Lembar Kerja Praktikum Dokumentasi Keperawatan 19.20 PDF

LEMBAR KERJA PRAKTIKUM
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
2019/2020
Ns.Musthika Wida Mashitah, S.Kep., M.Biomed.

Ns. Heny Nurma Yunita, S.Kep., MMRS
1
DAFTAR ISI
Halaman
Praktikum Tehnik Dokumentasi dan Pelaporan ................................................... 3
Pendokumentasian Catatan Perkembangan dengan Format SOAP .................... 3
Pendokumentasian dalam Flowsheet dan Grafik ................................................ 8
Lembar Observasi Tanda-Tanda Vital dan Cairan............................................... 8
Lembar Pemakaian Obat Oral, Injeksi, dan Cairan Infus ..................................... 8
Pendokumentasian Discharge Planning ............................................................ 12
Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan .............................................. 14
SOR (Source-Oriented Record) ........................................................................ 14
POR, DAR, PIE ................................................................................................ 16
SBAR ............................................................................................................... 20
Standar Dokumentasi Proses Keperawatan ...................................................... 22
Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Dasar Keperawatan.................. 22
Contoh Pengisian Format Pengkajian Dasar Keperawatan ............................... 34
Langkah untuk Menentukan Diagnosa dan Prioritas Diagnosa Keperawatan .... 43
Cara dan Contoh Menyusun Rencana Keperawatan ......................................... 48
Cara dan Contoh Menyusun Implementasi & Evaluasi Keperawatan ................ 52
Kasus Latihan Dokumentasi Asuhan Keperawatan ........................................... 56
Kasus Praktikum Diagnosa Keperawatan ......................................................... 63
Praktikum Diagnosa Keperawatan Menurut NANDA ......................................... 89
Praktikum Diagnosa Keperawatan Menurut SDKI ............................................109
Praktikum Aplikasi NOC...................................................................................124
Praktikum Aplikasi NIC ....................................................................................127
Form Pengkajian Dasar Keperawatan dan Asuhan Keperawatan ...................130
Lampiran Laporan Pendahuluan IMA ...............................................................131
Lampiran Laporan Pendahuluan DHF ..............................................................139
Lampiran Laporan Pendahuluan TBC ..............................................................157
2
PRAKTIKUM TEHNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
Pendokumentasian Catatan Perkembangan dengan Format SOAP

Buatlah catatan perkembangan dengan format SOAP ke dalam form catatan
perkembangan dari kasus di bawah ini!
Pasien anak atas nama An. T di rawat di Ruang Anak Nusa Indah RS dr. Soepraoen Malang
dengan diagnosa medis DHF (Dengue Hemoragic Fever/DBD/Demam Berdarah Dengue) dan
diagnosa keperawatan kekurangan volume cairan. Berikut perkembangan kondisi pasien
selama 3 hari dirawat:
Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Perkembangan

Hari I: 20 Februari 2017
Shift sore
12.45 1. Melakukan pengkajian dan Jam 20.00
13.10 pemeriksaan fisik Pasien mengatakan bahwa
13.40 2. Mengukur tanda-tanda vital badannya panas, terasa
3. Memonitor status hidrasi dan nilai Hb lemas, tenggorokan kering
15.00 4. Mengganti cairan infus asering drip dan sering merasa haus.
15.30 antrain 300 mg Mukosa bibir kering, bibir
5. Memberikan kompres pada aksila tampak pecah-pecah,
16.00 6. Memberikan injeksi ranitidine 30 mg terdapat sariawan, terdapat
17.00 IV, ondansentron 3 mg IV perdarahan gusi, kulit
7. Memberikan diit kering, turgor kembali >2
17.05 8. Menganjurkan keluarga untuk detik, mata cekung, akral
18.00 membantu pasien makan dingin, diaphoresis (+)
19.30 9. Menganjurkan pasien untuk banyak TTV TD : 90/70mmHg
minum N : 108x/menit
10. Memonitor status hidrasi RR : 26x/menit
S: 38ºC
Hasil Lab DL
Hb 14,9 mg/dl
Leukosit 5.030
ribu/cmm
Trombosit 138.000 ribu
PCV 40,8 %
Hari II: 21 Februari 2017

Shift pagi
07.00 1. Mengkaji keluhan pasien Jam 14.00
07.10 2. Memonitor status hidrasi Pasien mengatakan bahwa
08.00 3. Mengukur suhu tubuh pasien (37,8ºC) badannya masih terasa
09.00 4. Memberikan edukasi tentang pentingnya lemas dan rasa haus sudah
cairan bagi penderita dhf kepada sedikit berkurang
09.30 keluarga
11.15 5. Menganjurkan pasien untuk banyak Mukosa bibir kering, bibir
3
12.00 minum tampak pecah-pecah,
6. Mengukur tanda-tanda vital terdapat sariawan, terdapat
12.30 7. Memberikan injeksi ranitidine 30 mg IV, perdarahan gusi, kulit
ondansentron 3 mg IV lembab, turgor kembali =2
13.00 8. Mengganti cairan infus asering drip detik, mata cekung, akral
13.05 antrain 300 mg hangat, diaphoresis (+)
9. Memberikan diit TTV TD : 100/80mmHg
14.00 10. Menganjurkan keluarga untuk N : 100x/menit
membantu pasien makan RR : 22x/menit
11. Memonitor status hidrasi S: 37,7ºC
Hari III: 22 Februari 2017

Shift pagi
07.10 1. Mengkaji keluhan pasien Jam 14.10
07.40 2. Mengukur suhu tubuh pasien Pasien mengatakan bahwa
08.00 3. Memonitor status hidrasi dan nilai Hb sudah merasa enak, pasien
09.00 4. Mengganti cairan infus asering sudah mulai berjalan-jalan
10.20 5. Mengevaluasi pengetahuan keluarga keluar kamar, duduk di teras
tentang pentingnya cairan bagi dan rasa haus sudah
10.40 penderita dhf berkurang
6. Menganjurkan pasien untuk tetap Mukosa bibir lembab, bibir
11.00 banyak minum tampak pecah-pecah,
12.00 7. Mengukur tanda-tanda vital terdapat sariawan, tidak
8. Memberikan injeksi ranitidine 30 mg terdapat perdarahan gusi,
13.00 IV, ondansentron 3 mg IV kulit lembab, turgor kembali
13.05 9. Memberikan diit =2 detik, mata cekung (-),
10. Menganjurkan keluarga untuk akral hangat, diaphoresis (+)
14.00 membantu pasien makan TTV TD : 100/70mmHg
11. Memonitor status hidrasi N : 94x/menit
RR : 20x/menit
S: 37ºC)
Hasil Lab DL
Hb 15,1 mg/dl
Leukosit 10.920
ribu/cmm
Trombosit 65.000
ribu
PCV 41,5 %
4
FORM CATATAN PERKEMBANGAN
(TINDAKAN KEPERAWATAN)
NO. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD NAMA

DX TANGGAL JELAS
5
DX TANGGAL JELAS
6
DX TANGGAL JELAS
7
Pendokumentasian dalam Flowsheet dan Grafik
1. Lembar Observasi Tanda-Tanda Vital
Berikut adalah hasil monitor tanda-tanda vital (TTV) dan cairan selama 3 hari dari seorang
pasien Tn. A. Masukkan hasil observasi TTV dan cairan berikut ke dalam grafik TTV dan
lembar observasi cairan di bawah ini!
Gunakan tinta warna merah untuk grafik tensi/tekanan darah

Gunakan tinta warna biru untuk grafik suhu
Gunakan untuk nadi
Gunakan x untuk RR
Tanggal Jam
06.00 12.00 18.00 00.00
2 Maret TD: 120/80 TD: 110/70 TD: 110/80 TD: 100/70
2018 mmHg mmHg mmHg mmHg
HR: 88x/mnt HR: 90x/mnt HR: 94x/mnt HR: 90x/mnt
S: 38,5 °C S: 37 °C S: 38 °C S: 37,5 °C
RR: 22x/mnt RR: 20x/mnt RR: 24x/mnt RR: 20x/mnt
Minum: 200 cc Minum: 200 cc Minum: 200 cc Minum: 100 cc
Pemberian Pemberian cairan Pemberian cairan Pemberian cairan
cairan infus: 1 infus: 1 flash (500 infus: 1 flash (500 infus: 1 flash (500
flash (500 cc) cc) cc) cc)
Urin: 350 cc Urin: 300 cc Urin: 400 cc Urin: 300 cc
3 Maret TD: 110/80 TD: 100/70 TD: 110/80 TD: 120/80

S: 37,5 °C S: 37 °C S: 36,5 °C S: 36,8 °C
4 Maret TD: 110/80 TD: 100/70 TD: 120/80 TD: 110/70

S: 36,5 °C S: 37 °C S: 36,8 °C S: 36,4 °C
8
Lembar Observasi Cairan
9
10
2. Lembar Pemakaian Obat Oral, Injeksi, dan Cairan Infus
Seorang pasien mendapatkan terapi berikut selama 2 hari (2 dan 3 Maret 2018). Tulis dalam lembar dokumentasi “Daftar Pemakaian Obat Oral, Injeksi, dan
Cairan Infus” di abawah ini!
IVFD Asering 1500cc/24 jam

Inj. Ceftri 2x500 mg IV (jam 04.00 dan 16.00)
Genta 1x80 mg IV (jam 04.00)
Ranit 2x30 mg IV (jam 04.00 dan 16.00
Ondan 3x3 mg IV (jam 04.00, 12.00, dan 20.00)
Antrain 400 mg (k/p) IV
11
Pendokumentasian Discharge Planning
Isi lembar discharge planning di bawah ini sesuai kasus berikut:
Tn. M (55 tahun) dengan IMA direncanakan KRS karena kondisinya sudah stabil dan tidak ada keluhan.
Tgl MRS: 22 Februari 2018
Tgl KRS: 2 Maret 2018 jam 10.00
Tidak ada hambatan mobilisasi, tidak tergantung orang lain dalam aktivitas harian
Transportasi pulang dengan mobil pribadi
Orang yang mendampingi dan merawat pasien di rumah: istri
membutuhkan perawatan berkelanjutan dan perawatan medis: kontrol rutin di poli jantung 1 bulan sekali
Peralatan medis yang dilanjutkan di rumah: tidak ada
Alat bantu yang dipakai di rumah: tidak ada
Pendidikan kesehatan untuk di rumah:
✓ Hindari mengangkat beban berat
✓ Batasi peerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial, lakukan aktivitas secara bertahap sampai kesehatan
pulih
✓ Jika timbul nyeri dada berulang, segera ke layanan kesehatan
Yang diberikan kepeda pasien/keluarga: obat-obatan, resep obat, hasil pemeriksaan penunjang (Foto
Rontgen)
Dokter yang menangani: dr. Y
Kontrol kembali: 3 hari lagi (25 Februari 2018) ke dr. Y di Poli Jantung jam 08.00-13.00
Penjelasan diberikan kepada pasien dan istri pasien.
12
13
MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. SOR (Source-Oriented Record)/Catatan Berorientasi pada Sumber
Tulis perkembangan pasien pada kasus di halaman 3 pada format SOR di bawah ini!
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal/Jam Profesi/Bagian Catatan Perkembangan TTD (Nama)

(Ditulis dengan format SOAP)
14
(Ditulis dengan format SOAP)
15
2. POR, DAR, dan PIE
Tulis kasus perkembangan pasien di bawah ini ke dalam format POR, DAR, dan PIE!
Pasien baru An. N (3 tahun) rawat inap di Ruang Anak Nusa Indah RS dr. Sopepraoen Malang dengan diare.
Ibu klien menyatakan anaknya diare sudah 4x dan anak sering minta minum sedikit-sedikit. Anak tampak
rewel dan menangis, tampak lemah. Hasil pengkajian menunjukkan mukosa bibir anak kering, BAK 1-
2x/hari warna urin kuning pekat. Nadi 90x/menit, RR 22x/menit, suhu 38,5°C. Perawat menegakkan
masalah keperawatan Hipovolemia (defisit volume cairan). Kemudian perawat melakukan tindakan:
a. Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi

b. Mengkaji intake dan output cairan
c. Mencatat frekuensi BAB, karakteristik, dan konsistensi
d. Mengukur tanda-tanda vital
e. Managemen cairan :
Peroral : mendorong keluarga untuk memberi minum banyak pda klien
Memasang IV lines : asering 20tpm
f. Memberikan terapi :
1. Lactodia 1 tablet (1g)
2. Paracetamol 250mg (1/4 tablet)
3. Ranitidine 1/3 (50 mg) IV
4. Zinc 1 tablet (20mg)
Setelah diberikan tindakan dievaluasi pada akhir shift jaga. Hasil evaluasi menunjukkan:
- Keluarga klien mengatakan klien masih BAB cair, 3xsehari, berwarna kuning, tidak ada darah, klien
sering meminta minum
- Klien tampak BAB konsistensi cair, warna kuning, bau khas feses, bising usus 18x/menit
- KU lemah, klien rewel
- Warna urin kuning pekat
- Mukosa bibir kering
- Kulit kering
- TTV : N:90x/mnt, RR:22x/mnt, S:38,5 ºC
16
POR (Problem-Oriented Record)/Catatan Berorientasi pada Masalah
Data Dasar Daftar Rencana Tindakan Catatan TTD (Nama)

