Studi Kasus Pengkajian Menurut Model Adaptasi Roy

A. Pengkajian
I. Indentitas
Nama Pasien : Tn. M No.RM : 597645
Tanggal Lahir/Umur : 7 juli 1962/ Tgl/Jam masuk : 14 November 2017
Kelas : LK.1 Ruang Neurologi Jam 23.00 WIB
Agama : Islam Tgl Pengkajian : 15 November 2017
Diagnosa : Hemiparese d.d.e.c
SH/CH
II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama:
Pingsan + 30 menit.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST):
Pada saat pengkajian klien mengeluh badan lemas, tidak nafsu makan, porsi yang
dihidangkan hanya habis 3 sedok, bicara klien cedal (+), jika berdiri badan rasa
sempongan, dan berdiri harus dipapah/berpegangan pada tempat tidur.

B. Respon Adaptasi menurut Roy:

I. Fungsi Fisiologis
a. Oksigen:
Pengkajian stimulus fokal pada pengkajian oksigenasi didapatkan adanya infark
diperiventrikel lateralis kiri, lobus frontalis; stimulus kontekstualnya hipertensi
yang tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu; dan stimulus residualnya adalah
kebiasaan merokok (2 bungkus per hari) dan ngopi 1 hari 5x dan baru berhenti
merokok bulan Agustus 2017. Pada saat dilakukan pengkajian dada klien simetris
(+), tidak ada gerakan paru yang tertinggal, tidak tampak sesak, frekuensi nafas 20
x/i, irama nafas teratur, ictus cordis (-), penggunaan otot bantu nafas (-), pada dada
tidak tampak bengkak, Nyeri (-), massa(-), krepitasi (-), fremitus ka/ki sama, sonor
(+) disemua lapangan dada dan bunyi nafas vestikuler, bunyi jantung BJ I dan BJ II
reguler, mumur(-), gallop (-).
b. Nutrisi:
Nafsu makan berkurang, porsi yang dihidangkan pasien hanya habis dimakan 3
sendok , berat badan menurun dari 75 kg pada tahun 2015 menjadi 47 kg pada
tahun 2017, TB 170 cm.
c. Eliminasi:
BAB 1x/hari,konsistensi lunak berbentuk, bau khas warna kuning
kecoklatan. BAK 6 – 7x/hari pancaran kuat jumlah + 250 cc sekali BAK, bau
amoniak, warna kuning pucat.
d. Aktivitas dan istirahat:
Stimulus fokal klien tampak sakit sedang, kemampuan perawatan diri mandi,
berdandan, eliminasi, mobilisasi, makan, ambulasi dibantu sebagian dan Stimulus
kontekstual ada gangguan keseimbangan klien jika berdiri sepoyongan, dan pusing.
Stimulus residual klien tidur malam 6 – 7 jam, tidak ada gangguan pada tidur,
perasaan nyaman pada saat bangun tidur.
e. Proteksi:
Stimulus fokal kulit tampak lembab, Turgor kulit turun, tidak teraba massa,
Stimulus kontekstual tubuh di raba afebris T. 37℃, lesi pada kulit tidak ada.
f. Penginderaan:
Pada mata konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil
kanan & kiri, d + 3m. Benjolan tidak ada pada mata, Pembengkakan (edema) tidak
ada pada mata, pada telinga tidak ada keluar cairan dari telinga, fungsi pendengaran
baik, Bejolan tidak ada, pembengkakan (edema) tidak ada. Pada hidung napas
cuping hidung (-), rinore (-), perdarahan (-), sumbatan (-), fungsi penciuman baik,
 Deviasi septum (-), pembesaran konka (-). Pada mulut sariawan (-), gusi berdarah
(-), lidah kotor (+), disfagia (-), caries (+), bibir dan mukosa mulut kering.
g. Cairan : Elektrolit dan Keseimbangan asam-basa:
Turgor kulit elastis, tidak ada edema, bibir dan mukosa lembab.Nutrisi per oral.
IVFD 1500 cc. Hasil laboratorium: natrium 142,7 mEq/L (132-147 mEq/L); kalium
3,6 mEq/L (3.30-5.40 mEq/L); clorida 105,27 mEq/L (94,0-111,0 mEq/L);
kreatinin darah 27 mg/dL (0,5-1.3 mg/dL); ureum darah 0,9 mg/dL (10-50 mg/dL);
hematocrit 41,2 %(40,0-48,0 %). Data di atas adalah data adaptif sehingga
pengkajian stimulus tidak dilakukan.
h. Fungsi persyarafan:
Kesadaran komposmentis, GCS 15 (E4M6V5), kekuatan otot ; reflek
fisiologi: bisep, trisep, patella, tendon achiles dalam batas normal; reflek
patologi:Chaddock, Gordon, Oppenheim, Schaefer (-/-). Fungsi serebelum baik.
Fungsi otonom: inkontinensia uri et alvi baik, tidak terpasang kateter menetap.
Sensibilitas tidak terganggu. Tanda peningkatan tekanan intrakranial: nyeri kepala
(+), muntah (-), papiledema (-). Tanda rangsang meningeal : Kernig (-/-), Laseque
(-/-), Babinski (-/-), Brudinski I & II (-). Pemeriksaan saraf kranial Nervus VII
(Fasialis), asimetri, otot wajah kiri mengalami kelemahan dan bibir tertarik kekiri
bicara pelo, pasien masih dapat mengerutkan kening dan mengangkat alis; Nervus
XI (Aksesorius), kelemahan pada sisi tubuh tidak ada.

