Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses

keperawatan yang bertujuan untuk

mengumpulkan informasi atau data tentang
pasien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995;Dermawan, 2012).
 Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu
Lengkap
mengatasi masalah klien yang adekuat.

Benar-tidaknya apa yang telah didengar,

dilihat, diamati dan diukur melalui
Karakteristik Data Akurat dan nyata
pemeriksaan. Ada tidaknya validasi terhadap
semua data yang sekiranya meragukan.

Pencatatan data yang komprehensif biasanya

Relevan memerlukan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga perawat perlu mengidentifikasi
Informasi Yang Diperlukan

❑ Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-

sosial & spiritual
❑ Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan
sehari-hari
❑ Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu
kemampuan klien
❑ Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana
asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien
 Data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat
Data Primer memberikan informasi yang lengap tentang masalah
kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya

Data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien

Sumber Data Data Sekunder (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain
yang mengerti dan dekat dengan klien

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang

Data Lainnya merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di
masa lalu
Jenis Data
Data yang diperoleh melalui suatu pengukuran
Data Objektif dan pemeriksaan dengan menggunakan standart
yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-
tanda vital, tingkat kesadaran, dll

Data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang

Data Subjektif disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri,
pusing, mual, ketakutan, kecemasan,
ketidaktahuan, dll
Cara Pengumpulan Data
Wawancara (interview/ Anamnesa
Menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan
masalah yang dihadapi oleh klien, bisa juga disebut dengan anamnesa

Pengamatan (observasi),
Mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien

Pemeriksaan fisik (pshysical assessment)

Melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan
fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara: Inspeksi, palpasi, auskultasi, pekusi

Studi dokumentasi.
Mengumpulkan data atau informasi dari dokumen-dokumen yang tersedia, status pasien
sebelumnya, hasil pemeriksaan lab, foto, EKG, rujukan dll
Penggolongan Atau Klasifikasi Data

Indentitas Klien
Identitas klien nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku atau bangsa,
status, diagnosa medik, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian dan alamat

Keluhan Utama
Adalah keluhan klien yang bersifat subjektif pada saat dikaji

Riwayat Kesehatan sekarang

Menguraikan keluhan utama yang muncul secara kronologis meliputi faktor yang mencetuskan memperingati
gejala, kualitas, lokasi atau penyebaran, upaya yang dilakukan serta waktu dirasakannya keluhan, durasi
Penggolongan Atau Klasifikasi Data

Riwayat Kesehatan Dahulu

Dikaji mengenai latar belakang kehidupan klien sebelum masuk rumah sakit yang menjadi faktor
predisposisi seperi kegiatan sebelum sakit atau aktivitas sehari-hari klien.

Riwayat keluarga
Dikaji tentang riwayat kesehatan keluarga adalah dalam keluarga yang
mengalami penyakit dengan klien saat ini dan riwayat penyakit keturunan
Penggolongan Atau Klasifikasi Data

Keadaan Fisik
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan: Head-to-toe (dari kepala s.d kaki);
ROS (Review of System) atau Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

Psikologis
Persepsi Klien Terhadap Masalah Apakah pasien mengatakan bahwa penyakitnya ini
merupakan masalah yang mengkhawatirkan termasuk masalah kejiwaan

Sosial
Hubungan klien dengan keluarga dan orang lain
Penggolongan Atau Klasifikasi Data

Spiritual
Keyakinan dan makna - Arti hidup klien - Sumber arti hidup - Bagian terpenting dalam hidup

Intelegensi
Kemampuan mengingat jangka pendek dan jangka Panjang; kemampuan memahami,
mengklasifikasikan, menyimpulkan membandingkan dll.

Hasil-hasil Pemeriksaan
Data-data hasil pemeriksaan laboratorium, foto rontgent, EKG, CT Scan, Biopsi dll
Bagaimana cara mendapatkan
data yang baik

• Jaga kerahasiaan
• Sebutkan nama
• Jelaskan tujuan wawancara
• Jaga kontak mata
• Usahakan tidak tergesa-gesa
Bagaimana cara mengobservasi

• Pergunakan panca indera

• Tunjukkan penampilan yang baik
• Tunjukkan sikap yang baik
• Jaga pola interaksi yang baik
Bagaimana cara bertanya yang baik

• Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien

• Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien
• Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka
• Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien)
• Jangan memulai pertanyaan pribadi
• Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung
• Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi
Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik

• Jadilah pendengar yang aktif

• Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya
• Bersabarlah jika klien `blocking`
• Berikan perhatian yang penuh
• Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan