO. NAMA TEMPAT TANGGAL TERIMA ANDA TANGAN

FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
NIP : 197010241992032003
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS KECAMATAN PANCORAN MAS DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
TANGGAL URAIAN KEGIATAN HASIL
PENILAI
-Apel pagi -Terlaksana
- Inspeksi Kebersihan & -Terlaksana
02-01-2014 Limbah Medis Tiap Ruangan
-Membuat Laporan Pelaks Tugas -Terlaksana
-Membuat Laporan LB4 -Terlaksana
-Apel Pagi -Terlasana
03-01-2014 -Konseling Luar Gedung -Pasien Diare = 1,TB Paru = 1
-Membuat Lap Klinik Sanitasi -Terlaksana
-Apel Pagi -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien ISPA=2,Diare=1
04-01-2014
-Mengerjakan SPJ Kesling Dana
BOP Th 2013 -Terlaksana

- Inspeksi Kebersihsan & -Terlaksana
06-01-2014
Limbah Medis Tiap Ruangan
-Permohonan Data Siswa utk -Hasil : Siswa Kls I =32 & II=21
Filariasis ke MI Al Awabin
-Merekap Lap LB 4 utk Laporan -Terlaksana
07-01-2014
Tahunan
-Membuat Rekomendasi Batra -Terlaksana
-Merekap Lap Klinik Sanitasi -Terlaksana
utk Laporan Tahunan
-Apel Pagi
-Terlaksana
-Inspeksi Kebersihsan &
-Terlaksana
-Koordinasi utk Pelaks deteksi
-Kesepakatan Tgl 15/1/13
dini filariasis
-PSN PJB di RW.20 Puri Depok -Rumah diperiksa=120,Positif=7
10-01-2014
Mas Kel.Pancoran Mas ada jentik
-Mengerjakan Laporan Hasil PJB -Terlaksana
-Apel Pagi
-Terlaksana
-Konseling klinik Sanitasi
11-01-2014 -Pasien ISPA= 3 ,Diare=1
-Membuat Lap.Pelaksaan Tugas
-Terlaksana Memenuhi Syarat
Mengetahui, Depok,11 Januari 2014

Kepala UPT Puskesmas Pelaksana Kesling
Kecamatan Pancoran Mas UPT PKM Kec.PanMas,

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
13-01-2014
-Inspeksi TTU Batra Griya Asyifa -Sarana Memenuhi Syarat Kes

-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien Diare = 1,TB Paru = 2
14-01-2014
-Inspeksi Sanitasi SAB 01 PMas -Rmh 20,R= 8 ,S= 10 ,T= 2,A T=0
-IS Rmh,JAGA,SPAL,TPS -Rumah 20 , MS=17,TMS=3

15-01-2014 -Pelaks Pemeriksaan Deteksi -Terlaksana
Dini Filariasis Anak Sekolah -Terlaksana 21 Siswa

-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien TB Paru= 1,DBD=1
-Merekap Hasil PJB Kel.PMas -Terlaksana

17-01-2014 -Konseling Luar Gedung -Pasien DBD=1,ISPA=1
-PJB + PSN Rw.04 Depok -Rumah diperiksa=20,Positip=0

18-01-2014 -Konseling Klinik Sanitasi -Pasien ISPA= 2 ,Diare=1
-Membuat Lap.Pelaksaan Tugas -Terlaksana


Penata Tk.I / IIId Penata /IIIc
NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
-InspeksiLokasi Banji+Konseling -Terlaksana
L. Gedung01,10 Pmas & 13 Dpk -Pasien Kulit =2
-Terlaksana
-Apel Pagi
21-01-2014 -Rmh 20,R= 3,S=9 ,T=5 ,A T=3
-Inspeksi Sanitasi SAB 13 Depok
-Rumah 20 , MS=12,TMS=8
-IS Rmh,JAGA,SPAL,TPS

22-01-2014
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien ISPA=2,Kulit=1
-Merekap Hasil PJB Kel.Depok -Terlaksana

23-01-2014
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien TB Paru= 1

24-01-2014 -Konseling Luar Gedung -PasienISPA=1,ISPA=1
-PJB + PSN Rw.12 Depok -Rumah diperiksa=20,Positip=2

-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien ISPA= 2 ,Diare=1
25-01-2014 -Inspeksi Sanitasi TTU TK RA -lokasi Terdpt Jentik,Sampah
Arahmah Rw.12 Depok Berserakan ( TMS )
-Membuat Lap.Pelaksaan Tugas -Terlaksana
Mengetahui, Depok, 25 Januari 2014


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
27-01-2014 -Apel pagi
Limbah Medis Tiap Ruangan -Terlaksana
-Inspeksi TTU (Batra Rumah -Terlaksana
Terapi Sehat) Rw.12 Dpk -Sarana Memenuhi Syarat Kes

-Rakor +Penyuluhan Kesling -Terlaksana
28-01-2014 Di Kel.Pancoran Mas
-Distribusi buku + Tas PJB -30 Tas PJB,Form 12 Buku
-Lokbul di PKM Panmas -Sosialisasi Remunerasi BPJS
- Apel Pagi -Terlaksana

-Rakor +Penyuluhan Kesling -Terlaksana
29-01-2014
Di Kel.Depok
-Distribusi buku + Tas PJB -30 Tas PJB,Form 12 Buku

30-01-2014 - Inspeksi Kebersihsan & -Terlaksana
-Rapat Bedah Anggaran -Terlaksana


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : FEBUARI 2014
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
01-02-2014 -Apel pagi -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien ISPA=2
-Membuat Rencana Kerja -Terlaksana
Program Kesling Dana BOK

03-02-2014
-Konseling Luar Gedung -Pasien DBD=1
-IS Rmh,SAB,JAGA,SPAL,TPS -Rmh=20,TMS=4
-Apel Pagi
-Terlaksana
-Breefing Perubahan Anggaran
04-02-2014 -Terlaksana
-Cek and Ricek SPJ BOP
-Terlaksana
-Inspeksi HI Tahu Rw.13 Lio
-TMS=1
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien DBD=1,Diare=2
-Membuat Lap.Klinik Sanitasi -Terlaksana
-Membuat checklist Kebersihan -Terlaksana
-Membuat laporan LB4 -Terlaksana
07-02-2014 -PJB + PSN Rw.21 Pancoran Mas -Rumah=105,Positip=9
-Membantu Tata Usaha -Terlaksana
08-02-2014 -Konseling Klinik Sanitasi -Pasien ISPA= 2 ,Diare=1
-Memb. Lap.Pelaksanaan Tugas -Terlaksana
Mengetahui, Depok,08 Februari 2014


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003
PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR

PENANGANAN LIMBAH MEDIS DARI SETIAP POLI
1. Petugas Memakai Masker dan Sarung Tangan

2. Mengambil Sampah Medis ditiap-tiap Poli
3. Mengganti Kantong Plastik SampahMedis/Warna Kuning ditiap-
tiap Poli
4. Membawa Sampah Medis ke TempatPenampungan Sementara
5. Menimbang Sampah Medis yang di Hasilkan
6. Mencatat Hasil Penimbangan Sampah Medis
7. Menaruh Sampah Medis di Tempat Penampungan Sementara/Bin
8. Mencuci Tangan Pakai Ditergen dengan Air Mengalir
Petugas Sanitarian,
Ecih Sumiarsih
NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
Apel Pagi -Terlaksana
-Konseling Kilinik Sanitasi -Pasien TB Paru =1,ISPA=1

-Membuat Lap Limbah Medis -Terlaksana
11-02-2014
-Konseling Luar Gedung -Pasien TB Paru=1
-Breefing Tenaga Kebersihan -Terlaksana
-Apel Pagi
-Terlaksana
-Membuat SPJ BOP
-Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi
-Pasien ISPA=2,Diare=1
-Apel Pagi
-Terlaksana
- Inspeksi Kebersihsan &
-Terlaksana
-Terlaksana
-Audit ISO Resertifikasi
-Terlaksana
-Breefing Hasil ISO Resertifikasi
-PJB+PSN RW.15 Depok -Terlaksana
-Rekap Hasil PJB Kel.Panmas -Terlaksana
15-02-2014
-Pengisian Laporan Than 2013 -Terlaksana
-Memb Lap.Pelaksanaan Tugas -Terlaksana


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Apel Pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Membuat Laporan Profil
-Terlaksana
-Konseling Luar Gedung
-Pasien TB Paru=1
-PJB + IS TTU MI Al Awabin -Terlaksana (TMS)
18-02-2014 -Konsling Klinik Sanitasi -Pasien TB Paru=2
-Membantu R.TU -Terlaksana
19-02-2014
-IS TPM Soto Tjondro -Hasil = MS
-Membantu Pendaftaran -Terlaksana
20-02-2014
-Inspeksi Sanitasi TTU -MS=1 , TMS=1

21-02-2014
-Rapat Kesling -Perencanaan Keg Kesling’2014

22-02-2014
-Fogging Al Awabin -Luas 7000 m2
-Memb.Lap.Pelaksanaan Tugas -Terlaksana
Mengetahui, Depok, 22 Februari 2014


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Apel Pagi
24-02-2014 Limbah Medis Tiap Ruangan -Terlaksana
-IS Home Industri “UD Cahaya” -Sdh tdk beraktifitas lagi
Rt.06/07 Pancoran Mas

25-02-2014 -IS Rmh,JAGA,SPAL,SPAL,TPS -Rumah=20,TMS=3
-Konseling Luar Gedung -Pasien ISPA=1,TB Paru=1
-Pengecekan SPJ BOP -Terlaksana
26-02-2014 -Konseling Klinik Sanitasi -Pasien ISPA=2,Diare=1
-Konsling Luar Gedung -Pasien TB Paru=1

-Penyerahan Limbah Medis -Terlaksana
27-02-2014
-Konseling Klini9k Sanitasi -Pasien TB Paru=2
-Rakor di Kelurahan Depok -Terlaksana

-Rekap Hasil PJB Depok -Terlaksana
28-02-2014 -Memb. Lap.Pelaksanaan Tugas -Terlaksana
-Acara Lepas Sambut kary.PKM -Terlaksana


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MARET 2014
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
01-03-2014 -PE + IS Rumah + Konseling Luar -Rumah 10,Positif=4 ,
Gedung Pasien DBD=2
-Apel Pagi
-Terlasana
-Terlaksana
03-03-2014
- Pembetulan Isian Profil 2013
-Terlaksana
-Lokakarya Bulanan PKM
-Terlaksana
-Membuat Lap. Klinik Sanitasi -Rumah 20,TMS 4
-IS Rumah (JAGA,SAB,SPAL) -Pasien Kulit 4
-Apel Pagi
-Terlaksana
-Membuat Laporan LB4
-Pasien ISPA 2,Diare 1
-Membuat Surat Tugas d -Terlaksana
06-03-2014 mempersiapkan fogging
-Fogging RW.13 Pancoran Mas -Terlaksana
-Apel Pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Pasien DBD 1
Rt.03/18 Depok
-Apel Pagi
-Terlaksana
-IS Rumah (JAGA,SAB,SPAL)
08-03-2014 -Rumah 20 ,TMS=4
-Fogging Rt.03/18 Depok
-Terlaksana
Mengetahui, Depok, 08 Maret 2014


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MARET2014
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
10-03-2014
-Mengerjakan SPJ PONED -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien TB Paru =2
11-03-2014
-Mengerjakan SPJ BOP -Terlaksana
12-03-2014 -Membuat SPJ BOP -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien ISPA=1,TB Paru=1
13-03-2014 -PE Rw.Rt.05/20 Panmas + -Hasil : 10 Rumah,Positif=3
-Konseling Luar Gedung -Hasil :Klien DBD 1
-PJB+PSN RW.01 Pancoran Mas -Terlaksana
-Pelaksanaan Foging Rw.20 PM -Terlaksana
15-03-2014


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MARET 2014
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Konseling Luar Gedung -Pasien TB Paru =1,ISPA=1

-Konseling Luar Gedung -Pasien TB Paru=1
18-03-2014
-Inspeksi Sanitasi HI -Hasil : 2 ,TMS 1
-Apel Pagi
-Terlaksana
-Membuat SPJ BOP
-Terlaksana
-Pasien Diare=1,ISPA =1
-Apel Pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Pasien TB Paru=2
-Rumah 25,TMS =4
-IS Rumah(SAB,JAGA,SPAL)
-PJB+PSN RW.13 Depok -Rumah 15,Positif 2
22-03-2014
-Fogging + IS TTU -Terlaksana


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MARET 2014
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Konseling Klinik luar gedung -Pasien TB Paru =1,ISPA=1
-Apel Pagi
-Terlasana
-Membuat Lap Limbah Medis
-Terlaksana
25-03-2014 -Konseling Klinik Sanitasi
-Pasien TB Paru=2
-Breefing Tenaga Kebersihan
-Terlaksana
-Membuat Format Sarsandas
-Apel Pagi
-Terlaksana
- Sosialisasi pendataan
sarsandas+penyluhan kel.Pmas
-Pasien Diare=1
-Apel Pagi
-Terlaksana
-Sosialisasi pendataan
-Terlaksana
27-03-2014 sarsandas+penyluhan kel.Dpk
-Terlaksana
-Rekap Limbah Medis
-Terlaksana
-Serah Terima Limbah Medis
28-03-2014
-IS P-IRT “Kurma Egypt” -Hasil : MS
29-03-2014
Mengetahui, Depok,29 Maret 2014


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003
PENGUMUMAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI DI PUSKESMAS
Mekanisme Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Calon Haji sbb :

1. Jemaah Calon Haji yang diperiksa yg sudah memiliki nomor porsi Kota Depok
2. Membawa Surat Pengantar dari Kantor Departemen Agama Kota Depok dan foto copy
lembar setoran awal BPIH
3. Membawa Foto Copy Setoran Pelunasan BPIH
4. Untuk Pelayanan Kesehatan Dasar Pemeriksaan Jemaah Calon Haji sesuai dengan
Perda No.10 Tahun 2012 yaitu Rp.20.000,-( Belum Termasuk Biaya Pemeriksaan
Laboratorium)
5. Bagi Jemaah Umur < 40 Tahun dilakukan Pemeriksaan Laboratorium :HB,

LED,Jmh Leukost, Hitung Jenis Leukosit,Gol.Darah, Rhesus, Urin(Makroskopis &
MikroskopisGlukosa Urin,Protein Urin )
6. Bagi Jemaah Umur > 40 Tahun: Semua Pemeriksaan di atas ditambah Pemeriksaan
GDS, Cholesterol Total, Trigliserida, LDL, HDL, EKG, Radiologi ( Thoraks PA )
7. Khusus untuk Calon Haji Wanita Usia Subur ( WUS ) perlu dilakukan pemeriksaan Tes
Kehamilan.Tanggal Pelaksaan Tes dan Hasil Pemeriksaan tes dilampirkan damlam
formulir Rekam Medis
8. Bagi Calon Haji yg batuk > dari 3 minggu,harus dilakukan pemeriksaan BTA, apabila
hasilnya positif maka diberi pengobatan sesuai tatalaksana pengobatan TB Nasional
( Strategi DOTS )
9. Untuk Pemeriksaan yg tidak bisa dilakukan di Puskesmas di Rujuk Ke Rumah Sakit :
1. RSUD Depok
2. RS Bhakti Yudha
3. RS Puri Cinere
4. RS Hasanah Graha Afiah ( HGA )
5. RS Graha Permata Ibu ( GPI )
6. RS Tugu Ibu
7. RS Simpangan Depok
8. RS Bhayangkara Brimob
Demikian pengumuman ini dibuat agar Para Jemaah Calon Haji mengetahuinya.

NIP : 197010241992032003
BULAN : April 2014
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien TB Paru=1
01-04-2014 - IS Rumah ,Jaga,SAB,SPAL -Rumah 20,TMS 3
-Membuat Laporan Hasil IS -Terlaksana

- Pengambilan Sample MJAS -Terlaksana 2 lokasi
02-04-2014 -Persiapan lokakarya Bulanan -Terlaksana
-Lokakarya Bulanan PKM -Terlaksana

-Membuat Lap. Klinik Sanitasi -Terlaksana
03-04-2014 -IS Rumah (JAGA,SAB,SPAL) -Rumah 20,TMS 4
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien Kulit 4
-Membuat Laporan Hasil IS -Terlaksana

-Persiapan PSN+PJB Rw.20 PM -Terlaksana
04-04-2014 -PSN+PJB RW.20 Panmas -Terlaksana
-Membuat Lap.KS Luar Gedung -Terlaksana
-Apel Pagi
-Terlaksana
-Membuat Surat Tugas d
-Terlaksana
mempersiapkan fogging
-Pasien ISPA=1,Diare=1
-Pasien DBD=4
-Terlaksana
-Fogging RW.20 Pancoran Mas
Mengetahui, Depok, 05 April 2014

Dr.Tri Wahyuningsih Ecih Sumiarsih

NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : APRIL 2014
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
Apel Pagi
-Sosialisasi Pembuangan Limbah -Terlaksana
Medis,Organik dan non organik
08-04-2014
-Lokakarya Bulanan Puskesmas -Terlaksana
-Mengerjakan SPJ BOP -Terlaksana
-Pengisian Form Bintek -Terlaksana
09-04-2014
-Membuat SPJ Poned -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien ISPA=1,TB Paru=1
-Bintek Klinik Sanitasi -Terlaksana
10-04-2014
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil :Pasien TB =1
-Mengarsipkan Hasil Bintek -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien Kulit=4
-PSN+PJB RW.06 Depok -Terlaksana
12-04-2014 -Mengerjakan SPJ BOP -Terlaksana


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : APRIL 2014
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
Apel Pagi
14-04-2014
-Konseling Luar Gedung -Pasien TB Paru =1
-Membuat Laporan Hasil -Terlaksana
Kunjungan
15-04-2014 -Inspeksi Sanitasi HI -Hasil : 2 ,TMS 1
-Membuat Laporan Hasil -Terlaksana
Kunjungan IS HI -Terlaksana
-Apel Pagi
-Terlaksana
-Merekap Hasil Pend.Sarsandas
-Terlaksana
-Membuat SPJ BOP Fasilitasi
-Konseling Luar gedung
-Pasien TB Paru=1
-Membuat Laporan Hasil
-Terlaksana
Kunjungan
-Apel Pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Pasien TB Paru=1
-Rumah 20,TMS =5
-IS Rumah(SAB,JAGA,SPAL)


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : APRIL 2014
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Konseling Sanitasi luar gedung -Pasien TB Paru =2,ISPA=1
-Membuat SPJ Fasilitasi -Terlaksana
-Terlasana
-Apel Pagi
-Terlaksana
-Supervisor Fogging Rw.05 PM
-Pasien TB paru=1
22-04-2014 -Konseling Luar Gedung
-Terlaksana
-Sosialisasi Kesehatan Haji
-Terlaksana
-Merekap Hasil PJB Kel.Panmas
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien Diare=2
23-04-2014
-Merekap Limbah Medis -Terlaksana
-Merekap Hasil PJB Kel Depok -Terlaksana
-Apel Pagi
-Terlaksana
-Pasien TB Paru 3
24-04-2014 -Rapat Sosialisasi Pengisian
-Terlaksana
DUPAK Kesling
-Terlaksana
-Apel Pagi
-Terlaksana
-PJB Kel.Depok RW.19
-Pasien Lupus 1
25-04-2014 - Konseling Luar Gedung
-Membuat Berita Acara Hasil
-Terlaksana
Kunjungan Pasien Lupus
-Apel Pagi
-Konseling Klinik Sanitasi -Terlaksana
-Membuat Rencana Kerja -Pasien ISPA=1,Diare=1
26-04-2014
-Persiapan Rakor kel.Panmas -Terlaksana
-Pelaksanaan Rakor Kel.Panmas -Terlaksana

- Rapat Keg.Workshop Bahan -Terlaksana
28-04-2014
Alam Indonesia

-Persiapan Rakor Kelurahan Dpk -Terlaksana
29-04-2014
-Pelaksanaan Rakor Kel.Depok -Terlaksana
-Merekap Hasil Pend.Sarsandas -Terlaksana
30-04-2014


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003
NIP : 197010241992032003
BULAN : MARET 2014
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Apel Pagi
-Terlasana
-Membuat Lap Limbah Medis
-Terlaksana
-Pasien TB Paru=2
-Breefing Tenaga Kebersihan
-Terlaksana
-Membuat Format Sarsandas
-Apel Pagi
-Terlaksana
- Sosialisasi pendataan
sarsandas+penyluhan kel.Pmas
-Pasien Diare=1
-Apel Pagi
-Terlaksana
-Sosialisasi pendataan
-Terlaksana
27-03-2014 sarsandas+penyluhan kel.Dpk
-Terlaksana
-Rekap Limbah Medis
-Terlaksana
-Serah Terima Limbah Medis
28-03-2014
-IS P-IRT “Kurma Egypt” -Hasil : MS
29-03-2014
Mengetahui, Depok,29 Maret 2014


NIP.197203012006042011 NIP.197010241992032003
NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
TANGGAL HASIL
PENILAI
02-01-2016 -Absen + Apel pagi -Terlaksana
-Membuat Setoran retribusi PKD -Terlaksana
-Setoran Retribusi PKD -Terlaksana
-Inspeksi Kebersihan Tiap -Terlaksana
Ruangan
-Merekap PJB Kel.Depok -Terlaksana
-Merekap PJB Kel.Panmas -Terlaksana
-Absen + Apel pagi -Terlasana
04-01-2016
-Merekap PJB Kel.Panmas -Terlaksana
-Membuat Lap.KS luar Gedung -Terlaksana
-Absen + Apel pagi -Terlaksana
05-01-2016 -Setoran Retribusi PKD -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien Diare=1,ISPA =1
-Membuat Lap.LB4 + LB3 -Terlaksana
-Rapat Kesling UPT -Terlaksana

07-01-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : TB Paru 2
-Membuat Lap.Logbook Limbah -Terlaksana
Medis
-PJB & Penyuluhan DBD Rw.20 PM -Hasil : R=45,Positif 3
-Konseling KS Luar Gedung -Hasil:TB Paru 2
09-01-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil: ISPA 1
-Membuat Lap.Pelaksanaan Tugas -Terlaksana
Drg.Kurnia Permitasari Ecih Sumiarsih

Penata / IIId Penata / IIId
NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Terlaksana
-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Membuat Setoran retribusi PKD
-Terlaksana
11-01-2016 -Setoran Retribusi PKD
-Hasil: ISPA=1
-Hasil : R=20 ,Positif 4
-PE + IS RW.02 Depok
-Membuat SPJ sarsandas -Terlaksana
-Absen + Apel pagi

-IS TTU SDN Pitara 1 -Hasil : TMS
-Penyuluhan DBD Rw.03 Dpk -Terlaksana
-IS TTU SD PSKD -Hasil : MS
-Absen + Apel Pagi -Terlaksana
16-01-2016 -Pelacakan K3JH -Terlaksana


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

Membuat Setoran retribusi PKD Membuat Setoran retribusi PKD
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
18-01-2016
-IS Pasar Depok Jaya -Terlaksana
19-01-2016
-Membuat SPJ Sarsandas -Terlaksana