II. Fungsi Konsep diri

a. Fisik diri:
Stimulus fokal klien dapat berbicara dan berkomunikasi dengan keluarga
dan dengan lingkungan tempat tinggal klien (tetangga) saat klien sehat, Stimulus
kontekstual saat sakit klien berbicara cedal bibir tertarik sebelah kiri dan stimulus
residual klien dapat mengikuti instruksi perawat dengan tepat, mengidentifikasi
bau, mengidentifikasi nyeri dan merasakan teh manis. Klien tidak merasa malu
dengan penyakit yang dideritanya klien beriktiar berobat untuk kesembuhannya.
b. Personal diri:
Stimulus fokal klien menyadari dengan penyakitnya sekarang
mengakibatkan klien tidak bisa melakukan tugasnya secara mandiri. Stimulus
kontekstual klien menyadari bahwa apa yang terjadi merupakan rencana Allah
SWT, stimulus residual sebagai umatnya saya sudah beriktiar untuk berobat dan
saya berdoa dan berharap cepat sembuh sehingga saya bisa beraktivitas lagi.

III. Fungsi Peran

Stimulus fokal klien mengatakan sudah lama berobat dirumah sakit, dan
untuk sementara anak-anak dan keluarga menemani saya dirawat, ini menjadi
dorongan sehingga saya bersemangat untuk sembuh. Stimulus kontekstual
keluarga memberi dukungan kepada pasien dan stimulus residual dukungan yang
diberikan keluarga dan perawat pada klien membuat klien bersemangat untuk
sembuh.

IV. Fungsi Interdepedensi

Stimulus fokal klien mendapatkan dukungan penuh dari keluarga. Keluarga
(anak dan istri) sangat memperhatikan pasien, mereka bergantian menunggu dan
memenuhi kebutuhan pasien, tetapi istri pasien yang senantiasa menunggui pasien.
Keluarga terlibat aktif dalam proses perawatan yang dilakukan terhadap pasien.
 Stimulus kontekstual klien menyadari dirinya saat ini sedang sakit dan
membutuhkan perawatan, stimulus residual klien ingin segera sembuh, dapat bekerja
kembali dengan normal dan kembali berkumpul dengan keluarga di rumah, pasien dan
keluarga sering bertanya dengan keadaan penyakitnya, bertanya tentang bagaimana
pengobatan dan perawatannya.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan hasil pengkajian model adaptif Roy terdapat perilaku pasien yang bersifat
inefektif, diantaranya adalah:
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah serebral;
infark diperiventrikel lateralis kiri, lobus frontalis
2. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan defisit persyarafan, penurunan
kekuatan otot.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan : kerusakan muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, hemiparese.
4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan :
ketidakmampuan tubuh untuk memasukkan glukosa kedalam sel oleh karena faktor

D. RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah serebral;
infark diperiventrikel lateralis kiri, lobus frontalis.
Intervensi keperawatan yang direncanakan pada Tn.M adalah :
Untuk merubah stimulus kearah prilaku adaptif perfusi serebral adekuat dengan
mengarahkan pada aktifitas regulator dan kognator:
 Aktifitas regulatornya yaitu;
 Monitoring persyarafan dan peningkatan perfusi jaringan serebral:
 Monitor bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil
 Monitor tingkat, kesadaran
 Monitor tingkat orientasi
 Monitor recent memori, perhatian , past memori, mood, perasaan
dan perilaku
 Monitor kesimetrisan wajah
 Monitor tanda-tanda vital, Catat keluhan sakit kepala
 Monitor MAP, Posisi kepala head up 30’
 Monitor status respirasi (ritme, irama, kedalaman)
 Monitor ICP pasien dan respon persyarafan untuk memelihara
aktifitas, Berikan pengobatan nyeri bila diperlukan
 Monitor perubahan hasil laboratorium dalam oksigenasi dan
keseimbangan asam basa
 Monitor tanda kelebihan cairan
 Monitor intake dan output
 Aktifitas kognatornya yaitu:
 Anjurkan pasien untuk menghindari aktifitas yang dapat meningkatkan
TIK
 Anjurkan pasien menghindari fleksi leher, pinggul dan lutut secara
berlebihan.
 Implementasi
Aktivitas keperawatan yang telah ditetapkan.
Stimulus terjadinya gangguan perfusi jaringan serebral pada Tn. M adalah adanya
infark diperiventrikel lateralis kiri, lobus frontalis.
 Aktifitas keperawatan yang telah penulis lakukan untuk meningkatkan perfusi
jaringan serebral adalah:
1) Mengatur posisi kepala 30°
2) Mengevaluasi pemberian posisi
3) Memonitor tanda-tanda vital
4) Monitor status respirasi (ritme, irama, kedalaman)
5) Memonitor efek samping obat
6) Memonitor keefektifan obat dengan memonitor tekanan darah
7) Memonitor status persyarafan
8) Memonitor MAP
9) Menganjurkan pasien untuk menghindari aktifitas yang dapat
meningkatkan TIK
10) Menganjurkan menghindari fleksi kepala dengan memberi ganjal pada
leher
11) Memberikan therapi Simvastatin 1x20 mg, Ascardia 1x80 mg, B6B12AF
2x1, Citicolin 2x500 mg, O2 2 liter/menit.
Evaluasi
Menunjukkan tekanan darah pasien mulai hari kelima sudah menunjukkan tekanan
darah yang sama saat sebelum pasien sakit yaitu 140/80 mmHg, pada hari ke-6
nyeri kepala tidak ada, nadi 70 kali per menit, suhu 36,4° C, pernapasan 20 kali per
menit; kesadaran komposmentis, GCS 15 (E4M6V5), MAP sejak hari pertama
dirawat sudah menunjukkan hasil normal yaitu 100 mmHg (70-130 mmHg),
pemeriksaan laboratorium elektrolit normal yaitu natrium 142 mEq/L, kalium 4,38
mEq/L, clorida 101,0 mEq/L. Pasien pulang pada perawatan hari ke-8. Dari data-
data tersebut dapat disimpulkan, pada hari ke-8 pasien adaptif (integrated) terhadap
masalah gangguan perfusi jaringan serebral.