Masalah Perkembangan
(Problem)
DS (SOAP)
DO
17
FOCUS (Process Oriented System)/DAR (Data-Action-Response)
DATA ACTION RESPONSE

(INTERVENSI) (EVALUASI)
S: (SOAP)
O:
18
PIE (Problem Intervention & Evaluation)
PROBLEM WAKTU INTER-VENSI EVALUASI

(S & O) (SOAP)
Problem:
..........................
S
19
3. SBAR
S: Situation (kondisi terkini yang terjadi pada pasien)

✓ Sebutkan nama pasien, umur, tanggal masuk dan hari perawatan serta dokter yang merawat.
✓ Sebutkan diagnose medis dan masalah keperawatan yang belum atausudah teratasi / keluhan utama.
B: Background (info penting yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini)
✓ Jelaskan intervensi yang telah dilakukan dan respon pasien dari setiap diagnosa keperawatan
✓ Sebutkan riwayat alergi, riwayat pembedahan, pemasangan alat invasifdan obat-obatan termasuk cairan
infuse yang digunakan.
✓ Jelaskan pengetahuan pasien dan keluarga terhadap diagnose medis
A: Assesment (hasil pengkajian dari kondisi pasien saat ini)
✓ Jelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien terkini seperti vital sign, pain score, tingkat kesadaran,
braden score, status restrain, risiko jatuh, pivas score, status nutrisi, kemampuan eliminasi, dll
✓ Jelaskan informasi klinik lain yang mendukung.
R: Recommendation
✓ Rekomendasikan intervensi keperawatan yang perlu dilanjutkan (refer ke nursing care plan) termasuk
discharge planning dan edukasi pasien dan keluarga.
Tulis kasus perkembangan pasien di bawah ini dalam format SBAR!
Tn. D, 60 tahun, MRS tanggal 2 Maret 2018, hari perawatan ke-3, DPJP dr. S dengan diagnosa medis CKD
(Chronic Kidney Disease/Gagal Ginjal Kronis)
Masalah keperawatan:
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
4. Risiko infeksi
5. Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
Kondisi saat ini:
a. Bedrest total, urine 50 cc/24jam, balance cairan 1000 cc/24 jam, mual tetap ada selama dirawat,
terpasang double lumen di scapula kanan, pasien menjalani HD 2x/minggu, terpasang restrain,
tidak ada alergi, IV stopper terpasang di tangan kiri. Dokter sudah menjelaskan penyakitnya
tentang GGK. Diet rendah protein 1 gr.
b. kesadaran composmentis, TD: 150/80 mmHg, N: 100x/menit, S: 37oC, RR: 20x/menit, braden
score= 23, (status restrain), (resiko jatuh), (pivas score), (status nutrisi), (kemampuan eliminasi) dll
c. Hasil lab terbaru: Hb: 8,1 mg/dL, albumin: 3,0, urea: 237 mg/dL, CK: 3,5
Intervensi yang direncanakan:
1. Balance cairan ketat
2. Bantu pasien memenuhi kebutuhan dasar pasien
3. Jaga aseptik dan antiseptik setiap melaksanakan prosedur.
20
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(Ditulis dengan format SBAR)
21
STANDAR DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tgl Praktik :
A. Identitas Klien
Nama : No. RM :
Usia : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : Tanggal Pengkajian :
Alamat : Sumber Informasi :
No. Telepon : Nama klg. dekat yang bisa dihubungi:
Status pernikahan :
Agama : Status :
Suku : Alamat :
Pendidikan : No. telepon :
Pekerjaan : Pendidikan :
Lama bekerja : Pekerjaan :
a. pada laporan tugas askep, data nama ditulis dengan inisialnya saja untuk menjaga
kerahasiaan pasien
Laki-laki : menikah Tn......., belum menikah Sdr......
Perempuan : menikah Ny......, belum menikah Nn.......
Anak-anak : An......
b. alamat dan nomor telepon tidak ditulis lengkap untuk menjaga kerahasiaan pasien
c. perhatikan apakah ada data umum pasien yang bisa mempengaruhi status kesehatan atau
penyakit pasien (usia, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku, pendidikan,
pekerjaan, dan lama bekerja dapat menjadi faktor resiko atau pemberat penyakit tertentu)
Contoh:
1) riwayat bekerja di pabrik textil atau cat meningkatkan resiko terjadinya kanker paru
2) rendahnya tingkat pendidikan seseorang dapat menjadi salah satu penyebab kurangnya
pengetahuan pasien tentang pencegahan dan penatalaksanaan penyakitnya
3) suku tertentu memiliki adat istiadat tertentu yang mempengaruhi kesehatan
4) agama tertentu memiliki aturan tertentu yang mempengaruhi kesehatan
5) dari status perkawinan dapat dilihat ada tidaknya dukungan keluarga dan apakah pasien
melampaui tugas perkembangan reproduksinya atau tidak
6) penyakit metabolik (contoh: hipertensi, diabetes mellitus, jantung koroner, stroke) dan
penyakit degeneratif (contoh: osteoartritis, osteoporosis) meningkat kejadiannya pada
usia lanjut
22
B. Status Kesehatan Saat Ini
• Keluhan utama :
keluhan saat pasien masuk rumah sakit (MRS) atau keluhan yang membuat pasien
memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan
• Lama keluhan : lama keluhan utama

• Kualitas keluhan:
persepsi keluhan yang dirasakan klien seperti apa atau kualitas dampak yang ditimbulkan
oleh keluhan
contoh:
Keluhan Kualitas
nyeri nyeri seperti ditusuk-tusuk
terasa panas terbakar
sesak seperti tertindih beban berat
mengganggu aktivitas
menyebabkan tidak dapat melakukan
aktivitas sama sekali
• Faktor pencetus : faktor yang menimbulkan terjadinya keluhan

• Faktor pemberat: faktor yang memperberat keluhan
• Upaya yang telah dilakukan:
sebelum datang ke pelayanan kesehatan saat ini sudah dilakukan apa saja, contoh: minum
obat, periksa ke dokter umum, periksa ke puskesmas, pijat, dan lain-lain
• Keluhan saat pengkajian:
Keluhan saat dilakukan pengkajian
Diagnosa Medis: (diagnosa oleh dokter)
1) sertakan stadium/stage/derajat/tipe penyakit pada penyakit dengan klasifikasi tingkatan

atau jenis
contoh: CKD stage V (CKD=chronic kidney disease/gagal ginjal kronis)
CHF stage IV (CHF=congestive helath failure/gagal jantung)
DHF derajat II (DHF=Dengue Hemoragic Fever)
DM tipe 2 (DM=Diabetes Mellitus)
dehidrasi ringan/sedang
2) sertakan hari observasi pada penyakit yang perlu observasi dan prognosis
perkembangan/penyakitnya dipengaruhi oleh hari
contoh: post op apendiktomi hari ke-2
DHF derajat II OF hari ke-3 (OF=observasi febris)
23
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Diceritakan kronologis sakit dan keluhan mulai dari munculnya gejala sampai kita kaji.
Tidak berhenti sampai masuk ke rumah sakit.
Disertai keterangan waktu atau tanggal yang jelas di setiap perjalanan sakit.
Sejak kapan muncul gejala → bagaimana gambaran gejala → dilakukan apa → dibawa kemana
saja (diberikan penanganan apa saja) → periksa ke pelayanan kesehatan saat ini (masuk lewat
IGD atau poliklinik) → rawat inap → dilakukan apa saja di ruangan dari MRS sampai kita kaji
Gunakan prinsip PQRST

P: Provokatus-Paliatif
Apa yang menyebabkan gejala, apa yang bisa memperberat, apa yang bisa mengurangi
Q: Qualitas-Quantitas
Bagaimana gejala dirasakan, sejauh mana gejala dirasakan
R: Regio-Radiasi
Dimana gejala dirasakan, apakah menyebar
S: Skala-Severity
Seberapakah tingkat keparahan dirasakan, apada skala berapa
T: Time
Kapan gejala mulai timbul, seberapa sering gejala dirasakan, tiba-toba atau bertahap, seberapa
lama gejala dirasakan
Contoh:
- Panas sejak 4 hari yang lalu, mula-mula ringan kemudian tinggi dan tidak turun, pnas
disertai batuk. Semalam keluar bintik-bintik merahdi daerah muka dan leher, panas tetap
tinggi, dan batuknya semakin ngekel.
- Diare sejak 2 hari yang lalu, encer ada ampas, tidak ada darah, ±10x/hari, diare disertai
muntah, tiap makan atau minum juga dimuntahkan.
D. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Penyakit Yang Pernah Dialami
• Kecelakaan (Jenis &waktu)
• Operasi (Jenis &waktu)
• Penyakit :
• Kronis : penyakit yang diderita > 6 bulan
- sebutkan sejak kapan, terkontrol atau tidak
- perhatikan penyakit kronis yang membutuhkan kontrol dan pengobatan rutin
contoh: hipertensi dan DM (membutuhkan kontrol rutin tiap bulan dan minum obat
tiap hari, hipertensi dan DM yang tidak terkontrol biasanya menjadi penyebab pasien
MRS)
• Akut : penyakit yang diderita < 6 bulan sebelumnya
• Terakhir masuk RS :
Sebutkan tanggal dan dengan diagnosa apa
Tulis lengkap riwayat MRS dari rekam medis atau pernyataan klien lebih baik
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
c. Imunisasi
( )BCG ( )Hepatitis
24
( )Polio ( )Campak
( )DPT ( )……………
d. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Kaji kebiasaan-kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan, menjadi penyebab, atau
memperberat sakit
Contoh:
1) merokok
2) konsumsi kopi
3) alkohol
4) makanan berlemak (gorengan, jeroan, santan, dll) → menjadi faktor resiko penyakit
metabolik seperti DM, PJK, hipertensi
5) Makanan tinggi garam (suka asin)
e. Obat-obatan yang digunakan

obat-obatan yang sering digunakan sebelumnya (bukan terapi obat yang diterima di RS saat
ini)
Perhatikan penyakit yang membutuhkan pengobatan rutin (contoh: DM, Hipertensi, TBC,
CHF, dll) → liat buku pengambilan obat pasien bila pasien rutin kontrol di layanan
kesehatan
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji adanya penyakit menurun (contoh: DM, Hipertensi) atau menular pada keluarga (TBC,
hepatitis, DHF), terutama jika penyakit pasien merupakan penyakit menular atau menurun
25
F. Genogram
Tulis silsilah keluarga minimal 2 generasi ke atas dari pasien. Kaji apakah ada anggota keluarga
yang meninggal (pada usia berapa dan karena apa). Kaji penyakit (terutama penyakit kronis,
menurun, atau menular) yang dialami anggota keluarga yang lain.
= laki-laki = garis perkawinan
= perempuan = garis keturunan
= pasien
= tinggal 1 rumah
= meninggal
Contoh:
90 th
DM
70 th
DM
70 th
DM
Ny. M
60 th
DM tipe2
G. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
• Kebersihan
• Bahaya Kecelakaan
• Polusi
• Ventilasi
• Pencahayaan
Perhatikan apakah kondisi lingkungan di rumah atau pekerjaan dapat menjadi faktor resiko
penyakit yang dialami klien
Contoh:
- faktor resiko penularan TBC meningkat pada kondisi rumah yang kurang ventilasi, lembab,
dan kurang pencahayaan
- tempat kerja di pabrik rokok meningkan resiko gangguan pernafasan
- tempat kerja di paparan radiasi, pabrik tekstil, asbes dapat meningkatn resiko terjadinya
kanker
H. Pola Aktivitas – Latihan