20-01-2016
-Membuat BA Sarsandas -Terlaksana
-Konseling KS Luar Gedung -Pasien TB Paru=2

-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : ISPA 1
-IS TTU Batra Suhu Yo -Hasil : MS
-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Terlaksana
-PE + IS SAB RW 21 Panmas
-Hasil : R=45,TMS=3
23-01-2016 -Konseling Klinik Sanitasi -Pasien ISPA=1
-Memb.Lap Pelaksanaan tugas -Terlaksana
-Memb.Laporan +SPJ K3JH -Terlaksana


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
25-01-2016
-Konseling Klinik luar gedung -Hasil : TB Paru 2
26-01-2016 -Absen + Apel pagi -Terlasana
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien DBD=2
-Memb.Surat permintaan Obat -Terlaksana
-Rakor Penyuluhan di Kel.,Depok -Terlaksana
-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Setoran Retribusi PKD
-Hasil: TB Paru 1
-Rakor + Penyuluhan di
-Terlaksana
Kel.Panmas
-Penyuluhan DBD Rw.15 -Terlaksana
-Konseling KS Luar Gedung -Hasil : TB Paru 2
30-01-2016 -Foging RW.21 Pancoran Mas -Terlaksana
-Memb.Lap Pelaksanaan tugas -Terlaksana


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
01-02-2016
-Penyuluhan Kesling di PKM -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : TB Paru 2,DBD 1

03-02-2016 -Penyuluhan Kesling di PKM -Terlaksana
-Membuat Lap.PJB -Terlaksana
04-02-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil :TB Paru 1
-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Terlaksana
05-02-2016 -Penyuluhan DBD Rw.16 Dpk
-Terlaksana
-Konseling KS Luar Gedung + PJB
-Hasil : 20,Positif 3,DBD 1
Rw.22 Depok
-Terlaksana
-Membuat Lap KS + KS Luar Ged
06-02-2016 -Supervisor Foging -Terlaksana
-Membuat Lap Limbah Medis -Terlaksana


Penata / IIId Penata Tk I / IIId
NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
09-02-2016
-Penyuluhan DBD RW.07 Depok -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien TB Paru =1,
10-02-2016
-IS Rumah(SAB,JAGA,SPAL) -Hasil:60,TMS 3
-Konseling KS Luar Gedung -Hasil : TB Paru 2,DBD 2
-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Terlaksana
12-02-2016 -PJB DAN Penyuluhan DBD+Zika
-Hasil; 45,TMS 5
& -IS Rumah(SAB,JAGA,SPAL).21
Panmas
-Terlaksana
-Pendampingan LSS Al haraki
13-02-2016 -Penyuluhan Kesling+Foging -Terlaksana
Rw.05 Depok


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Absen + Apel Pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Penyuluhan DBD RW.14 Depok
-Pasien TB Paru =1,ISPA=1
-Konseling Klinik luar gedung

-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : TB Paru 2,Kulit 1

17-02-2016
-Rapat Team Haji -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil :DBD 3
-Konseling KS Luar Gedung -Hasil : Os Kulit 1
-Konseling KS Luar Gedung -Hasil : DBD 2
20-02-2016
-Foging Rw.17 Depok -Terlaksana
Mengetahui, Depok, 20 Februari

2016

NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
URAIAN KEGIATAN
PARAF PEJABAT
TANGGAL HASIL
PENILAI
22-02-2016
-Penyuluhan DBD +BTP & IS -Terlaksana
Kantin Sehat di SMPIT
NURUROHMAN
-dan IS TPM -Hasil: 15,TMS =4
24-02-2016
-Pendampingan Penilai LSS Tk -Terlaksana
Nasional di Al Haraki
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : DBD 1,TB Paru 2
-Konseling KS Luar Gedung -Hasil : Os DBD 1
-PE RW.17 Depok -Hasil : 45,positip 3
-Konseling KS Luar Gedung” -Hasil : Os DBD 1,TB 1
27-02-2016
-Foging RW.17 Depok -Terlaksana
29-02-2016 -Membuat Setoran retribusi PKD -Terlaksana
-Pelayanan Haji -Terlaksana

NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MARET 2016
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
01-03-2016
-Penyuluhan DBD Rw. 01 Dpk -Terlaksana
02-03-2016
-Penyuluhan DBD Rw. 09 Dpk -Terlaksana
-Penyuluhan + PE Rw.01 Panmas -Terlaksana
-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Penyuluhan DBD Rw.19 Dpk
-Terlaksana
05-03-2016 -Konseling KS Luar Gedung + PJB
-Hasil : 20,Positif 3
Rw.22 Depok
-Terlaksana
-Membuat Lap KS + KS Luar Ged


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MARET 2016
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI

RW.04 Depok

-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Terlaksana
-Hasil; 20,TMS 2
Panmas
-Terlaksana
-Memb. loogbook limbah medis
Rw.05 Depok


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MARET 2016
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
14-03-2016
-Input Haji -Terlaksana

-Pendataan TTU Dpk -Hasil : 3 MS
-Input Setoran PKD -Terlaksana
-Pendataan TTU -Hasil : 2 MS
-Konseling KS Luar Gedung + PE -Hasil : Os DBD 1
-PJB RW.03 DEPOK -Terlaksana
-Konseling KS Luar Gedung -Hasil : ISPA 2
19-03-2016
-Pendataan TTU Depok -Hasil : 2 MS


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MARET 2016
MINGGU KE : IV
URAIAN KEGIATAN
PARAF PEJABAT
TANGGAL HASIL
PENILAI
-Penyuluhan DBD RW.03 Pmas -Terlaksana
22-03-2016
- IS TPM -Hasil: 15,TMS =4
23-03-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil; : TB Paru b1
-Penyuluhan &evaluasi kel Pmas -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien Kulit 1
-Input Haji -Terlaksana
28-03-2016
-Penyuluhan & evaluasi kel.dp -Terlaksana
30-03-2016
-Membuat rencana Kerja -Terlaksana

NIP : 197010241992032003
BULAN : APRIL 2016
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
01-04-2016
-Membuat Lap.LB4 -Terlaksana
-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Hasil : TB Paru 2,DBD 1
-Membuat Lap.PJB
-Terlaksana
-Membuat Lap.Limbah Medis
-Penyuluhan DBD Rw.15 PM -Terlaksana
05-04-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil :TB Paru 1
-Konseling KS Luar Gedung + PJB-Hasil : 20,Positif 3,DBD 1
-Pelayanan Haji + input Haji -Terlaksana
-Terlaksana
-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Hasil : 20,Positif 3,DBD 1
-Terlaksana
-PJB Di Kec.Panmas RW.09 -Hasil : 20,Positif 3,DBD 1
-Terlaksana
09-04-2016
-Pembimbing MHS UI -Terlaksana

NIP : 197010241992032003
BULAN : APRIL 2016
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
11-04-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Pasien TB Paru =1,ISPA=1

12-04-2016
14-04-2016
-IS DAM -Terlaksana
15-04-2016 -Pelayanan Haji -Terlaksana
-PSN+PJB RW.02 PM
-Terlaksana
-Absen + Apel Pagi
16-04-2016
-
-Memb Lap.Pelaksanaan Tugas


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : APRIL 2016
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Absen + Apel Pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-
-Konseling Klinik luar gedung
-Terlaksana
-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Hasil : 3 MS
-Hasil : TB Paru 2,Kulit 1
-Pendataan TTU -Hasil : 2 MS

-Konseling KS Luar Gedung + PE -Hasil : Os DBD 1
-Konseling KS Luar Gedung+ PJB -Hasil : ISPA 2
23-04-2016


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : APRIL 2016
MINGGU KE : IV
URAIAN KEGIATAN
PARAF PEJABAT
TANGGAL HASIL
PENILAI
25-04-2016
-Rapat Limbah B3 -Terlaksana
27-04-2016
28-04-2016
-Rakor & Penyuluhan di Kel.PM -Terlaksana
-Seminar DBD di Lt 1 Pemda Dpk -Terlaksana
-PE RW.17 Depok -Hasil : 45,positip 3
-Rakor & Penyuluhan di kel.Dp -Telaksana
30-04-2016
-Foging RW.17 Depok -Terlaksana

NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MEI 2016
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
02-05-2016
-Membimbing MHS -Terlaksana
- Merekap Hasil PJB kel.PM -Terlaksana
03-05-2016
-IS Rumah(SAB,JAGA,SPAL) -Hasil : R.75,TMS 3

-Rapat sosialisasi IS Makjan -Terlaksana

07-05-2016 -Konseling Klinik Sanitasi -Terlaksana
-Membuat Laporan LB4 -Hasil :TB Paru 1
Mengetahui, Depok, 07 Mei 2016


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MEI 2016
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Terlaksana
-Absen + Apel Pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
09-05-2016 -Membuat Setoran retribusi PKD
-Terlaksana
-Terlaksana

10-05-2016
-Terlaksana
-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Terlaksana
-PJB DAN Penyuluhan DBD+Zika
-Hasil; 105,TMS 5
& -IS Rumah(SAB,JAGA,SPAL)02
Rw.05 Depok


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MEI 2016
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI

-Rapat Limbah B3 di wisjo -Terlaksna

-Pendataan yankes Swasta -Hasil : 3 Lokasi
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : Kulit 2
-IS DAM -Terlaksana
-PJB RW.03 Pancoran Mas -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : Diare=1,ISPA 2
21-05-2016


Penata / IIIc Penata Tk I / IIId
NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MEI 2016
MINGGU KE : IV
URAIAN KEGIATAN
PARAF PEJABAT
TANGGAL HASIL
PENILAI
23-05-2016
Membuat Setoran retribusi PKD
-Rapat Tim Penilai Jabfung -Terlaksana
-Pengambilan MJAS SDS PSKD -Hasil : 6 Parameter
-Konseling Luar Gedung -Hasil : Diare 1
25-05-2016
-Pelayanan Haji +Input Haji -Terlaksana
-Konseling Luar Gedung -Hasil : DBD 1,Kulit 1
-IS DAM -Terlaksana
-PE RW.09 Depok -Hasil : 20 Rmh,Positp 3
-Pelaksanaan immunisasi haji -Hasil : 76 Jemaah
-Input vaksin Imunisasi Haji -Hasil : 76 Jemaah
-supervisi Foging RW.09 Depok -Terlaksana
28-05-2016 -Pelaksanaan immunisasi haji -Hasil : 63 Jemaah
-Input vaksin Imunisasi Haji -Hasil : 63 Jemaah

30-05-2016
-Pengambilan sample air bersih -Terlaksana
2 lokasi
-IS SAB RW.03 Depok -Terlaksana
31-05-2016
-Pengambilan sample air bersih -Terlaksana
2 lokasi
-IS SAB RW.08 Depok -Terlaksana

NIP : 197010241992032003
BULAN : JUNI 2016
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Terlaksana
-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Terlaksana
- Merekap Hasil PJB Panmas
-Terlaksana
-Merekap Hasil PJB Kel.Depok
-Terlaksana
02-06-2016
-Membuat Lap.KS -Terlaksana
-Membuat Lap.KS L.Gedung -Terlaksana
-Input Jemaah Haji -Terlaksana
03-06-2016
-Penyuluhan DBD Rw.04 Panmas -Terlaksana
04-06-2016
-Memb. Lap.Pelaksanaan Tugas -Terlaksana
Mengetahui, Depok, 04 Juni 2016


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : JUNI 2016
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Terlaksana
-Absen + Apel Pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
06-06-2016 -Membuat Setoran retribusi PKD
-Terlaksana
-Terlaksana

07-06-2016
-Terlaksana
-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Terlaksana
-Hasil; 45,TMS 5
Panmas
-Terlaksana
-Pendampingan LSS Al haraki
Rw.05 Depok
11-06-2016


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : JUNI 2016
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
13-06-2016
-Merekap Limbah Medis -Terlaksana
-Memb.loogbook Limbah Medis -Terlaksana

-Rapat Limbah B3 di wisjo -Terlaksna

-Pendataan yankes Swasta -Hasil : 3 Lokasi
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : TB 2
-IS DAM -Terlaksana
17-06-2016
-PJB Rw.01 Depok -Terlaksana
-Ambil Vaksin Haji -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : Diare=1,DBD 3
18-06-2016


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : JUNI 2016
MINGGU KE : IV
URAIAN KEGIATAN
PARAF PEJABAT
TANGGAL HASIL
PENILAI
20-06-2016
-Pengambilan MJAS SDS PSKD -Terlaksana
-Konseling Luar Gedung -Hasil : TB 2,DBD 2
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil :ISPA 1
-Pelayanan Haji +Input Haji
23-06-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : DBD 1,TB Paru 2
-IS DAM -Terlaksana
24-06-2016
-PPJ RW.04 Depok -Hasil : R 75,Positif 2
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil DBD 3
25-06-2016 -Input vaksin Imunisasi Haji -Hasil : 25
-Memb.Hasil Pelaksanaan Tugas -Terlaksana


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : JUNI 2016
MINGGU KE :V
URAIAN KEGIATAN
PARAF PEJABAT
TANGGAL HASIL
PENILAI
27-06-2016
-Pengambilan MJAS SDS PSKD -Terlaksana
-Rakor Evaluasi di kel.Panmas -Terlaksana
-Evaluasi keg.di Kel.Depok -Terlaksana
-Pelayanan Haji +Input Haji -Terlaksana
30-06-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : DBD 3
-IS DAM -Terlaksana

NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : JULI 2016
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Absen + Apel pagi
-Inspeksi Limbah Medis tiap -Terlaksana
Ruangan -Terlaksana
01-07-2016
-Setoran Retribusi PKD -Hasil: DBD 3
- Konseling Klinik Sanitasi
-Konseling Luar Gedung RW.21D -Hasil: DBD 3
02-07-2016
-IS Rumah(SAB,JAGA,SPAL) -Hasil : 43 rmh,TMS 3
-Input Jemaah Haji+setoran -Terlaksana
-PJB RW.13 Pancoran Mas -Terlaksana
-Absen + Apel pagi

-Merekap Hasil PJB PM+DP -Terlaksana
-Pelayanan Haji+ input Haji
-Absen + Apel pagi
-Setoran Retribusi PKD -Hasil : ISPA 1,Diare1
-Membuat Lap.K.Sanitasi -Terlaksana
-Membuat Lap.Kons.L.Gedung
08 s/d14
-CUTI LEBARAN-
Juli 2016
-PJB RW. -IS -Terlaksana
Rumah(SAB,JAGA,SPAL) PM -Hasil : 30,TMS 5
-Kebersihan PKM Persiapan ISO -Terlaksana
-IS Sanitasi+TPS Tiap Ruangan -Terlaksana
16-07-2016
-Membuat Lap.Loogbooks -Terlaksana
Limbah B3
Mengetahui, Depok, 16 Juli 2016


NIP : 197010241992032003
BULAN : JULI 2016
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Pemeriksaan ISO -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil: os ISPA=2
19-07-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : TB 2
-Pelayanan Haji + Input Haji -Terlaksana
-IS TPM DAM Tirta Blue -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : Kulit 1,DBD 1
-PJB RW.18 Panmas -Terlaksana
21-07-2016
-IS TTU MI Al Awabin -Terlaksana
-PJB RW. 21 Pancoran Mas -Hasil: R.20, positif 3
-Terlaksana
23-07-2016
-Pengukuran kepdt .Rw.19 Dpk -Terlaksana


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : JULI 2016
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
-PJB RW.11 Depok -Terlaksana
-Konseling Luar Gedung -Hasil: os Kulit 1,DBD 1
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil TB paru 1,Diare2
-IS Yankes Swasta Bahar Medika -Terlaksana
-Pelayanan CJH + BKJH -Terlaksana
28-07-2016
-Rapat Haji di bumi wiyata -Terlaksana
-Konseling Klinik sanitasi -Hasil : DBD 1,TB 1
29-07-2016
-PE Rw.RT.07/12 Depok -Terlaksana
-Konseling KS Luar Gedung -Hasil : DBD 1 (+)
RT.7/12 Depok
-Pelayanan Jemaah haji -Terlaksana
30-07-2016 Sakit


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
Ruangan
-Kons. Luar Gedung Rw.11 Dp -Hasil : Susp Filariasis 1
-Merekap Hasil PJB PM+DP -Terlaksana
-Terlaksana
-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
02-08-2016 -Hasil : ISPA 1,TB 3
-Terlaksana
-Membuat Laporan LB4
-Terlaksana
-Membuat Lap.K.Sanitasi
-Absen + Apel pag -Terlaksana
-Setoran Retribusi PKDi -Terlaksana
03-08-2016
-Membuat Lap.Kons.L.Gedung -Terlaksana
-IS TPM DAM Tania Pmas -Hasil : TMS
-Absen + Apel pag -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil: TB paru 2
-IS Yankes Swasta Yani Medika -Hasil : MS
-Konseling Luar Gedung -Terlaksana
-PJB RW.02 Depok -Hasil: Rmh 20,positif4
-Membuat Lap.Loogbooks -Terlaksana
06-08-2016 Limbah B3
-Penyemprotan TPS RW.19 Dp -Terlaksana
Mengetahui, Depok, 06 Agustus 2016


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
Ruangan
- Konseling Klinik Sanitasi -Hasil: DBD 1
-IS TPM DAM Saniyah RW.14 dp -MS
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil: OS TB 2
-Koseling Luar Gedung -Hasil : Os DBD 1
-IS Rumah(SAB,JAGA,SPAL)Rw.1 Hasil : Rmh 20,TMS 3
-Setoran retribusi PKD -Terlaksana
11-08-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : ISPA 1,Diare1
-ISK TTU -Hasil : MS 2,TMS1
-Konseling Luar Gedung -Hasil: Os TB 1,Diare 1
-PJB RW. 04 Panmas -Hasil : Rmh 120,TMS 4
-Rapat IPAL di Dinkes -Terlaksana
13-08-2016 SAKIT

15-08-2016
IS Rumah(SAB,JAGA,SPAL)13 PM -Hasil : 30 Rmh,TMS 5
16 &18/08/16 SAKIT


NIP.197412022006042013 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III & IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
19&20-08-2016 SAKIT
-Membuat Setoran retribusi PKD -Terlaksan
-Konseling Luar Gedung -Hasil: TB 1
-ISK Rumah(SAB,JAGA,SPAL) -Hasil: Rm 65,TMS 6
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : OS TB 2
23-08-2016
-Absen pagi -Terlaksana
24-08-2016
-Konseling luar Gedung -Hasil : Os TB 1
-ISK Home Industri Rw.21 PM -Hasil : HI MS

25-08-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : Os DBD 2
-PE Rw.21 Pancoran Mas -Hasil : Rmh 20,Positif 3

26-08-2016
-Konseling Luar Gedung -Hasil : Os DBD 2
-Foging Rw.21 Pancoran Mas -Terlaksana
=PJB RW.17 PM -Terlaksana
Lokakarya dan Pelatihan
27-08-2016 kemampuan sanitarian dlm -Terlaksana
rangka penerbitan STR

Dr.Yuliani Ecih Sumiarsih

Penata Tk I / IIId Penata Tk I / IIId
NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :V
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Agar membina TPM diwilayah
kerja
-Pelatihan Pengendalian Vektor
-Sosialisasi lintas
29-08-2016 Penyakit & Binatang
program/sektor
Pengganggu di TPM
-melaporkan TPM yg dibina
30-08-2016 -Idm- -Idm-

-Konseling Luar Gedung -Hasil: OS DBD 2
31-08-2016 -Pelayanan & input Haji -Hasil: a/n.Muijah
-Penyemprotan TPS RW.12 PM -Terlaksana
-Memb.lap.Pelaksanaan Tugas -Terlaksana


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
01-09-2016 -Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : TB paru 2,DBD 2
- Merekap Hasil PJB Kel.PanMas -Terlaksana
02-09-2016 -Absen pagi -Terlaksana

-PE/PJB RW.19 Depok -Hasil : Rmh 45,Positif 9
-Konseling Luar Gedung -Hasil : OS DBD 2

-Membuat Lap. Klinik Sanitasi -Terlaksana
-Membuat Lap LB4 -Terlaksana
03-09-2016
-Memb.Lap.loogbook Limbah B3 -Terlaksana
-Memb.Lap.Pelaksanaan Kerja -Terlaksana
Mengetahui, Depok,03 September 2016


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
Ruangan
05-09-2016
-Memb.Lap KS Luar Gedung -Hasil : TB Paru 1
06-09-2016 -Konseling Klinik Sanitasi -Hasil :TB Paru 2
-Input Setoran Retribusi -Terlaksana
-Membimbing mhs UI ttg DBD -Terlaksana
07-09-2016
-Membuat SPJ Kesling Dana BOK -Terlaksana
-Rapat Adipura di BLH -Terlaksana

08-09-2016 -Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : TB Paru 1,Diare 1
-Permohonan Tanaman Hias ke -Terlaksana
BLH Jln.Merdeka Dpk 2 Tengah
-Rapat Hakli -Terlaksana
-Jumsih/K3 di Puskesmas -Terlaksana
09-09-2016 -PJB RW.19 PanMas -Hasil : 30,Positf 2
-Koordinasi Penilaian Adipura -Terlaksana
dgn Lurah Depok
-Membuat Lap.PPSP th 2014 s/d -Terlaksana
th 2016 -Terlaksana
10-09-2016
-Membuat SPJ Kesling Dana BOP -Terlaksana


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Absen pagi+Apel Pagi -Terlaksana
13-09-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil :TB Paru 2,Kulit 4
-ISK SAB,Rmh,SPAL,Jaga,13 PM -Hasil : 30 Rmh,TMS 6

14-09-2016
-ISK SAB,Jaga,Rumah,SPAL -Hasil : 20 Rmh
15-09-2016 -Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : Kulit 1,Diare 1
-Konseling Luar Gedung & -Hasil : TB 2,Kulit 4
Pelacakan Kasus campak rw.17
dpk
-PJB RW. 20 Depok -Hasil : 30 Rmh,3 Positif
-Konseling Luar Gedung -Hasil TB Paru 1,Kulit 1
17-09-2016 -Pemicuan RW.17 Depok -Terlaksana


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
Ruangan
-ISK Depot Air Minum(DAM) -Hasil: TMS

20-09-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil :TB Paru 2,ISPA 1
-Rapat Akreditasi -Terlaksana
21-09-2016 -Persiapan Pelatihan GIS -Terlaksana
-Pelatihan GIS DBD -Terlaksana

22-09-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : Os DBD 2,ISPA 1
-Membimbing mhs UI ttg DBD -Terlaksana
-Lokbul PKM -Terlaksana
23-09-2016 -Sakit Kontrol Ke RS

-Membimbing Mhs Epid UI -Terlaksana
-Konseling Luar Gedung 13 PM -Hasil : DBD 2
24-09-2016
-PE RW.13 Pancoran Mas -Hasil: Rmh 30,Positif 9