2. Gangguan Mobilisasi Fisik Berhubungan dengan Defisit Persyarafan

Intervensi keperawatan yang direncanakan pada Tn. M adalah untuk merubah
stimulus kearah prilaku adaptif mobilitas fisik adekuat dengan mengarahkan pada
aktifitas regulator dan kognator:
 Aktifitas regulatornya yaitu:
 Tempatkan pasien dalam posisi therapeutik
 Rubah posisi pasien tiap 2 jam (2 jam terlentang, 2 jam miring kearah
yang sehat dan 1 jam arah yang sakit)
 Tentukan keterbatasan gerak sendi dah pengaruh terhadap fungsi
 Jelaskan kepada pasien /keluarga tentang tujuan dan rencana latihan sendi
 Hindari pasien dari trauma selama latihan
 Bantu pasien dalam melakukan ROM pasif dan ROM aktif
 Aktifitas kognatornya yaitu:
 Anjurkan pasien melakukan perubahan posisi sesuai kebutuhan
 Anjurkan klien melakukan ROM aktif.
 Menentukan keterbatasan gerakan sendi dan efeknya pada fungsi tubuh;
 Berkolaborasi dengan program latihan dengan rehabilitasi medik untuk
latihan pergerakan sendi
  Menilai dan motivasi pasien dalam berpartisipasi latihan
 Menjelaskan atau mengajarkan pada pasien dan keluarga tentang
pentingnya latihan pergerakan sendi
Implementasi
Aktifitas keperawatan yang dipilih dalam latihan pergerakan sendi diantaranya:
1) Menentukan lokasi nyeri atau bagian tubuh yang tidak nyaman ketika latihan
2) Memposisikan pasien yang memungkinkan untuk melakukan ROM aktif/ pasif
secara maksimal
3) Menjaga pasien dari trauma selama latihan
4) Mendorong pasien untuk tetap melakukan ROM pasif/ aktif minimal 2 kali
sehari selama 30 menit
5) Edukasi pasien dan keluarga untuk tetap latihan pada saat pasien di rumah
6) Melibatkan pasien dalam menyusun jadual latihan
7) Membantu pasien untuk duduk dengan tegak
8) Bersandar dan duduk di tepat tidur
9) Mendorong perubahan posisi mandiri
10) Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemajuan latihan yang
dicapai dan memberikan reinforcement positif pada kemajuan yang dicapai.

Sedangkan aktifitas keperawatan dari intervensi positioning adalah

1) Mengkaji risiko terjadinya luka tekan dengan menggunakan Braden Scale 16
dan Norton Scale 14 (tidak resiko untuk terjadi luka tekan)
2) Memberikan tempat tidur yang selalu bersih dan rapi
3) Menentukan posisi tidur yang nyaman bagi pasien, memberikan bantal pada
daerah yang mengalami kelemahan, memberikan posisi mencegak eksorotasi
dengan mengendorotasikan bahu maupun panggul;
4) Memposisikan pasien bersandar/ duduk di tempat tidur.
Evaluasi
Selama 7 hari menunjukkan tujuan dari masalah gangguan mobilitas fisik tercapai,
yang didukung data motivasi pasien cukup tinggi untuk latihan, pasien dan
keluarga berpartisipasi dalam latihan, pasien melakukan latihan dengan perawat
dan/atau keluarga 4 kali sehari, hari pertama hingga ketiga pasien duduk bersandar
90˚, hari keempat duduk berjuntai di sisi tempat tidur dengan bantuan, hari ke-7
berpindah ke kursi roda dengan bantuan, penampilan seimbang saat pasien duduk,
posisi tubuh yang nyaman saat pasien duduk, peningkatan kekuatan otot dari
kekakuan sendi terutama sendi bahu,pasien dapatberpindah posisi miring kanan/kiri
secara mandiri, tidak terjadi luka akibat penekanan. Dari data-data tersebut dapat
disimpulkan pasien mulai adaptif (compensatory) terhadap masalah kerusakan
mobilitas fisik.

3. Defisit Perawatan Diri Berhubungan dengan: Kerusakan Neuromuskular,

Hemiparese Dekstra
Intervensi keperawatan yang direncanakan pada Tn. M adalah untuk merubah
stimulus kearah prilaku adaptif perawatan diri secara mandiri dengan mengarahkan
pada aktifitas regulator dan kognator :
 Aktifitas regulatornya yaitu:
 Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan, Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan self-care
 Aktifitas kognatornya yaitu:
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya
 Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-
hari.
Implementasi
Aktifitas keperawatan yang penulis lakukan antara lain :
1) Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
2) Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan
3) Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-
care
4) Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki
5) Mendorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya
6) Mengajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya
7) Memberikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan.

