PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp. (0352) 485446 Ponorogo Kode Pos 63419
Email. Puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.01/2022
Tanggal : 12 Agustus 2022
DASAR

1. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2021 Tentang APBD Tahun Anggaran 2022 Tanggal 30 Desember 2021
2. Peraturan Bupati Nomor 87 tahun 2021 Tentang Standar Biaya Umum Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2022
3. Surat Kementrian Kesehatan RI Nomor PR. 01.1/I/18370/2021 Tanggal 27 September 2021
Tentang Penyampaian Rincian Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022
4. DPPA Puskesmas Ponorogo Utara sesuai Peraturan Bupoati Ponorogo Nomor 134 Tahun 2021
Tentang Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2022 Tanggal 30 Desember 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.11 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan orang Terduga Tuberkulosis

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. M.ALI IMRAN
NIP : 19760630 200501 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Ponorogo Utara

memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
1. Muhammad Reza,Amd Kep IIc 19870409 202221 1 001 Koordinator Program TB
2.

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pelacakan Kontak Traching

Tempat Tujuan : 1). JL. Bangka Kel. Tamanarum

Lamanya : 1 hari
Tanggal Perjalanan : 12 Agustus 2022
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DAK Non Fisik Anggaran Tahun 2022

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Ponorogo Utara

Nama :

Lokasi :

dr. M.ALI IMRAN

NIP. 19760630 200501 1 008
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0003

No. DPA : 1.02.1.02.01.16.11

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA KEGIATAN

TB MAMGKIR
PADA TANGGAL 12 AGUSTUS 2022

Rincian Daftar Penerima Transport

No Nama Jabatan Jumlah Volume Jumlah Total Tanda Tangan
1 Muhammad Reza,Amd KepPerawat Rp 100,000 1 OH Rp 100,000 1
2
Jumlah Rp 100,000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ponorogo Utara PPTK BOK Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl………………..
Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. M. Ali Imran ANIK SUMARDAYATI, Amd.Keb NURJIANAH Muhammad Reza,Amd Kep

NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19840326 201705 2 001 NIP.19700702 200801 2 02 NIP. 19870409 202221 1 001
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar : Surat Tugas NO : 094/ /405.09.01/2022

2. Nama Petugas
3. Tujuan Perjalanan
4. Tanggal Perjalanan
5. Maksud Perjalanan
: Muhammad Reza,Amd.Kep
1). JL. Bangka Kel. Tamanarum
:
: 12 Agustus 2022
: Pelacakan Kontak Traching

6. Hasil Kunjungan :
Tanggal : 12 Agustus 2022 → Ny. Ika Ayu
Sekitar pukul 11.00 petugas melakukan kunjungan ke rumah Ny. Ika Ayu
JL. Bangka Kel.Tamanarum dalam rangka Pelacakan Pasien TB mangkir
Hasil Anamnesa : Pasien Mengatakan akan minu obat secara teratur

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
*)Pasien Harus minum obat secara teratur sesuai dosis
*) Memberikan pelayanan sesuai protokol kesehatan
*) Selalu berkomunikasi antara petugas dan Pasien

Ponorogo, 12 Agustus 2022

Pelapor

Muhammad Reza,Amd Kep

NIP. 19870409 202221 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp. (0352) 485446 Ponorogo Kode Pos 63419
Email. Puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.01/2022
Tanggal : 12 Agustus 2022
DASAR

1. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2021 Tentang APBD Tahun Anggaran 2022 Tanggal 30 Desember 2021
2. Peraturan Bupati Nomor 87 tahun 2021 Tentang Standar Biaya Umum Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2022
3. Surat Kementrian Kesehatan RI Nomor PR. 01.1/I/18370/2021 Tanggal 27 September 2021
Tentang Penyampaian Rincian Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022
4. DPPA Puskesmas Ponorogo Utara sesuai Peraturan Bupoati Ponorogo Nomor 134 Tahun 2021
Tentang Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2022 Tanggal 30 Desember 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.11 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan orang Terduga Tuberkulosis

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. M.ALI IMRAN
NIP : 19760630 200501 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Ponorogo Utara

memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
1. Muhammad Reza,Amd Kep IIc 19870409 202221 1 001 Koordinator Program TB
2.