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :V
PARAF PEJABAT
PENILAI
Ruangan
-Monev MJAS -Terlaksana
-ISK TTU -Hasil : 1 MS
-Absen pagi+ Apel Pagi -Terlaksana
27-09-2016 -Konseling Klinik Sanitasi -Hasil :ISPA 2
-Monev MJAS -Terlaksana
-ISK TPM -Hasil: TMS 1
-Rapat Akreditasi di PKM -Terlaksana
-Absen+Apel pagi -Terlaksana
28-09-2016 -Membuat SPJ Kesling Dana BOK -Terlaksana
-Rakor+Penyuluhan DBD+Zika di -Terlaksana
Kel.Depok

-Konseling Mhs UI Jurusan Epid -Terlaksana
-Rapat Penilaian Kantin Sehat -Terlaksana
30-09-2016 -IS Yankes swasta El Medikasih -Terlaksana
-Rapat Hakli -Terlaksana
UPT Puskesmas Pelaksana Kesling


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
-IS Rumah, SAB,Jaga,SPAL 14 Dp -Terlaksana
01-10-2016
-Konseling Luar Gedung RW.13 -Hasil : TB paru 1
-Supervisor Foging Rw.13 PMas -Terlaksana
-Inspeksi Limah Medis Tiap -Terlaksana
Ruangan
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : Os 1Diare,ISPA 3
-Memb.Laporan PJB -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : TB Paru 2,ISPA 2
-Memb.Lap.Klinik Sanitasi -Terlaksana
05-10-2016 -Memb.Laporan LB4 -Terlaksana
-Konseling Luar Gedung -Hasil : TB Paru 2,Diare 1
-Inspeksi Home Industri Tahu lio -Hasil : TMS 2
06-10-2016
-Input Limbah Medis -Terlaksana
-Membuat Lap.Limbah Medis -Terlaksana
-Absen -Terlaksana
-PJB + Penyuluhan Rw.18 Depok -Hasil : 45,TMS 1
-Inspeksi Sanitasi Home Industri -Hasil : 1 MS (Krupuk)
-Absen -Terlaksana
08-10-2016
-Konseling Luar Gedung -Hasil : TB Paru 1,ISPA 1
-Mem.Lap.Pelaksanaan Kerja -Terlaksana
Mengetahui, Depok, 08 Oktober 2016


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
Ruangan
10-10-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil :TB Paru 2,ISPA 1
-Input Setoran Retribusi PKD -Terlaksana
12-10-2016
-Pembinaan Kantin Sehat -Terlaksana MS
(SD Anyelir I Depok Jaya )
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : TB Paru 1,ISPA 3,Kulit 1
-Mengerjakan akreditasi -Terlaksana
-Absen + Apel pagi-Membuat -Terlaksana
Setoran retribusi PKD -Terlaksana
-PJB RW.05 + Penyuluhan Pmas -Hasil : 75,Positf 5
-IS Rumah,SAB,Jaga,SPAL 05PM -Hasil : Rmh 75,TMS 5
-Konseling Luar Gedung -Hasil : TB 1,ISPA 2
15-10-2016 -Membuat SPJ Kesling Dana BOK -Terlaksana
Mengetahui, Depok,15 Oktober 2016


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
ruangan
-Konseling Luar Gedung -Hasil : ISPA 3
18-10-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : TB paru 1
-ISK Home Industri(ped.K5) -Hasil : 6,TMS 4

19-10-2016
-Rapat Pembinaan Kepegawaian -Terlaksana
dihotel Santika Depok
-PJB RW. 17 Depok -Hasil : 30 Rmh,3 Positif
-Konseling Luar Gedung -Hasil TB Paru 1,Kulit 1
21-10-2016
-PJB Rw. 06 Kel.PanMas -Hasil: 90.TMS 0
-Input Loogbook Limbah B3 -Terlaksana
-Absen pagi Terlaksana
22-10-2016
-Pengukuran Kepadatan Lalat -Terlaksana
Rw.19 Depok


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
Ruangan
24-10-2016
-ISK Depot Air Minum(DAM) -Hasil: TMS
-PJB RW.17 Depok -Hasil :Rmh 90,TMS1
-Konseling Luar Gedung -Hasil : OS TB Paru 1, DBD 1
26-10-2016
-Penilaian Kantin Sehat SD -Terlaksana
Anyelir I Depok Jaya
-Mengerjakan Akreditasi -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : TB 1,ISPA 1
-ISK Rumah,SAB,JAGA,SPAL -Hasil : Rmh 20,TMS 4
28-10-2016
-Penyelidikan Epidemiologi -Hasi: 20 Rmh,4 Positif
Rw.12 Panmas -Terlaksana
-Konseling Luar Gedung -Hasil : TB Paru 2,DBD 1
-Terlaksana
-Absen pagi
-Terlaksana
-Memb.Kerangka Acuan Kesling
-Rekap PJB Kel.Pancoran Mas
-Terlaksana
-Supervisor Fogging Rw.12 PM
-Terlaksana
31-10-2016 -Merekap Hasil PJB Kel.Depok -Terlaksana
-Rapat Persiapan Gebyar ODF -Terlaksana
Mengetahui, Depok, 31 OKTOBER 2016


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : NOFEMBER 2016
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Setoran Retribusi PKD -Hasil : TB paru 1
02-11-2016
-Konseling Luar Gedung -Hasil : TB paru 1,ISPA 1
-Rekap PJB Dpk + Panmas -Terlaksana
-Memb.Laporan PJB -Terlaksana
-Pelatihan penanggulangan -Terlaksana
keracunan di hotel santika
04-11-2016 -Memb.Laporan LB4 -Terlaksana
-Konseling Luar Gedung -Hasil : TB Paru 2,Diare 1
-Inspeksi Home Industri -Hasil : TMS 1`
Rapat Hakli di RS Mitra Keluarga -Terlaksana
05-11-2016
Depok
Mengetahui, Depok, 05 Nopember 2016


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
Ruangan + Lingkungan PKM
07-11-2016
-Persiapan Penilaian Adipura -Terlaksana
Ruangan + Lingkungan PKM -Terlaksana
-Persiapan Penilaian Adipura -Hasil :TB Paru 2,ISPA 1
-Terlaksana
-Input Setoran Retribusi PKD
Ruangan + Lingkungan PKM
-Persiapan Penilaian Adipura -Terlaksana
-Pengambilan sample Limbah -Terlaksana
Cair PKM
-Rapat Evaluasi Haji -Terlaksana
Ruangan,K3 persiapan penilaian
10-11-2016 adipura
-Absen + Apel pagi-Membuat -Terlaksana
Setoran retribusi PKD -Terlaksana
-PJB dan Penyuluhan RW.14 PM -Hasil : R=30,Positif 2
Konseling Luar Gedung -Hasil : TB paru 1
12-11-2016 -Gebyar ODF di Kel.Tapos -Terlaksana
Mengetahui, Depok,12 Nopember 2016


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
ruangan
14-11-2016
-Konseling Luar Gedung -Hasil : ISPA 1,TB 1
15-11-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : TB paru 1
-PE /PJB RW.14 Dpok -Terlaksana,DBD 1
-Penyuluhan DBD di Ta’lim 14Dp -Terlaksana
16-11-2016
-Uji Petik dan Pengambilan -Terlaksana
sample+ IS Jasa Boga + TPM/RM -Terlaksana MS 2

-IS Rumah,Jaga,SPAL,SAB -Hasil : 30.TMS 3
-Croscek Barang2 yg dikirim -Terlaksana
-Penyuluhan & PJB Rw,15 PM -Terlaksana
-Rapat ABK -Terlaksana
-Absen pagi Terlaksana
19-11-2016
-Pengukuran Kepadatan Lalat -Terlaksana
Rw.19 Depok


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
Ruangan
21-11-2016
-Rapat Evaluasi Prog.Kesling -Terlaksana
-Koordinasi Ke Rw.17 ttg -Terlaksana
rencana Pemicuan
-Pelatihan Jumantik dibw -Terlaksana

24-11-2016
-Rakor & Penyuluhan DBD,STBM -Terlaksana
di kel.Pmas
-Absen pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Penyuluhan & PJB Rw.15 Dpk
-Hasi: 30 Rmh, 2 Positif
-Mendistribusikan surat
-Terlaksana
pemicuan
-Memb.Kerangka Acuan Kesling -Terlaksana
26-11-2016 -Menyiapkan Absensi dan SPJ -Terlaksana
Pemicuan


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :V
PARAF PEJABAT
PENILAI
28-11-2016
-Pemicuan TBM RW.17 Depok -Terlaksana
-Membuat Laporan Pemicuan -Terlaksana

-Konseling Kilinik Sanitasi -Hasil : TB paru 1,ISPA 1
30-11-2016


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
-ISK Limbah Medis Tiap Ruangan -Terlaksana
01-12-2016
-Merekap Hasil PJB Kel.Panmas -Terlaksana

- PJB RW.18 Dpk + Konseling -Hasil : TB paru 1
Luar Gedung -Terlaksana
-Rapat Analisa Beban Kerja -Terlaksana
-Membuat Lap LB 4
-Absen Pagi -Terlaksana
03-12-2016
-Membuat Laporan PJB -Terlaksana
Mengetahui, Depok, 03 Desember 2016


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Absen Pagi
-Rapat Orientasi Pengelolaan -Terlaksana
05-12-2016
Limbah B3 diR.Perpustakaan -Terlaksana
-Pelatihan Orientasi Pengelolaan -Terlaksana
Kesling RS dan PKM di Hotel -Terlaksana
Sahira Bogor
06-12-2016 -Pelatihan Orientasi Pengelolaan -Terlaksana

Kesling RS dan PKM di Hotel
s/d 07-12-2016 Sahira Bogor -Terlaksana
-Rapat Tim Penilai Jabfung di
Dinkes Depok
-Absen -Terlaksana
08-12-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : TB Paru 2,Diare 1
--ISK Rumah,SAB,JAGA,SPAL + -Terlaksana
Verifikasi Septiktank Rw.17 dpk
-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-PJB +Peny.Kesling+ Verifikasi
-Terlaksana
Septiktank Rw.16 Panmas
-Hasil : TB paru 1
Konseling Luar Gedung
-Absen -Terlaksana
10-12-2016
-ISK Rumah,SAB,JAGA,SPAL + -Terlaksana
Verifikasi Septiktank Rw.04 Dpk
-Memb.Lap.Pelaksanaan kerja -Terlaksana
Mengetahui, Depok,10 Desember 2016


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
ruangan
13-12-2016
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : ISPA 1,TB Paru 1
14-12-2016
-Konseling Luar Gedung -Hasil : TB paru 1,ISPA 1
-Verifikasi Data Septiktank Rw.10 -Terlaksana
Panmas -Terlaksana
15-12-2016
-Verifikasi Data Septiktank Rw.05 -Terlaksana
& 18 Panmas

-Penyuluhan Kesling & Verifikasi -Hasil : 30.TMS 3
Data Septiktank Rw.17 Panmas -Terlaksana
17-12-2016 -Mengerjakan Akreditasi -Terlaksana


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
Ruangan
19-12-2016
-Penilaian Jabfung Sanitarian -Terlaksana
-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil: TB Paru 1,DBD 1
21-12-2016
-Verifikasi Septiktank Rw.14 Dpk -Terlaksana

22-12-2016
-IS DAM 2 Lokasi -Hasil : MS 1,TMS 1

23-12-2016
-PJB + PE Rw,12 Depok -Hasi: 30 Rmh, 2 Positif
-Konseling Luar Gedung -Hasil : DBD 1
-Penilaian Jabfung -Terlaksana
-Membuat Setoran PKD -Terlaksana
-Memb.Kerangka Acuan Kesling -Terlaksana
24-12-2016
-Membuat SOP Kesling -Terlaksana


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Terlaksana
-Absen pagi + Apel
-Terlaksana
-Terlaksana
-Terlaksana
26-12-2016 -Inspeksi Limbah Setiap Ruangan
-Rapat jabfung
-Terlaksana
-Mengerjakan Akreditasi
-Terlaksana

-Konseling Klinik Sanitasi -Hasil : TB paru 1,ISPA 1
-Mengerjakan Akreditasi -Terlaksana
28-12-2016
-Konseling Luar Gedung -Hasil TB Paru 1 ,ISPA 1
-Mengerjakan akreditasi -Terlaksana

29-12-2016 -Inspeksi Limbah Medis tiap -Terlaksana
ruangan & K3 di PKM
-Pra Survey Akreditasi -Terlaksana
-Absen pagi + Apel Pagi -Terlaksana

30-12-2016 -Inspeksi Limbah Medis tiap -Terlaksana
ruangan & K3 di PKM
-Pra Survey Akreditasi -Terlaksana

31-12-2016 -Input Setoran Retribusi PKD -Terlaksana
-Konseling Luar Gedung -Hasil: TB 1
-Memb. Lap.Pelaksanaan kerja -Terlaksana


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003
NO URAIAN KEGIATAN
1 Menyusun rencana tahunan tingkat Puskesmas (Profil,RUK,RPK,SPM,PKP,SKP,Pedoman)
2 Mengumpulkan data tk.Puskesmas(Sarsandas,LB4,Konseling dlm & luar gedung,PJB,PE)
3 Mengolah data tk PKM dlm rk menyusun rencana tahunan(semua data hasil kegiatan)
4 Menyusun rencana bulanan
5 Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data (Rekapan hasil kegiatan)
Melakukan pengumpulan data sekunder (Pendataan Sarsandas,membuat
6
SK,Profil,RUK,RPK,SPM,PKP,SKP,Pedoman)
7 Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik(Pembuatan laporan,Input data)
8 Melakukan pemeriksaan objek Kel.II (IKL TPM,TTU,HI,DAM,TPS)
9 Mengambil sampel dan spesimen objek kel.II (sample SAB,TPM,DAM,Makjan)
10 Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I awal sederhana(IKL SAB, PE,PJB,Foging)
11 Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm Gedung)
12 Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal (Konseling Luar Gedung)
13 Pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan lingkungan membuat instrumen sederhana(penyuluhan)
14 Mengumpulkan data sekunder dalam pemberdayaan bidang kesehatan lingkungan(bhn penyuluhan)
15 Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat (Jadwal penyuluhan)

Mengembangkan materi sederhana.(Materi penyuluhan)
16
17 Mempersiapkan dan memelihara alat peraga.(Peraga penyuluhan)
18 Melakukan pemberdayaan individu umum.(Pemicuan)
19 Membuat laporan hasil pemberdayaan individu umum(Laporan Pemicuan)
20 Persiapan menggerakan dan mengerahkan kelompok masyarakat potensial
Pengumpulan data tentang kesehatan lingkungan
21 Pelaksanaan & Penggerakan masyarakat konsultasi dengan pejabat,toma,masyarakat
22 Pertemuan Lintas Sektor
23 Melatih kader (Pelatihan kader ttg Kesling)
24 Membina Kader (Rakor )
25 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kesling sebagai peserta
26 Menjadi Anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan
27 Mendapatkan Penghargaan Tk Kabupaten Kota
28 Menilai Dupak Jabfung
Tugas Tambahan
Bendahara Penerima Setoran BLUD

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
02-01-2017 - Absen Pagi -Terlaksana
- Melakukan pemeriksaan objek Kel.II(IKL PKM ) -Hasil : TMS 1
- Menyusun rencana tahunan tingkat Puskesmas -Terlaksana
- Mengumpulkan data tk.Puskesmas(Rekap PJB Dp) -Terlaksana
- Menyusun rencana bulanan tk.PKM -Terlaksana
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik(Input hasil -Terlaksana
Kegiatan)
-Terlaksana
-Absen pagi
- TB paru 1,ISPA 1
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm Gedung)
-Mengumpulkan data tk.Puskesmas(Rekap PJB PM)
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik(Input
-Terlaksana
PJB,Lap.LB4)

- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar Gedung) -TB paru 1
-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I awal -Terlaksana
04-01-2017
sederhana(IKL SAB) -Terlaksana
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu -Terlaksana
elektronik(Lap.PJB,Membuat KAK)
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm Gedung) -Hasil : TB Paru 1
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronika(Membuat -Terlaksana
05-01-2017
lap.KS luar + dlm gedung)
- Melakukan pemeriksaan objek Kel.II (IKL Home Industri) -Hasil : TMS 1
-Terlaksana
-Absen + Apel Pagi
-Terlaksana
-Mengumpulkan data sekunder dalam pemberdayaan bidang kesehatan
lingkungan
-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I
awal sederhana(PJB) Rw.07 Panmas
-Terlaksana
-Menggerakkan dan mengarahkan kelompok potensial masyarakat

- Pengumpulan data tentang kesehatan lingkungan -Terlaksana
-Melakukan pengolahan data dengan alat bantu -Terlaksana
07-01-2017
elektronik(Membuat kinerja)
-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm Gedung) -ISPA 1,Diare1


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
09-01-2017 - Absen + Apel pagi -Terlaksana

- Melakukan pemeriksaan objek Kel.II(IKL PKM ) -Terlaksana
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar -TB Paru 1
Gedung) -Terlaksana
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik(Input -Terlaksana
hasil Kegiatan)
-Terlaksana

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm - TB paru 1,ISPA 1
Gedung)
10-01-2017 -Mengumpulkan data tk.Puskesmas(Rekap PJB PM,LB4) -Terlaksana `
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik(Input -Terlaksana
PJB,Lap.LB4)
-Absen pagi
-Terlaksana
-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I awal
-Terlaksana
sederhana(IKL SAB)
11-01-2017
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar
-Kulit 1,Diare 1
Gedung)

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm -Diare 1
Gedung)
12-01-2017
elektronik(Input Setoran Retribusi)
-Absen + Apel pagi
-Terlaksana
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar
-Terlaksana
Gedung)
- Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I awal
-R= ,Positif=
sederhana (PJB 19 Depok)
-Hasil : TB paru 1
-Menggerakkan dan mengarahkan kelompok potensial masyarakat
-Absen Pagi
-Terlaksana
-Pengumpulan data tentang kesehatan lingkungan
-Terlaksana
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm
-ISPA 1
14-01-2017 Gedung)
-Melakukan pengolahan data dengan alat bantu
-Terlaksana


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Terlaksana
- Absen + Apel pagi
-Terlaksana
- Melakukan pemeriksaan objek Kel.II(IKL PKM )
16-01-2017 -Hasil : ISPA 1,TB 1
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar Gedung)

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm -TB Paru 2,Diare 1
17-01-2017 Gedung)
-Pelatihan Limbah B3 -Terlaksana

-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I awal -Hasil : 12/18/0/0
18-01-2017 sederhana(IKL SAB) -Terlaksana

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm -TB Paru 1,Kulit 1
Gedung)
19-01-2017 - Melakukan pemeriksaan objek Kel.II (IKL DAM) -MS 1,TMS 1
elektronik(Membuat kinerja,Membuat SPJ PJB Kel.Panmas)
- Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I awal -Terlaksana
sederhana
-Menggerakkan dan mengarahkan kelompok potensial masyarakat -Terlaksana
20-01-2017 -Pelaksanaan & Penggerakan masyarakat konsultasi dengan -Terlaksana
pejabat,toma,masyarakat]
-Membina Kader (Rakor )di Kel.Panmas -Terlaksana
-Menggerakkan dan mengarahkan kelompok potensial -Terlaksana
masyarakat(Membagikan uang SPJ PJB Kel.PAN Mas)
Terlaksana
-Absen Pagi
-Terlaksana
-Pengumpulan data tentang kesehatan lingkungan
-Terlaksana
21-01-2017
elektronik(Membuat kinerja,Membuat SPJ PJB Kel.depok)
-Hasil : ISPA 1
-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm Gedung)


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
PARAF
TANGGAL URAIAN KEGIATAN HASIL PEJABAT
PENILAI
- Absen Pagi -Terlaksana
- Melakukan pemeriksaan objek Kel.II(IKL PKM ) -Terlaksana
-Menggerakkan dan mengarahkan kelompok potensial -Terlaksana
23-01-2017
masyarakat(Membagikan uang SPJ PJB Kel.depok)
-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I awal -Hasil: 16 / 24 / 0 / 0
sederhana(IKL SAB)

24-01-2017
-Pertemuan Lintas Sektor (PKM Cilandak) -Terlaksana

- Melakukan pengumpulan data sekunder (Membentuk TIM & Pembuatan SK -Terlaksana
Keamanan dan Kebersihan) -Terlaksana
25-01-2017 - Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar Gedung) -TB Paru 1
elektronik(Membuat Pembuatan SK Keamanan dan Kebersihan)

- Melakukan pemeriksaan objek Kel.II( IKL DAM) -Terlaksana
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm Gedung) -Hasil : TB 1,DBD 2
26-01-2017 - Melakukan pengumpulan data sekunder (Membentuk TIM & Pembuatan SK -Terlaksana
TIM APAR & Sarana Prasarana)
-Absen pagi + Apel pagi -Terlaksana

- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar Gedung) -Terlaksana
-Menggerakkan dan mengarahkan kelompok potensial masyarakat -Terlaksana
-Pelaksanaan & Penggerakan masyarakat konsultasi dengan -Terlaksana
27-01-2017
pejabat,toma,masyarakat
-Pertemuan Lintas Sektor di RW.15 Panmas -Terlaksana
- Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I awal -Hasi: Rmh, Positif
sederhana Rw.15 Panmas(PJB & P2WKSS)
-Absen Pagi
-Terlaksana
-Melakukan pemeriksaan objek Kel.II(IKL PKM )
-DBD 2
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar Gedung)
-Terlaksana
- Melakukan pengumpulan data sekunder (Membentuk TIM & Pembuatan SK
Instalasi Listrik & Emergency)
-Terlaksana

-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm Gedung) -TB paru 1,ISPA 1
- Melakukan pengumpulan data sekunder (Membentuk TIM & Pembuatan SK
31-01-2017 Foger dan Operator IPAL)
-Terlaksana
-Pengumpulan data tentang kesehatan lingkungan (hasil kegiatan)
-Terlaksana
-Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik(Membuat Kinerja)


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : FEBRAURI 2017
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
01-02-2017 - Absen Pagi -Terlaksana
- Melakukan pengumpulan data sekunder (Membentuk TIM & Pembuatan SK -Terlaksana
Pertamanan & Instalasi Air)
- Mengumpulkan data tk.Puskesmas(Rekap PJB Kel.Panmas) -Terlaksana
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal/bintek ( Home Industri -Terlaksana
Roti)Rw.12 Depok

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm Gedung) - TB paru 1,ISPA 1
-Mengumpulkan data tk.Puskesmas(Rekap PJB Panmas & Depok) -Terlaksana
02-02-2017 - Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik(Input -Terlaksana
Setoran & Rekon Data Keuangan bln Januari 2017)
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal/bintek(Apotek Zentum) -Terlaksana

sederhana(PJB) di RW.08 Kel.Pancoran mas
03-02-2017
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik (Membuat -Terlaksana
Kinerja)
-Mengikuti kegiatan Capacity Building -Terlaksana
-Capacity Building -Terlaksana

04-02-2017


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Absen + Apel pagi -Terlaksana
- Melakukan pemeriksaan objek Kel.II(IKL Fisik Puskesmas) -Terlaksana
06-02-2017 - Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm Gedung) -Hasil : DBD
-Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal/bintek (apotek Zentrum) -Terlaksana
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm Gedung) - TB paru 1,ISPA 1
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar Gedung) -Hasil : DBD
07-02-2017
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik(Membuat -Terlaksana
Rekomendasi Apotek Zentum)

