PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU (DPMPTSP)
JL. RAYA PADANG PANJANG MANNA TELP. (0739) 23249 FAX. (0739) 23249 MANNA
EMAIL: dpmptspbs@bengkuluselatankab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER

Nomor : 503/034/SIPD/DPMPTSP/V/2022

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
2. Rekomendasi Ikatan Dokter Indonesia Nomor 362/REK/PDGI/V/2022 Tanggal 19 Mei 2022
tentang Surat Rekomendasi Izin Praktik.
Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan memberikan Izin Praktik Dokter kepada :
drg. RISKE PUTRI UTAMI

1. Tempat / Tanggal Lahir : Manna, 10 Oktober 1997

2. Alamat : Jl. Letnan Tukiran Kec. Kota Manna
Kabupaten Bengkulu Selatan
3. Nama Sarana Praktik : Klinik Muhammadiyah
4. Alamat Tempat Praktik : Jl. Syamsul Bahrun Kec. Kota Manna
Kabupaten Bengkulu Selatan
5. Nomor STRD : 1322100122252509
6. STRD Berlaku s/d : 10 Oktober 2026
7. Untuk Praktik : Dokter Gigi
Untuk melaksanakan segala kewenangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Manna
Pada tanggal : 30 Mei 2022
An. Bupati Bengkulu Selatan
Plt. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
PelayananTerpadu Satu Pintu
BIAYA GRATIS Kabupaten Bengkulu Selatan

RAHMADAN, M.Pd
NIP. 19731013 199801 1 001

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Selatan
2. Organisasi Profesi
3. Pertinggal