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pelacakan Kontak Traching

Tempat Tujuan : 1). JL. Bangka Kel. Tamanarum

Lamanya : 1 hari
Tanggal Perjalanan : 12 Agustus 2022
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DAK Non Fisik Anggaran Tahun 2022

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Ponorogo Utara

Nama :

Lokasi :

dr. M.ALI IMRAN

NIP. 19760630 200501 1 008
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0003

No. DPA : 1.02.1.02.01.16.11

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA KEGIATAN

TB MAMGKIR
PADA TANGGAL 12 AGUSTUS 2022

Rincian Daftar Penerima Transport

No Nama Jabatan Jumlah Volume Jumlah Total Tanda Tangan
1 Muhammad Reza,Amd KepPerawat Rp 100,000 1 OH Rp 100,000 1
2
Jumlah Rp 100,000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ponorogo Utara PPTK BOK Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl………………..
Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. M. Ali Imran ANIK SUMARDAYATI, Amd.Keb NURJIANAH Muhammad Reza,Amd Kep

NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19840326 201705 2 001 NIP.19700702 200801 2 02 NIP. 19870409 202221 1 001
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar : Surat Tugas NO : 094/ /405.09.01/2022

2. Nama Petugas
3. Tujuan Perjalanan
4. Tanggal Perjalanan
5. Maksud Perjalanan
: Muhammad Reza,Amd.Kep
1). JL. Bangka Kel. Tamanarum
:
: 12 Agustus 2022
: Pelacakan Kontak Traching

6. Hasil Kunjungan :
Tanggal : 12 Agustus 2022 → Ny. Ika Ayu
Sekitar pukul 11.00 petugas melakukan kunjungan ke rumah Ny. Ika Ayu
JL. Bangka Kel.Tamanarum dalam rangka Pelacakan Pasien TB mangkir
Hasil Anamnesa : Pasien Mengatakan akan minu obat secara teratur

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
*)Pasien Harus minum obat secara teratur sesuai dosis
*) Memberikan pelayanan sesuai protokol kesehatan
*) Selalu berkomunikasi antara petugas dan Pasien

Ponorogo, 12 Agustus 2022

Pelapor

Muhammad Reza,Amd Kep

NIP. 19870409 202221 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp. (0352) 485446 Ponorogo Kode Pos 63419
Email. Puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.01/2022
Tanggal : 12 Agustus 2022
DASAR

1. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2021 Tentang APBD Tahun Anggaran 2022 Tanggal 30 Desember 2021
2. Peraturan Bupati Nomor 87 tahun 2021 Tentang Standar Biaya Umum Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2022
3. Surat Kementrian Kesehatan RI Nomor PR. 01.1/I/18370/2021 Tanggal 27 September 2021
Tentang Penyampaian Rincian Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022
4. DPPA Puskesmas Ponorogo Utara sesuai Peraturan Bupoati Ponorogo Nomor 134 Tahun 2021
Tentang Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2022 Tanggal 30 Desember 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.11 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan orang Terduga Tuberkulosis

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. M.ALI IMRAN
NIP : 19760630 200501 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Ponorogo Utara

memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
1. Muhammad Reza,Amd Kep IIc 19870409 202221 1 001 Koordinator Program TB
2.