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm Gedung) -Kulit 3
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik(Membuat -Terlaksana
08-02-2017 Cheklist IKL Fisik Puskesmas
- Melakukan pemberdayaan individu perorangan(melatih Tim operator IPAL) -Terlaksana
-Lokakarya bulanan tingkat Puskesmas(Paparan uraian tugas) -Terlaksana

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm Gedung) -TB Paru 1
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar Gedung) -Hasil : Kulit 3
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik (Membuat -Terlaksana
09-02-2017
SKP)
- Pertemuan monitoring dan evaluasi dari Dinas Kesehatan -Terlaksana

sederhana(PJB) di RW.14 Kel.Depok
10-02-2017 - Pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan lingkungan -Terlaksana
-Pelaksanaan & Penggerakan masyarakat konsultasi dengan -Terlaksana
pejabat,toma,masyarakat(Penyuluhan DBD)

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm Gedung) -Hasil : DBD 1
-Mengisi Cheklist IKL Fisik Puskesmas -Terlaksana
11-02-2017
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik (Input -Terlaksana
Setoran 3 PKM, Rekon data setoran,Membuat Kinerja)


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 Menyususn rancangan tingkat kecamatan/Puskesmas 0,20

2 Menyempurnakan rancangan Tingkat kecamatan/Puskesmas 0,18
3 Menyusun Juknis/Juklak Menyusun Rancangan 1,04
4 Melaksanakan study kelayakan
a.Menyiapkan lapangan 0,48
b.Menyiapkan Study 2,40
c.Mengolah data 0,48
5 Pengamatan kesehatan lingkungan dengan mengolah data dibantu alat elektronik 0,07
6 Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik 0,07
7 Pengawasan kesehatan lingkungan/Pemeriksaan Objek kelompok II secara konvensional 0,08
b.Mengambil Sample dan spesimen objek kelompok II secara konvensional 0,07
8 Tindak lanjut pengawasan ,menentukan diagnosa & 0,1
Treatmen Intervensi Objek kelompok I tingkat lanjut secara konvensional
9 Menentukan Diagnosa &treatmen Kelompok II secara konvensional 0,04
10 Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.II 0,05
11 Melakukan kunjungan/bintek ke objek kelompok I 0,07
12 melakukan pemberdayaan individu potensial 0,02
13 Pemberdayaan kelompok umum 0,04
14 Pemberdayaan kelompok potensial 0,06
15 Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat 0,8
16 Melatih Kader 0,21
17 Membina Kader. 0,06
18 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kesling sebagai peserta 1
19 Menjadi Anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 0,350
20 Mendapatkan Penghargaan Tk Kabupaten Kota 2

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
19 0,500
NO. URAIAN KEGIATAN NILAI

1. Menyusun rancangan tingkat kecamatan/Puskesmas 0,2
2. Menyempurnakan rancangan tk Kecamatan/Puskesmas 0,18
3. Melakukan pengolahan data kesehatan lingkungan dengan alat
bantu elektronik
4 Pengawasan kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek kelompok
.II secara konvensional(IKL TTU,TPM,DAM,TPS)
5. Mengambil sample dan spesimen objek kelompok II secara
konvensional (Pengambilan Sample SAB,TPM,TTU,DAM)
6. Menentukan diagnosa & treatmen intervensi obyek I secana

konvensional( IKL SAB, PE,PJB,Foging)
7. Melakukan konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok
II(Yankesling dlm gedung)
8. Melakukan bintek/kunjungan obyek kelompok I(Yankesling luar
Gedung)
9. Melakukan pemberdayaan kelompok umum
10. Melakukan pemberdayaan kelompok potensial
11 Pelaksanaan penggerakan melatih kader
12 Pelaksanaan penggerakan membina kader
13. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kesling sebagai peserta 1
14 Menjadi Anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 0,750
15 Mendapatkan penghargaan Tk Kabupaten/Kota 2
17 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional 0,500

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Absen + Apel pagi -Terlaksana
- Menentukan diagnosa &treatmen intervensi obyek kel. I -Terlaksana
secara konvensional (IKL Fisik Puskesmas)
- Menentukan diagnosa & treatmen intervensi obyek -Hasil : R=20,TMS 1
13-02-2017
I secana konvensional( IKL SAB & PE Rw.19 Panmas))
- Melakukan pemberdayaan kelompok Individu
potensial(koord.Pokjanal DBD ke Kec) -Terlaksana

Gedung)
14-02-2017 - Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar -Hasil : Kulit 4,ISPA 2
Gedung)
- Menentukan diagnosa & treatmen intervensi obyek -Hasil:R=25,TMS 3
I secana konvensional( IKL SAB Rw.18 Depok)
15-02-2017 -

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm -TB Paru 1,Kulit 1
Gedung)
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar -Hasil: TB paru 1
16-02-2017 Gedung)
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Terlaksana
(Membuat SKP)

-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek -Terlaksana
kelompok I awal sederhana(PJB) di RW.20 Kel.Depok
17-02-2017 - Pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan lingkungan -Terlaksana
- Pengawasan kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek -Terlaksana
kelompok .II secara konvensional(Nataha Skin Care)
-Absen pagi
-Terlaksana
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.II (Konseling dlm
-Hasil : ISPA 1
Gedung)
-Terlaksana
18-02-2017 -Mengisi Cheklist IKL Fisik Puskesmas
-Terlaksana
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik
(Input Setoran 3 PKM, Rekon data setoran,Membuat Kinerja)


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
20-02-2017 -Sakit-

Gedung)
21-02-2017
- Menentukan diagnosa & treatmen intervensi obyek I secana -Hasil : Rumah 20
konvensional( IKL SAB Rw.1 5 Depok)

22-02-2017 (Membuat Daftar Tilik Akreditasi)
-Rapat Evaluasi dan persiapan Nakes Teladan -Terlaksana

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm -TB Paru 1
23-02-2017 Gedung)
-Rapat Evaluasi Limbah B 3 di RS Bhakti Yudha -Terlaksana
-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek -Rumah 90,Positif 7
kelompok I awal sederhana(PJB) di RW.20 Kel.Depok
24-02-2017
- Pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan lingkungan -Terlaksana
- Melakukan bintek/kunjungan obyek kelompok awal lokal -TB Paru 1,Ispa 2

Pengawasan kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek -Terlaksana
kelompok .II secara konvensional(IKL HI Tempe) Rt.01/20 Dp
25-02-2017
(Input Setoran 3 PKM, Rekon data setoran)

27-02-2017 -Mengisi Cheklist IKL Fisik Puskesmas -Terlaksana
(Input membuat revisi SKP)
-Absen pagi
-Terlaksana
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.II (Konseling dlm
-Hasil : ISPA 1
Gedung)
28-02-2017
-Terlaksana
(Input Setoran 3 PKM,Membuat Kinerja)


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MARET 2017
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Mengumpulkan data tk.Puskesmas(Rekap PJB Kel.Panmas + -Terlaksana
Depok) -Terlaksana
01-02-2017 - Menyusun rencana bulanan tk.PKM -Terlaksana
(Membuat Laporan PJB dan LB4 )
-Absen pagi
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm -Terlaksana
Gedung) - TB paru 1
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu -Terlaksana
02-02-2017 elektronik(Input Setoran & Rekon Data Keuangan bln Februari
2017) -Terlaksana
(Membuat SOP Satpam dan SOP STBM)

- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar -TB paru 1
Gedung) -Terlaksana
03-02-2017 -Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I awal
sederhana(PJB) di RW.09 Kel.Pancoran mas -Terlaksana
-Melakukan pemberdayaan kelompok potensial
-Absen pagi
-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm -Terlaksana
Gedung) -ISPA 1
04-02-2017
(Membuat lap.Konseling Luar Gedung, Klinik Sanitasi dan lap
Kinerja )


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
Kepada Yth,
Di
Tempat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ECIH SUMIARSIH
NIP : 197010241992032003
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIID
Jabatan : Sanitarian
Bersama ini saya melaporkan bahwa berdasarkan surat tugas :
Nomor : / -PKM.PM
Perihal : Kegiatan Workshop STBM
Saya telah mengikuti kegiatan :
Nama Kegiatan Perjalanan Dinas : Kegiatan Workshop STBM
Tempat : Kemenkes Jl.Rasuna Said Kav.4-9 Jakarta
Tanggal Kegiatan : 04 April 2017
Penyelenggara Kegiatan : Kemenkes Jakarta
Hasil Kegiatan :
1. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat adalah sangat penting untuk cara pendekatan
kepada masyarakat melalui lima Pilar yaitu :
a. Stop Buang Air Besar Sembarangan (Stop BABS)
b. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
c. Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMM-RT)
d. Pengamanan Sam,pah Rumah Tangga (PS-RT)
e. Penanganan Limbah Cair Rumah Tangga (PLC-RT)
2. Sanitasi Total lima pilar penting karena teknis memutus mata rantai penularan penyakit
secara total
3. Contoh Diare berulang pada anak menjadi salah satu faktor pendukukngh kejadian
stunting atau anak pendek/kerdil.saat ini merupakan ancaman serius bagi anak
Indonesia,karena 1 dari 3 anak Indonesia mengalami stunting yang berdampak:
 Mudah sakit
 Pertumbuhan sel otak terhambat
 Pertumbuhan fisik terganggu
 Fungsi tubuh tidak seimbang
 Saat tua beresiko terkena penyakit yang berhubungan dengan pola makan
4. Dengan memutus mata rantai penularan penyakit , kita wujudkan generasi sehat,
cerdas dan berkualitas. Bersama kita wujudkan keluarga Indonesia menjadi keluarga
yang sehat.
Demikian Laporan ini saya sampaikan, terima kasih

Petugas,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003
Kepada Yth,
Di
Tempat
NIP : 197010241992032003
Nomor : 841.5 / 151 -PKM.PM
Tanggal : 27 Januari 2017
Perihal : Kegiatan PJB & Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
Nama Kegiatan Perjalanan Dinas : Kegiatan PJB & Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
Tempat : RW.15 Kelurahan Pancoran Mas
Tanggal Kegiatan : 27 Januari 2017
Penyelenggara Kegiatan : Puskesmas Dan Kelurahan Pancoran Mas
Hasil Kegiatan :
1. Kegiatan Pemantauan Jentik Berkala (PJB) adalah suatu kegiatan rutin dan terpadu
yang dilaksanakan bersama-sama dan kegiatan ini dihadiri oleh Petugas Kesehatan
Lingkungan Puskesmas, Camat Pancoran Mas, Babin Kamtibmas Kel.Pancoran Mas,
Lurah Kel.Pancoran Mas, TP-PKK Kel.Pancoran Mas, Kader Jumantik, Kader dan
Tokoh Masyarakat Setempat
2. Hasil PJB :
Jumalh KK Hasil PJB
NO Lokasi Positif Negatif ABJ Keterangan
.
ABJ Masih
1. RW. 15 133 7 126 94,7 Rendah
Kel.Pancoran
Mas
3. Kemudian hasil dari kegiatan PJB tersebut di evaluasi, dilanjutkan dengan pengarahan
dan Penyuluhan dari masing –masing OPD
a. Pengarahan dan sambutan dari Camat Pancoran Mas
b. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan/DBD dari Petugas Kesehatan Lingkungan
c. Pengarahan dan Sambutan dari Lurah Kelurahan Pancoran Mas
d. Pengarahan dari Babin Kamtibmas Kel.Pancoran Mas
4. Kemudian kebetulan dapat kunjungan dari Ketua anggota Dewan, tanya jawab dengan
masyarakat setempat
5. Doa Penutup

Petugas,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003
Kepada Yth,
Di
Tempat
NIP : 197010241992032003
Nomor : 841.5 / 121.1 -PKM.PM
Tanggal : 14 Februari 2017
Tempat : RW. 20 Kelurahan Depok
Tanggal Kegiatan : 17 Februari 2017
Penyelenggara Kegiatan : Puskesmas Dan Kelurahan Depok
Hasil Kegiatan :
Lingkungan Puskesmas, Kelurahan ,TP-PKK Kel.Depok, Kader Jumantik, Kader
dan Tokoh Masyarakat Setempat
2. Hasil PJB :
Jumalh KK Hasil PJB
.
ABJ masih
1. RW. 20 90 13 77 85,5 Rendah
Kel.Depok
3. Kemudian hasil dari kegiatan PJB tersebut di evaluasi, dilanjutkan dengan

pengarahan dan Penyuluhan dari masing –masing OPD
1. Pengarahan dan sambutan dari Ketua RW setempat
2. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan/DBD dari Petugas Kesehatan
Lingkungan (selalu menekankan melakukan kegiatan PSN dengan
melakukan 4M Flus (Menguras,Mengubur, Menutup dan Memantau)
3. Pengarahan dan Sambutan dari Lurah/Sekel Depok
4. Doa Penutup

Petugas,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003
Kepada Yth,
Di
Tempat
NIP : 197010241992032003
Nomor : 841.5 / 581 -PKM.PM
Tanggal : 10 Maret 2017
Tanggal Kegiatan : 10 Maret 2017
Hasil Kegiatan :
Lingkungan Puskesmas, Kecamatan Pancoran Mas, Kelurahan Depok ,TP-PKK
Kel.Depok, Kader Jumantik, Kader dan Tokoh Masyarakat Setempat
2. Hasil PJB :
Jumalh KK Hasil PJB
.
ABJ Masih
1. RW. 13 105 15 90 85,7 Rendah
Kel.Depok
a. Pengarahan dan sambutan dari Ketua RW setempat
b. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan/DBD dari Petugas Kesehatan Lingkungan
(selalu menekankan melakukan kegiatan PSN dengan melakukan 4M Flus
(Menguras,Mengubur, Menutup dan Memantau)
c. Penyuluhan dari petugas promkes
d. Pengarahan dan Sambutan dari staf Kecamatan Pancoran Mas
e. Pengarahan dan Sambutan dari Lurah/Sekel Depok
f. Doa Penutup

Petugas,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003
Kepada Yth,
Di
Tempat
NIP : 197010241992032003
Nomor : 841.5 / 362.1-PKM.PM
Perihal : Survey Lokasi Klinik Kecantikan Pratama Natasha Skin Clinic Center
Nama Kegiatan Perjalanan Dinas : Survey Lokasi Klinik Kecantikan Pratama Natasha Skin
Clinic Center
Tempat : Klinik Kecantikan Pratama Natasha Skin Clinic Center
Penyelenggara Kegiatan : UPT Puskesmas Kec.Pancoran Mas
Hasil Kegiatan :
1. Telah menerima permohonan rekomendasi pada Tanggal 13 Februari 2017 dengan

Nomor : 07/II/JKT07/2017 dari pemilik Natasha Skin Clinic Center, untuk membuka
usaha yang berlokasi diwilayah kerja UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas,
selanjutnya melakukan survey lokasi pada dengan hasil sebagai berikut :
2. Setelah diadakan kunjungan lapangan oleh petugas UPT Puskesmas Kecamatan

Pancoran Mas,saran yang harus dipenuhi :
a. Agar mentaati peraturan-peraturan yang berlaku
b. Ikut serta dalam kegiatan kesehatan
c. Membina posyandu setempat (RW.11) Kelurahan Depok
d. Menjalin kerja sama yang baik dengan UPT Puskesmas Kecamatan Pancoranb Mas

Petugas,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003
Kepada Yth,
Di
Tempat
NIP : 197010241992032003
Nomor : 841.5 / 662.1 -PKM.PM
Perihal : Verifikasi Lokasi P2WKSS oleh Tim Provinsi Jawa Barat
Nama Kegiatan Perjalanan Dinas : Verifikasi Lokasi P2WKSS oleh Tim Provinsi Jawa Barat
Tempat : RW. Jl.Bhakti Rt.03/15 Kelurahan Pancoran Mas
Penyelenggara Kegiatan : Pemda Kota Depok
Hasil Kegiatan :
1. Laporan Ketua Panitia Penyelenggara

2. Sambutan Wakil Walikota Kota
3. Sambutan Tim Verifikasi Provinsi Jawa Barat
4. Paparan Ketua TP-PKK Kelurahan Pancoran Mas
5. Pembagian kelompok verifikasi
6. Verifikasi kunjungan langsung kelapangan
7. Evaluasi hasil verifikasi dilapangan
8. Doa Penutup
9. Ramah tamah

Petugas,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003

Kepada Yth,
Di
Tempat
NIP : 197010241992032003
Nomor : 841.5 / 521 -PKM.PM
Tempat : RW. 09 Kelurahan Pancoran Mas
Hasil Kegiatan :
Lingkungan Puskesmas, Kecamatan Pancoran Mas, Kelurahan Pancoran Mas,TP-PKK
Kel.Pancoran Mas, Kader Jumantik, Kader dan Tokoh Masyarakat Setempat
2. Hasil PJB :
Jumalh KK Hasil PJB
.
1. RW. 09 90 3 87 96,7 %
Kel.Pancoran
Mas
6. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan/DBD dari Petugas Kesehatan
7. Pengarahan dan Sambutan dari staf Kecamatan Pancoran Mas
8. Pengarahan dan Sambutan dari Lurah/Sekel Pancoran Mas
9. Doa Penutup

Petugas,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003

Kepada Yth,
Di
Tempat
NIP : 197010241992032003
Nomor : 841.5 / -PKM.PM
Tempat : RW. 08 Kelurahan Pancoran Mas
Hasil Kegiatan :
Lingkungan Puskesmas, Kecamatan Pancoran Mas, Kelurahan Pancoran Mas ,TP-
PKK Kel.Pancoran Mas, Kader Jumantik, Kader dan Tokoh Masyarakat Setempat
2. Hasil PJB :
Jumalh KK Hasil PJB
.
120 8 112 93 % ABJ Msh
1. RW. 08 dibawah Target
Kel.Pan Mas
b. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan/DBD dari Petugas Kesehatan
c. Pengarahan dan Sambutan dari staf Kecamatan Pancoran Mas
d. Pengarahan dan Sambutan dari Kemas Kel.Pancoran Mas
e. Doa Penutup

Petugas,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003
Kepada Yth,
Di
Tempat
NIP : 197010241992032003
Nomor : 841.5 / -PKM.PM
Hasil Kegiatan :
2. Hasil PJB :
Jumalh KK Hasil PJB
.
ABJ Msh
1. RW. 14 60 5 55 91,6 rendah
Kel.Depok
b. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan/DBD dari Petugas Kesehatan
Lingkungan
c. Pengarahan dan Sambutan dari staf Kecamatan Pancoran Mas
d. Pengarahan dan Sambutan dari Lurah/Sekel Depok
e. Doa Penutup

Petugas,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003
Kepada Yth,
Di
Tempat
NIP : 197010241992032003
Nomor : 841.5 / 581 -PKM.PM
Hasil Kegiatan :
5. Hasil PJB :
Jumalh KK Hasil PJB
.
1. RW. 13
Kel.Depok
g. Pengarahan dan sambutan dari Ketua RW setempat
h. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan/DBD dari Petugas Kesehatan Lingkungan
i. Pengarahan dan Sambutan dari staf Kecamatan Pancoran Mas
j. Pengarahan dan Sambutan dari Lurah/Sekel Depok
k. Doa Penutup

Petugas,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003
Kepada Yth,
Di
Tempat
NIP : 197010241992032003
Nomor : 841.5 / 581 -PKM.PM
Perihal : Konseling Kesehatan Lingkungan luar Gedung
Tempat : Rt.01/18 Kelurahan Depok
Penyelenggara Kegiatan : Petugas Kesehatan Lingkungan
Hasil Kegiatan Kunjungan :
1. Paisen yang dikunjungi Bernama :
1.1. Cecillia 15 Bln
1.2. Alma 35 Th
1.3. Angel 5 Th
1.4. Faizal 32 Th
2. Beralamat di RT.01/18 dan merupakan satu keluarga yang menderita sakit gatal-gatal
yang tak kunjung sembuh.
3. Kegiatan Konseling kesehatan lingkungan luar gedung adalah untuk membantu
permasalahan dan membantu mencari solusi untuk mengatasi pasien penderita
penyakit berbasis lingkungan
4. Membantu mengatasi dan meminimalisir terjadinya penularan kepada anggota
keluarga yang lain dan atau ke lingkungan sekitar
5. Kesimpulan dari kunjungan bahwa personal hygiene sangat kurang, tdk berPHBS

Petugas,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003

Kepada Yth,
Di
Tempat
NIP : 197010241992032003
Nomor : 841.5 / 581 -PKM.PM
Hasil Kegiatan :
8. Hasil PJB :
Jumalh KK Hasil PJB
.
ABJ Masih
1. RW. 12 105 18 87 82,8 Rendah
Kel.Depok
2. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan/DBD dari Petugas Kesehatan Lingkungan
3. Pengarahan dan Sambutan dari Lurah/Sekel Depok
4. Doa Penutup

Petugas,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003

Kepada Yth,
Di
Tempat
NIP : 197010241992032003
Nomor : / -PKM.PM
Perihal : Kegiatan Workshop Panduan Praktis 5 Pilar STBM
Saya telah mengikuti kegiatan :
Nama Kegiatan Perjalanan Dinas : Kegiatan Workshop Panduan Praktis 5 Pilar STBM
Tempat : Kemenkes Jl.Rasuna Said Kav.4-9 Jakarta
Penyelenggara Kegiatan : Kemenkes Jakarta
Hasil Kegiatan :
5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat adalah sangat penting untuk cara pendekatan
kepada masyarakat melalui lima Pilar yaitu :
f. Stop Buang Air Besar Sembarangan (Stop BABS)
g. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
h. Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMM-RT)
i. Pengamanan Sam,pah Rumah Tangga (PS-RT)
j. Penanganan Limbah Cair Rumah Tangga (PLC-RT)
6. Sanitasi Total lima pilar penting karena teknis memutus mata rantai penularan penyakit
secara total
7. Contoh Diare berulang pada anak menjadi salah satu faktor pendukukngh kejadian
stunting atau anak pendek/kerdil.saat ini merupakan ancaman serius bagi anak
Indonesia,karena 1 dari 3 anak Indonesia mengalami stunting yang berdampak:
 Mudah sakit
 Pertumbuhan sel otak terhambat
 Pertumbuhan fisik terganggu
 Fungsi tubuh tidak seimbang
 Saat tua beresiko terkena penyakit yang berhubungan dengan pola makan
8. Dengan memutus mata rantai penularan penyakit , kita wujudkan generasi sehat,
cerdas dan berkualitas. Bersama kita wujudkan keluarga Indonesia menjadi keluarga
yang sehat.