Jenis Rumah Rumah sakit
Sebelum sakit Sesudah sakit
• Makan minum
• Mandi
• Berpakaian/berdandan
26
• Toileting
• Mobilitas di tempat tidur
• Berpindah
• Berjalan
• Naik tangga
Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =
tidak mampu
I. Pola Nutrisi Metabolik
• Jenis diet
• Frekuensi/pola
• Porsi yang dihabiskan
• Komposisi menu
• Pantangan
• Nafsu makan
• Fluktuasi BB 6 bulan terakhir
• Jenis minuman
• Frekuensi/pola
Perhatikan pantangan diet Perhatikan jenis diet pasien, sesuaikan dengan penyakit
pada penyakit tertentu yang diderita, terutama untuk diet di RS (lihat buku diet di
Contoh: ruangan tempat dirawat
a. pantangan diet DM: tinggi Contoh:
gula, tinggi lemak diet pasien post operasi: diet TKTP
b. pantangan diet diet pasien diare: rendah serat
hipertensi: tinggi garam, diet pasien DM: diet DM (Rendah Gula Rendah Lemak)
tinggi lemak diet pasien hipertensi: rendah garam rendah lemak
J. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
• Frekuensi/pola
• Konsistensi
• Warna & bau
• Kesulitan
• Upaya mengatasi
BAK
• Frekuensi/pola
• Konsistensi
• Warna & bau
• Kesulitan
• Upaya mengatasi
sertakan jumlah urin dalam cc, terutama untuk

penyakit yang membutuhkan observasi perhitungan
jumlah urin
27
K. Pola Tidur – Istirahat
Rumah Rumah sakit
Tidur siang : lamanya
• Jam….s/d…..
• Kenyamanan stlh tidur
Tidur malam : lamanya
• Jam….s/d…..
• Kenyamanan stlh tidur
• Kebiasaan sblm tidur
• Kesulitan
• Upaya mengatasi
L. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit
1. Mandi : frekuensi
Penggunaan sabun
• Keramas : frekuensi
Penggunaan sampo
• Gosok gigi : frekuensi
Penggunaan odol
• Ganti baju : frekuensi
• Potong kuku : frekuensi
• Kesulitan
• Upaya yg dilakukan
M. Pola Toleransi Koping-Stress

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll)
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah
4. Harapan setelah menjalani perawatan:
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:
N. Konsep Diri
a. Gambaran/citra tubuh/body image
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai
b. Ideal diri
Tanyakan:
a. Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
b. Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja, masyarakat)
c. Harapan klien terhadap penyakitnya
c. Harga diri
Tanyakan:
• Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 1, 2, 4, dan 5
• Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
d. Peran
28
Tanyakan:
1. Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
2. Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
e. Identitas diri
Tanyakan:
- Status dan posisi klien sebelum dirawat
- Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
- Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
O. Pola Peran dan Hubungan

1. Peran dalam keluarga:
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: -
( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hubungan dengan anak
( ) lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
P. Pola Komunikasi
Bicara ( ) Normal ( ) bahasa utama
( ) Tidak jelas ( ) bahasa daerah
( ) bicara berputar putar ( ) rentang perhatian
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek
Q. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti
R. Pola Nilai dan Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi)
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya
S. Pemeriksaan Fisik
- Isi sesuai hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan, perhatikan pengkajian fisik fokus sesuai penyakit
yang dialami pasien
- Tehnik pemeriksaan fisik secara umum dipelajari di mata kuliah Keperawatan Dasar
29
Metode: IPPA (Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)
Inspeksi: melihat
Perkusi: mengetuk
Palpasi: meraba
Auskultasi: mendengarkan
1. Keadaan umum :
• Kesadaran :
• Tanda tanda vital :
Tekanan Darah : Suhu :
Nadi : RR :
• Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg
2. Kepala & Leher

a. Kepala
• Bentuk:
• Massa:
• Distribusi rambut:
• Warna kulit kepala:
• Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya:
b. Mata
• Bentuk:
• Konjungtiva:
• Pupil: ( ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis
• Tanda radang:
• Fungsi penglihatan:
• Penggunaan alat bantu:
c. Hidung
• Bentuk :
• Warna :
• Pembengkakan :
• Nyeri tekan :
• Perdarahan :
• Sinus :
d. Mulut & Tenggorokan
• Warna bibir :
• Mukosa :
• Ulkus :
• Lesi :
• Massa :
• Warna lidah :
• Perdarahan gusi :
• Karies :
• Gangguan bicara :
e. Telinga
• Bentuk :
• Warna :
• Lesi :
• Massa :
• Nyeri :
• Nyeri tekan :
30
f.
Leher
• Kekakuan :
• Benjolan/massa :
• Vena jugularis :
• Nyeri :
• Nyeri tekan :
• Keterbatasan gerak :
• Keluhan lain :
3. Thorak & Dada
• Jantung
- Inspeksi :
Palpasi : ...............................................................................................................................
-
.............................................................................................................................................
- Perkusi : ...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Auskultasi : ..........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
• Paru
- Inspeksi . ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Palpasi : . ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Perkusi : . .............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Auskultasi : . .........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
• Benjolan/massa : . ......................................................................................................................
• Bengkak : . ..................................................................................................................................
• Nyeri : . .......................................................................................................................................
• Nyeri tekan : . ............................................................................................................................
• Kesimetrisan : . ...........................................................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang

.........................................................................................................................................................
. ........................................................................................................................................................
6. Abdomen
• Inspeksi .........................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................
• Palpasi. ..........................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................
• Perkusi...........................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................
• Auskultasi. .....................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................
7. Genitalia & Anus

• Inspeksi : .......................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................
• Palpasi. ..........................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................
31
8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan, pergerakan)
• Atas : . ...........................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................
• Bawah ...........................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................
9. Sistem Neurologi 9SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik)
. ........................................................................................................................................................
. ........................................................................................................................................................
. ........................................................................................................................................................
. ........................................................................................................................................................
. ........................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
• Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
. ..................................................................................................................................................
. ..................................................................................................................................................
• Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)
. ..................................................................................................................................................
T. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

- Tidak hanya diisi dengan hasil pemeriksaan darah saja, lengkapi dengan hasil pemeriksaan yang lain
jika diindikasikan sesuai penyakit pasien (EKG, Rontgent, USG, CT scan, dll)
- Tuliskan semua hasil lab. selama klien dirawat sampai dilakukan pengkajian dan sertakan tanggal
pemeriksaan dilakukan.
- Foto dan tempel hasil pemeriksaan yang berupa gambar di form ini (contoh: foto rontgen thorax,
EKG, hasil USG, CT-scan, dll)
U. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)

- Tulis tidak hanya terapi injeksi saja, tulis obat per oral juga jika ada
- Tidak hanya terapi obat-obatan saja, lengkapi dengan terapi nutrisi, rehapmedik, dan terapi lain
jika ada
- Lengkapi dengan dosis (dalam mg atau gram) dan rute obat
V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

pemahaman/anggapan dan harapan klien tentang penyakitnya
W. Kesimpulan
. ..............................................................................................................................................................
. ..............................................................................................................................................................
. ..............................................................................................................................................................
X. Perencanaan Pulang
1. Tujuan Pulang. ..................................................................................................................................
2. Transportasi pulang. .........................................................................................................................
3. Dukungan keluarga. ..........................................................................................................................
4. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang. ..........................................................................................
32
5. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang. ............................................................................
6. Pengobatan. .....................................................................................................................................
7. Rawat jalan ke. .................................................................................................................................
8. Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah. ........................................................................................
9. Keterangan lain.................................................................................................................................
Malang,
Pengkaji
__________________
33
CONTOH PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Contoh Kasus: Asuhan Keperawatan pada pasien dengan IMA (Infark Miokard Akut)
Baca laporan pendahuluan tentang IMA (Infark Miokard Akut) dahulu pada lampiran untuk memahami
contoh kasus pengkajian di bawah ini
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. AM No. RM : 045330
Usia : 64 th Tanggal Masuk : 16 Juni 2016
Jenis kelamin : laki-laki Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2016
Alamat : Singosari Sumber Informasi : klien dan keluarga
No. Telepon : 0856496xxx Nama klg. dekat yang bisa dihubungi: Ny. D
Status pernikahan : menikah
Agama : Islam Status : istri klien
Suku : Jawa Alamat : Singosari
Pendidikan : SD No. telepon : 0857790xxx
Pekerjaan : petani Pendidikan : SD
Lama bekerja : 40 tahun Pekerjaan : ibu rumah tangga
Faktor resiko terjadinya IMA meningkat pada usia > 40 tahun dan kejadiannya pada laki-laki
lebih tinggi
B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : nyeri dada
2. Lama keluhan : ±1 minggu
3. Kualitas keluhan : nyeri seperti tertusuk keluhan saat MRS, gunakan
prinsip PQRST
4. Faktor pencetus : IMA
5. Faktor pemberat : aktivitas
6. Upaya yang telah dilakukan: istirahat
7. Keluhan saat pengkajian:
Klien mengatakan merasa keringat dingin, badan terasa lemas dan nyeri dada seperti
tertusuk disebelah ulu hati dengan skala nyeri 5-6 nyeri timbul saat digunakan duduk,
berdiri, maupun istirahat.
Diagnosa Medis: IMA N-STEMI cantumkan jenis/tipe penyakit
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan sudah ±1 minggu px mengeluhkan nyeri dada yang nyerinya tidak seperti
biasanya kemudian pada tanggal 16 Juni 2016 jam 11.00 WIB klien oleh keluarganya dibawa
ke UGD RS dr.Soepraoen Malang dilakukan tindakan medis yaitu pemasangan IUVD NS
20tpm sebelah tangan kanan dan diberikan terapi O2 4lpm nasal kanul, pemeriksaan EKG,
34
pemeriksaan GDA, foto thorax,untuk terapi obat diberi copidogrel 4tablet, aspilet 4tablet,
injeksi ranitidine 1amp IV, injeksi ondansentron 4mg IV dan setelah diperiksa oleh dokter klien
disarankan MRS dan dirawat diruang ICU dengan diagnosa N-STEMI
tulis lengkap perjalanan penyakit dari awal muncul gejala sampai kita kaji, apa saja yang sudah
dilakukan. Tidak berhenti sampai masuk RS saja.
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
• Kecelakaan (Jenis &waktu): -
• Operasi (Jenis &waktu): -
• Penyakit :
- Kronis : hipertensi diagnosis sejak 1 tahun yang lalu, rutin kontrol & minum obat
- Akut :-
• Terakhir masuk RS : 1 tahun lalu dg penyakit yang sama IMA
tanyakan sejak kapan, rutin
• Alergi (obat, makanan, plester, dll) : - kontrol & minum obat atau
• Imunisasi tanyakan masuk RS tidak untuk penyakit kronis
(√)BCG (√)Hepatitis karena apa yang membutuhkan
(√)Polio (√)Campak pengobatan berkelanjutan
(√)DPT ( )……………
• Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
- Merokok 10 batang/hari sejak usia ±17 tahun, berhenti
umur 60an
tanyakan kebiasaan2 yang
- Suka konsumsi makanan tinggi garam seperti ikan asap mempengaruhi kesehatan
• Obat-obatan yang digunakan pada kasus ini pasien
ISDN 3x5 mg obat-obatan yang sering memiliki riwayat merokok
digunakan, karena pasien dan konsumsi mak. tinggi
propanolol 2x40 mg pada kasus ini dg hipertensi garam yang meningkatkan
& rutin kontrol, pasien resiko hipertensi &
nifedipin 3x10 mg aterosklerosis
konsumsi rutin obat anti
hipertensi
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah klien dulu mengalami hipertensi. Ibu klien meninggal karena sakit jantung. Adik klien juga
mengalami hipertensi. Tidak ada dalam keluarga yang mengalami penyakit menular seperti TB
dan hepatitis
F. Genogram
70 th 80 th pada kasus ini, ada riwayat

HT sakit jantung
hipertensi & sakit jantung
dalam keluarga klien yg
meningkatkan resiko
59 th
HT penyakit yg sama pada klien
Tn. AM
64 th
HT, IMA
35
G. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
• Kebersihan disapu & dipel setiap hari
• Bahaya Kecelakaan tidak ada lahan pertanian
• Polusi rumah jauh dari sumber polusi -
seperti pabrik, jalan raya
• Ventilasi cukup
• Pencahayaan cukup, cahaya bisa masuk ke
rumah
H. Pola Aktivitas – Latihan

Sebelum sakit Sesudah sakit
• Makan minum 0 0 0
• Mandi 0 0 2
• Berpakaian/berdandan 0 0 2
• Toileting 0 0 2
• Mobilitas di tempat tidur 0 0 0
• Berpindah 0 0 2
• Berjalan 0 0 2
• Naik tangga 0 0 2
Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =
tidak mampu
I. Pola Nutrisi Metabolik

• Jenis diet nasi diet jantung (rendah garam,
rendah lemak)
• Frekuensi/pola 3x sehari 3x/hari
• Porsi yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
• Komposisi menu nasi, lauk, sayur bubur, lauk, sayur
• Pantangan makanan tinggi garam tinggi garam, tinggi lemak
dan lemak
• Nafsu makan baik tidak nafsu makan
• Fluktuasi BB 6 bulan terakhir tetap tetap
• Jenis minuman air putih dan teh air putih dan teh
• Frekuensi/pola 6-8 gelas/hari 6 gelas/hari
Pantangan makanan pada diet pasien dg gangguan jantung yaitu diet jantung (rendah
klien dengan HT dan PJK garam dan lemak)
(IMA) yaitu makanan tinggi
garam dan tinggi lemak
36
J. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
• Frekuensi/pola 1-2x/hari 1x/hari
• Konsistensi padat, lunak padat, lunak
• Warna & bau kuning kecoklatan, bau kuning kecoklatan, bau khas
khas feses feses
• Kesulitan - -
• Upaya mengatasi - -
BAK
• Frekuensi/pola 5-6x/hari, ±100 cc/BAK 7-8x/hari, ±150 cc/BAK
• Konsistensi cair cair
• Warna & bau kuning jernih, bau khas kuning jernih, bau khas urin
urin
• Kesulitan - -
cantumkan produksi urin dalam cc pada pasien2

yang membutuhkan observasi urin
K. Pola Tidur – Istirahat

Rumah Rumah sakit
Tidur siang : lamanya jarang tidur siang 1 jam
• Jam….s/d….. 11.00-12.00
• Kenyamanan stlh tidur nyaman nyaman
Tidur malam : lamanya 7-8 jam 6-7 jam
• Jam….s/d….. 21.00-04.00 22.00
• Kenyamanan stlh tidur nyaman nyaman
• Kebiasaan sblm tidur mendengarkan murotal mendengarkan murotal
alquran alquran
• Kesulitan - -
L. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit
2. Mandi : frekuensi 2x/hari diseka 2x/hari
Penggunaan sabun ya ya
• Keramas : frekuensi 3 hari sekali belum keramas
Penggunaan sampo ya -
• Gosok gigi : frekuensi 2x/hari 2x/hari
Penggunaan odol ya ya
• Ganti baju : frekuensi 1x/hari 2x/hari
• Potong kuku : frekuensi 1 minggu sekali belum potong kuku
• Kesulitan - -
• Upaya yg dilakukan - -
37
M. Pola Toleransi Koping-Stress
1. Pengambilan keputusan: (√) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): -
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: melakukan aktivitas
4. Harapan setelah menjalani perawatan: segera sembuh dan pulang
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat berkativitas seperti biasanya
N. Konsep Diri
1. Gambaran/citra tubuh
klien percaya diri dengan tubuhnya, bagian tubuh yang paling disukai hidung, tidak ada
yang tidak disukai
2. Ideal diri
klien berharap segera sembuh dan pulang ke rumah, bisa beraktivitas seperti biasa
kembali, tidak kambuh lagi penyakitnya, klien menerima penyakitnyasebagai cobaan yang
pasti terlewati
3. Harga diri
Klien puas dengan kehidupannya sampai saat ini, merasa diterima di lingkungannya, dan
optimis dengan kehidupannya
4. Peran
Klien berperan sebagai kepala keluarga, jika tidak sedang sakit masih bisa beraktivitas
sehari-hari dan kadang ke sawah, masih aktif mengikuti kegiatan masyarakat seperti
tahlilan
5. Identitas diri
Klien puas sebagai seorang laki-laki, puas dengan pekerjaan, dan kondisinya sekarang
O. Pola Peran dan Hubungan

1. Peran dalam keluarga: kepala keluarga
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: -
( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hubungan dengan anak
( ) lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: -
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: -
P. Pola Komunikasi
Bicara (√) Normal ( ) bahasa utama
( ) Tidak jelas ( ) bahasa daerah
( ) bicara berputar putar ( ) rentang perhatian
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( )x afek
38
Q. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti
R. Pola Nilai dan Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi):
3. sholat 5 waktu, sholat sunnah, mengaji
4. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat sunnah, mengaji
5. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya : dapat memfasilitasi ibadah
di RS
S. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : k/u lemah

• Kesadaran : compos mentis, GCS 456
• Tanda tanda vital :
Tekanan Darah : 121/81 mmHg Suhu : 37°C
Nadi : 69x/menit, lemah, irregular RR : 21x/mnt
Tinggi Badan : 170 cm Berat Badan : 65 kg
2. Kepala & Leher

a. Kepala
• Bentuk: simetris, normocepal
• Massa: -
• Distribusi rambut: merata, putih beruban
• Warna kulit kepala: putih
• Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya: grimace (+)
b. Mata
• Bentuk: simetris
• Konjungtiva: tidak anemis
• Sklera: tidak ikterik
• Pupil: (+) reaksi terhadap cahaya (+) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis
• Tanda radang: -
• Fungsi penglihatan: baik
• Penggunaan alat bantu: -
c. Hidung
• Bentuk : simetris
• Warna : warna kulit
• Pembengkakan : -
• Nyeri tekan : -
• Perdarahan : -
• Sinus : tidak ada peradangan
d. Mulut & Tenggorokan
• Warna bibir : merah muda
• Mukosa : lembab, pucat
39
• Ulkus : -
• Lesi : -
• Massa : -
• Warna lidah : merah muda
• Perdarahan gusi : -
• Karies : -
• Gangguan bicara : -
e. Telinga
• Bentuk : simetris
• Warna : warna kulit
• Lesi : -
• Massa : -
• Nyeri : -
• Nyeri tekan : -
f. Leher
• Kekakuan : -
• Benjolan/massa : -
• Vena jugularis : tidak ada distensi
• Nyeri : -
• Nyeri tekan : -
• Keterbatasan gerak : -
• Keluhan lain : -
3. Thorak & Dada
a. Jantung
• Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : denyutan aorta teraba, tidak terdapat nyeri tekan, letak ictus cordis teraba di
ICS 6 mid clavicula sinistra
• Perkusi : batas jantung atas di ICS 2, batas jantung kiri bawah di ICS 6, suara pekak
• Auskultasi : BJ I di ICS IV line sternalis sinistra ICS V mid clavicula sinistra, BJ II di
ICS III line sternalis dextra sinistra, tidak terdengar bunyi jantung tambahan
murmur/gallop.
b. Paru
• Inspeksi : bentuk dada normal chest, pergerakan dada simetris, dispnea(-), penggunaan otot
bantu nafas (-), pernafasan cuping hidung (-)
• Palpasi : focal fremitus simetris, nyeri tekan (-)
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : tidak ada bunyi nafas tambahan, Rh (-), Wh (-)
4. Payudara & Ketiak
• Benjolan/massa : -
• Bengkak : -
• Nyeri : -
• Nyeri tekan : -
• Kesimetrisan : simetris
5. Punggung & Tulang Belakang
tidak ada kelainan bentuk, lesi (-), massa (-), nyeri (-)
6. Abdomen
• Inspeksi: bentuk cembung, lesi (-), massa (-)
• Palpasi: soefl, massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)
• Perkusi: timpani
• Auskultasi: bising usus 15x/menit
40
7. Genitalia & Anus
• Inspeksi : bersih, tidak ada sekret
• Palpasi: tidak terkaji (pasien tidak memiliki gangguan pada genetalia dan anus)
8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan, pergerakan)
• Atas : kekuatan otot 5/5, deformitas (-), edema -/-, lesi (-), terpasang infus pada tangan kanan
• Bawah: kekuatan otot 5/5, deformitas (-), edema -/-, lesi (-)
9. Sistem Neurologi (SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik)
reflek mata terhadap cahaya +/+, reflek patella (+)
10. Kulit & Kuku
• Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
warna sawo matang, lesi (-), turgor < 3 detik, jaringan parut (-), akral dingin, diaforesis (+)
• Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)
clubbing finger (-), bentuk normal, CRT < 2 detik
T. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

Tanggal 17 Juni 2016
Hematologi
- Hb 14,4 ( 12-17 mg/dl)
- Leukosit 10.700 (4-10 ribu/cmm) ↑
- Trombosit 197.000 (150-450 ribu)
- PCV 42,3 (40-50%)
Diabetes
- Gula darah sesaat 186 (<125 /mg mg/dl) ↑
Faal ginjal
perhatikan dan beri tanda
- Ureum 46 (15-45 mg/dl) hasil laboratorium yang
- Kreatinin 1,55 (0,7-1,4 mg/dl) abnormal
Elektroit
- Natrium 138,6 (135-155 mmol/l)

- Kalium 3,29 (3,6-5,5 mmol/l)
- Chlorida 107,5 (98-107 mmol/l) ↑
- TROPONIN I NEG (NEG<1ng/ml,POS>1ng/ml)
- TROPONIN I (SD) (0,5 ng/ml)
Xray/ foto thorax: CTR :6+13/30 = 0,63 (cardiomegali)

EKG:
lengkapi dengan gambar
ST- DEPRESI pada lead V1, V2, III, aVR
41
U. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)
Inf NS 20 tts/menit
diet jantung (rendah garam rendah lemak)
O2 2lpm via nasal canul
Atorvastin 1x40mg PO
ISDN 3X5mg PO
Copidogrel 1x75mg PO
Herbesser 1x100mg PO
Clobazom 2x1mg PO
Levofloxacin 1x500mg IV
Inj. Ceftriaxon 2x1mg IV
Inj. Ranitidine 1amp IV
Inj. Diltiazem 3x30mg IV
Hytroz 1x2mg PO
V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien menganggap penyakitnya sebagai cobaan dari Allah yang pasti akan berlalu
W. Kesimpulan
. ..............................................................................................................................................................
. ..............................................................................................................................................................
. ..............................................................................................................................................................
X. Perencanaan Pulang
• Tujuan Pulang: rumah
• Transportasi pulang: mobil carteran
• Dukungan keluarga: ada, klien dirawat oleh istri dan anaknya di rumah
• Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: BPJS
• Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: klien dirawat oleh istri dan anaknya di rumah
• Pengobatan: dilanjutkan
• Rawat jalan ke: Poli Jantung
• Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah:
- Hindari mengangkat beban berat
- Batasi peerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial, lakukan aktivitas secara bertahap sampai
kesehatan pulih
- Jika timbul nyeri dada berulang, segera ke layanan kesehatan
• Keterangan lain: -
Malang,
Pengkaji
__________________
42
Langkah untuk Menentukan Diagnosa Keperawatan:
1. Identifikasi data-data abnormal yang ditemukan dari pengkajian. Klasifikasikan dan kelompokan masalah
yang dialami pasien, termasuk masalah apa (bisa berdasarkan kategori diagnosa keperawatan
SDKI/Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia). Identifikasi dan kelompokkkan data subyektif (DS) dan
data objektif (DO)nya dari tiap masalah utama yang ditemukan.
1) Fisiologis:
a. Respirasi
b. Sirkulasi
c. Nutrisi dan cairan
d. Eliminasi
e. Aktivitas dan istirahat
f. Neurosensori
g. Reproduksi dan seksualitas
2) Psikologis
a. Nyeri dan kenyamanan
b. Integritas ego
c. Pertumbuhan dan perkembangan
3) Perilaku
a. Kebersihan diri
b. Penyuluhan dan pembelajaran
4) Relasional: Interaksi sosial
5) Lingkungan: Keamanan dan proteksi
2. Lakukan analisa data (tabel analisa data), tentukan etiologi (E)/penyebab dari masalah utama, etiologi dari
penyebab masalah utama (akar dari masalah). Susun dalam pohon masalah.
3. Validasi data hasil pengkajian, apakah ada data yang perlu di-cross check, meragukan, dan perlu
dilengkapi, apakah data akurat. Validasi apakah keluhan pasien (data subyektif/DS) sesuai dengan hasil
pemeriksaan (data objektif/DO) → S (Symptom)
4. Identifikasi masalah keperawatan (Problem/P):
a. Diagnosa aktual: respon klien terhadap masalah kesehatan yang sudah nampak tanda dan gejalanya
b. Diagnosa resiko: klien masih berisiko mengalami masalah kesehatan, tanda/gejala belum nampak,
tetapi sudah ada faktor resiko
c. Diagnosa promosi kesehatan: klien yang tidak mengalami masalah kesehatan namun perlu
ditingkatkan kondisi kesehatannya
5. Rumuskan diagnosa keperawatan:
No. Jenis Diagnosa Keperawatan Komponen dan Penulisan Diagnosis
1. Diagnosa aktual P E S
Problem b.d. Etiologi d.d. Symptom
Masalah b.d. Penyebab d.d. Tanda/Gejala
2. Diagnosa resiko Masalah d.d. Faktor Resiko
3. Diagnosa promosi kesehatan Masalah d.d. Tanda/Gejala
Keterangan:
b.d. = berhubungan dengan
d.d.= ditandai dengan
43
ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: Buat pohon masalah, gunakan dasar Komponen Problem (P) dari
data yang didapat dari klien: patofisiologi dari laporan diagnosa keperawatan
keluhan atau anggapan yang pendahuluan dan disesuaikan
dirasakan klien dari penyakitnya dengan kondisi yang terjadi pada
pasien
Identifikasi:
etiologi dari etiologi
(penyebab dari penyebab)
DO: ↓
data yang diperoleh dari hasil etiologi/penyebab
pemeriksaan atau observasi oleh ↓
perawat akibat
↓
masalah keperawatan
S E P
atau faktor resiko
6. Tulis diagnosa keperawatan di daftar diagnosa keperawatan. Urutkan sesuai prioritas. Prioritas diagnosa
bisa menggunakan dasar:
a. Hierarki kebutuhan dasar manuasia Maslow:
Urutan prioritas: kebutuhan fisiologis → keamanan → mencintai dan dicintai/dimiliki → harga diri
→ aktualisasi diri
membuktikan &
menunjukan diri
Aktualisasi diri kepada orang lain
prestasi, penguasaan, status,