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pelacakan Kontak Traching

Tempat Tujuan : 1). JL. Bangka Kel. Tamanarum

Lamanya : 1 hari
Tanggal Perjalanan : 12 Agustus 2022
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DAK Non Fisik Anggaran Tahun 2022

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Ponorogo Utara

Nama :

Lokasi :

dr. M.ALI IMRAN

NIP. 19760630 200501 1 008
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0003

No. DPA : 1.02.1.02.01.16.11

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA KEGIATAN

TB MAMGKIR
PADA TANGGAL 12 AGUSTUS 2022

Rincian Daftar Penerima Transport

No Nama Jabatan Jumlah Volume Jumlah Total Tanda Tangan
1 Muhammad Reza,Amd KepPerawat Rp 100,000 1 OH Rp 100,000 1
2
Jumlah Rp 100,000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ponorogo Utara PPTK BOK Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl………………..
Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. M. Ali Imran ANIK SUMARDAYATI, Amd.Keb NURJIANAH Muhammad Reza,Amd Kep

NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19840326 201705 2 001 NIP.19700702 200801 2 02 NIP. 19870409 202221 1 001
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar : Surat Tugas NO : 094/ /405.09.01/2022

2. Nama Petugas
3. Tujuan Perjalanan
4. Tanggal Perjalanan
5. Maksud Perjalanan
: Muhammad Reza,Amd.Kep
1). JL. Bangka Kel. Tamanarum
:
: 12 Agustus 2022
: Pelacakan Kontak Traching

6. Hasil Kunjungan :
Tanggal : 12 Agustus 2022 → Ny. Ika Ayu
Sekitar pukul 11.00 petugas melakukan kunjungan ke rumah Ny. Ika Ayu
JL. Bangka Kel.Tamanarum dalam rangka Pelacakan Pasien TB mangkir
Hasil Anamnesa : Pasien Mengatakan akan minu obat secara teratur

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
*)Pasien Harus minum obat secara teratur sesuai dosis
*) Memberikan pelayanan sesuai protokol kesehatan
*) Selalu berkomunikasi antara petugas dan Pasien

Ponorogo, 12 Agustus 2022

Pelapor

Muhammad Reza,Amd Kep

NIP. 19870409 202221 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp. (0352) 485446 Ponorogo Kode Pos 63419
Email. Puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.01/2022
Tanggal : 12 Agustus 2022
DASAR

1. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2021 Tentang APBD Tahun Anggaran 2022 Tanggal 30 Desember 2021
2. Peraturan Bupati Nomor 87 tahun 2021 Tentang Standar Biaya Umum Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2022
3. Surat Kementrian Kesehatan RI Nomor PR. 01.1/I/18370/2021 Tanggal 27 September 2021
Tentang Penyampaian Rincian Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022
4. DPPA Puskesmas Ponorogo Utara sesuai Peraturan Bupoati Ponorogo Nomor 134 Tahun 2021
Tentang Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2022 Tanggal 30 Desember 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.11 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan orang Terduga Tuberkulosis

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. M.ALI IMRAN
NIP : 19760630 200501 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Ponorogo Utara

memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
1. Muhammad Reza,Amd Kep IIc 19870409 202221 1 001 Koordinator Program TB
2.

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pelacakan TB Mangkir

Tempat Tujuan : 1). JL. Bangka Kel. Tamanarum

Lamanya : 1 hari
Tanggal Perjalanan : 12 Agustus 2022
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DAK Non Fisik Anggaran Tahun 2022

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Ponorogo Utara

Nama :

Lokasi :

dr. M.ALI IMRAN

NIP. 19760630 200501 1 008
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0003

No. DPA : 1.02.1.02.01.16.11

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA KEGIATAN

TB MAMGKIR
PADA TANGGAL 12 AGUSTUS 2022

Rincian Daftar Penerima Transport

No Nama Jabatan Jumlah Volume Jumlah Total Tanda Tangan
1 Muhammad Reza,Amd KepPerawat Rp 100,000 1 OH Rp 100,000 1
2
Jumlah Rp 100,000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ponorogo Utara PPTK BOK Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl………………..
Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. M. Ali Imran ANIK SUMARDAYATI, Amd.Keb NURJIANAH Muhammad Reza,Amd Kep

NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19840326 201705 2 001 NIP.19700702 200801 2 02 NIP. 19870409 202221 1 001
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar : Surat Tugas NO : 094/ /405.09.01/2022

2. Nama Petugas
3. Tujuan Perjalanan
4. Tanggal Perjalanan
5. Maksud Perjalanan
: Muhammad Reza,Amd.Kep
1). JL. Bangka Kel. Tamanarum
:
: 12 Agustus 2022
: Pelacakan TB Mangkir

6. Hasil Kunjungan :
Tanggal : 12 Agustus 2022 → Ny. Ika Ayu
Sekitar pukul 11.00 petugas melakukan kunjungan ke rumah Ny. Ika Ayu
JL. Bangka Kel.Tamanarum dalam rangka Pelacakan Pasien TB mangkir
Hasil Anamnesa : Pasien Mengatakan akan minu obat secara teratur

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
*)Pasien Harus minum obat secara teratur sesuai dosis
*) Memberikan pelayanan sesuai protokol kesehatan
*) Selalu berkomunikasi antara petugas dan Pasien

Ponorogo, 12 Agustus 2022

Pelapor

Muhammad Reza,Amd Kep

NIP. 19870409 202221 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp. (0352) 485446 Ponorogo Kode Pos 63419
Email. Puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.01/2022
Tanggal : 12 Agustus 2022
DASAR

1. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2021 Tentang APBD Tahun Anggaran 2022 Tanggal 30 Desember 2021
2. Peraturan Bupati Nomor 87 tahun 2021 Tentang Standar Biaya Umum Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2022
3. Surat Kementrian Kesehatan RI Nomor PR. 01.1/I/18370/2021 Tanggal 27 September 2021
Tentang Penyampaian Rincian Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022
4. DPPA Puskesmas Ponorogo Utara sesuai Peraturan Bupoati Ponorogo Nomor 134 Tahun 2021
Tentang Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2022 Tanggal 30 Desember 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.11 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan orang Terduga Tuberkulosis

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. M.ALI IMRAN
NIP : 19760630 200501 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Ponorogo Utara

memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Jabatan
1. Muhammad Reza,Amd Kep VII 19870409 202221 1 001 Koordinator Program TB
2.

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pelacakan TB Mangkir

Tempat Tujuan : 1). JL. Bangka Kel. Tamanarum

Lamanya : 1 hari
Tanggal Perjalanan : 12 Agustus 2022
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DAK Non Fisik Anggaran Tahun 2022

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Ponorogo Utara

Nama :

Lokasi :

dr. M.ALI IMRAN

NIP. 19760630 200501 1 008
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0003

No. DPA : 1.02.1.02.01.16.11

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA KEGIATAN

TB MAMGKIR
PADA TANGGAL 12 AGUSTUS 2022

Rincian Daftar Penerima Transport

No Nama Jabatan Jumlah Volume Jumlah Total Tanda Tangan
1 Muhammad Reza,Amd KepPerawat Rp 100,000 1 OH Rp 100,000 1
2
Jumlah Rp 100,000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ponorogo Utara PPTK BOK Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl………………..
Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. M. Ali Imran ANIK SUMARDAYATI, Amd.Keb NURJIANAH Muhammad Reza,Amd Kep

NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19840326 201705 2 001 NIP.19700702 200801 2 02 NIP. 19870409 202221 1 001
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar : Surat Tugas NO : 094/ /405.09.01/2022

2. Nama Petugas
3. Tujuan Perjalanan
4. Tanggal Perjalanan
5. Maksud Perjalanan
: Muhammad Reza, Amd.Keb
1). JL. Bangka Kel. Tamanarum
:
: 12 Agustus 2022
: Pelacakan TB Mangkir

6. Hasil Kunjungan :
Tanggal : 12 Agustus 2022 → Ny. Ika Ayu
Sekitar pukul 11.00 petugas melakukan kunjungan ke rumah Ny. Ika Ayu
JL. Bangka Kel.Tamanarum dalam rangka pembinaan Yankestrad yang belum memiliki STPT
Hasil Anamnesa : ibu mengatakan selama pandemi ini klien berkurang.
Masih belum berminat untuk pembuatan STPT

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
*) STPT wajib bagi Pelaku hatra
*) Memberikan pelayanan sesuai protokol kesehatan
*) Selalu berkomunikasi antara petugas dan Pelaku Yankestrad.

