PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(Nursing Assesment)

YULIAN WIJI UTAMI

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR DAN DASAR KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN FKUB -2019
 Assessing

 tahap pertama dalam proses keperawatan

 mengumpulkan, memverivikasi, dan mengorganisasi data tentang status kesehatan
klien.
 aspek fisik, emosional, perkembangan, sosial, budaya, intelektual, dan spiritual.
 Dibutuhkan keterampilan untuk mengobservasi, komunikasi, wawancara, dan
pemeriksaan fisik.
 proses yg sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien
 Dasar pemikiran dalam memberikan askep sesuai dengan kebutuhan klien
 Penting untuk merumuskan dx. keperawatan
Tujuan Pengumpulan Data
 Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
 menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
 menilai keadaan kesehatan klien
 membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langah-langkah berikutnya.
 Tipe pengkajian

 Sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-

kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien
 dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment)
 selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment)
 pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-
assessment)
Sumber Data Keperawatan
 Primer
 klien
 Sekunder
 Keluarga klien
 Hasil pemeriksaan penunjang
 Rekam medik
 Tim kesehatan lain
Teknik Pengumpulan Data Keperawatan
 Anamnesa /Interview,
 Pengamatan/ Observasi
 Pemeriksaan fisik
 Studi dokumentasi
 Anamnesa
 Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien ()
 memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien,
 menjalin hubungan antara perawat dengan klien
 membantu klien memperoleh informasi
 berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan
 menentukan investigasi lebih lanjut

KOMUNIKASI TERAPEUTIK
 Tahapan wawancara / komunikasi :
 1. Persiapan.
 2. Pembukaan atau perkenalan
 3. Isi / tahap kerja
 4. Terminasi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam wawancara
1. Menerima keberadaan klien
2. Memberikan kesempatan menyampaikan keluhan
3. membuat rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
 Hambatan wawancara

Internal
External
1. Pandangan atau pendapat yang berbeda
1. Suara lingkungan gaduh :
2. Penampilan klien berbeda TV, radio, dll
3. Klien cemas, nyeri, atau kondisinya menurun 2. Kurangnya privacy
3. Ruangan tidak memadai
4. Klien tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
4. Interupsi atau pertanyaan
5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya dari perawat lain
6. Perawat tidak fokus ke pasien

7. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya

8. Perawat merasa terburu-buru dan gelisah

 PENGAMATAN / OBSERVASI

 mengamati perilaku dan keadaan klien

 menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran
 Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1. Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan meningkatkan kecemasan klien
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya didokumentasikan
 CULTURAL DIVERSITY

• MUST PROVIDE CARE CONGRUENT WITH A CLIENT’S

EXPECTATIONS
• “This is not about you” ?
• Respect INDIVIDUAL’S DIFFERENCES, What is the
significance of the problem or illness to the client?
• What does it mean in the family/community?
 Process of assessment :

1. Collect the data

2. Validated
3. Organized
4. Documented
 16
Data Collection
nurses play as a health detective

 Data collection (who, what, where, when, why and how)

Contoh: Who: primary & secondary source
What: data subyektif dan obyektif

 Pengumpulan data
 Data dasar
 Data focus (special needs)
 Data subyektif (Signs), Persepsi pasien tentang masalah kesehatan mereka. Data ini
biasanya meliputi perasaan cemas, ketidaknyamanan fisik atau stres mental
 Data objectif (symptoms), hasil observasi atau pengukuran yang dibuat oleh
pengumpul data
Anamnesa =Nursing Health History Physical Assessment
 Biographical Data  Performed after nursing history
 Reason for Seeking Health Care / Chief complaint  Collection of objective data
 Client’s Expectations  General Survey
 History of Present Illness  Head to toe exam
 Past Health History  Inspection

 Family History / social history  Palpation

 Percussion
 Medications
 Auscultation
 Review of body systems
 Name, age, gender, admitting diagnosis
 Medical/surgical history, chronic illnesses
 Advanced Directives
 Laboratory Data/Diagnostic tests
 Medications
 Allergies
 Support Services
 Psychosocial/Cultural Assessment
 Emotional state
 Comprehensive Physical Assessment
 Validating Data