Petugas,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : APRIL 2017
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Mengumpulkan data tk.Puskesmas(Rekap PJB Kel.Panmas + -Terlaksana
Depok) -Terlaksana
01-04-2017 - Menyusun rencana bulanan tk.PKM -Terlaksana
(Membuat Laporan PJB)

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm - TB paru 1
Gedung)
03-04-2017
(membuat laporan LB4)

Gedung) -Terlaksana
05-04-2017
(membuat laporan PJB) -Terlaksana

-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil : ISPA 1
Gedung)
06-04-2017
(Membuat lap.Konseling Luar Gedung, Klinik Sanitasi )

- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar -Terlaksana
Gedung)
07-04-2017 -Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I awal -Terlaksana
sederhana(PJB) di RW.10 Kel.Pancoran mas
-Melakukan pemberdayaan kelompok potensial -Terlaksana

-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Terlaksana
Gedung)
08-04-2017
(Membuat laporan Kinerja )

NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : APRIL 2017
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
10-04-2017
-Pengawasan kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek -Hasil : MS 2
kelompok .II secara konvensional (IKL Hospitalis Restaurant,
RM Pa ndut)
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm -Hasil : diare 1
11-04-2017 Gedung)
(membuat Bukti Telusur)
-Absen Pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
(Membuat Revisi SOP )
12-04-2017
- Menentukan diagnosa &treatmen intervensi obyek kel. I
-Terlaksana
secara konvensional (IKL Fisik Puskesmas, Kerja Bakti )

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm -TB Paru 1,ISPA 1
Gedung)
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar -Hasil: TB paru 1
13-04-2017 Gedung)
(membuat Laporan hasil Kunjungan luar gedung)

15-04-2017 - Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Terlaksana
(membuat Bukti Telusur)


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : APRIL 2017
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
17-04-2017
-Terlaksana
(Persiapan Akreditasi)

-Pengawasan kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek Hasil : TMS
kelompok .II secara konvensiona ( P-IRT Sekarku Rt.02/20 Dp)
18-04-2017
(membuat Rekomendasi P-IRT)

19-04-2017 ( Persiapan Akreditasi)
-Mengisi Cheklist Pemantauan Listrik,Air,Gas dan yg lainnya -Terlaksana

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.II (Konseling dlm -Hasil : TB Paru 1
Gedung)
20-04-2017
-Mengisi Cheklist IKL Pemantauan Fisik Puskesmas -Terlaksana

- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar -Hasil : Diare 1
Gedung)
21-04-2017 sederhana(PJB) di RW.12 Kel.Depok
-Melakukan pemberdayaan kelompok potensial Rw.12 Dpk -Terlaksana
(Laporan hasil hasil PJB)

-Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal {Konseling Luar -Hasil : ISPA 1
Gedung)
22-04-2017
(Membuat Lap.Inmut Limbah Medis , Membuat Kinerja)


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : APRIL 2017
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
25-04-2017
-Terlaksana
(persiapan akreditasi)
- Absen pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
26-04-2017
-Terlaksana
27-04-2017 PENILAIAN AKREDITASI -Terlaksana

Kepala UPT Puskesmas Pelaksan Kesling

NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MEI 2017
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Membumbing Mahasiswa U Bakri ttg Limbah Medis -Terlaksana
02-05-2017 (merekap hasil PJB Kel Depok)
-Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan dengan -Terlaksana
pemeriksaan objek kelompok II (rekomend P-IRT)
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm - Hasil : Os Kulit 4
Gedung)
(membuat laporan LB4, Rekap PJB Kel.Panmas)
- Menentukan Diagnosa dan treatment intervensi objek I secara -Hasil : R=7,S=13
konvensiaonalIS SAB ) Rw.04 Depok
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling dalam -TB paru 1
04-05-2017 Gedung)RW.10 Panmas
(membuat laporan PJB)
Gedung)
05-05-2017 (Membuat lap.Konseling Luar Gedung, Klinik Sanitasi )
-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I awal -Hasil: Rmh
sederhana(PJB) di RW.11 Kel.Pancoran mas 62,Positif=5
-Absen pagi
-Terlaksana
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Dalam
-Terlaksana
Gedung) Akupresure
06-05-2017
-Terlaksana
(membuat laporan Kinerja)


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MEI 2017
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Absen + Apel Pagi -Terlaksana
08-05-2017
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling luar -Terlaksana
Gedung) Rw.14 Kelurahan Pancoran Mas -Terlaksana
09-05-2017 Gedung)
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling luar -Hasil : os Kulit 4
Gedung) Rw.13 Pancoran Mas
10-05-2017 Gedung) -Terlaksana
Gedung)
-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I awal -Hasil : Rmh=45,
sederhana(PJB) di RW.18 Kel.Depok Positif 6
-Absen pagi
-Terlaksana
-Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan dengan
-Terlaksana
pemeriksaan objek kelompok II (Pembinaan dan peninjauan
13-05-2017
Batra RSHS
-Terlaksana


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MEI 2017
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm -Hasil : Os Kulit 4
15-05-2017
Gedung) -Terlaksana
(Membuat Laporan hasil Konseling)
Gedung)
16-05-2017 -Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan dengan Terlaksana
Batra RSHS

(membuat STPT 3 org) -Terlaksana
18-05-2017 Gedung)
- Konsultasi dengan Ka.BLUD tentang pembuatan STPT -Terlaksana
-Terlaksana
20-05-2017 - Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik
(Membuat laporan Kinerja ) -Terlaksana


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MEI 2017
MINGGU KE : IV & V
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Absen + Apel Pagi
- Melakukan pemeriksaan objek Kel.II(IKL Fisik Puskesmas)
-Terlaksana
-Terlaksana
pemeriksaan objek kelompok II (IS DAM ) akhmad suadi
22-05-2017 -TMS
-Mengambil sample dan spesimen objek kelompok II
(pengambilan sample air DAM )
-Hasil : Os Kulit 4
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling luar
Gedung) Rt.09/19 Depok
23-05-2017 - Rapat dan Stuban Pengendalian dan pencemaran Air -Terlaksana
- Rapat Kredensialing -Terlaksana
-Absen pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
pemeriksaan objek kelompok II (IS SAB ) Tn.Carsa
24-05-2017 -Mengambil sample dan spesimen objek kelompok II
-Terlaksana
(pengambilan sample air bersih tn.Carsa)
-Terlaksana
(pengambilan sample Limbah PKM)
-Rapat Tata Naskah -Terlaksana
27-05-2017
(Membuat laporan Kinerja)
29-05-2017
Gedung)
-Absen pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
(Membuat Absensi utk penyuluhan dilokasi P2WKSS )
30-05-2017
-Terlaksana
(Penyuluhan Kesehatan Lingkungan & DBD )Rw.15 Kelurahan
Pancoran Mas
-Absen pagi
-Terlaksana
-Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik
-Terlaksana
31-05-2017 (Membuat laporan hasil penyuluhan)
-Terlaksana


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
(membuat profil semester 1 th 2017)
(Desk Profil di dinas kesehatan)

-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil:TB 2,ISPA 1
Gedung)
(Rekap PJB Kel.Panmas & Kel.Depok )
-Melakukan pemberdayaan kelompok potensial ( Lokbul PKM ) -Terlaksana

(koordinasi untuk pelaksanaan pemicuan )
03-07-2017 - Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I -Terlaksana
awal sederhana ( Pemicuan di lokus P2WKSS)
- Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I - 120-7/120=94 %
awal sederhana(PJB) di RW.13 Panmas
-Melakukan pemberdayaan kelompok potensial (Penyuluhan -Terlaksana
04-08-2017
DBD)
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar -Terlaksana
Gedung) Rw.13 PM

-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil :
Gedung) -Terlaksana
05-08-2017 -Melakukan pemberdayaan kelompok potensial
(Membuat lap.PJB, Lap LB4 & Kinerja)


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
(merekap Hasil Limbah Medis)
07-08-2017 -Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan dengan -Terlaksana
pemeriksaan objek kelompok II (IS DAM)
(Membuat lap.Konseling Luar Gedung, Klinik Sanitasi)

Gedung)
08-08-2017
- Menentukan Diagnosa dan treatment intervensi objek I secara -Hasil :
konvensiaonal TPM )

09-08-2017 (membuat perbaikan RUK/RPK thn 2018)
-Rapat Sosialisasi Pemicuan di Seksi KESJAOR -Terlaksana

-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil : TB Paru 2
Gedung)
10-08-2017 - Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan dengan -Terlaksana
pemeriksaan objek kelompok II (IS DAM) RO- VILTRO RW.17
DEPOK
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar -Hasil : TB Paru 1
Gedung)
- Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I -45-9/45 = 80 %
awal sederhana(PJB) di RW.07 Kel.Depok
11-08-2017
- Menentukan Diagnosa dan treatment intervensi objek I secara -Terlaksana
-Hasil : R=45
- SAKIT -
12-08-2017
Mengetahui, Depok, 12 2017

Ka.Sub.Bag.Tata Usaha UPT Puskesmas Pelaksana Kesling
Rika Natalia , SKM Ecih Sumiarsih

NIP.197912222005012012 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
14 S/D 15-08- - SAKIT -

2017
-Absen pagi
-Terlaksana
-Hasil : os Kulit 5
Gedung)
16-08-2017 -Rapat Sosialisasi ,Kajian partisipasif dan Pemicuan di Dinas
-Terlaksana
Kesehatan Kota Depok
17-08-2017 -LIBUR 17 AGUSTUS 2017-

-Senam Prolanis
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling luar - Hasil : Scabies 2
18-08-2017
Gedung)
- S A K I T (KONTROL KE RS) -
19-08-2017


NIP.197912222005012012 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Melakukan pemeriksaan objek Kel.II (IKL Fisik Puskesmas) -Terlaksana
21-08-2017 - Pendampingan interview tenaga TU -Terlaksana
-Rapat Bendahara Puskesmas -Terlaksana
-Absen pagi
-Terlaksana
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam
- Hasil: TB Paru 2
Gedung)
-Hasil :TB Paru 2
22-08-2017 -Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar
Gedung)
-Terlaksana
-Koordinasi dengan Lurah Depok ttg Sosialisasi,kajian
partisipasif dan pemicuan di RW.13 & 14
konvensiaonal(IKL Erha Clinic Indonesia )
23-08-2017
(Merekap Limbah Medis & Membuat Rekomendasi Erha Clinic)
-Terlaksana
-Absen pagi
- Terlaksana
-
- Menentukan Diagnosa dan treatment intervensi objek I secara
-Terlaksana
24-08-2017 konvensiaonal(IKL Herbal Insani )
-Terlaksana
(Merekap Limbah Medis & Membuat Rekomendasi Herbal
-Terlaksana
Insani)
-Absen pagi
-Terlaksana
- Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I
- Terlaksana
25-08-2017 awal sederhana(persiapan pemicuan ) di RW.13 Kel.Depok
-Hasil peserta hadir
25 orang
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar -Hasil: OS Scabies 3
Gedung)
(membuat lap.kinerja,hasil kunjungan & Lap.Hasil Pemicuan)


NIP.197912222005012012 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :V
PARAF PEJABAT
PENILAI
28-08-2017 -Sosialisasi,kajian partisipasif dan pemicuan di Rw.21 -Terlaksana
Kel.Abadijaya Kec.Sukmajaya -Terlaksana
-Absen pagi
-Terlaksana
- Hasil: TB Paru 2
Gedung)
- Sosialisasi,kajian partisipasif dan pemicuan di Rw.28
Kel.Abadijaya Kec.Sukmajaya
-Menentukan Diagnosa dan treatment intervensi objek I secara
-Terlaksana
konvensiaonal(IKL Apotik Farmarin )

-Membagikan Uang PJB TW II (April,Mei,Juni) -Terlaksana
- Rakor Kelurahan (Monev Lap.PJB) -Terlaksana
30-08-2017
(Membuat Lap.Hasil Rakor Kel.Depok)
-Melakukan pemberdayaan kelompok potensial - Terlaksana
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar -Hasil: TB Paru 1
Gedung)
31-08-2017
(Merekap Limbah Medis & Membuat Lap.Kinerja)


NIP.197912222005012012 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
-HARI RAYA IDUL ADHA-

01-09-2017

Gedung)
-membuat laporan PJB -Terlaksana
-Terlaksana
04 S/D 07-09- -PELATIHAN WORKSHOP TTU/I-
2017 Di hotel fave Depok

- Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I -Terlaksana
08-09-2017 DBD)
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar -TB Paru 1, ISPA 2
Gedung) Rw.14 PM

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil: Diare 2,ISPA
Gedung) 2
09-09-2017
(Membuat Lap. LB4 & Lap.Kinerja) -Terlaksana
Mengetahui, Depok, 09 September 2017


NIP.197912222005012012 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
11-09-2017 (merekap Hasil Limbah Medis)
(membuat lap.KS dalam gedung & KS Luar Gedung)
-Absen pagi
-Terlaksana
-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam
-Hasil : TB !,ISPA 1
Gedung)
12-09-2017
-Pelaksanaan Sosialisasi ,Kajian Partisipatif dan pemicuan di
-Terlaksana
RW. 21 Kelurahan Abadijaya Putaran ke 2
-Absen pagi
-Terlaksana
-Koordinasi Sosialisasi ,Kajian Partisipatif dan pemicuan di RW.
-Terlaksana
14 kel.Depok Putaran ke 1 dgn Rt,Rw,Kader dan Lurah
13-09-2017
-Pelaksanaan Sosialisasi ,Kajian Partisipatif dan pemicuan di
-Terlaksana
RW. 14 kel.Depok Putara ke 1
-Terlaksana
-Absen pagi
-Hasil : TB Paru
1,diare 1,DBD 1
Gedung)
14-09-2017 -Pelaksanaan Sosialisasi ,Kajian Partisipatif dan pemicuan di
-Terlaksana
RW. 29 kel. Abadijaya Putaran ke 1
-Absen pagi
-Koordinasi Sosialisasi ,Kajian Partisipatif dan pemicuan di RW. -Terlaksana
13 kel.Depok Putaran ke 2 dgn Rt,Rw,Kader dan Lurah -Terlaksana
15-09-2017 -Pelaksanaan Sosialisasi ,Kajian Partisipatif dan pemicuan di
RW. 13 kel.Depok Putaran ke 2 -Terlaksana

-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil : Diare 1
Gedung)
16-09-2017 -Sosialisasi ,Kajian Partisipatif dan pemicuan di RW.29 Abadijaya -Terlaksana
putaran 2


NIP.197912222005012012 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
18 S/D 20 -PELATIHAN KAJIAN PARTISIPATIF DAN PEMICUAN

-Terlaksana
-09/2017 Di Hotel Santika
21-09-2017 -LIBUR TAHUN BARU HIJRIAH-

-Senam Prolanis -Terlaksana
22-08-2017 (Membuat surat keterangan STPT Therapist Herbal)
-Sosialisasi ,Kajian Partisipatif dan pemicuan di RW.28 Abadijaya - Terlaksana
putaran ke 2
- Cuti -
23-09-2017


NIP.197912222005012012 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
25s/d 26-09- - Cuti -

2017

-Koordinasi Sosialisasi ,Kajian Partisipatif dan pemicuan di RW. -Terlaksana
14 kel.Depok Putara ke 2 dgn Rt,Rw,Kader dan Lurah
27-09-2017
- Sosialisasi ,Kajian Partisipatif dan pemicuan di RW. 14 -Terlaksana
kel.Depok Putara ke 2
-Terlaksana
-Absen pagi
- Hasil: TB Paru
2,ISPA 1
Gedung)
-Hasil : 10 KK
(Input Keluarga Sehat )
-Terlaksana
-Absen pagi
- Hasil: TB Paru
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar
2,DBD 1
Gedung)
29-09-2017
-Hasil : 6 KK

- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil : 2 KK
(Input Keluarga Sehat)


NIP.197912222005012012 NIP.197010241992032003
PENILAIAN DISIPLIN DAN KINERJA

NIP : 197010241992032003
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pancoran Mas
Bulan : SEPTEMBER 2017
NO. JENIS PENILAIAN NILAI
I. KOMPONEN DISIPLIN
Terlambat Datang dan/ atau Tidak Apel Pagi Kecuali Karena Alasan
a. Kedinasan
b. Pulang Cepat Tanpa Alasan Yang Sah
c. Meninggalkan Tugas Kedinasan Tanpa Alasan Yang Sah
d. Tidak Masuk Kerja Tanpa Alasan Yang Sah
JUMLAH
BOBOT PENILAIAN DISIPLIN (60% - Jumlah %)
II. KOMPONEN KINERJA

Penyelesaian pekerjaan yang dibuktikan dengan Laporan Pelaksanaan Tugas
40%
(Laporan Mingguan)
JUMLAH
BOBOT PENILAIAN KINERJA (40% - Jumlah %)
TOTAL PENILAIAN
Pejabat Penilai,
dr. Yuliani
NIP. 196707092008012004
Rekap Absen:
TD : ... Hari, Tanggal
PCTA : ... Hari, Tanggal ……………………….
MKTA : ... Hari, Tanggal ……………………….
TMTA : ... Hari, Tanggal ……………………….
K O TA D E P O K
A A
RI
P
CA RM
RA DHA

DINAS KESEHATAN
SURAT
UPT PUSKESMAS KETERANGAN
KEC.PANCORAN MAS
Nomor: 440 / /PM /X/2017
Jln. Pemuda No.2 RT.002.RW.008 Kel.Depok Kec.Pancoran Mas
Kota Depok 16431 Telp/Fax. 021-7520130
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas :
Nama : dr.Yuliani
NIP : 196707092008012004
Telah menerima permohonan surat pengantar pembuatan STPT (Surat Terdaftar Pengobat
Tradisional) pada Tanggal 06 Oktober 2017 dari pemilik Usaha PD.KIMIJIL PAMUNGKAS,
yang berlokasi diwilayah kerja UPT Puskesmas Kecamatan Pancoran Mas, dengan data
sebagai berikut :
Nama : ANT. SUSILO RAHARJO
Tempat/Tgl.Lahir : Magelang, 01 Januari 1967
Jabatan : Pengobat Tradisional
Alamat : Jl. Margonda Raya No. 6 A Rt.01/11 Kelurahan Depok
N a m a Usaha : ” PD.KIMIJIL PAMUNGKAS ”
Jenis Usaha : Pengobatan Tradisional
Alamat Usaha : Jl. Margonda Raya No. 6 A Rt.01/11 Kelurahan Depok
Berdasarkan :
1. Hasil kunjungan ke lokasi pada Tanggal : 30 Oktober 2017 dengan
alamat Usaha
” PD.KIMIJIL PAMUNGKAS ” Jl. Margonda Raya No. 6 A Rt.01/11 Kelurahan
Depok Kec.Pancoran Mas - Kota Depok .
2. Dan berdasarkan Sertifikat dari Asosiasi Pengobat Tradisional Ramuan Indonesia
( ASPETRI ) Pusat dengan No. 001/SMN/ASPETRI-PUSAT/I/2015 adalah yang
bersangkutan benar sebagai Pengobat Tradisional
Saran :
1. Mentaati peraturan-peraturan yang berlaku
2. Ikut serta dalam kegiatan kesehatan
3. Membina posyandu setempat (RW.11) Kelurahan Depok
4. Melaporkan hasil kegiatan ke Puskesmas setiap bulan sebelum Tgl.05
5.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Kecamatan.Pancoran Mas,
dr.Yuliani
NIP. 196707092008012004
K O TA D E P O K
DINAS KESEHATAN
A
RI A Jln. Pemuda No.2 RT.002.RW.008 Kel.Depok Kec.Pancoran Mas
P
CA RM
RA DHA
Kota Depok 16431 Telp/Fax. 021-7520130
Pada Hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,Telah
dilaksanakan Peninjauan Lokasi :
Nama Sarana : “PD.KIMIJIL PAMUNGKAS”

Alamat : Jl. Margonda Raya No. 6 A Rt.01/11 Kelurahan Depok
Berdasarkan hasil kunjungan ke lapangan dan saran yang harus dilaksanakan sebagai berikut :
1. Surat keterangan usaha dari Kelurahan setempat sudah ada
2. Jenis Usaha Pengobatan Tradisional
3. Karyawan sebanyak 5 orang
4. Setiap ruangan belum ada tempat sampah tertutup
5. Setiap ruangan belum ada SOP (Standar Operasionalnya)
Saran-Saran :
1. harus ada dua tempat sampah yang berplastik warna kuning untuk sampah medis dan
plastik warna hitam untuk sampah non medis
2. Setiap ruang tindakan pengobatan harus ada SOP (Standar Operasionalnya)
3. Ikut berpartisifasi dalam kegiatan kesehatan
4. Agar membina posyandu di RW /lingkungan setempat
5. Menjaga kebersihan lingkungan
6. Melaporkan hasil kegiatan setiap bulannya ke Puskesmas paling lambat tgl.05
mestinya.
Mengetahu;
Pemilik Usaha PD.Kimijil Pamungkas, Petugas :
1. Ecih Sumiarsih ...............

