PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ANAMNESA DAN PENGUMPULAN

DATA SEKUNDER

Trina Kurniawati, M.Kep

 Nursing Process

EVALUATION ASSESSMENT

IMPLEMENTATION DIAGNOSIS

PLANNING
 Pengkajian Keperawatan
Effendy, 1995
pemikiran dasar dari proses keperawatan


untuk mengumpulkan informasi atau data klien




mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien (fisik, mental, sosial dan lingkungan)
Dongoes, 2000
• pengumpulan data pasien
• secara sistematis, meliputi fisik, psikologi, sosiokultural, spiritual, kognitif,
kemampuan fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup
• melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
laboratorium dan diagnostik, dan review catatan sebelumnya.
 Tujuan Pengkajian

• Tujuan dari pengkajian: untuk menegakkan

data dasar tentang kebutuhan yang
dipersepsikan pasien, masalah dan respon
terhadap masalah, pengalaman yang
berhubungan, kebiasaan yang berhubungan
dengan kesehatan, tujuan, nilai-nilai, gaya
hidup, dan harapan thd pelayanan kesehatan.
 Tahap Pengkajian

1. pengumpulan data
2. pengelompokkan data
3. analisis data
4. penentuan masalah
 Pengumpulan Data

Sistematis untuk menentukan masalah-masalah,
serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien

dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment)

selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment)

pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi
data (re-assessment).
 Tujuan Pengumpulan Data

memperoleh informasi tentang keadaan
kesehatan klien

menentukan masalah keperawatan dan
kesehatan klien

menilai keadaan kesehatan klien

membuat keputusan yang tepat dalam
menentukan langah-langkah berikutnya
 Sumber Data

• Klien
• Keluarga
• Anggota tim kesehatan
• Rekam medik
• Record lainnya
• Literature review
• Pengalaman perawat
 Jenis data

1. Data subyektif
Persepsi pasien tentang masalah kesehatan
mereka. Data ini biasanya meliputi perasaan
cemas, ketidaknyamanan fisik atau stres mental
2. Data obyektif
Hasil observasi atau pengukuran yang dibuat
oleh pengumpul data
 Metode pengumpulan data
• Interview
• Nursing health history: past medical history, family
history, environmental history, psychosocial and
cultural history
• Pemeriksaan fisik
• Hasil laboratorium dan tes diagnostik
(Potter & Perry, 2005)
 Interview

Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa)

memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien

menjalin hubungan antara perawat dengan klien

membantu klien memperoleh informasi

berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan

menentukan investigasi lebih lanjut
 Tahapan wawancara / komunikasi

1. Persiapan
2. Pembukaan atau perkenalan/orientasi
3. Isi / tahap kerja
4. Penutup/terminasi
 Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
wawancara
1. Menerima keberadaan klien

2. Memberikan kesempatan menyampaikan keluhan

3. Membuat rasa aman dan nyaman bagi klien

4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

6. Tidak bersifat menggurui

7. Memperhatikan pesan yang disampaikan

8. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)

 Pengamatan/ Observasi

mengamati perilaku dan keadaan klien

menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya,
melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran

Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang
masalah yang dihadapi klien

Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan
meningkatkan kecemasan klien

Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual
klien

Hasilnya didokumentasikan
 Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Perkusi
4) Auskultasi
 Menyusun penilaian
keperawatan
Validasi dan Interpretasi data:
• Validasi data: memastikan data akurat, membandingkan data
dengan sumber lain
• Melalui proses berpikir inferensial (pembuatan kesimpulan)
dan penilaian, ners memutuskan informasi apa yang
mempunyai makna dalam hubungannya dengan status
kesehatan klien. Berpikir inferensial melibatkan proses
menghubungkan makna baru terhadap data klinis yang
diketahui.
• Interpretasi data meringkas data dan memberikan suatu
fokus perhatian bagi ners mengenai masalah klien
• Interpretasi data
- apakah data klien menunjukkan data yang
normal/abnormal?
- apakah data obyektif mendukung data subyektif?
- apakah data telah dikumpulkan secara akurat?

Data diinterpretasi melalui pembandingan data

dengan standar atau normal, membandingkan data
subyektif dengan data obyektif.
 Contoh
Data subyektif: saya minum 2 cangkir kopi setiap hari dan 2
gelas air putih setiap hari. Air seni saya sedikit.

Data obyektif: Asupan cairan sehari 700 ml, BJ urin >1.030,

turgor kulit diperiksa: kulit kembali ke posisi semula dlm 10
detik

Nilai normal: Asupan cairan total normal dalam 24 jam untuk

dewasa: 2500 ml (termasuk dari makanan), BJ urin normal
1.010-1.025, turgor kulit normal bila kulit kembali ke segera
posisi semula
 Pengelompokan data

• Mengorganisir informasi kedalam kelompok yang bermakna

dan memfokuskan perhatian pada fungsi klien yang
membutuhkan dukungan dan bantuan untuk pemulihan (bisa
berupa pengelompokan berdasar orientasi sistem seperti
sistem pernafasan, atau berdasar pola kesehatan fungsional
seperti pola nutrisi-metabolik)
• Pengelompokan juga dipengaruhi oleh pengalaman dan
pengetahuan ners
• Pengelompokan data membantu dalam penetapan diagnosa
keperawatan (langkah selanjutnya dari proses keperawatan)
 Pola kesehatan fungsional Gordon
Pengelompokkan data berdasarkan pola kesehatan fungsional
Gordon
1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
2. Pola Nutrisi-Metabolik
3. Pola Eliminasi
4. Pola Aktivitas-latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Kognitif-perseptual
7. Pola Persepsi diri – Konsep diri
8. Pola Peran-Hubungan
9. PolaSeksualitas-Reproduksi
10. Pola Koping-Toleransi Stres
11. Pola Nilai-Keyakinan
 Analisis Data
• kemampuan kognitif dalam pengembangan daya
berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar
belakang ilmu pengetahuan dan pengalaman
• kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan
data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah kesehatan dan keperawatan
klien.
• Pengkajian masalah berarti mengumpulkan data,
mengestimasi, dan menilai kemaknaan data. Ini berarti ners
harus selalu berpikir, menganalisa data tentang klien untuk
membuat interpretasi yang akurat dan bermakna.
• Pengkajian membuat ners memahami masalah lebih jauh,
menilai keluasan masalah dan mencari hubungan antar
masalah. Inilah inti dari berpikir kritis dan pemecahan
masalah klinis
• Pengkajian yang baik mengharuskan ners untuk
mengaplikasikan pengetahuan dan pengalaman dalam
melakukan observasi dan pengukuran yang dilakukan untuk
mengumpulkan data tentang klien.
• Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, dan tidak
sesuai dapat menghasilkan identifikasi yang kurang tepat
tentang kebutuhan perawatan klien.
• Jenis dan jumlah data selalu berubah, oleh karena itu
mengharuskan ners untuk mengantisipasi dan memberi
pertanyaan untuk memastikan pengkajian yang akurat dan
lengkap. Pola kesehatan fungsional Gordon adalah suatu
kerangka kerja yang dapat digunakan untuk pengkajian yang
komprehensif.
• Untuk menyusun keputusan keperawatan, perawat secara
kritis mengkaji klien, memvalidasi data, menginterpretasi
informasi yang dikumpulkan, memperhatikan tanda-tanda
(cues) diagnostik dan mengidentifikasi masalah klien
 TERIMAKASIH

Semoga bermanfaat