ketenaran, kemuliaan, pengakuan,
Penghargaan apresiasi, martabat
Mencintai & dicintai/dimiliki persahabatan, keluarga, pasangan hidup
Aman nyaman rasa aman fisik, stabilitas, perlindungan, bebas

dari ancaman, kriminalitas, bahaya, cemas
Fisiologis air, makan,udara, ekskresi, eliminasi, tidur, sex
b. Konsep Trias
Urutan prioritas: segera (emergency) → urgent → non urgent
1) Segera (Emergency)
→ masalah yang mengancam kematian/hilangnya bagian tubuh
Contoh: nyeri dada cardiac, hilangnya kesadaran, cardiac arrest, syok
2) Urgent
44
→ membutuhkan bantuan keperawatan lanjutan, tidak mengancam kematian/hilangnya bagian
tubuh, namun dapat menyebabkan gangguan berat jika tidak tertangani
Contoh: nyeri abdomen, hipertermi, fraktur tertutup
3) Non urgent
a. masalah yang berkembang lambat dan untuk sementara dapat ditoleransi klien
Contoh: urtikaria, luka abrasi, konstipasi
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN :
NO.REG :
NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA
MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
45
Contoh: kasus sesuai dengan contoh pengkajian di atas
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Data Subyektif : Faktor resiko Penurunan curah
Klien mengatakan berkeringat dingin, mengeluh IMA : jenis jantung
lemas. Px juga mengatakan suka mengkonsumsi kelamin ♂, usia
makanan tinggi garam : ikan asap, dan dahulu >40tahun,
mempunyai riwayat merokok. klien mengatakan merokok, riwayat
khawatir ttg penyakitnya diet tinggi garam,
Data Obyektif : riwayat genetik
- Usia 64 tahun
- Jenis kelamin laki-laki Aterosklerosis
- kebiasaan konsumsi diet tinggi garam pd arteri coroner
- riwayat HT & penyakit jantung dalam
keluarga Sumbatan arteri
- k/u lemah, GCS 456, compos mentis coroner
- Nadi lemah 69x/mnt, iregular
- Diaforesis (+) Penurunan suplai
- Akral dingin, mukosa bibir pucat O2 dimiocard
- TTV (iskemia)
TD : 121/81 mmHg
N : 69x/menit, lemah, ireguler Infark Miocard
RR : 21x/menit Akut (IMA)
S :37c
- ictus cordis teraba di ICS 6 mid clavicula Penurunan
sinistra, batas jantung kiri bawah di ICS 6 kontraktilitas
- Dx medis : IMA N-STEMI miocard
- Troponin : TROPONIN I NEG
(NEG<1ng/ml,POS>1ng/ml) Kemampuan
- EKG : ST-Depresi pada lead ke III, aVR pompa jantung
- X-ray : cardiomegali, CTR 63% menurun
Penurunan curah
jantung
Data Subyektif : Sumbatan arteri Nyeri akut
Klien mengatakan Nyeri dada seperti tertusuk coroner
disebelah ulu hati dengan skala nyeri 5-6 nyeri
timbul saat digunakan duduk, berdiri, maupun Penurunan suplai
istirahat. O2 dimiocard
Data Obyektif : (iskemia)
- Grimace (+)
- Skala nyeri 5-6 Stimulasi saraf
- P: IMA, aktivitas
- Q: seperti tertusuk nyeri
- R: dada, sebelah ulu hati
- S: 5-6 Nyeri akut
- T: saat duduk, berdiri, maupun istirahat
TTV
TD : 121/81 mmHg
N : 69x/menit
rr : 21x/menit S : 37ºC
46
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Tn. AM

NO.REG :
NO TANGGAL TANGGAL DIAGNOSA TANDA

MUNCUL TERATASI KEPERAWATAN TANGAN
1. 17 Juni 2016 1. Penurunan curah jantung b.d
penurunan kontraktilitas miokard
2. 17 Juni 2016 2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
(iskemia miokard)
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b.d anoreksia
47
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama / Usia : Dx / No.Reg :
No Tgl Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Tulis diagnosa Tujuan: Merujuk pada NIC Sebutkan alasan kenapa dilakukan
keperawatan Rumuskan tujuan dengan: (Nursing Intervention tindakan (BUKAN TUJUAN) dari
sesuai prioritas Setelah dilakukan intervensi Classification)/SIKI (Standar setiap intervensi
keperawatanselama…………., maka [Label] Intervensi Keperawatan
[Ekspektasi] dengan kriteria hasil: Indonesia)
-Kriteria 1 (hasil) Urutkan intervensi keperawatan
dari:
-Kriteria 2 (hasil)
1) Observasi
-Kriteria 3 (hasil)
2) Terapeutik
-dst 3) Edukasi
4) Kolaborasi
Kriteria hasil (Outcome):
targetkan hasil temuan abnormal di masing-masing Gunakan kalimat
diagnosa keperawatan untuk diperbaiki perintah/instruksi
(ditingkatkan atau menjadi normal), sesuaikan
dengan waktu intervensi keperawatan dan kondisi
pasien
Prinsip: SMART
S: Specific, berfokus pd pasien, singkat, & jelas
M: Measurable, dapat diukur
A: Achievable/Attainable, dapat dicapai
R: Realistic, ditentukan o/ perawat & klien
T: Timed, target waktu
↓
Merujuk pada NOC
(Nursing Outcome Classification) /SLKI (Standar
Luaran Keperawatan Indonesia)
48
CONTOH RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama / Usia : Tn. AM/64 tahun Dx / No.Reg : IMA N-STEMI/
No Tgl Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (Rencana Tindakan) Rasional
1. 16/6’ Penurunan curah jantung Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor tanda-tanda vital: nadi 1. Hipotensi dapat terjadi
16 b.d penurunan keperawatan selama 3x24 jam dan tekanan darah sehubungan dengan disfungsi
kontraktilitas miokard curah jantung meningkat ventrikel, hipoperfusi miokardia
dengan kriteria hasil: dan rangsang vegal. Namun
hipertensi juga fenomena umum,
- k/u cukup kemungkinan berhubungan
- Kesadaran CM, GCS dengan nyeri, cemas, pengeluaran
456 katekolamin, dan atau masalah
- TD dalam batas normal vaskuler sebelumnya
sistole : 110-130 mmHg 2. Monitor tingkat kesadaran, 2. Perfusi serebral secara langsung
diastole: 60-90 mmHg misal: disorientasi, kebingunan sehubungan dengan curah jantung
- MAP:70-110 mmHg dan juga dipengaruhi oleh
- Nadi 80-100x permenit, elektrolit/ variasi asam basa,
kuat, regular hipoksia, atau emboli sistemik
- Akral hangat 3. Monitor warna kulit, kualitas 3. Vasokontriksi sistemik
- Mukosa pucat (-) nadi, akral, adanya diaforesis, diakibatkan oleh penurunan curah
- Diaforesis (-) dan mukosa pucat jantung mungkin dibuktikan oleh
- Irama EKG sinus rythm penurunan perfusi kulit dan
4. Pertahankan bedrest pada posisi penurunan nadi
yang nyaman selama periode 4. Kelebihan latihan meningkatkan
akut konsumsi/ kebutuhan oksigen dan
mempengaruhi fungsi miokardia
5. Kurangi ketegangan khususnya 5. Mengupayakan penggunaan
pada saat defekasi/BAB bedpan dapat melelahkan dan
secara fisiologis penuh stress,
juga meningkatkan kebutuhan
oksigen dan kerja jantung
49
6. Kolaborasi pemberian terapi 6.

a. Atorvastin a. Menurunkan kadar kolesterol
1x40mg PO tubuh
b. ISDN b. Vasodilator :pelebar
3X5mg PO pembuluh darah
c. Copidogrel c. Mencegah kekentalan darah
1x75mg PO
d. Herbesser d. Diltazem : anti hipertensi
1x100mg PO e. Anti kecemasan
e. Clobazom 2x1mg f. Antibiotik : infeksi bakteri
PO g. Antibiotik cephalosporin
f. Levofloxacin h. Gejala akibat produksi asam
1x500mg IV lambung
g. Inj. Ceftriaxon 2x1mg i. Penghambat kanal kalsium/
IV antagonis kalsium
h. Inj. Ranitidine 1amp j. Penyekar reseptor alfa/
IV membantu keluhan kencing
i. Inj. Diltiazem k. Disritmia biasanya pada
3x30mg IV secara simtomatis kecuali
j. Hytroz 1x2mg untuk PVC, dimana sering
PO mengancam secara profilaksis
k. EKG serial l. Meningkatkan suplai O2 di
l. Pertahankan pemberian O2 miocard
7. Kolaborasi diet dengan ahli gizi 7. Natrium meningkatkan retensi
(diet jantung → rendah garam cairan dan harus dibatasi. Diet
rendah lemak) tinggi lemak meningkatkan
terbentukya aterosklerosis
50
2 16/6’ Nyeri akut b.d iskemia Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi nyeri meliputi lokasi, 1. Kebanyakan pasien dengan IMA
16 miokard keperawatan selama 3x24 jam karakteristik nyeri, dan intensitas tampak sakit, distraksi, dan
tingkat nyeri menurun dengan skala 0-10 berfokus pada nyeri. Riwayat
kriteria hasil: verbal dan penyelidikan lebih
dalam terhadap faktor pencetus
- klien mengatakan nyeri harus ditunda sampai nyeri hilang
hilang 2. Anjurkan mengungkapkan rasa 2. Penundaan pelaporan nyeri
nyerinya, dengan keluhan. menghambat peredaan nyeri/
- Skala nyeri 0 memerlukan peningkatan dosis
- Grimace (-) obat. Selain itu, nyeri berat dapat
menyebabkan syok dengan
merangsang sistem saraf simpatis,
mengakibatkan vasodilatasi
kerusakan lanjut dan mengganggu
diagnostik dan hilangnya nyeri.
3. Anjurkan melakukan teknik 3. Membantu dalam penurunan
relaksasi nafas dalam & persepsi/ respons nyeri.
dilakukan bila timbul nyeri, atau Memberikan kontrol situasi,
teknik mengalihkan perhatian meningkatkan perilaku posistif.
4. Berikan obat sesuai indikasi 4. Efek dapat meningkatkan aliran