NIP. 197010241992032003
2. Zulfa Nadia ................
__________________________

NIP : 197010241992032003
BULAN : APRIL 2017
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Absen + Apel pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
25-04-2017
-Terlaksana
- Absen pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
26-04-2017
-Terlaksana

Kepala UPT Puskesmas Pelaksan Kesling

NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MEI 2017
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Membumbing Mahasiswa U Bakri ttg Limbah Medis -Terlaksana
-Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan dengan -Terlaksana
pemeriksaan objek kelompok II (rekomend P-IRT)
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm - Hasil : Os Kulit 4
Gedung)
(membuat laporan LB4, Rekap PJB Kel.Panmas)
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling dalam -TB paru 1
04-05-2017 Gedung)RW.10 Panmas
(membuat laporan PJB)
Gedung)
-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I awal -Hasil: Rmh
sederhana(PJB) di RW.11 Kel.Pancoran mas 62,Positif=5
-Absen pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
Gedung) Akupresure
06-05-2017
-Terlaksana


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MEI 2017
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
08-05-2017
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling luar -Terlaksana
Gedung) Rw.14 Kelurahan Pancoran Mas -Terlaksana
09-05-2017 Gedung)
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling luar -Hasil : os Kulit 4
Gedung)
-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I awal -Hasil : Rmh=45,
sederhana(PJB) di RW.18 Kel.Depok Positif 6
-Absen pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
13-05-2017
Batra RSHS
-Terlaksana


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MEI 2017
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm -Hasil : Os Kulit 4
15-05-2017
Gedung) -Terlaksana
(Membuat Laporan hasil Konseling)
Gedung)
16-05-2017 -Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan dengan Terlaksana
Batra RSHS

(membuat STPT 3 org) -Terlaksana
18-05-2017 Gedung)
- Konsultasi dengan Ka.BLUD tentang pembuatan STPT -Terlaksana
-Terlaksana
(Membuat laporan Kinerja ) -Terlaksana


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : MEI 2017
MINGGU KE : IV & V
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Absen + Apel Pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
pemeriksaan objek kelompok II (IS DAM ) akhmad suadi
22-05-2017 -TMS
(pengambilan sample air DAM )
-Hasil : Os Kulit 4
Gedung) Rt.09/19 Depok
23-05-2017 - Rapat dan Stuban Pengendalian dan pencemaran Air -Terlaksana
-Absen pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
pemeriksaan objek kelompok II (IS SAB ) Tn.Carsa
24-05-2017 -Mengambil sample dan spesimen objek kelompok II
-Terlaksana
(pengambilan sample air bersih tn.Carsa)
-Terlaksana
(pengambilan sample Limbah PKM)
-Rapat Tata Naskah -Terlaksana
27-05-2017
(Membuat laporan Kinerja)
29-05-2017
Gedung)
-Absen pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
(Membuat Absensi utk penyuluhan dilokasi P2WKSS )
30-05-2017
-Terlaksana
(Penyuluhan Kesehatan Lingkungan & DBD )Rw.15 Kelurahan
Pancoran Mas
-Absen pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
31-05-2017 (Membuat laporan hasil penyuluhan)
-Terlaksana


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
(membuat profil semester 1 th 2017)
(Desk Profil di dinas kesehatan)

Gedung)
-Melakukan pemberdayaan kelompok potensial ( Lokbul PKM ) -Terlaksana

(koordinasi untuk pelaksanaan pemicuan )
03-07-2017 - Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I -Terlaksana
awal sederhana ( Pemicuan di lokus P2WKSS)
- Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I - 120-7/120=94 %
04-08-2017
DBD)
Gedung) Rw.13 PM

-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil :
Gedung) -Terlaksana
05-08-2017 -Melakukan pemberdayaan kelompok potensial
(Membuat lap.PJB, Lap LB4 & Kinerja)


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
07-08-2017 -Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan dengan -Terlaksana
pemeriksaan objek kelompok II (IS DAM)
(Membuat lap.Konseling Luar Gedung, Klinik Sanitasi)

Gedung)
08-08-2017
- Menentukan Diagnosa dan treatment intervensi objek I secara -Hasil :
konvensiaonal TPM )

09-08-2017 (membuat perbaikan RUK/RPK thn 2018)
-Rapat Sosialisasi Pemicuan di Seksi KESJAOR -Terlaksana

Gedung)
10-08-2017 - Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan dengan -Terlaksana
pemeriksaan objek kelompok II (IS DAM) RO- VILTRO RW.17
DEPOK
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling Luar -Hasil : TB Paru 1
Gedung)
- Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I -45-9/45 = 80 %
awal sederhana(PJB) di RW.07 Kel.Depok
11-08-2017
-Hasil : R=45
- SAKIT -
12-08-2017
Mengetahui, Depok, 12 2017


NIP.197912222005012012 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
14 S/D 15-08- - SAKIT -

2017
-Absen pagi
-Terlaksana
-Hasil : os Kulit 5
Gedung)
16-08-2017 -Rapat Sosialisasi ,Kajian partisipasif dan Pemicuan di Dinas
-Terlaksana
Kesehatan Kota Depok
17-08-2017 -LIBUR 17 AGUSTUS 2017-

-Senam Prolanis
- Melakukan kunjungan ke objek I awal lokal(Konseling luar - Hasil : Scabies 2
18-08-2017
Gedung)
- S A K I T (KONTROL KE RS) -
19-08-2017


NIP.197912222005012012 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
21-08-2017 - Pendampingan interview tenaga TU -Terlaksana
-Rapat Bendahara Puskesmas -Terlaksana
-Absen pagi
-Terlaksana
- Hasil: TB Paru 2
Gedung)
-Hasil :TB Paru 2
22-08-2017 -Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar
Gedung)
-Terlaksana
-Koordinasi dengan Lurah Depok ttg Sosialisasi,kajian
partisipasif dan pemicuan di RW.13 & 14
konvensiaonal(IKL Erha Clinic Indonesia )
23-08-2017
(Merekap Limbah Medis & Membuat Rekomendasi Erha Clinic)
-Terlaksana
-Absen pagi
- Terlaksana
-
-Terlaksana
24-08-2017 konvensiaonal(IKL Herbal Insani )
-Terlaksana
(Merekap Limbah Medis & Membuat Rekomendasi Herbal
-Terlaksana
Insani)
-Absen pagi
-Terlaksana
- Terlaksana
25-08-2017 awal sederhana(persiapan pemicuan ) di RW.13 Kel.Depok
-Hasil peserta hadir
25 orang
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar -Hasil: OS Scabies 3
Gedung)


NIP.197912222005012012 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :V
PARAF PEJABAT
PENILAI
28-08-2017 -Sosialisasi,kajian partisipasif dan pemicuan di Rw.21 -Terlaksana
Kel.Abadijaya Kec.Sukmajaya -Terlaksana
-Absen pagi
-Terlaksana
- Hasil: TB Paru 2
Gedung)
- Sosialisasi,kajian partisipasif dan pemicuan di Rw.28
Kel.Abadijaya Kec.Sukmajaya
-Menentukan Diagnosa dan treatment intervensi objek I secara
-Terlaksana
konvensiaonal(IKL Apotik Farmarin )

-Membagikan Uang PJB TW II (April,Mei,Juni) -Terlaksana
- Rakor Kelurahan (Monev Lap.PJB) -Terlaksana
30-08-2017
(Membuat Lap.Hasil Rakor Kel.Depok)
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar -Hasil: TB Paru 1
Gedung)
31-08-2017
(Merekap Limbah Medis & Membuat Lap.Kinerja)


NIP.197912222005012012 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Melakukan pemeriksaan objek Kel.II (IKL Fisik Puskesmas) -Terlaksana
(merekap hasil PJB Kel Pan Mas)
Gedung)
03-10-2017
(Memb.Lap.PJB )

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling luar - Hasil : TB 2
Gedung)
(membuat laporan LB4)
konvensiaonalIS SAB )
-Terlaksana
-Absen pagi
- Hasil :TB Paru
1,ISPA 1
Gedung)
-Terlaksana
(membuat laporan KS dlm Kedung & KS Luar Gedung)
-Hasil : R=9,S=11
konvensiaonalIS SAB )
06-10-2017 DBD)
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar -TB Paru 1, ISPA 2

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil: Diare 2,ISPA
Gedung) 2
07-10-2017
(Membuat Lap. LB4 & Lap.Kinerja) -Terlaksana

Ka. UPT Puskesmas Pelaksana Kesling

NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Menentukan Diagnosa dan treatment intervensi objek I -Terlaksana
secara konvensiaonal TPM PT Hadi Jaya)

10-10-2017 -Rapat Sosialisasi Penilaian Kantin Sehat -Terlaksana
- IKL DEPOT FAQIH -Terlaksana
-Bimbingan Teknis Program Kesling -Terlaksana
-Survey Kantin Sehat di Sekolah(Alfauzin,Tunas -Terlaksana
11-10-2017 Global,Mardiyuana)
-Terlaksana
-Absen pagi
-Hasil : TB Paru 1
-Terlaksana
12-10-2017 Gedung)
-
-Terlaksana
-Absen pagi
- Rumah=60-
6=54/60=90 %
awal sederhana(PJB) di RW. 15 Depok
-Melakukan pemberdayaan kelompok potensial (Penyuluhan
DBD)
-Hasil : ISPA 1
Gedung) Rw.15 Depok

-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil : Diare 1
Gedung)
14-10-2017 -Sosialisasi ,Kajian Partisipatif dan pemicuan di RW.29 Abadijaya -Terlaksana
putaran 2


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
16-10-2017
- Melakukan pengukuran kepadatan lalat TPS Rw.13 Depok -Terlaksana
-Absen pagi
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam -Terlaksana
Gedung) - Hasil: TB Paru 2
17-10-2017 -Penyemprotan Kepadatan Lalat di TPS RW.13 Depok -Terlaksana
-Absen pagi
-Terlaksana
- Hasil: TB Paru
Gedung)
-Terlaksana
-Pembinaan Kantin Sehat (SD TUNAS GLOBAL)

Gedung)
19-10-2017 -Melakukan pengukuran kepadatan Lalat di TPS - Hasil: TB Paru 2
(Input Keluarga Sehat ) -Terlaksana
-Terlaksana
-Absen pagi
- Rumah =75-
11=64/75=85 %
DBD)
-Hasil : DBD 2
Gedung) Rw.01 Depok
-Absen pagi
-Terlaksana
-Melakukan pemberdayaan kelompok potensial (PE)
- Terlaksana
-Hasil: DBD 2
Gedung)
-Terlaksana
21-10-2017 -Melakukan Penyemprotan Kepadatan Lalat di TPS
-Terlaksana
(Input KS & Membuat Lap.Kinerja)


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Terlaksana : 20 KK
-Absen pagi
-Terlaksana
- Hasil: TB Paru
Gedung)
2,DBD 1
-Terlaksana
-Terlaksana
-Pembinaan Kantin Sehat (SD TUNAS GLOBAL)
-Terlaksana
-Absen pagi
- Hasil: TB Paru
2,ISPA 1
Gedung)
-Hasil : 12 KK

26-10-2017 - Rapat Kesling Evaluasi SM S GETEWAY -Terlaksana

- Pendampingan Lomba Kantin Sehat -Terlaksana

-IKL DAM Mega -Terlaksana

- Melakukan pemeriksaan objek Kel.II (IKL Batra PD.KIMIJIL) -Terlaksana
30-10-2017
(merekap Hasil Limbah Medis, Memb.Surat Ket.STPT)

Gedung)
-Pembelian Tanaman utk persiapan Adipura -Terlaksana
31-10-2017
-Kerja Bakti -Terlaksana
(Input Keluarga Sehat ,membuat Lap.Kinerja) -Terlaksana


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Absen pagi
-Terlaksana
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam
- Hasil : ISPA 2
Gedung)
- Melakukan pemberdayaan kelompok potensial (kerja bakti
persiapan Adipura )
-Terlaksana
(Rekap PJB kel Depok dan Panmas

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm - Hasil :TB Paru
Gedung) 1,ISPA 1
02-11-2017
(membuat laporan KS dlm Kedung & KS Luar Gedung) -Terlaksana
- Melakukan pemberdayaan kelompok potensial (kerja bakti
persiapan Adipura,Beli Tanaman ) -Terlaksana

03-11-2017
DBD)
- Pembinaan P2WKSS di Rw 15 Kelurahan Pancoran Mas -Terlaksana
-Absen pagi
-Terlaksana
- Terlaksana
-Hasil:ISPA 1,TB 1
Gedung)
04-11-2017
-Terlaksana
(Membuat Lap. PJB & Lap.Kinerja)
Mengetahui, Depok, 04 November 2017


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : NOVEMBER 2017
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
secara konvensiaonal)

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm -Hasil TB 1,Diare 1
07-11-2017 Gedung)
kelompok .II secara konvensional(IKL TTU)
-Absen pagi
-Terlaksana
-Rapat Sosialisas Kajian Partisipatif dan Pemicuani Pilar 1 STBM
(Aula BKD)

Gedung)
(WorkShop Simpus Pelaporan)
-Absen pagi
-Terlaksana
- Terlaksana
DBD)
-Hasil : ISPA 1,TB
Gedung) Rw.04 Depok
Paru 2
-Terlaksana
-Absen pagi -Hasil : Diare 1,ISPA
-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam 1
Gedung)
11-11-2017
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Terlaksana 5 KK
(Input Keluarga Sehat & membuat lap.kinerja)


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : NOVEMBER 2017
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Melakukan pemberdayaan kelompok potensial (Melakukan -Terlaksana
13-11-2017
Breefing Rembug Warga di Seksi Kesjaor)
- Melakukan pemberdayaan kelompok potensial (Melakukan -Terlaksana
Koord dgn Kader,Rt,RW & Kelurahan Depok acara Rembug
Warga)

-Mempersiapkan Rembug Warga -Terlaksana
14-11-2017
- Melakukan pemberdayaan kelompok potensial (rembug warga -Terlaksana
di Kel.Depok)

-Mempersiapkan Rembug Warga
- Melakukan pemberdayaan kelompok potensial (rembug warga - Terlaksana
di Kel.Depok)
15-11-2017
(membuat lap.rembug warga )
-Terlaksana
-Absen pagi
-Hasil : kulit 1,ISPA
1
Gedung)
-Melakukan Pengumpulan Data (Pembuatan RUK/RPK 2018
BOK)
-Terlaksana
-Terlaksana
17-11-2017 - CAPACITY BUILDING-
-Terlaksana
18-11-2017 - CAPACITY BUILDING-

NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : NOVEMBER2017
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Absen pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
- Mengambil sampel dan spesimen objek kel.II (sample DAM)
-Terlaksana
-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek
20-11-2017
kelompok I awal sederhana(IKL SAB 19 Depok)
-Terlaksana : 15 KK
(Input Keluarga Sehat& membuat lap kinerja)

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam - Hasil: TB Paru 2
Gedung)
21-11-2017 - Melakukan pemberdayaan kelompok potensial (rembug warga -Terlaksana
di Puskesmas Abadi Jaya)
- Melakukan Pengumpulan Data (Pembuatan RUK/RPK 2018 -Terlaksana
BOK)
-Absen pagi
-Terlaksana
Gedung)
- Hasil: ISPA 2
-Hasil : 12 KK
22-11-2017 (Input Keluarga Sehat )
- Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek
-Terlaksana
kelompok I awal sederhana (Pengukuran & Penyemprotan lalat
di TPS RW.11 Pan Mas)

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam -Hasil TB paru 1
Gedung)
23-11-2017 - Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek -Terlaksana
kelompok I awal sederhana (Pengukuran & Penyemprotan lalat
di TPS RW.19 Kel.Depok)

DBD)
24-11-2017
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar -Hasil ISPA 2
Gedung) Rw.03Depok
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil 5 KK
-Pertemuan Petugas P2DBD -Terlaksana
- Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek -Terlaksana
kelompok I awal sederhana (Pengukuran & Penyemprotan lalat -Terlaksana
di TPS RW.12 Kel.Pancoran Mas)
25-11-2017
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Terlaksana:10 KK
(Input Keluarga Sehat & Membuat Lap.Kinerja)


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
BULAN : NOVEMBER2017
MINGGU KE :V
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Rapat pendampingan kenaikan jabfung sanitarian -Terlaksana
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam - Hasil: kulit 1, ISPA
Gedung) 1
28-11-2017
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Terlaksana=15 kk
(Input Keluarga Sehat ) -Terlaksana
-Terlaksana
-Absen pagi
- Hasil: TB Paru
2,ISPA 1
29-11-2017 Gedung)
-Hasil : 10 KK
- Melakukan pemberdayaan kelompok potensial (Rakor -Terlaksana
Kel.P.Mas &Penyuluhan STBM,DBD)
(Membuat Lap .Kinerja)

NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003
PENILAIAN DISIPLIN DAN KINERJA

NIP : 197010241992032003
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pancoran Mas
Bulan : NOVEMBER 2017
NO. JENIS PENILAIAN NILAI
I. KOMPONEN DISIPLIN
Terlambat Datang dan/ atau Tidak Apel Pagi Kecuali Karena Alasan
a. Kedinasan
b. Pulang Cepat Tanpa Alasan Yang Sah
c. Meninggalkan Tugas Kedinasan Tanpa Alasan Yang Sah
d. Tidak Masuk Kerja Tanpa Alasan Yang Sah
JUMLAH
BOBOT PENILAIAN DISIPLIN (60% - Jumlah %)
II. KOMPONEN KINERJA

Penyelesaian pekerjaan yang dibuktikan dengan Laporan Pelaksanaan Tugas
40%
(Laporan Mingguan)
JUMLAH
BOBOT PENILAIAN KINERJA (40% - Jumlah %)
TOTAL PENILAIAN
Pejabat Penilai,
dr. Yuliani
NIP. 196707092008012004
Rekap Absen:
TD : ... Hari, Tanggal
PCTA : ... Hari, Tanggal ……………………….
MKTA : ... Hari, Tanggal ……………………….
TMTA : ... Hari, Tanggal ……………………….
K O TA D E P O K
KECAMATAN PANCORAN MAS
A A
KELURAHAN PANCORAN MAS
RI
Jln. Pitara Raya No.49 Telp(021) 7759249 Depok 16436 Jawa Barat
P
CA RM
RA DHA
LAPORAN KEGIATAN
PEMICUAN PILAR I STBM DI RW.13 KELURAHAN DEPOK
TAHUN 2017
X. PENDAHULUAN
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan khususnya penyehatan lingkungan

pemukiman,perlu adanya suatu gerakan perubahan prilaku hygiene dan peningkatan
akses sanitasi,sehingga diperlukan strategi pendekatan kepada masyarakat untuk
merubah prilaku salah satunya prilaku buang air besar sembarangan (BABS) dengan
melakukan pemicuan pilar 1 STBM
XI. LATAR BELAKANG
Dipilihnya lokasi pemicuan di Rw.17 Kelurahan Depok adalah berdasarkan hasil

data tahun 2013, ternyata di Rw. tersebut masih banyak masyarakat yang mempunyai
akses jamban dalam rumah tetapi tidak memiliki septiktank dan saat ini dialirkan ke
sungai.
XII. TUJUAN
2. Tujuan Umum :
-Meningkatkan derajat kesehatan lingkungan pemukiman yang optimal.

2. Tujuan Khusus :
- Supaya masyarakat merubah prilaku hygiene dan sanitasi dalam kehidupan sehari-
hari melalui pemberdayaan masyarakat
-Mewujudkan komunitas yang bebas dari buang air besar di sembarang tempat (ODF)
XIII. PELAKSANAAN
XIV.
a. JENIS KEGIATAN
b. SASARAN
c. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
XV. c.1. Tempat Kegiatan Pemicuan dilaksanakan di Kantor RW.17

Kelurahan Depok Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok
c.2. Pemicuan dilaksanakan pada tanggal 29 Nopember 2016
c.3. Jumlah peserta sebanyak 40 orang dan tim fasilitator pemicuan

sebanyak
6 orang
XVI. Adapun alur kegiatan pemicuan adalah sebagai berikut:
1. Perkenalan
2. Mapping
3. Hitung Volume Tinja
4. Alur Kontaminasi
6. Puncak Pemicuan
7. Penutup
VI.1. Perkenalan
Pada awal pemicuan, fasilitator memperkenalkan diri dan mencairkan

suasana dengan menanyakan suasana dan kondisi lingkungan yang berasal
dari perkataan masyarakat, Ini bertujuan agar masyarakat tidak merasa kaku
dan nyaman ketika berada pada saat pemicuan. Sehingga masyarakat secara
terbuka memberikan informasi keadaan sekitar dan masyarakat pun secara
tidak langsung turut berpartisipasi aktif mengikuti kegiatan.
VI.2. Mapping
Mapping (pemetaan) bertujuan untuk mengetahui atau melihat peta

wilayah BAB masyarakat serta sebagai alat monitoring
Setelah perkenalan, fasilitator mengajak masyarakat untuk menggambar
keadaan kampung mereka dengan menggunakan peralatan seadanya seperti
tepung (untuk batas wilayah), kertas hijau (rumah warga), kertas biru
(sumber air bersih), kertas kado (aliran sungai), kertas putih (jamban sehat),
dan kertas kuning (lokasi BABS).
Semua peserta berpartisipasi aktif pada saat pemetaan. Fasilitator
mengajak semua peserta kedalam peta. Masing-masing peserta menunjukkan
rumah dan lokasi BAB.
VI.3. Hitung Volume Tinja
Fasilitator dan masyarakat bersama-sama menghitung volume tinja yang
dibuang sembarangan yang dihasilkan di lingkungan tersebut. Mulai dari
menghitung jumlah KK dan jiwa, berapa kali dalam sehari jumlah tai yang
dihasilkan, berapa banyak tai yang dihasilkan (Kg) dalam satu kali BAB.
Kemudian jumlah tai yang dihasilkan dalam sehari (Kg) dikalikan dengan
jumlah yang dihasilkan oleh satu orang dalam sehari, dikali dengan jumlah
penduduk, hitung dalam sehari, seminggu, sebulan, dan setahun, dst.
Fasilitator mengajak masyarakat membayangkan jika seandainya tai yang
dihasilkan selama satu bulan ditumpuk dalam karung kemudian
dibandingkan dengan tumpukan karung beras. Setelah itu fasilitator bertanya
manakah yang lebih indah dilihat tumpukan karung beras atau tumpukan
karung tai.
VI.4. Alur Kontaminasi

Fasilitator menanyakan kepada masyarakat kemana semua kotoran itu
menghilang. Apakah mungkin kotoran itu masuk kedalam air. Kemana saja
kotoran itu pergi. Kemudian masyarakat berdiskusi atas pertanyaan-
pertanyaan tersebut. Dan menjawab pertanyaan yang dilontarkan oleh
fasilitator.
VI.5. Simulasi Air

Fasilitator meminta dan menunjukkan satu gelas air minum. Kemudian
menawarkan segelas air itu, kepada siapa yang mau meminumnya. Air yang
ditawarkan tersebut diminum oleh warga yang dilihat oleh semua peserta.
Fasilitator menunjukkan kembali segelas air minum yang baru, kemudian
meminta salah seorang warga menarik sehelai rambutnya. Rambut tersebut
dianggap seolah-olah kaki lalat disentuhkan ke tepung yang seolah-olah
berupa kotoran, kemudian rambut yang terkena tepung dicelupkan ke dalam
segelas air tersebut. Fasilitator menanyakan kepada peserta siapa yang
bersedia minum air dalam gelas tersebut. Namun tak seorang pun peserta
yang bersedia meminumnya. Kemudian fasilitator menanyakan alasan
mengapa tidak bersedia meminumnya. Peristiwa ini sudah menimbulkan
perasaan jijik peserta terhadap kotoran.
VI.6. Puncak Pemicuan
Dengan dilakukan alur teknis pemicuan di atas akhirnya masyarakat

mulai memikirkan bagaimana caranya untuk memiliki septiktank sehingga
lingkungannya terbebas dari Buang air besar sembarangan, hal ini terlihat
dari beragam pertanyaan-pertanyaan yang dilontarkan peserta.
Meskipun baru niatan mereka sudah terpicu dan mengerti apa yang
didiskusikan dari awal sampai akhir.
Dan hasilnya 100 persen peserta merasa terpicu dengan acara pemicuan
ini
XVII. MASALAH YANG DITEMUI
Tidak ada masalah atau hambatan yang ditemui karena Ketua Rw dan
jajarannya mendukung penuh dengan adanya acara ini .
XVIII.PENUTUP
VIII.1. Kesimpulan
Selama kegiatan ini Tim Fasilitator Kesehatan, Ketua Rw serta jajaranya

Dan masyarakat setempat telah bekerja sama dengan baik. Hal ini dibukti-
kan dengan kebersamaan yang dilakukan selama pelaksanaan kegiatan.
VIII.2. Saran
-Dengan adanya kegiatan ini, diharapkan agar semua masyarakat dapat

merubah perilaku BABS menjadi Stop BABS
-Diharapkan pada lingkungan ini agar segera dapat menjadi tempat ODF
(Open Defecation Free)
-Diharapkan adanya kerjasama antar lintas sektoral dan masyarakat seca-
ra berkelanjutan.
Petugas Pelaksana,
Ecih Sumiarsih
NIP. 197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam - Hasil : ISPA 2,DBD
Gedung) 1,Diare 1
02-12.-2017
(Rekap PJB kel Depok dan Panmas)
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil :12 KK
(Input KS)
04 s/d 06 –Des -PELATIHAN DFI-