 Validasi data: memastikan data akurat; membandingkan data

dengan sumber lain
 Melalui proses berpikir inferensial (pembuatan kesimpulan) dan
penilaian, ners memutuskan informasi apa yang mempunyai
makna dalam hubungannya dengan status kesehatan klien.
Berpikir inferensial melibatkan proses menghubungkan makna
baru terhadap data klinis yang diketahui.
 Interpretasi data meringkas data dan memberikan suatu fokus
perhatian bagi ners mengenai masalah klien
 Interpretasi Data

- apakah data klien menunjukkan data yang

normal/abnormal?
- apakah data obyektif mendukung data subyektif?
- apakah data telah dikumpulkan secara akurat?

Data diinterpretasi melalui pembandingan data

dengan standar atau norma; membandingkan data
subyektif dengan data obyektif;
 22

Contoh:
Data subyektif: saya minum 2 cangkir kopi setiap hari dan 2 gelas air
putih setiap hari. Air seni saya sedikit.

Data obyektif: Asupan cairan sehari 700 ml; BJ urin >1.030; turgor kulit
diperiksa: kulit kembali ke posisi semula dlm 10 detik

Nilai normal: Asupan cairan total normal dalam 24 jam untuk dewasa:
2500 ml (termasuk dari makanan); BJ urin normal 1.010-1.025; turgor kulit
normal bila kulit kembali ke segera posisi semula
 Organizing Data

• Mengorganisir informasi kedalam kelompok yang bermakna

dan memfokuskan perhatian pada fungsi klien yang
membutuhkan dukungan dan bantuan untuk pemulihan (bisa  Body systems framework
berupa pengelompokan berdasar orientasi sistem seperti  Maslow’s Hierarchy of
sistem pernafasan, atau berdasar pola kesehatan fungsional Needs
seperti pola nutrisi-metabolik)
 Gordon’s functional
patterns
• Pengelompokan ini sangat bergantung pada “cues”
bermakna yang dikenali oleh ners (hal ini sangat dipengaruhi  Orem’s Self care model
oleh pengalaman dan pengetahuan ners)  Roy Adaptation Model
 NANDA nursing diagnosis
• Pengelompokan data membantu dalam penetapan
Taxonomy II
diagnosa keperawatan (langkah selanjutnya dari proses
keperawatan)
 24

 Pengelompokkan data berdasarkan pola kesehatan fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
2. Pola Nutrisi-Metabolik
3. Pola Eliminasi
4. Pola Aktivitas-latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Kognitif-perseptual
7. Pola Persepsi diri – Konsep diri
8. Pola Peran-Hubungan
9. PolaSeksualitas-Reproduksi
10. Pola Koping-Toleransi Stres
11. Pola Nilai-Keyakinan
 Data Interpretation

kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir

dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu
dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan.
 kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan
data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan
masalah kesehatan dan keperawatan klien.
 Dasar analisis
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Teori-teori keperawatan
 Documented Data

Identitas klien, hasil anamnesa, hasil obervasi, hasil

pemeriksaan fisik  interpretasi data  masalah keperawatan

Data dasar Daftar Masalah Rencana Catatan

Tindakan Perkembangan
Data Subyektif 1. 1. S:
Data Obyektif 2. O:
3. dst A:
P:
Data Subyektif 2. 1.
Data Obyektif 2.
3. dst
 Simpulan

 Pengkajian masalah yaitu mengumpulkan data, mengestimasi, dan

menilai kemaknaan data  berpikir kritis dalam menganalisa data
untuk membuat interpretasi yang akurat dan bermakna.
 Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, dan tidak sesuai
dapat menghasilkan identifikasi yang kurang tepat tentang kebutuhan
perawatan klien.
 Pola kesehatan fungsional Gordon adalah suatu kerangka kerja yang
dapat digunakan untuk pengkajian yang komprehensif.
 AssessmentCritical analysis of data Diagnosis or Problem
Identification
Terima Kasih