seperti : analgetik, penyekat darah koroner, sirkulasi kolateral
saluran kalsium (diltiazem dan menurunkan preload dan
(herbesser)). kebutuhan oksigen miokardia.
Beberapa diantaranya mempunyai
properti antidisritmia
51
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : _____________________ Ruangan : _____________________ RM No. : _____________________ Dx medis : _____________________
No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam
tulis Tulis tanggal Tulis sesuai tindakan yang dilakukan berdasarkan intervensi yang S:
tindakan/ dan jam sudah direncanakan di rencana asuhan keperawatan O:
implementasi dilakukannya
yang tindakan
A:
dilakukan Gunakan kalimat kerja/aktif P:
untk
mengatasi S: data subjektif → keluhan klien
diagnosa no. O: data objektif → hasil pemeriksaan dan observasi
berapa A: assessment/pengkajian masalah
masalah belum teratasi: jika tujuan dan kriteria hasil
tidak tercapai sama sekali, atau kondisi pasien
mengalami perburukan
masalah teratasi sebagian: jika sebagian tujuan dan
kriteria hasil tercapai atau ada perbaikan dari kondisi
awal
masalah teratasi: jika tujuan dan kriteria hasil
tercapai keseluruhan
atau
diisi dengan diagnosa keperawatan
P: planning → rencana intervensi berikutnya
52
CONTOH IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn. AM Ruangan : ICU RM No. : _____________________ Dx medis : IMA N-STEMI
No. Tanggal/
Dx Jam
1. 17 Juni 2016
07.00 Mengukur tanda-tanda vital: nadi, tekanan darah S: Klien mengatakan merasa keringat dingin, mengeluh
08.00 Mengukur tingkat kesadaran letih.
08.30 Memeriksa warna kulit dan kualitas dari nadi. O : -k/u lemah, GCS 456, compos mentis
09.00 Mempertahankan bedrest pada posisi yang nyaman selama periode - Nadi lemah 69x/m
akut - Kulit tampak dingin dan lembab
12.00 Memberikan diet - Mukosa bibir pucat
12.30 Memberikan obat: - Diaforesis (+)
Atorvastin 40mg PO - MAP : 94,3 mmHg
ISDN 5 mg PO - TTV
Copidogrel 75mg PO TD : 121/81 mmHg, N : 69x/menit, RR : 21x/menit
Herbuser 100mg PO S :37c
Clobazom 1mg PO - EKG : ST-Depresi pada lead ke III, aVR
Levofloxacin 500mg IV A : penurunan curah jantung belum teratasi/masalah
Inj. Ceftriaxon 1mg IV belum teratasi
Inj. Ranitidine 1amp IV P : lanjutkan intervensi no 1-7
Inj. Diltiazem 30mgIV
Hytroz 2mg PO
2. 09.30 Mengidentifikasi yeri meliputi lokasi, karakteristik nyeri, dan S : Klien mengatakan merasa keringat dingin dan Nyeri
intensitas skala 0-10 (nyeri diulu hati, seperti ditusuk-tusuk, hilang dada seperti tertusuk disebelah ulu hati dengan skala
timbul, skala nyeri 5-6) nyeri 5-6 nyeri timbul saat digunakan duduk, berdiri,
10.00 Menganjurkan mengungkapkan rasa nyerinya, dengan keluhan. maupun istirahat.
10.00 Menganjurkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam & dilakukan O : Px tampak menyeringai, tampak sesekali
bila timbul nyeri, atau teknik mengalihkan perhatian memegangi dadanya
- Skala nyeri 5-6
TTV: TD : 121/81 mmHg, N : 69x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi no 1-3
53
No. Tanggal/
Dx Jam
1. 18 Juni 2016
Shift pagi S:
07.00 Mengukur tanda-tanda vital: nadi, tekanan darah Klien mengatakan masih merasa keringat dingin, dan
08.00 Mengukur tingkat kesadaran masih mengeluh letih.
08.30 Memeriksa warna kulit dan kualitas dari nadi. O:
09.00 Mempertahankan bedrest pada posisi yang nyaman selama periode - Nadi lemah 85x/m Kulit tampak dingin dan lembab
akut - Mukosa bibir pucat
12.00 Memberikan diet - Diaforesis (+)
12.30 Memberikan obat: - MAP : 73 mmHg
Atorvastin 40mg PO - TTV
ISDN 5 mg PO TD : 107/56 mmHg
Copidogrel 75mg PO N : 85x/menit
Herbuser 100mg PO rr : 21x/menit
Clobazom 1mg PO S :37c
Levofloxacin 500mg IV - EKG : ST-Depresi pada lead ke III, aVR
Inj. Ceftriaxon 1mg IV A : masalah belum teratasi
Inj. Ranitidine 1amp IV P : lanjutkan intervensi no 1-7
Hytroz 2mg PO S : Klien mengatakan masih merasa keringat dingin dan
2. 09.30 Mengidentifikasi nyeri meliputi lokasi, karakteristik nyeri, dan Nyeri dada seperti tertusuk disebelah ulu hati dengan
intensitas skala 0-10 (nyeri diulu hati, seperti ditusuk-tusuk, hilang skala nyeri 4-5 nyeri timbul saat digunakan duduk,
timbul, skala nyeri 5-6) berdiri, maupun istirahat.
10.00 Menganjurkan mengungkapkan rasa nyerinya, dengan keluhan. O : Px tampak menyeringai
10.00 Menganjurkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam & dilakukan - Px tampak sesekali memegangi dadanya
bila timbul nyeri, atau teknik mengalihkan perhatian - Skala nyeri 4-5
TTV: TD : 107/56 mmHg, N : 85x/menit, rr :
21x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi no 1-3
54
No. Tanggal/
Dx Jam
1. 19 Juni 2016
Shift pagi S: Klien mengatakan keringat dinginnya masih
07.00 Mengukur tanda-tanda vital: nadi, tekanan darah dirasakan meski tidak seperti kemarin dan masih sedikit
08.00 Mengukur tingkat kesadaran letih.
08.30 Memeriksa warna kulit dan kualitas dari nadi. O : Nadi lemah 82x/m Kulit tampak dingin dan lembab
09.00 Mempertahankan bedrest pada posisi yang nyaman selama periode - Mukosa pucat
akut - Diaforesis (+)
12.00 Memberikan diet - MAP : 80,6 mmHg
12.30 Memberikan obat: Atorvastin 40mg PO - TTV
ISDN 5 mg PO TD : 120/61 mmHg
Copidogrel 75mg PO N : 82x/menit
Herbuser 100mg PO rr : 21x/menit
Clobazom 1mg PO S :36,5c
Levofloxacin 500mg IV - EKG : irama sinus
Inj. Ceftriaxon 1mg IV A : masalah teratasi sebagian
Inj. Ranitidine 1amp IV P : pertahankan intervensi no 1-7
Hytroz 2mg PO
2. 09.30 Mengidentifikasi nyeri meliputi lokasi, karakteristik nyeri, dan S : Klien mengatakan merasa keringat dingin dan Nyeri
intensitas skala 0-10 (nyeri diulu hati, seperti ditusuk-tusuk, hilang dada sudah berkurang seperti tertusuk disebelah ulu hati
timbul, skala nyeri 5-6) dengan skala nyeri 3-4 nyeri timbul saat digunakan
10.00 Menganjurkan mengungkapkan rasa nyerinya, dengan keluhan. duduk, berdiri, maupun istirahat.
10.00 Menganjurkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam & dilakukan O : Px tampak menyeringai
bila timbul nyeri, atau teknik mengalihkan perhatian - Px tampak sesekali memegangi dadanya, Skala
nyeri 3-4
TTV: TD : 120/61 mmHg, N : 82x/menit, rr :
21x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi no 1-3
55
KASUS LATIHAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Kasus 1: Asuhan keperawatan pada DHF

• Sdr. S (laki-laki, 18 tahun) dirawat di bangsal penyakit dalam dengan DHF grade II
• MRS pada tanggal 8 Januari 2014, mahasiswa keperawatan Poltekkes Soepraoen
akan melakukan pengkajian kepada klien dan keluarga pada tanggal 13 Januari 2014
• MRS karena keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam
terus-menerus, hanya turun jika diberi obat penurun panas, kemudian demam
kembali
• Saat pengkajian klien mengeluh lemas dan orang tua mengatakan anak tidak mau
makan
• Klien MRS pada tanggal 8 Januari 2014 dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS.
Demam terus-menerus, disertai muntah 1x, dan penurunan nafsu makan. Demam
turun saat minum obat penurun panas, namun setelah efek obata hilang, anak
demam kembali. Anak masuk ke ruang teratai dari Poli Umum jam 13.30. Diberikan
terapi IVFD NS 700 cc/3 jam dilanjutkan maintenance 1500 cc/24 jam, inj.
Ceftriaxone 2x500 mg, gentamycin 1x 80 mg, ranitidin 2x30 mg, ondansentron 3x3
mg, extra antrain 400 mg. Dilakukan pemeriksaan darah lengkap dengan hasil
(Hb/Leukosit/LED/Plt/Ht: 11,2/4500/28/188.000/34). Klien terus demam naik turun
sampai Jumat, 10 Januari’14. Demam mulai turun & suhu stabil pada hari Sabtu, 11
Januari’14. Hasil DL serial tgl 10/1’14 menunjukkan trombositopenia yang jelas
(Hb/leuko/Plt/Ht: 10,8/2400/77.000/32,8). Klienpositif didiagnosa DHF.
• Pernah kecelakaan pada Januari 2010 (ft. Cruris sinistra)
• Menjalani operasi slob ft. Cruris sinistra pada 1 Februari 2010
• Memiliki riwayat MRS 7x
1. Usia 10 hari 4-9 April’1996 RDS
2. 1 thn Agustus 1997 GEA
3. 4 th 1-6 Mei’00 BP
4. 5 th 7-12 Juni 01 BP
5. 14 th 1-3 Februari’10 op. Slob ft. Cruris
6. 16 th 7-11 Mei’12 thypoid
7. 18 th MRS ini
• Tidak punya alergi, imunisasi dasar lengkap
• Tidak ada riwayat hipertensi dan DM pada keluarga, tidak ada keluarga yang
mengalami DBD baru-baru ini
• Aktivitas klien di RS dibantu 1 orang
• Di rumah sakit klien mendapatkan diet bubur, anak sulit makan, baru makan jika
dipaksa oleh ibu 2-3 sendok tiap x makan, 3x sedikit-sedikit tapi sering, BB saat
masuk 21 kg, saat ini 19,4 kg
• Hasil pemeriksaan fisik:

k/u lemah, tampak sakit sedang
TD 90/60 mmHg
56
Nadi 80x/mnt
Suhu 36,6ºC
RR 20x/mnt
Abdomen terlihat distensi, pemeriksaan asites (+), timpani, sising usus 16x/mnt
Akral hangat, turgor<2 detik, diaforesis (+), ptekie (-), ekimosis (-), CRT < 2 detik
Pada hari minggu 12 Januari 2014 klien mengatakan sempat perdarahan gusi
• Hasil pemeriksaan lab.

DL 12/1’14
Hb 11,6 (12-17)
Leukosit 5.600 (4-10 ribu/cm)
LED 31 (4-20 mm/1 jam)
Trombosit 39.000 (150-450 ribu)
Ht 36 (40-50)
Thorax Photo PA (10/1’14)
Trachea posisi di tengah
Cor: besar & bentuk normal
Pulmo: corakan bronkovaskular meningkat, tdk tampak infiltrat
Sinus phrenicocostalis: kanan kiri tajam
Hemidiafragma kiri dan kanan baik
Kesimpulan: cor dan pulmo dbn
• IVFD Asering 1500cc/24 jam
Inj. Ceftri 2x500 mg
Genta 1x80 mg
Ranit 2x30 mg
Ondan 3x3 mg
Antrain 400 mg (k/p)
Kasus 2: Asuhan keperawatan pada TB paru