Ponorogo, 12 Agustus 2022

Pelapor

Muhammad Reza,Amd Kep

NIP. 19870409 202221 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp. (0352) 485446 Ponorogo Kode Pos 63419
Email. Puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.01/2022
Tanggal : 12 Agustus 2022
DASAR

1. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2021 Tentang APBD Tahun Anggaran 2022 Tanggal 30 Desember 2021
2. Peraturan Bupati Nomor 87 tahun 2021 Tentang Standar Biaya Umum Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2022
3. Surat Kementrian Kesehatan RI Nomor PR. 01.1/I/18370/2021 Tanggal 27 September 2021
Tentang Penyampaian Rincian Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022
4. DPPA Puskesmas Ponorogo Utara sesuai Peraturan Bupoati Ponorogo Nomor 134 Tahun 2021
Tentang Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2022 Tanggal 30 Desember 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.11 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan orang Terduga Tuberkulosis

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. M.ALI IMRAN
NIP : 19760630 200501 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Ponorogo Utara

memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja
1. Muhammad Reza,Amd Kep IIc 19870409 202221 1 001 Koordinator Program TB
2.

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pelacakan TB Mangkir

Tempat Tujuan : 1). JL. Bangka Kel. Tamanarum

Lamanya : 1 hari
Tanggal Perjalanan : 12 Agustus 2022
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DAK Non Fisik Anggaran Tahun 2022

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Ponorogo Utara

Nama :

Lokasi :

dr. M.ALI IMRAN

NIP. 19760630 200501 1 008
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0003

No. DPA : 1.02.1.02.01.16.11

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA KEGIATAN

TB MAMGKIR
PADA TANGGAL 12 AGUSTUS 2022

Rincian Daftar Penerima Transport

No Nama Jabatan Jumlah Volume Jumlah Total Tanda Tangan
1 Muhammad Reza,Amd KepPerawat Rp 100,000 1 OH Rp 100,000 1
2
Jumlah Rp 100,000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ponorogo Utara PPTK BOK Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl………………..
Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. M. Ali Imran ANIK SUMARDAYATI, Amd.Keb NURJIANAH Muhammad Reza,Amd Kep

NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19840326 201705 2 001 NIP.19700702 200801 2 02 NIP. 19870409 202221 1 001
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar : Surat Tugas NO : 094/ /405.09.01/2022

2. Nama Petugas
3. Tujuan Perjalanan
4. Tanggal Perjalanan
5. Maksud Perjalanan
: Muhammad Reza,Amd.Kep
1). JL. Bangka Kel. Tamanarum
:
: 12 Agustus 2022
: Pelacakan TB Mangkir

6. Hasil Kunjungan :
Tanggal : 12 Agustus 2022 → Ny. Ika Ayu
Sekitar pukul 11.00 petugas melakukan kunjungan ke rumah Ny. Ika Ayu
JL. Bangka Kel.Tamanarum dalam rangka Pelacakan Pasien TB mangkir
Hasil Anamnesa : Pasien Mengatakan akan minu obat secara teratur

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
*)Pasien Harus minum obat secara teratur sesuai dosis
*) Memberikan pelayanan sesuai protokol kesehatan
*) Selalu berkomunikasi antara petugas dan Pasien

Ponorogo, 12 Agustus 2022

Pelapor

Muhammad Reza,Amd Kep

NIP. 19870409 202221 1 001