PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ANESTESI
 5. Tahap- Tahap Pengkajian
Menurut Budiono (2016) ada 4 tahapan dalam
pengkajian adalah

a.Mengumpulkan data
b.Pengelompokan/ mengatur data
c. Validasi data/ analisa data
d.Mendokumentasikan data
 a. Pengumpulan data
Informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah-masalah /
kebutuhan keperawatan klien

Tujuan
 b. Validasi Data
• upaya untuk memberikan justifikasi pada data
yang telah dikumpulkan dengan melakukan
perbandingan data subjektif dan objektif
dengan berdasarkan standar nilai normal
 Contoh validasi data
 Data subjektif :
o Pasien mengatakan tidak dapat mengerjakan
kegiatan sehari-hari
o Pasien mengatakan tangan kanannya bengkak
dan jarinya sulit digerakkan
 Data objektif :
o siku pasien tampak fleksi 70 derajat
o Genggaman tangan lemah
o Kekuatan otot skala 3
 Validasi data :
mampu melakukan aktivitas sehari-hari mandiri,
fleksi siku 150 derajat, kekuatan otot skala 5
(data nilai normal)
 c. Identifikasi Pola / Masalah
 Merupakan kegiatan terakhir dari proses
pengkajian
 Data dikelompokkan berdasarkan masalah
 Contoh
Data subjektif : pasien mengatakan
tidak dapat mengerjakan kegiatan sehari-hari,
tangan bengkak, sulit menggerakan jari
Data objektif : fleksi siku 70 derajat, genggaman
tangan lemah, kekuatan otot skala 3
Identifikasi masalah : gangguan mobilitas fisik
 d. Mendokumentsikan data
Bentuk dokumnetasi berupa data dasar,
lembar alur (plow sheet) dan catatan
perkembangan, semuanya termasuk tipe
pengkajian informasi

7. Karakteristik data
a.Lengkap
b.Akurat dan nyata
c. Relevan
 Fokus pengumpulan data
• Status kesehatan klien
• Pola pertahanan yang biasa dilakukan
• Faktor risiko yang menyebabkan timbulnya
masalah
• Kebutuhan yang menyebabkan timbulnya
masalah
• Fungsi klien saat ini / ADL
 Kemampuan yang harus dimiliki
• Kemampuan melakukan observasi
• Kemampuan berkomunikasi verbal dan non
verbal
• Kemampuan menjadi pendengar yang baik
• Kemampuan membangun suatu kepercayaan
• Kemampuan melakukan wawancara
• Kemapuan dalam pemeriksaan fisik
6. Sumber data
7. Teknik Pengumpulan Data
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
pengkajian
1. Data yg dikumpulkan harus menyeluruh meliputi
bio-psiko-sosial-kultural
2. Menggunakan berbagai sumber yang ada
relevansinya dg maslah pasien
3. Dilakukan secara sistematis dan terus menerus
4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara
sistematis dan terus menerus
5. Dikelompokkan menurut kebutuhan
6. Di analisis dg dukungan pengetahuan relevan
 8. Tipe format pengkajian
a.Open-ended
 Bersifat tradisional
 Pengisiannya berupa narasi
 Keuntungan dapat dengan cepat
dituliskankeluhan utama atau spesifikasi saat
pengkajiannya
 Kerugiannya karena pengisiannya narasi
maka tiap perawat bertanya dan mengisi
berbeda-beda (tidak standar)
b. Format cheklist
Pengisiannya dengan memberi tanda atau memilih
data yang sesuai dengan kondisi pasien
Dapat untuk memasukan data dengan cepat
c. Format cheklist terintegrasi
Bentuk format terintegrasi antara data pengkajian
(yang berupa cheklist) dengan diagnosa data yang ada
(berupa cheklist juga)
Keuntungan terfokus
Memfasilitasi pengambilan keputusan klinis
Kombinasi data list dan problem list
 Model keperawatan dalam pengkajian

 Model gordon (1982) Pola kesehatan fungsional

1. Pola penatalaksanaan kes/persepsi sehat

2. Pola nutrisi – metabolik
3. Pola eliminasi
4. Pola aktifitas latihan
5. Pola tidur-istirahat
6. Pola kognitif –perseptual
7. Pola peran tanggung jawab
8. Pola seksualitas –reproduksi
9. Pola koping –toleransi stress
10. Pola nilai keyakinan
 Model roy’s (1984)
Adaptasi model

1. Keb. Fisiologis (aktifitas, nutrisi, eliminasi, cairan elektrolit, oksigen, proteksi,

pengaturan suhu, pengaturan sistem endokrin)
2. Konsep diri
3. Fungsi diri
4. Fungsi interdependen

Model Orem (1985)

1. Pemenuhan keb oksigen

2. Pemenuhan keb cairan
3. Pemenuhan keb nutrisis
4. Pemenuhan keb eliminasi
5. Keseimbangan aktifitas & istirahat
6. Pencegahan
7. Promosi
 Model doenges (2000)
1. Aktifitas –istirahat
2. Sirkulasi
3. Integritas ego
4. Eliminasi
5. Makan –cairan
6. Hygiene
7. Neurosensori
8. Nyeri/ ketidaknyamanan
 Pernafasan
 Keamanan
 Seksualitas
9. Interaksi sosial
10. Penyuluhan/ pembelajaran
Konsep analisa data Keperawatan
 Format pengkajian

1. Identitas pasien
2. Riwayat kesehatan
keluhan utama, keluhan tambahan,
RKS,RKD,RKK
3. Pola kesehatan
sesuai dg model keperawatan dalam
pengkajian
 Cont....

4. Pemeriksaan fisik
head to toe,
5. Pemeriksaan penunjang
pemeriksaan yang terdiri dari pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan diagnostik
6. Terapi medis
7. Analisa data
8. Dx
 Referensi
 Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI. (2016). Metodologi
Keperawatan. Jakarta
 DeLaune, S.C. & Ladner, P.K. (2011). Fundamentals of Nursing:
Standars & Practice. New Orleans Delmar Cengage Learning.
 Dillon, P.M. (2007). Nursing Health Assessment. Edisi 2th.
Philadelphia: E.A. Davis Company
 Potter, P.A. & Perry, A.G. (2010). Fundamental Keperawatan (3-vol
set). Edisi Bahasa Indonesia Elsevier (Singapore) Pte.Ltd.
 Doenges, Marilynn E, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Murr.
(2013). Nurse’s Pocket Guide Diagnoses, Prioritized Interventions
and Rationales, edition 13 Philadelphia : F.A.Davis Company
 Carpenito, lynda Juall. (2009). Diagnosis Keperawatan Aplikasi
Pada Praktek Klinis. Edisi 9 Bahasa Indonesia. Jakarta:EGC