• Tn. A (45 tahun) MRS di ruang Cempaka pada tanggal 1 Mei 2016 dengan TB Paru
• Agama Islam, Alamat di Dsn. W., pendidikan terakhir SD, pekerjaan buruh tani,
status perkawinan kawin
• Pada tanggal 3-5 Mei 2016 dilakukan pengkajian oleh mahasiswa keperawatan
poltekkes RS dr. Soepraoen Malang dengan hasil:
• Keluhan utama saat MRS: sesak nafas dan batuk berdarah
• Keluhan saat pengkajian: sesak napas berkurang, batuk berdarah, pusing, mual tidak
nafsu makan, sulit tidur.
• Klien mengatakan bahwa, “tgl 1 Mei 2016 opname di RST dengan keluhan sesak
napas dan batuk disertai dahak berdarah, sesak hilang timbul sejak 2 bulan yang
lalu, mual
• Klien mengatakan bahwa, “Pada bulan Februari 2016 klien pernah di opname di RS
Bokor dengan diagnose Typoid dan gastritis selama 1 minggu
57
• Klien mengatahan bahwa, “Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular dan
menurun.”
• Klien mengatakan bahwa, “bersyukur memiliki tubuh yang normal meskipun saat ini
sedang sakit.”
• Harga diri klien baik, klien dapat menerima keadaan sekarang
• Klien berharap bahwa, “ingin cepat sembuh dan ingin segera pulang karena tidak
betah opname di RS.”
• Klien berperan sebagai kepala keluarga di rumah dan sebagai pasien di RS
• Klien dapat menyebutkan nama, alamat dan umur saat ditanya
• Hubungan klien dengan keluarga tampak baik yang ditandai dengan klien ditemani
oleh istri dan anaknya. Hubungan klien dengan orang lain tampak baik ditandai
dengan klien senang mengobrol dengan pasien lain. Hubungan klien dengan
perawat tampak baik yang ditandai dengan klien kooperatif.
• Klien mengatakan tidak pernah sholat selama dirawat hanya berdzikir dan bertasbih
Di Rumah: Pasien mengatakan bahwa, “selama dirumah makan 3x sehari dengan
komposisi nasi, sayur, lauk pauk, dan terkadang buah jika ada. Makan selalu habis
dan dilakukan secara mandiri.”
• Di RS: Pasien mengatakan bahwa, “selama dirawat dirumah sakit, disediakan makan
3x sehari dengan menu yang terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk, dan buah. Pasien
makan ½ porsi. Pasien juga tidak pernah makan-makanan yang beli diluar selain roti
saja. Pasien selama dirawat, setiap makan di bantu oleh keluarga.”
• Di Rumah: Pasien mengatakan bahwa, “dirumah minum air putih 10-12 gelas
perhari. Terkadang minum kopi setiap pagi hari. Volume ±2000 cc.
• Di RS: Pasien mengatakan bahwa, “selama dirumah sakit minum air putih ± 4-5
gelas berukuran 150 cc sehingga dalam sehari pasien minum ±800 cc perhari. Dan
terkadang teh hangat. Setiap meminta minum pasien dibantu oleh keluarga untuk
mengambil air minum dimeja.”
• Di Rumah: Pasien mengatakan bahwa, “selama dirumah BAB 1x/hari dengan
konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, bau khas feses, dan tidak berlendir
atau berdarah. Setiap BAB pasien melakukan secara mandiri.”
• Di RS: Pasien mengatakan bahwa, “selama dirumah sakit BAB 2 hari sekali dengan
konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, bau khas feses, dan tidak berlendir
atau berdarah. Setiap BAB, pasien melakukan secara mandiri.
• Di Rumah: Pasien mengatakan bahwa, “selama dirumah pasien sering buang air
kecil, BAK ± 5-6x/hari dengan produksi urin ± 1000 cc/hari, warna urine kuning
jernih, bau khas urine, dan tidak merasakan sakit saat BAK. Pasien melakukan BAK
dirumah dengan mandiri.”
• Di RS: Pasien mengatakan bahwa, “selama dirumah sakit BAK 4-5 kali dengan
produksi urine sebanyak ± 1200 cc/24 jam dengan warna urine agak merah, bau
khas urine, dan merasakan tuntas saat.”
• Di Rumah: Pasien mengatakan bahwa, “sebelum sakit tidur malam± 5 jam setiap
hari mulai pukul 24.00 – 05.00 WIB.”
58
• Di RS: Pasien mengatakan bahwa,”saat sakit tidur malam ± 5 jam setiap hari,
istirahat pukul 22.00 – 03.00 WIB. Dan tidur siang pukul 12.00-13.00.”
• Di Rumah: Pasien mengatakan bahwa, “sebelum sakit mempunyai aktifitas bertani
dan menjadi buruh bangunan.”
• Di RS: Pasien mengatakan bahwa, “selama dirumah sakit setiap melakukan aktifitas
dilakukan dengan dibantu keluarga.”
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum CM
Suhu 36,0˚C
Nadi 82x/menit
Tekanan Darah 110/70mmHg
Respirasi 28 x/menit
GCS 4/5/6
Sistem Pernafasan
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada pembengkokan septum nasi, posis septum
- Amati bentuk tulang nasi ditengah
hidung dan posis Perdarahan ( - )
septum nasi (adakah Kotoran ( - )
pembengkokan / Pembengkakan ( - )
tidak). pembesaran / polip (-)
- Amati meatus :
perdarahan ( + / - ),
Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / -
), pembesaran / polip
(+/-)
INSPEKSI
- Bentuk torak Normal chest
(Normal chest /
Pigeon chest /
Funnel chest / Barrel
chest),
- Susunan ruas tulang Normal
belakang (Kyposis /
Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada
(simetris / Normal
asimetris),
59
- Retrasksi otot bantu Retraksi intercosta (+) retraksi suprasternal(-)
pernafasan : Retraksi Sternomastoid (-)
intercosta ( + / - ),
retraksi suprasternal
(+/-)
Sternomastoid ( + /-)
- pernafasan cuping cuping hidung (+)
hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea takipneu
/ Takipneu /
Bradipnea / Apnea /
Chene Stokes / Biot’s
/ Kusmaul)
- Amati : cyanosis ( + Cyanosis (-)
/ - ), batuk (produktif Batuk (Produktif tapi sulit dikeluarkan)
/ kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
vocal fremitus : getaran teraba (tidak sama)
antara kanan dan kiri
teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar
sisi ...........
PERKUSI
Area paru : ( sonor / dullness di lobus kanan
Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Area vesikuler: kasar
Vesikuler : ( bersih /
halus / kasar )
- Area Bronchial : ( Area bronchial: kasar
bersih / halus / kasar ) Area bronco vesikuler: kasar
- Area Bronko vesikuler
(bersih / halus / kasar)
- Suara tambahan Rales (-)

Terdengar Rales ( + / - Ronchi (+)
), Ronchi ( + / - ), Wheezing (-)
Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub (-)
Pleural fricion rub (+/-),
bunyi tambahan lain
60
- Keluhan lain yang Klien mengatakan sulit mengeluarkan dahak, dada
dirasakan terkait Px. terasa berat untuk bernapas
Torak dan Paru :
Foto Rontgen Thorak
- Cor : tidak ada kelainan

- Pulmo : infiltrate di ½ bagian atas kanan dan kiri dengan kavitas 4 cm di bagian
bawah
- Sinus dan diafragma normal
Kesimpulan : TB active modurate advanced lesim
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Nilai
1. Hematologi
- Hemoglobin (L:14,4-17,5)/(P:12.0-15,3 15,7
g/dl)
- Lekosit (4-10 ribu/cmm) 6.750
- LED (4-20 mm/1 jam) 35
- Trombosit (150-450 ribu) 441.000
- PCT (40-50 %) 44,1
2. Diabetes (GOD PAP)
- Gula darah sesaat/reduksi (70-110/neg 89
mg/dl)
3. FAAL GINJAL
- Ureum (15-45 mg/dl) 29
- Kreatinin (0,7-1,4 mg/dl) 0,84
4. FAAL HATI
- SGOT (<33 U/L) 1.089
- SGPT (<42 U/L) 769
61
Penatalaksanaan ( Terapi / Pengobatan termasuk Diet)
Ranit (IV) 2x25 mg
Codein (PO) 2x25 mg
Aminophyline drip 25 mg
Ventolin/Flexotide (nebul)
3x1
OAT (PO)
62
Praktikum Diagnosa Keperawatan
Buat analisa data dan tentukan 2 diagnosa keperawatan dari kasus-kasus di bawah ini
berdasarkan NANDA atau SDKI!
Kasus 1
Hasil Pengkajian pada Sdr. A dengan CKD (Chronic Kidney Disease)
1) Identitas klien
a. Nama a. SdrA
b. Umur b. 23 tahun
c. Agama c. Islam
d. Pendidikan d. SMA
e. Pekerjaan e. Wiraswasta
f. Status perkawinan f. Belum Menikah
g. Dx medis g. CKD stage V
h. Tanggal MRS h. 20 juni 2016
i. Tanggal pengkajian i. 20 juni 2016
j. Sumber informasi j. Klien dan keluarga
2) Riwayat Penyakit
a. Alasan MRS a. Klien mengatakan sering pusing setiap tensinya tinggi,
perutnya membesar karena tidak dapat kencing, klien
mengeluhkan perutnya terasa keras dan sebah, badan lemas
b. Keluhan saat b. Klien mengatakan perutnya membesar karena tidak dapat
pengkajian kencing, klien mengeluhkan perutnya terasa keras dan sebah,
badan lemas
c. Riwayat penyakit c. Klien memiliki riwayat CKD sejak 3 tahun yang lalu dan
sekarang menjalani HD rutin 2X seminggu di HD RS dr.Soepraoen.
Pada hari senin tanggal 20 juni 2016 klien datang untuk HD
rutin, tetapi karena ada keluhan terdapat cairan pada perutnya
maka klien disarankan untuk dirawat inap di Ruang Kenanga
untuk pengambilan cairan pada keesokan harinya (selasa, 21
Juni 2016)
d. Riwayat penyakit d. Klien mengatakan sudah 3 tahun menderita penyakit CKD, dan
dahulu pada bulan mei 2016 klien pernah di rawat di ruang ICU RS
dr.Soepraoen karena sakit DBD dan klien tidak sadar selama
10 hari. Klien memiliki riwayat mengkonsumsi minuman
berenergi (exstrajoss, kratingdeng, hemaviton, dll)(3
sachet/hari) dan jarang minum air putih
Klien adalah anak kedua dari tiga bersaudara, kakak dan
adik klien perempuan. Ibu klien adalah anak kedua dari
lima bersaudara (perempuan semua). Ayah klien anak
pertama dari 3 bersaudara (laki-laki semua). Kakek nenek
klien masih lengkap baik dari pihak ibu maupun ayah.
Klien tinggal satu rumah dengan ayah ibunya dan 2
saudaranya.
e. Riwayat penyakit Di dalam keluarga klien ada yang menderita penyakit menurun
keluarga hipertensi yaitu dari nenek dan tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC maupun hepatitis. Tidak ada
yang mengalami sakit yang sama seperti klien dalam keluarga
63
3) Perubahan pola kesehatan
a. Makan Di rumah: Klien mengatakan makan 3X sehari dengan komposisi
nasi, lauk dan sayur, 1 porsi habis
Di RS: Klien mengatakan makan 3X sehari dengan porsi yang sudah
di sediakan dari rumah sakit yaitu diet ginjal (rendah protein tinggi
kalori)1 porsi habis
b. Minum Dirumah: Klien mengatakan minum air putih 4 – 6 gelas
perhari±1500cc/hari
Di RS: Klien mengatakan minum 3 gelas air putih/hari±750cc/hari
(Pembatasan cairan 500cc)

Produksi urin 24 jam + 500 cc = 0cc + 500 cc= 500 cc
c. Eliminasi Di rumah: Klien mengatakan tidak dapat BAK sudah 3 bulan yang
lalu
Di RS : Klien mengatakan tidak dapat BAK sudah 3 bulan yang lalu
Produksi urine 24 jam 0 cc (anuria)

d. Pola istirahat Klien mengatakan dirumah jarang tidur siang. Tidur malam pukul
tidur 22.00 dan bangun pagi pukul 04.00. tidur 6-7 jam/ hari
Di RS klien mengatakan sering terbangun. Tidur pukul 24.00 dan
bangun pukul 04.00. siang tidak bisa tidur. Tidur 5-6 jam/ hari
4) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik:
a. Kesadaran a. CM
b. GCS b. 4/5/6
c. Suhu c. 36,5ºC
d. Nadi d. 88x/menit
e. TD e. 170/100 mmHg
f. RR f. 23x/menit
g. BB/TB g. 56/165
Pemeriksaan Kepala dan
Leher:
a. Kepala : a. warna rambut hitam, tidak terdapat lesi, distribusi rambut
merata, moonface (+)
b. Mata : b. tampak simetris ka/ki, konjungtiva anemis, sklera ikterik,
pupil isokor ka/ki
c. Hidung : c. septumnasi di tengah, tidak terdapat sekret, tidak terdapat
polip hidung, tidak ada benjolan, pernafasan cuping
hidung (-), menggunakan O2 3 Lpm
d. Mulut dan tenggorokan d. bibir tampak kering, tidak ada karies gigi, tidak terdapat
: pembesaran tonsil
e. Telinga : e. bentuk simetris ka/ki, tidak terdapat nyeri pada daun
telinga, membran tympani utuh, telinga utuh
f. Leher : f. bentuk leher utuh, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat pembesaran
vena jugularis
64
Pemeriksaan Integumen a. Warna kulit sawo matang turgor < 1 detik tidak terdapat
(kulit dan kuku) : lesi, kering bersisik, kusam, kekuningan
a. Kulit : b. Kuku bersih, tidak terdapat clubing finger, CRT < 1 detik
b. Kuku :
Sistem Pernafasan :
- Inspeksi : Bentuk dada simetris ka/ki, pergerakan dada simetris ka/ki
dispnea(-), RR 23X/mnt, penggunaan otot bantu pernafasan (-)
- Auskultasi : Suara paru vesikuler