Evaluasi
Motivasi pasien cukup tinggi untuk melakukan ADL, keluarga berpartisipasi
membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan ADL nya seperti berpakaian, mandi,
toileting dan makan, setelah 7 hari dilakukan perawatan kemampuan pasien
melakukan perawatan diri meningkat hal ini ditunjukkan dengan penilaian nilai
barthel indeks yang meningkat yaitu 16 (ketergantungan ringan). Dari data-data
tersebut dapat disimpulkan pasien mulai adaptif (compensatory) terhadap masalah
defisit perawatan diri.
4. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh Berhubungan dengan:
Ketidakmampuan Tubuh untuk Memasukkan Glukosa ke dalam Sel oleh
karena Faktor Hiperglikemia
Intervensi keperawatan yang direncanakan pada Tn. M adalah untuk merubah
stimulus kearah prilaku adaptif nutrisi adekuat dengan mengarahkan pada aktifitas
regulator dan kognator
 Aktifitas regulatornya yaitu:
 Monitor adanya penurunan BB
 Monitoring kadar gula darah
 Monitor tanda-tanda hipo atau hiperglikemia
 Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
  Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
 Kolaborasikan pemberian obat antihiperglikemia
 Aktifitas kognatornya yaitu:
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga penatalaksanaan nutrisi pada pasien
DM.

Implementasi
Aktifitas keperawatan yang penulis lakukan antara lain:
1) Memonitor adanya penurunan BB
2) Menonitor kadar gula darah harian; Gula Darah Puasa (GDP)
3) Gula Darah Post Pandrial (GDPP)
4) Memonitor tanda-tanda hipo atau hiperglikemia
5) Memonitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
6) Memonitor adanya mual dan muntah
7) Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
8) Memonitor intake nutrisi
9) Memberikan informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
dan penatalaksanaan DM
10) Mengatur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
11) Menganjurkan banyak minum 1500-2000 cc/hari
12) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien, Kolaborasi pemberia nobat anti hiperglikemia
Metformin 1x500, Glibenclamide 1x1.
Evaluasi
Pasien dan keluarga mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh pasien, nilai
GDP dan GDPP sebelum pulang 200 mg/dL dan 210 mg/dL, BB 70 kg, pasien
dan keluarga mengerti tentang diit pada pasien DM. Dari data-data tersebut
dapat disimpulkan bahwa pasien adaptif (integrated) terhadap masalah resiko
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
dari konsep model adaptasi Roy adalah adanya target yang jelas pada setiap intervensi
keperawatan yang akan diberikan pada pasien. Target ini yang akan menjadi acuan dalam
evaluasi keperawatan. Adanya perilaku yang tidak efektif setelah pemberian intervensi
memberikan gambaran bahwa target atau tujuan keperawatan belum tercapai.

Implementasi dilakukan dengan memilih intervensi dan aktifitas keperawatan yang sesuai
dengan adaptasi pasien (Roy dan Andrew, 1991). Pasien yang penulis rawat memiliki kondisi
adaptif dan maladaptif setelah penulis menurunkan, mengubah atau meningkatkan stimulus.
Kondisi yang maladaptif pada pasien berhubungan dengan tingkat efektifitas mode atau kondisi
umum pasien.

SIMPULAN

Penerapan teori adaptasi menurut Roy sangat tepat pada pasien dengan gangguan
persyarafan karena merupakan salah satu teori yang dinamis dan berfokus pada kemampuan
adaptasi pasien dan termasuk teori yang mudah

diaplikasikan, dalam penerapan asuhan Keperawatan. Roy menegaskan bahwa individu adalah
makhluk biopsikososial sebagai satu kesatuan utuh yang memiliki mekanisme koping terhadap
perubahan lingkungan untuk mencapai kondisi adaptif. Teori adaptasi Roy memberikan

gambaran filosofi yang relevan dengan kesehatan dan kualitas hidup dimana dapat

mengintegrasikan antara individu dan lingkungan.

160 Jurnal Kesehatan, Volume VIII, Nomor 1, April 2017, hlm 150-160
Price, S.A., & Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
1. Edisi 6. Jakata: EGC