2017
-Terlaksana
-Absen pagi
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik :
-Terlaksana
1. Membuat Laporan PJB
2. Membuat Laporan KL dalam & Luar Gedung
-Terlaksana
3. Membuat Laporan LB4
-Terlaksana
4. Input KS
- Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek - Rmh 10,TMS 3
kelompok I awal sederhana(PJB) di RW.10 Depok
08-12-2017 DBD &ks Luar Gedung ) -DBD 1
-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek - Rmh 10,TMS 3
kelompok I awal sederhana(IKL SAB,Rmh,SPAL)
-Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil : 6 KK
(Input KS)
-Muscab Hakli -Terlaksana
09-12-2017 -Seminar Penyelenggaraan Pelayanan Kesling di Puskesmas - Terlaksana


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Absen pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Terlaksana
11-12-2017
- Menentukan Diagnosa dan treatment intervensi objek I
-Terlaksana
-Hasil : 16 KK
(Input KS)

Gedung)
12-12-2017
(Input KS)

-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil :ISPA 2
Gedung)
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar - Hasil:TB 1,Diare1
13-12-2017
Gedung)
(Input KS)

Gedung)
14-12-2017 kelompok .II secara konvensional(IKL P-IRT )
(Input KS)
-Rapat limbah medis -Terlaksana
- Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I - Terlaksana
awal sederhana(PJB) di RW. 17 Pmas
15-12-2017 DBD)
-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek -Hasil : 75 Rmh,TMS
kelompok I awal sederhana(IKL SAB,Rmh,SPAL) 3
kelompok .II secara konvensional(IKL TTU Batra Singogar)
-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil : Diare 1,ISPA
Gedung) 1
16-12-2017
(Input Keluarga Sehat & membuat lap.kinerja) -Terlaksana 10 KK

NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
18-12-2017 kelompok .II secara konvensional(IKL P-IRT)
(membuat Rekomendasi P-IRT ZEYTIN)
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil : KS 16 KK
(Input KS)

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam -Hasil : TB 1
Gedung)
19-12-2017 (Input KS)
kelompok .II secara konvensional(IKL Batra Herbal Insani)
(memb.surat keterangan STPT bekam 2 org)
Gedung)
-Pendampingan Peserta Pelatihan PIS PK RW.06 Pancoran Mas -Terlaksana
20-12-2017
(Input KS )

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam -Hasil : kulit 1,ISPA
Gedung) 1
- Pengawasan kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek
21-12-2017
kelompok .II secara konvensional (TTU Apotek Cagar Alam) -Terlaksana
-Absen pagi
-Terlaksana
-Hasil :30 Rmh
-Terlaksana
22-12-2017 DBD)
-Hasil : 30 Rmh
-Hasil: 5 KK
(Input KS )
23-12-2017 (Input KS )
(Membuat Lap.Kinerja )
NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
- Mengambil sampel dan spesimen objek kel.II (sample DAM) -Terlaksana
26-12-2017
(Input KS ) -Terlaksana : 15 KK
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam - Hasil: TB Paru 2
Gedung)

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling luar - Hasil: TB Paru 2
Gedung)
27-12-2017 - Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil : 9 KK
(Input KS )
-Membagikan Uang Transport PJB Nop & Des 2017 -Terlaksana
-Absen pagi
-Terlaksana
- Hasil: ISPA 2,TB 1
Gedung)
-Hasil : 15 KK
-Terlaksana
-Rapat HAKLI

(Input KS )
29-12-2017 -Rapat Jabfung di lt.3 dinas kesehatan Kota Depok -Terlaksana
30-12-2017 -Ambil Cuti-


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE :I
PARAF PEJABAT
PENILAI
Gedung) 1,Diare 1
02-01-2018
(Input KS)
-PELATIHAN DFI-
03-01-2018
-Terlaksana
-Absen pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Terlaksana
4. Input KS
-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek - Rmh 10,TMS 3
(Input KS)


NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Absen pagi
-Terlaksana
-Terlaksana
-Terlaksana
08-01-2018
- Menentukan Diagnosa dan treatment intervensi objek I
-Terlaksana
-Hasil : 16 KK
(Input KS)

Gedung)
09-01-2018
(Input KS) FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
NAMA -Absen
: ECIH pagi
SUMIARSIH -Terlaksana
NIP -Konsultasi kesehatan
: 197010241992032003 lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil :ISPA 2
Gedung)
10-01-2018
BULAN : Gedung)
DESEMBER 2017
MINGGU KE : I- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil : 6 KK
(Input KS)
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Absen pagi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam
-Konsultasi -Terlaksana
-Hasil : TB Paru 1
- Konsultasi
Gedung) kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam - Hasil : ISPA 2,DBD
Gedung)
- Pengawasan kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek 1,Diare 1
-Terlaksana
11-01-2018 - Melakukan
kelompok .IIpengolahan data dengan alat
secara konvensional(IKL P-IRTbantu
) elektronik -Terlaksana
02-12.-2017
(Rekap PJB kel pengolahan
- Melakukan Depok dan Panmas)
data dengan alat bantu elektronik -Terlaksana
- Melakukan
(Input KS) pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil :12 KK
(Input
-RapatKS)
limbah medis -Terlaksana
04 s/d 06 –Des awal sederhana(PJB) di RW. -PELATIHAN
17 PmasDFI-
2017 -Melakukan pemberdayaan kelompok potensial (Penyuluhan -Terlaksana
12-01-2018 DBD)
-Hasil : 75 Rmh,TMS
-Absen pagi
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik : 3
-Terlaksana
07-12-2017 kelompok .II secara konvensional(IKL TTU Batra Singogar) -Terlaksana
-Terlaksana
3.-Absen
MembuatpagiLaporan LB4 -Terlaksana
-Terlaksana
4.-Konsultasi
Input KS kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil : Diare 1,ISPA
Gedung) 1
13-01-2018 -Absen pagi pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Terlaksana
- Melakukan
- Menentukan
(Input Keluarga diagnosa
Sehat &dan treatment
membuat intervensi objek
lap.kinerja) - Rmh 10,TMS10
-Terlaksana 3 KK
Ka. UPT Puskesmas
Pelaksana
- Rmh 10,TMS 3
Kesling
Kecamatan Pancoran Mas
kelompok I awal sederhana(IKL SAB,Rmh,SPAL) UPT PKM Kec.PanMas,
(Input KS)
Dr.Yuliani
09-12-2017 -Seminar Penyelenggaraan Pelayanan Kesling di Puskesmas Ecih Sumiarsih
- Terlaksana
NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003
Kecamatan Pancoran Mas FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS UPT PKM Kec.PanMas,

NIP : 197010241992032003
UNIT KERJA
Penata Tk I / IIId : UPT PUSKESMAS KECAMATAN PANCORAN MAS DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
Penata Tk I / IIId
BULAN :
NIP.196707092008012004 JANUARI 2018 NIP.197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
(Input KS)

Gedung)
16-01-2018 (Input KS)
kelompok .II secara konvensional(IKL Batra Herbal Insani)
Gedung)
17-01-2018
NAMA (InputSUMIARSIH
: ECIH KS )
NIP : 197010241992032003
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam -Hasil : kulit 1,ISPA
BULAN : DESEMBER
Gedung) 2017 1
MINGGU KE : II- Pengawasan kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek
18-01-2018
kelompok .II secara konvensional (TTU Apotek Cagar Alam) -Terlaksana PARAF PEJABAT
TANGGAL - Melakukan pengolahan URAIAN
data KEGIATAN
dengan alat bantu elektronik HASIL
-Terlaksana PENILAI
-Absen pagi
-Terlaksana
- Melakukan
-Absen pagi pemeriksaan objek Kel.II(IKL Fisik Puskesmas)
-Terlaksana
-Terlaksana
- Melakukan
- Menentukanpengolahan
diagnosa dandata dengan
treatment alat bantu
intervensi elektronik
objek kelompok I -Terlaksana
-Hasil :30 Rmh
(merekap Hasil Limbah
awal sederhana(PJB) Medis)
di RW. 16 Depok
11-12-2017
--Melakukan
Menentukanpemberdayaan
Diagnosa dan kelompok
treatmentpotensial
intervensi(Penyuluhan
objek I
-Terlaksana
-Terlaksana
19-01-2018 -Melakukan
DBD) pengolahan data dengan alat bantu elektronik
-Hasil
-Hasil: 16
: 30KKRmh
(Input KS)
-Absen pagi pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil: 5 KK
-Terlaksana
- Melakukan
- Konsultasi
(Input KS ) kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm -Hasil TB 1,Diare 1
Gedung)
- -Pengawasan kesehatan lingkungan
Melakukan pengolahan data dengandgalat
pemeriksaan objek
bantu elektronik -Terlaksana
-Hasil : 12 KK
12-12-2017
20-01-2018 kelompok
(Input KS ).II secara konvensional(IKL TTU)
- -Melakukan
Melakukanpengolahan
pengolahandatadatadengan
denganalatalatbantu
bantuelektronik
elektronik -Hasil :8 KK
-Terlaksana
(Input KS)
-Absen pagi
Ka. UPT Puskesmas -Terlaksana
Pelaksana Kesling
-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil :ISPA 2
Gedung)
13-12-2017
Gedung)
Dr.Yuliani (Input KS) Ecih Sumiarsih
NIP.196707092008012004
-Absen pagi NIP.197010241992032003
-Terlaksana
Gedung)
- Pengawasan kesehatan lingkungan dg pemeriksaan
FORMAT LAPORAN objek TUGAS-Terlaksana
PELAKSANAAN
14-12-2017 kelompok .II secara konvensional(IKL P-IRT )
NAMA : ECIHKS)
(Input SUMIARSIH
NIP : 197010241992032003
UNIT KERJA -Absen pagi
: UPT PUSKESMAS KECAMATAN PANCORAN MAS DINAS KESEHATAN -Terlaksana
KOTA DEPOK
BULAN - Menentukan diagnosa
: JANUARI 2018 dan treatment intervensi objek kelompok I - Terlaksana
MINGGU KE : IV
15-12-2017 DBD) PARAF PEJABAT
TANGGAL -Menentukan diagnosa dan URAIAN KEGIATAN
treatment intervensi objek -Hasil : 75HASIL
Rmh,TMS PENILAI
kelompok I awal sederhana(IKL SAB,Rmh,SPAL) 3
-Absen pagi kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek
- Pengawasan -Terlaksana
-Terlaksana
kelompok .II secara konvensional(IKL TTU Batra Singogar) -Terlaksana
- Mengambil sampel dan spesimen objek kel.II (sample DAM) -Terlaksana
22-01-2018 -Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil : Diare 1,ISPA
(Input KS )
Gedung) 1
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling luar - Hasil: TB Paru 2
Gedung)

- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam - Hasil: TB Paru 2
Gedung)
(Input KS )
-Absen pagi
-Terlaksana
Gedung)
-Hasil : 15 KK
(Input Keluarga -Terlaksana10 KK
-Rapat HAKLI Sehat & membuat lap.kinerja) -Terlaksana

Mengetahui, - Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik
-Hasil : 5 KK
Ka. UPT Puskesmas (Input KS ) Pelaksana Kesling
Kecamatan Pancoran-Rapat
25-01-2018 Mas Jabfung di lt.3 dinas kesehatan Kota Depok UPT PKM Kec.PanMas,
-Terlaksana

Penata Tk I / IIId
26-01-2018 Penata Tk I / IIId
NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003
27-01-2018
NAMA29-01-2018 : ECIH SUMIARSIH

NIP : 197010241992032003
30-01-2018
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
31-01- 2018 PENILAI
Mengetahui, - Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Terlaksana
- Pengawasan
Kecamatan Pancoran Mas kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek -Terlaksana
UPT PKM Kec.PanMas,
Dr.Yuliani (Input KS) Ecih Sumiarsih
Gedung)
19-12-2017 (Input KS) FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
NAMA kelompok .II secara
: ECIH SUMIARSIH konvensional(IKL Batra Herbal Insani)
NIP - Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik
: 197010241992032003 -Terlaksana
BULAN : JANUARI kesehatan
- Konsultasi 2018 lingkungan objek kel.I (Konseling Luar -Terlaksana
MINGGU KE :I
Gedung)
20-12-2017 PARAF PEJABAT
TANGGAL - Melakukan pengolahanURAIAN KEGIATAN
data dengan alat bantu elektronik HASIL
-Hasil : 10 KK
PENILAI
(Input KS )
-Absen pagi
-Terlaksana
- Konsultasi
-Absen pagi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Terlaksana
- Hasil : ISPA 2
Gedung) kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam
- Konsultasi -Hasil : kulit 1,ISPA
-Terlaksana
Gedung) 1
02-01-2018
(Rekap PJB kel
- Pengawasan Depok dan
kesehatan Panmas)dg pemeriksaan objek
lingkungan
21-12-2017 -Hasil :12 KK
- Melakukan pengolahan data
kelompok .II secara konvensional dengan alat bantu
(TTU Apotek elektronik
Cagar Alam) -Terlaksana
(Input KS)
22-12-2017 - Konsultasi
-Absen pagi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam - Hasil: TB Paru 2
-Terlaksana
Gedung) diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I
- Menentukan -Hasil :30 Rmh
- Melakukan
awal pengolahan
sederhana(PJB) data
di RW. 16 dengan alat bantu elektronik
Depok -Hasil : 8 KK
03-01-2018
(Input KS ) pemberdayaan kelompok potensial (Penyuluhan
-Melakukan -Terlaksana
DBD) -Terlaksana
-Hasil : 30 Rmh
(Membuat Profil
-Menentukan )
diagnosa dan treatment intervensi objek
kelompok I awal sederhana(IKL SAB,Rmh,SPAL) -Hasil: 5 KK
-Absen pagipengolahan data dengan alat bantu elektronik
- Melakukan -Terlaksana
1. Membuat Laporan PJB -Terlaksana
04-01-2018
2. Membuat Laporan KL dalam & Luar Gedung -Terlaksana
-Validasi Data Profil Kesling di Dinkes Depok -Terlaksana

06-01-2018 -SAKIT-
(Input KS )
Mengetahui, Depok, Januari 2018
Ka. UPT Puskesmas
-Absen pagi Pelaksana Kesling
-Terlaksana
- Melakukan
Kecamatan Pancoran Mas pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil
UPT: 12
PKMKK Kec.PanMas,
23-12-2017 (Input KS )
Mengetahui,
Dr.Yuliani Depok,
Ecih23 Desember 2017
Sumiarsih
Ka. UPT Puskesmas
Penata Tk I / IIId Pelaksana Kesling
Penata Tk I / IIId
NIP.196707092008012004 UPT PKM Kec.PanMas,
NIP.197010241992032003

NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
NAMA : ECIH SUMIARSIH URAIAN KEGIATAN PARAF PEJABAT

TANGGAL HASIL
PENILAI
NIP : 197010241992032003
KOTA DEPOK
BULAN - :Mengambil
JANUARI 2017
sampel dan spesimen objek kel.II (sample DAM) -Terlaksana
MINGGU KE : II
26-12-2017
(Input KS ) -Terlaksana : 15 KK PARAF PEJABAT
TANGGAL URAIAN KEGIATAN
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam HASIL
- Hasil: TB Paru 2 PENILAI
Gedung)
-Absen pagi
-Terlaksana
- Melakukan
-Absen pagi pemeriksaan objek Kel.II(IKL Fisik Puskesmas) -Terlaksana
-Terlaksana
- Melakukan pengolahan
- Konsultasi kesehatan data dengan
lingkungan objekalat
kel.Ibantu elektronik
(Konseling luar - Hasil: TB Paru 2
-Terlaksana
(merekap
Gedung) Hasil Limbah Medis)
08-01-2018
27-12-2017 - Menentukan
- Melakukan Diagnosadata
pengolahan dan dengan
treatmentalatintervensi objek I
bantu elektronik -Hasil : 9 KK
-Terlaksana
-Melakukan
(Input KS ) pengolahan data dengan alat bantu elektronik
-Hasil : 16 KK
(Input KS) Uang Transport PJB Nop & Des 2017
-Membagikan -Terlaksana
-Absen -Terlaksana
-Absenpagi
pagi -Terlaksana
- Konsultasi -Hasil TB 1,Diare 1
- Konsultasikesehatan
kesehatanlingkungan
lingkunganobjek
objekkel.I
kel.I(Konseling
(KonselingDalam
dlm - Hasil: ISPA 2,TB 1
Gedung)
Gedung) -Hasil : 15 KK MS
-Terlaksana
28-12-2017 - Melakukan
- Pengawasan pengolahan
kesehatandata dengan alat
lingkungan bantu elektronik
dg pemeriksaan objek
09-01-2018 (Input Keluarga Sehatkonvensional(IKL
) 1,TMS 1
kelompok .II secara TTU sekolah) -Terlaksana
-Rapat HAKLI pengolahan data dengan alat bantu elektronik
- Melakukan
-Hasil :8 KK
(Input KS)
-Absen
(Input KSpagi
) -Terlaksana
29-12-2017 -Konsultasi
-Rapat Jabfungkesehatan lingkungan
di lt.3 dinas objek
kesehatan kel.I
Kota (Konseling dalam
Depok -Hasil :ISPA 1
-Terlaksana
Gedung) pengolahan data dengan alat bantu elektronik
10-01-2018 - Konsultasi
(Membuat kesehatan) lingkungan objek kel.I (Konseling Luar
Lap.Kinerja - Hasil:TB 1,Diare1
Gedung)
30-12-2017 - Melakukan pengolahan-Ambil data dengan
Cuti- alat bantu elektronik -Hasil : 6 KK
(Input KS)
-Terlaksana
-Absen pagi
-Hasil : TB Paru
2,ISPA 1
Gedung)
Mengetahui, - Pengawasan kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek Depok, 30 Desember 2017
Ka. UPT Puskesmas kelompok .II secara konvensional( IKL TTU ) -TerlaksanaKesling
Pelaksana MS 1
11-01-2018
Kecamatan Pancoran- Mas
Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik UPT PKM Kec.PanMas,
-Terlaksana
(Input KS)
-Rapat limbah medis
-Terlaksana
-Terlaksana
-Absen pagi
- Terlaksana
-Terlaksana
12-01-2018
DBD)
Rmh,TMS 4
-Terlaksana

Gedung) 1
13-01-2018
Dr.Yuliani (Input Keluarga Sehat & membuat lap.kinerja) -Terlaksana 10 KK
Ecih Sumiarsih
Mengetahui,
NIP.196707092008012004 Depok, 13 Januari 2018
NIP.197010241992032003
Dr.Yuliani
NAMA : ECIH SUMIARSIH Ecih Sumiarsih
Penata
NIP Tk I / IIId : 197010241992032003 Penata Tk I / IIId
NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003
MINGGU KE :I
NAMA : ECIH SUMIARSIH PARAF PEJABAT

PENILAI
NIP : 197010241992032003
: UPT PUSKESMAS KECAMATAN PANCORAN MAS DINAS KESEHATAN-Terlaksana KOTA DEPOK
Gedung) 1,Diare 1
MINGGU KE -: III
Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Terlaksana
02-01-2018
(Rekap PJB kel Depok dan Panmas) PARAF PEJABAT
TANGGAL - Melakukan pengolahan URAIAN KEGIATAN
data dengan alat bantu elektronik -Hasil :12HASIL
KK PENILAI
(Input KS)
- Melakukan pengolahan-PELATIHAN
data dengan alat
DFI- bantu elektronik -Terlaksana
15-01-2018
kelompok .II secara konvensional(IKL P-IRT) -Terlaksana
-Absen pagi pengolahan data dengan alat bantu elektronik
- Melakukan -Hasil : KS 16 KK
-(Input
Melakukan
KS) pengolahan data dengan alat bantu elektronik : -Terlaksana
1. Membuat
04-01-2018 -Absen pagi Laporan PJB -Terlaksana
2. Membuatkesehatan
Laporan KLlingkungan
dalam & Luar Gedung
- Konsultasi objek kel.I (Konseling Dalam -Hasil : TB 1,ISPA 1
-Terlaksana
Gedung) DBD 1
-Terlaksana
16-01-2018 4. Input KS pengolahan data dengan alat bantu elektronik
- Melakukan -Hasil : 12 KK
(Input KS &
-Absen pagi Membuat Materi SMD) -Terlaksana
-Absen pagi
- Konsultasi kesehatan
-Melakukan lingkungan
pemberdayaan objek
kelompok kel.I (Konseling
potensial Luar
(Penyuluhan -Terlaksana
-Terlaksana
05-01-2018 Gedung)
DBD &ks Luar Gedung ) -DBD
-Hasil 1: Diare 2,TB 1
--Menentukan
Menentukan diagnosa
diagnosa dan
dantreatment
treatmentintervensi objekobjek
intervensi kelompok I --Terlaksana
Rmh 10,TMS 3
awal sederhana(PE)
kelompok I awal di RW. 03 Depok
sederhana(IKL SAB,Rmh,SPAL)
17-01-2018 -Hasil : 10 KK
- Konsultasi kesehatan
-Melakukan pengolahan lingkungan objek
data dengan alatkel.I (Konseling
bantu luar
elektronik -Hasil : 6 KK
Gedung)
(Input KS)
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam -Hasil : kulit 1,TB
18-01-2018
Gedung) Paru 1
Mengetahui, -SMD di Kelurahan Depok -Terlaksana
Ka. UPT Puskesmas-Absen pagi -Terlaksana
Pelaksana Kesling
Kecamatan Pancoran - Menentukan
Mas diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I -Hasil :108 Kec.PanMas,
UPT PKM
awal sederhana(PJB) di RW. 03 Depok Rmh,Positif 13
19-01-2018 DBD) -Terlaksana
-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek -Hasil : 108 Rmh
Dr.Yuliani kelompok I awal sederhana(IKL SAB,Rmh,SPAL) Ecih Sumiarsih
Penata Tk I / IIId - Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil: 5 KK Tk I / IIId
Penata
NIP.196707092008012004
(Input KS ) NIP.197010241992032003
-ORI di Poli KIA -Terlaksana
20-01-2018
(Input KS )

NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003
NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : II
PARAF PEJABAT
PENILAI
-Absen pagi FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
-Terlaksana
-Terlaksana
NAMA : ECIH SUMIARSIH -Terlaksana
NIP08-01-2018 :-197010241992032003
Menentukan Diagnosa dan treatment intervensi objek I
-Terlaksana
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS
-Melakukan KECAMATAN
pengolahan PANCORAN
data dengan MASelektronik
alat bantu DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
-Hasil : 16 KK
BULAN (Input KS) 2018
: JANUARI
MINGGU KE : IV
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm -Hasil TB 1,Diare 1 PARAF PEJABAT
Gedung) PENILAI
--Absen Pengawasan
pagi kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek
FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS -Terlaksana -Terlaksana
09-01-2018
kelompok
- Melakukan .II secara konvensional(IKL
pemeriksaan TTU)Fisik Puskesmas)
objek Kel.II(IKL -Terlaksana
-- Melakukan
ORI di Poli pengolahan
KIA data dengan alat bantu elektronik -Hasil :8 KK
-Terlaksana
NAMA : ECIH
(Input SUMIARSIH
KS)
NIP 22-01-2018 : 197010241992032003
(Input KS )
UNIT KERJA -Absen
: UPT
- Konsultasi pagi kesehatan
PUSKESMAS KECAMATAN
lingkunganPANCORAN
objek kel.IMAS DINAS KESEHATAN
(Konseling luar -Terlaksana
-KOTA
Hasil:DEPOK
TB Paru 2
BULAN -Konsultasi
: Gedung) FEBRUARI 2018 kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil :ISPA 2
Gedung)
MINGGU KE :I
--AbsenKonsultasi
pagi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar --Terlaksana
Hasil:TB 1,Diare1
10-01-2018
Gedung)
- Konsultasi kesehatanURAIAN lingkungan objek kel.I (Konseling dalam - Hasil:HASIL
TB Paru 2 PARAF PEJABAT
TANGGAL KEGIATAN
-Gedung)
Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil : 6 KK PENILAI
23-01-2018 (Input KS)
- Melakukan
-Absen pagi pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil : 8 KK
(Input KS ) -Terlaksana
-Absen pagi
-Rapat Kredensialing Petugas Kebersihan - Hasil : ISPA 2
-Terlaksana
-Terlaksana
Gedung)
-Konsultasi kesehatan -Terlaksana
pengolahanlingkungan objek
alatkel.I (Konseling dalam -Hasil : TB Paru 1
- Melakukan data dengan bantu elektronik
(Rekap-AbsenPJB pagi kel Depok dan Panmas)
- Pengawasan kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek -Hasil :17 KK
-Terlaksana
- Terlaksana
-Melakukanpengolahan
- Melakukan pemberdayaan datakelompok Umum
dengan alat bantu (SMD di
elektronik
11-01-2018 kelompok KS) .II
Kelurahan secara konvensional(IKL
Pancoran Mas ) P-IRT )
24-01-2018 (Input
-- Melakukan
Melakukanpengolahan
pengolahandata datadengan
denganalat
alatbantu
bantuelektronik
elektronik -Terlaksana
-Hasil : 7 KK
(Input KS)
(Input pagi
Keluarga Sehat )
-Absen --Terlaksana
-Absen
-Absen pagi
pagi -Terlaksana
awal sederhana(PJB) di RW. 02 Depok -Terlaksana
- Menentukan diagnosa
- Melakukanpemberdayaan dan
pengolahan data treatment intervensi
denganpotensial objek
alat bantu kelompok
elektronik
(Penyuluhan I - Terlaksana
-Melakukan kelompok -Terlaksana
-Hasil : 5 KK
02-02-2018 awal sederhana(PJB)
(Input KS ) di RW. 17 Pmas
DBD)
-Melakukan
-Melakukan pemberdayaan
pemberdayaan kelompok potensial
kelompokintervensi
Umum (Rakor (Penyuluhan -Terlaksana
-Menentukan diagnosa dan treatment objekKelurahan -Hasil : 75 Rmh,TMS
-Terlaksana
12-01-2018 DBD)
di Kel.Pancoran Mas )
25-01-2018 kelompok I awal sederhana(IKL SAB,Rmh,SPAL) 4
-Menentukan
-Melakukan pemeriksaan diagnosa dan & treatment
pengawasan intervensi objek
objek Kel.II (Batra -Hasil : 75 Rmh,TMS
kelompok I awal sederhana(IKL SAB,Rmh,SPAL) -Hasil;MS
3
-Absen Azzikrapagi) -Terlaksana
--Melakukan
Pengawasan kesehatan
pengolahandata lingkungan
datadengan dg
denganalat pemeriksaan
alatbantu objek
bantuelektronik
elektronik : -Terlaksana
- Melakukan pengolahan -Terlaksana
kelompok .II secara konvensional(IKL TTU Batra Singogar)
1.(Membuat Membuat surat LaporanSTPT 2 org Batra Azzikra )
PJB -Terlaksana
2.-Absen pagiLaporan KL dalam & Luar Gedung -Terlaksana
03-02-2018 Membuat -Terlaksana
-Konsultasi
-Absen pagi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil : Diare 1,ISPA
-Terlaksana
Gedung)
-ORI di Poli 1
13-01-2018
26-01-2018 (membuat lapKIAkinerja) -Terlaksana
-- Melakukan
Melakukan pengolahan
pengolahan datadata dengan
dengan alat
alat bantu
bantu elektronik
elektronik -Hasil :15 KK
(Input Keluarga
(Input KS ) Sehat & membuat lap.kinerja) -Terlaksana 10 KK
Mengetahui, -Absen pagi -Terlaksana

Depok ,03 Februari 2018
Mengetahui, -ORI di Poli KIA Depok, 13 Januari 2018
-Terlaksana
Ka. UPT Puskesmas- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik Pelaksana
-Hasil : 5 KK Kesling
27-01-2018
Kecamatan Pancoran(Input Mas KS ) UPT PKM Kec.PanMas,
Dr.Yuliani
Mengetahui, Ecih Sumiarsih
Depok,
Dr.Yuliani Ecih 27 Januari 201 8
Sumiarsih
Penata
Ka. UPTTkTkI / IIId
Puskesmas Penata Tk
Pelaksana I / IIId
Kesling
Penata I / IIId Penata Tk I / IIId
NIP.196707092008012004
Kecamatan Pancoran Mas NIP.197010241992032003
UPT PKM Kec.PanMas,
NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003
Dr.Yuliani FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS Ecih Sumiarsih

NIP.196707092008012004
NAMA : ECIH SUMIARSIH NIP.197010241992032003
NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
NIP :(membuat
197010241992032003
Rekomendasi P-IRT ZEYTIN)
UNIT KERJA -: UPT
Melakukan
PUSKESMAS
pengolahan
KECAMATAN
data dengan
PANCORAN
alat bantu
MAS elektronik
DINAS KESEHATAN-Hasil
KOTA: DEPOK
KS 16 KK
BULAN (Input KS) 2018
: JANUARI
MINGGU KE :V
- Konsultasi kesehatan URAIAN lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam -Hasil : HASIL
TB 1 PARAF PEJABAT
TANGGAL KEGIATAN
Gedung) PENILAI
--Absen Melakukan
pagi pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Terlaksana
-Terlaksana
16-01-2018 (Input KS)
-- Melakukan
Pengawasanpengolahan
kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek
data dengan alat bantu elektronik -Terlaksana
-Terlaksana : 15 KK
29-01-2018 kelompok
(Input KS ) .II secara konvensional(IKL Batra Herbal Insani)
-- Melakukan pengolahan
Konsultasi kesehatan data dengan
lingkungan alat
objek bantu
kel.I elektronik
(Konseling luar -Terlaksana
- Hasil: TB Paru 2
(memb.surat
Gedung) keterangan STPT bekam 2 org)
--Absen
Konsultasi
pagi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar -Terlaksana
-Terlaksana
Gedung)
-Pendataan Keluarga Sehat Rt.08/06 Pancoran Mas -Hasil : 5 KK
17-01-2018 --Pendampingan Peserta
Konsultasi kesehatan Pelatihan
lingkungan PIS PKkel.I
objek RW.06 Pancoran
(Konseling Mas
Luar -Terlaksana
- Hasil: TB Paru 1
30-01-2018 -Gedung)
Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil : 10 KK
(Input KS
- Melakukan) pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil : 9 KK
NIP (Input KS )
: 197010241992032003
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS
--Absen
Konsultasi KECAMATAN
kesehatan PANCORAN
lingkungan objek MAS
kel.I DINAS KESEHATAN
(Konseling Dalam KOTA DEPOK
-Hasil : kulit 1,ISPA
pagi -Terlaksana
BULAN Gedung)
: FEBRUARI
- Konsultasi2017
kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam 1
-Hasil : Kulit 1
MINGGU KE - Pengawasan
: IIGedung) kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek
18-01-2018
kelompok .II secara konvensional (TTU Apotek Cagar Alam) -Terlaksana
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Terlaksana PARAF PEJABAT
(Input Keluarga Sehat ) PENILAI
-Absen pagi
- Menentukanpengolahan
diagnosa dandata
treatment intervensi objek kelompok I -Terlaksana
- Melakukan dengan alat bantu elektronik -Hasil :30 Rmh
awal sederhana(PJB) di RW. 16 Depok -Terlaksana
05-02-2018
--Melakukan
Menentukanpemberdayaan
Diagnosa dan kelompok intervensi(Penyuluhan
treatmentpotensial objek I -Terlaksana
-Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil: 12
: 30KK
Rmh
-Menentukan diagnosa -Hasil
(membuat laporan LB 4 &dan treatment
Input KS) intervensi objek
-Hasil: 5 KK
-Absen
(Input pagi
KS ) -Hasil TB 2,Diare 1
- Konsultasi
-Absen pagikesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dlm -Terlaksana
Gedung)
-Terlaksana MS
20-01-2018 - (Input
Pengawasan
KS ) kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek
06-02-2018 1,TMS 1
kelompok .II secara
- Melakukan konvensional(IKL
pengolahan data denganTTU sekolah)
alat bantu elektronik -Terlaksana
- (Membuat
MelakukanLap.Kinerja
pengolahan) data dengan alat bantu elektronik
-Hasil :8 KK
(Input KS)
-Absen pagi UPT PKM Kec.PanMas,
-Terlaksana
-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil :ISPA 1,Kulit 2
Gedung)
07-02-2018 - Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar - Hasil:Kulit 1
Gedung)
Penata Tk I / IIId (Input KS) Penata Tk I / IIId
NIP.196707092008012004
-Absen pagi NIP.197010241992032003
-Terlaksana
-Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam -Hasil : TB Paru
Gedung) 2,ISPA 1
-Melakukan pemberdayaan FORMAT LAPORAN
kelompok PELAKSANAAN
potensial (Lokbul) TUGAS-Terlaksana
08-02-2018
NAMA (Input KS)
: ECIH SUMIARSIH
NIP : 197010241992032003
-Terlaksana
: UPT PUSKESMAS KECAMATAN PANCORAN MAS DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
- Terlaksana
MINGGU KE : IV -Terlaksana
09-02-2018
DBD) PARAF PEJABAT
TANGGAL URAIAN KEGIATAN -Hasil : 105
HASIL
-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek PENILAI
Rmh,TMS 9
-Terlaksana
10-02-2018 -Absen pagi sampel dan spesimen objek kel.II (sample DAM) -Terlaksana
- Mengambil -Terlaksana
-Konsultasi
- Melakukankesehatan lingkungan
pengolahan objek alat
data dengan kel.Ibantu
(Konseling dalam
elektronik -Hasil : Diare :1,ISPA
-Terlaksana 15 KK
22-01-2018 Gedung) 1
(Input KS )
- Melakukan
- Konsultasipengolahan data dengan
kesehatan lingkungan alatkel.I
objek bantu elektronik
(Konseling luar - Hasil: TB Paru 2
(Input Keluarga Sehat & membuat lap.kinerja)
Gedung) -Terlaksana 10 KK

Gedung)
(Input KS )
-Absen pagi
-Terlaksana
Gedung)
-Hasil : 15 KK
-Terlaksana
-Rapat HAKLI

Mengetahui, - Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik
-Hasil : 5 KK
Kecamatan Pancoran-Rapat
25-01-2018 Mas Jabfung di lt.3 dinas kesehatan Kota Depok UPT PKM Kec.PanMas,
-Terlaksana
NIP.196707092008012004
26-01-2018 NIP.197010241992032003
27-01-2018
NAMA29-01-2018 : ECIH SUMIARSIH

NIP : 197010241992032003
30-01-2018
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
TANGGAL
31-01- 2018 URAIAN KEGIATAN HASIL
PENILAI
Mengetahui, - Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik Depok, 31 Januari 2018
-Terlaksana
Ka. UPT Puskesmas (merekap Hasil Limbah Medis) Pelaksana Kesling
12-02-2018
Kecamatan Pancoran Mas kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling luar
- Konsultasi UPT:PKM
- Hasil ISPA 2Kec.PanMas,
Gedung)
(Input KS)
Dr.Yuliani -Absen pagi -Terlaksana
Ecih Sumiarsih
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam -Hasil : TB 1,ISPA 1
Gedung)
13-02-2018
(Input KS)
-Pendampingan pengangkutan limbah medis -Terlaksana
-Absen pagi FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS -Terlaksana
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar -Hasil : Diare 1,TB 1
Gedung)
14-02-2018
NIP : 197010241992032003
KOTA DEPOK
BULAN - Konsultasi kesehatan
: JANUARI 2018 lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam -Hasil : ISPA 1
Gedung)
15-02-2018
MINGGU KE :I
-Pendataan PIS PK RW.05 Pancoran Mas -Terlaksana 12 KK
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling luar -Hasil : ISPA 2 , PARAF PEJABAT
TANGGAL Gedung) URAIAN KEGIATAN TB paru 1HASIL PENILAI
-Absen pagi
-Terlaksana
16-02-2018 kelompok I awal sederhana(IKL SAB,Rmh,SPAL) - Hasil : ISPA 2
Gedung)
-Hasil: 12 KK
02-01-2018 (Input KS )
-Absen pagi pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil :12 KK
-Terlaksana
- Melakukan
-ORI di Poli
(Input KS) KIA -Terlaksana
17-02-2018
(Input KS )
Gedung)
Mengetahui, - Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik Depok,
-Hasil 17 Februari 2018
: 8 KK
03-01-2018
Kecamatan Pancoran- Mas Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik UPT PKM Kec.PanMas,
-Terlaksana
(Membuat Profil )

1. Membuat Laporan PJB -Terlaksana
04-01-2018
2. Membuat Laporan KL dalam & Luar Gedung -Terlaksana
-Validasi Data Profil Kesling di Dinkes Depok -Terlaksana

06-01-2018 -SAKIT-
NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003
Mengetahui, Depok, Januari 2018

NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

NIP : 197010241992032003
MINGGU KE : IV
PARAF PEJABAT
PENILAI
NAMA - Melakukan
: ECIH SUMIARSIH pemeriksaan objek Kel.II(IKL Fisik Puskesmas) -Terlaksana
- Melakukan pengumpulan data sekunder (Pendataan Rt.04/13 Dpk) -Hasil : 219 KK
NIP : 197010241992032003
19-02-2018 - Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling luar -Hasil : TB Paru 2
Gedung)
BULAN - Melakukan
: JANUARI 2017 pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil : 20 KK
MINGGU KE (Input
: II KS )
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling dalam - Hasil: TB Paru 2 PARAF PEJABAT
Gedung) PENILAI
20-02-2018 - -Absen
Pengawasan
pagi kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek -Terlaksana
kelompok .II secara konvensional( IKL TTU -Terlaksana
- Melakukan pemeriksaan objek Kel.II(IKL FisikHerbal Insani )
Puskesmas)
- Melakukanpengolahan
pengolahandata
datadengan
denganalat alatbantu
bantuelektronik
elektronik -Hasil : 10 KK
(Input KS ) Hasil Limbah Medis) -Terlaksana
(merekap
08-01-2018
-Absen pagi
-Terlaksana
-Melakukan
-Melakukanpemberdayaan
pengolahan data kelompok
denganpotensial
alat bantu (Penyuluhan
elektronik di - Terlaksana
-Hasil : 16 KK
Posyandu
(Input KS)Seroja 15 Pmas )
21-02-2018
(Input Keluarga Sehat & Pembuatan STPT Herbal Kary.Herbal -Terlaksana
-Terlaksana
-Absen
Insani ) pagi -Hasil TB 1,Diare 1
22 s/d 23- Gedung) PENGELOLAAN LIMBAH B3 SUMBER INSTITUSI
PELATIHAN -Terlaksana MS
-Terlaksana
02-2018
09-01-2018 DI- ROYAL
Pengawasan
HOTELkesehatan
PADJADJARANlingkungan
BOGORdg pemeriksaan objek 1,TMS 1
kelompok .II secara konvensional(IKL TTU sekolah)
- Melakukan
-Absen pagi pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Terlaksana
-Hasil :8 KK
(Input
-ORI KS) KIA
di Poli -Terlaksana
- Pengawasan kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek -Hasil : 1MS
24-02-2018
kelompok
-Absen pagi .II secara konvensional( IKL TTU SD PAN MAS 1 ) -Terlaksana
- Melakukan pengolahanlingkungan
-Konsultasi kesehatan data dengan alatkel.I
objek bantu elektronik
(Konseling dalam -Hasil
-Hasil:8:ISPA
KK 1
(Input
Gedung)KS )
10-01-2018 -Absen pagi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Luar
- Konsultasi - Hasil:TB 1,Diare1
-Terlaksana
-ORI
Gedung) KIA
di Poli
-Terlaksana
- Konsultasi
- Melakukan kesehatan lingkungan
pengolahan objek alat
data dengan kel.Ibantu
(Konseling dalam
elektronik -Hasil:ISPA
: 6 KK
-Hasil 2
Gedung)
(Input KS)
26-02-2018 -Hasil TB paru
-Absen pagi 1,ISPA 1
Gedung) -Hasil:10
: TB
-Konsultasi kesehatan -Hasil KKParu
- Melakukan pengolahanlingkungan
data dengan objek
alatkel.I (Konseling
bantu dalam
elektronik 2,ISPA 1
Gedung)
(Input KS )
27-02-2018 - Pengawasan
-Absen pagi kesehatan lingkungan dg pemeriksaan objek -Terlaksana
-Terlaksana MS 1
11-01-2018 kelompok
-ORI .II secara konvensional( IKL TTU )
di Poli KIA -Terlaksana
- Melakukan
-Melakukan pengolahan data
pemberdayaan dengan
kelompok alat bantu
potensial elektronik
( Rakor di -Terlaksana
-Terlaksana
(Input KS))
Kel.Depok
-Rapat limbah medis
-Terlaksana
-Terlaksana
-Absen pagi
- Terlaksana
-Terlaksana
12-01-2018
DBD)
Rmh,TMS 4
-Terlaksana

Gedung) 1
(Input KS )
(Input Keluarga Sehat & membuat lap.kinerja) -Terlaksana 10 KK
Mengetahui, -Absen pagi Depok, 13 Januari 2018

Ka. UPT Puskesmas -Terlaksana
Pelaksana Kesling
Gedung) -Hasil : ISPA 1
(Input KS & Membuat Lap.Kinerja ) -Terlaksana 10 KK
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil : 22 Kontak
Dr.Yuliani (input PCARE Kontak Sehat ) Ecih Sumiarsih
Penata Tk I / IIId
Mengetahui, Penata
Depok, Tk I / IIId2018
28 Februari
NIP.196707092008012004
Ka. UPT Puskesmas NIP.197010241992032003
Pelaksana Kesling

Dr.Yuliani
NIP : 197010241992032003 Ecih Sumiarsih
Penata Tk I
UNIT KERJA / IIId Penata Tk I / IIId
: UPT PUSKESMAS KECAMATAN PANCORAN MAS DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
NIP.196707092008012004
BULAN : JANUARI 2018 NIP.197010241992032003
MINGGU KE : III
PARAF PEJABAT
PENILAI
15-01-2018
kelompok .II secara konvensional(IKL P-IRT)
(Input KS)
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam -Hasil : TB 1,ISPA 1
Gedung) DBD 1
16-01-2018
(Input KS & Membuat Materi SMD)
-Absen pagi
-Terlaksana
Gedung)
-Hasil : Diare 2,TB 1
-Terlaksana
awal sederhana(PE) di RW. 03 Depok
17-01-2018 -Hasil : 10 KK
Gedung)
- Konsultasi kesehatan lingkungan objek kel.I (Konseling Dalam -Hasil : kulit 1,TB
18-01-2018
Gedung) Paru 1
-SMD di Kelurahan Depok -Terlaksana
- Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I -Hasil :108
awal sederhana(PJB) di RW. 03 Depok Rmh,Positif 13
-Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek -Hasil : 108 Rmh
- Melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik -Hasil: 5 KK
(Input KS )
-ORI di Poli KIA -Terlaksana
20-01-2018
(Input KS )

NIP.196707092008012004 NIP.197010241992032003

SURAT KETERANGAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

K O TA D E P O K

PEMERINTAH KOTA DEPOK

1. Untuk melaksanakan tugas dalam rangka pemantauan jentik berkala disetiap

Jln. Pemuda No. 2 Depok Telp. (021) 7520130

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ariyanto Tobing,S.Sos,M.Si

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas

Alamat Rumah : Jl.H.Shibi Rt.013/002 Kp.Sawah Srengseng Sawah

Pekerjaan : Penyehat Tradisional

Tempat Kerja : Rumah Sehat Herbal Insani

Alamat : Jl.Raya Siliwangi No. 7F Rt.03/10 Kelurahan Depok

Depok, 21 Februari 2018

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kec.Pancoranmas

Nama : Ecih Sumiarsih

Jabatan : Sanitarian UPT Puskesmas Kec.Pancoranmas

Depok, 02 Januari 2018

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas

Nama : NOVITA ANDRIANI, SH

Alamat : Jl.Raya Sawangan Rt.002/003 Kel.Rangkapan Jaya Baru

Tempat Kerja : Rumah Sehat Az Zikra

Alamat : Jl.Raya Sawangan Ruko Puri Depok Mas Blok B 10 Rt.004/020

2. Rekomendasi dari Perkumpulan Bekam Indonesia (PBI) dengan Nomor :

Depok, 29 Januari 2018

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas

Dengan ini menerangkan bahwa :

Alamat : Jl.Kartini No. 43 RT.03/09

Jabatan : Pemilik IRTP

Nama IRTP : CV.Hadijaya

Alamat : Jl.Kartini No. 43 RT.03/09

Depok, 04 Januari 2018

DAFTAR PENGHASILAN TAMBAHAN

Nama : Ecih Sumiarsih

Pangkat/Golongan : Penata TK.I / IIID

Jabatan : Sanitarian UPT Puskesmas

Jasa Pelayanan : 3.500.000,-

Jumlah Kotor : 3.500.000,-

Jumlah Bersih : 3.325.000,-

Depok, 24 Januari 2018

Putri Wirasimpati, AmKeb

BERITA ACARA PEMERIKSAAN IRTP

Nama IRTP : ....................................................

Nama Pemilik/PJ IRTP : .....................................................

Tempat : “RUMAH SEHAT AZ ZIKRA”

Penanggung Jawab : Ust. ACHMAD JUNAEDI

Alamat : Jl.Raya Sawangan Ruko Puri Depok Mas Blok B 10 Rt.004/020

Dengan hasil kegiatan sebagai berikut :

Depok, 25 Januari 2018

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

1. Nama TPS : TPS Jemblongan RW. 11 Pancoran Mas

Dengan Hasil Sebagai Berikut :

NO Titik Lokasi Detik ke 30 Rata

2.Rohaedi Djaya A ...……………

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

1. Nama TPS : TPS Jemblongan RW. 12 Pancoran Mas

Dengan Hasil Sebagai Berikut :

NO Titik Lokasi Detik ke 30 Rata

2.Rohaedi Djaya A ...……………

Nama : Drg.Sri Suliswati,MM

Dengan Ini menerangkan bahwa :

Depok, 24 November 2016

dr.Tiur Febriana Pohan drg.Sri Suliswati,MM

Tempat Kerja : “RUMAH SEHAT HERBAL INSANI”

Penanggung Jawab : BRURY MACHENDRA