Rh
- -
- -
+ +
- Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal, tidak terdapat nyeri tekan, focal
fremitus simetris
- Perkusi : Terdengar sonor di seluruh lapang paru
Sistem Kardiovaskuler :
- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis
- Palpasi : Ictus cordis teraba pada ics v mid clavicula line sinistra
- Perkusi : Terdengar pekak pada batas atas ics II line sternalis dexstra –
sinistra batas bawah ics V mid clavicula sinistra
S1 dan s2 terdengar tunggal lup- dup s1 terdengar pada ics lV

- Auskultasi : dan V mid clavicula line sinistra dan s2 terdengar di ics II line
sternalis dexstra dan sinistra tidak terdapat suara tambahan
Payudara dan ketiak : Tidak terdapat benjolan abnormal, tidak terdapat nyeri tekan
Sistem Pencernaan :
- Inspeksi : Distended, asites (+)
- Auskultasi : Bising usus 12x/menit
- Perkusi : Terdengar suara tympani
- Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen batas bawah kanan

dengan skala nyeri 1-2
Pemeriksaan genetalia : Tidak terkaji
Pemeriksaan Muskulo Kekuatan otot

(Ekstremitas) : 5 5
5 5
ROM atas ka/ki: : tidak terdapat hambatan dalam pergerakan
65
ROM bawah ka/ki: tidak terdapat hambatan dalam pergerakan
Sistem Neurologi / Kesadaran : Compos Mentis

Persyarafan : GCS: 4/5/6
Reflek patela +/+
Data Psiko Sosial Spiritual Psiko : klien mengatakan cemas memikirkan penyakitnya
yang tidak kunjung sembuh Harapan klien hanya ingin cepat
sembuh dan bisa kembali bekerja dan kumpul sama keluarga
seperti biasanya. Klien juga sering bertanya kepada peneliti
apakah penyakitnya bisa di sembuhkan
Sosial : Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik,

orang yang paling dekat dengan klien adalah ibu klien.
Hubungan klien dengan tetangga, klien mengatakan tidak ada
masalah dnegan tetangga. Setiap ada acara rutin dikampung
klien selalu mengikuti seperti acara tahlilan ataupun acara
lainnya
Spiritual : Klien mengatakan dirumah sholat 5 waktu, dan

selama dirumah sakit klien hanya berdoa untuk
kesembuhannya
5) Hasil pemeriksaan diagnostik
Laboratorium Tanggal 20 Juni 2016
Hematologi
Hb 9,7( 12-17 mg/dl) (menurun)
Faal ginjal
Ureum 116 (15-45 mg/dl) (meningkat)
Kreatinin 7,95(0,7-1,4 mg/dl) (meningkat)
140−23x 56
𝐺𝐹𝑅 = = 11,45 mL/mnt CKD st V
72 X 7,95
Biografi TORAKS Cardio megali disertai dengan congesti paru
Terapi CaCo3 3x500 mg PO
Asam folat 3x1 mg PO
Nadic 3x2 tab PO
Flumocyl 3x1 sachet PO
Cordipron 3x1 PO
66
Kasus 2
Hasil Pengkajian pada An. N dengan DHF (Dengue Hemoragic Fever)
1) Identitas Klien
a. Nama a. An. N
b. Umur b. 10 Tahun
c. Jenis kelamin c. Perempuan
d. Alamat d. Jl. K
e. Nama orang tua e. Ny. Y
f. Pekerjaan f. Swasta
g. Pendidikan g. SMA
h. Agama h. Islam
i. Suku i. Jawa
j. Status perkawinan j. Kawin
k. Dx medis k. DHF grade II OF hari ke-5
l. Tgl MRS l. 20 Juni 2016
m. Tgl pengkajian m. 20 Juni 2016
2) Riwayat Penyakit
a. Alasan MRS a. Demam sejak 4 hari, pusing, mual, muntah 2x, gusi
berdarah, keluar bintik-bintik merah di tangan.
b. Keluhan saat b. Pasien mengatakan pusing, badan terasa lemas, mual dan
pengkajian muntah bila batuk, sering merasa haus, nyeri pada otot dan
persendian dengan skala nyeri 4.
c. Riwayat penyakit
sekarang c. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya panas mulai kamis
malam tanggal 16/06/16 setelah bermain air hujan pada
sore hari. Panas tidak turun sampai dengan hari sabtu
18/06/16 kemudian pasien di bawa ke IGD RS dr.
Soepraoen dan dilakukan cek lab, karena hasilnya normal
pasien dibawa pulang dan hanya menjalani rawat jalan.
Saat di rumah, panasnya tidak turun dan pasien mengeluh
pusing, mual dan kalau batuk sampai muntah, gusi
d. Riwayat penyakit berdarah dan keluar bintik-bintik merah di lengan,
dahulu kemudian oleh ibunya dibawa lagi ke IGD RS dr.
Soepraoen setelah dilakukan pemeriksaan dan cek darah
pasien di sarankan MRS di Ruang Nusa Indah dengan
e. Riwayat penyakit diagnosa DHF.
keluarga
d. Ibu pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak
pernah sakit apa-apa sampai di rawat di rumah sakit, ini
baru pertama kalinya pasien di rawat di rumah sakit.
f. Riwayat imunisasi Pasien tidak memiliki laegri terhadap makanan maupun
obat-obatan.
g. Riwayat kehamilan
dan kelahiran e. Ibu pasien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak
ada yang menderita penyakit menurun dan tidak ada yang
menderita penyakit menular seperti TBC, dan Hepatitis.
f. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sudah di imunisasi

lengkap (BCG, polio, DPT, Hepatitis dan campak)
67
g. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien adalah anak kedua
dari 2 bersaudara, tidak ada masalah dalam kehamilan dan
proses melahirkan normal.
3) Pola Aktivitas/Kebiasaan
a. Pola Ibu klien mengatakan bahwa mereka tinggal di daerah yang padat
kesehatan penduduk, dekat dengan jalan raya, rumah tinggal mereka bersih,
lingkungan ventilasi dan pencahayaan di rumah cukup, terdapat genangan air
di sekitar saat musim hujan dan terdapat gantungan baju di kamar.
b. Pola aktivitas- Pasien mengatakan bahwa di rumah segala aktivitas pasien
latihan termasuk makan, minum, mandi, berpakaian/berdandan, toileting,
berpindah tempat dan berjalan dapat dilakukan sendiri secara
mandiri tanpa bantuan orang lain.
Saat berada di rumah sakit, sebagian aktivitas klien dibantu oleh

ibunya.
c. Pola nutrisi Di rumah pasien makan 3-4x sehari, pasien menghabiskan 1 porsi
metabolik makanan dengan komposisi nasi, sayur, lauk, nafsu makan pasien
baik, tidak ada pantangan makanan, pasien lebih suka ngemil, ibu
pasien mengatakan bahwa BB pasien turun 2 kg dari 53 kg
menjadi 51 kg sejak awal puasa. Pasien minum air putih 7-8 gelas
±1500 cc/hari dan susu ±500 cc/hari.
Di rumah sakit pasien makan 3x sehari, pasien makan ½ dari porsi

yang disediakan dengan komposisi nasi, sayur, lauk dan buah,
nafsu makan menurun, pasien muntah hanya saat batuk. Pasien
minum air putih 6-7 gelas perhari ±1200 cc/hari dan jus jambu
±750 cc/hari.
d. Pola eliminasi Pasien mengatakan di rumah BAB teratur 1x/hari, konsistensi
lunak, warna kuning, bau khas feses, tidak ada kesulitan dalam
BAB. Pasien BAK teratur 4-5 x/hari, konsistensi cair, warna
jernih, bau khas urin tidak ada kesulitan BAK.
Di rumah sakit pasien belum BAB. Pasien BAK 4-5x/hari,

konsistensi cair, warna jernih, bau khas urin, tidak ada kesulitan
BAK.
e. Pola istirahat- Pasien mengatakan di rumah, tidur siang saat pulang sekolah dari
tidur jam 14.00-15.30, pasien tidur malam ±7-8 jam/hari dari jam
21.00-05.00, pasien terbiasa kencing, gosok gigi, cuci muka dan
selalu berdoa sebelum tidur, pasien mengatakan tidak mengalami
kesulitan atau gangguan tidur.
Di rumah sakit, pasien tidur siang ± 1-2 jam dari jam 11.00-13.00,
tidur malam ±8-9 jam/hari dari jam 20.00-05.00, pasien hanya
berdoa sebelum tidur, pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak
karena merasakan badannya panas, badannya berkeringat dan
nyeri pada persendian.
f. Pola Di rumah pasien mandi 2x/hari mengunakan sabun, keramas
kebersihan diri setiap hari menggunakan shampoo, gosok gigi 3x/hari
menggunakan odol, ganti baju 3x/hari, potong kuku 1 minggu
68
sekali, tidak ada kesulitan untuk melakukan kebersihan diri.
Di rumah sakit pasien di seka oleh ibunya 2x/hari, belum pernah

keramas, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 1x/hari.
g. Pola Berbalik (3 bulan), duduk tanpa bantuan (6 bulan), duduk tanpa
pertumbuhan pegangan (9 bulan), berjalan tanpa di pegang (12 bulan), bicara 1
dan kata (1 tahun), bicara 1 kalimat (1 ½ tahun), membaca (3 ½
perkembangan tahun), menulis (4 tahun), sekolah (5tahun).
4) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum a. Lemah

b. Kesadaran b. Compos mentis
c. TD c. 100/70 mmHg
d. Nadi d. 98x/mnt
e. Suhu e. 38,4oC
f. RR f. 22x/mnt
g. Tinggi badan g. 140 cm
h. Berat badan h. 51 kg
Kepala & leher Bentuk kepala simetris, tidak terdapat benjolan abnormal,
distribusi rambut merata, warna kulit kepala kecoklatan, , tidak
terdapat nyeri tekan pada leher, tidak terdapat benjolan
abnormal, tidak terdapat pembendungan JVP, tidak ada
keterbatasan pergerakan leher, pasien mengeluh sakit kepala,
muka kemerahan, wajah tampak meringis menahan sakit.
Mata Bentuk mata simetris, kongtiva tidak anemis, pupil isokor
kanan kiri, tidak terdapat tanda peradangan, fungsi penglihatan
baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, mata cekung
(+).
Hidung Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pembengkakan dan
nyeri tekan, tidak terdapat secret dan tidak terdapat perdarahan
pada hidung.
Mulut dan tenggorokan Warna bibir kemerahan, mukosa bibir kering, warna lidah
merah muda, terdapat perdarahan gusi, tidak terdapat karies
gigi, tidak terdapat gangguan bicara.
Telinga Bentuk telinga simetris, warna sawo matang, tidak terdapat
lesi, tidak terdapat benjolan abnormal, tidak terdapat nyeri
tekan, tidak terdapat perdarahan telinga.
Jantung Tidak tampak pulsasi, tidak ada nyeri dada, akral hangat,
terdengar suara pekak pada batas ICS II line sternalis dekstra
sinistra batas bawah ICS V mid clavicula sinistra, S1 dan S2
terdengar “Lup dup”. S1 terdengar pada ICS IV line sternalis
sinistra dan ICS V mid clavicula line sinistra. S2 terdengar di
ICS II line sternalis dekstra dan sinistra. Tidak terdengar suara
tambahan
Paru-paru Bentuk dan pergerakan dada simetris, RR 22x/mnt, vocal
fremitus simetris bilateral, tidak terdapat nyeri tekan, perkusi
terdengar sonor, tidak terdapat suara tambahan
ronchi/wheezing.
Abdomen Bentuk abdomen flat, tidak terdapat lesi, bising usus 12x/mnt,
pada perkusi terdengar thympani, tidak terdapat nyeri tekan
pada abdomen.
69
Payudara & ketiak Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan/massa, tidak terdapat
nyeri tekan.
Genetalia Tidak di kaji
Ekstremitas Kekuatan otot penuh, tidak terdapat kontraktur, deformitas,
edema, ataupun luka, terdapat nyeri pada persendian, akral
hangat dan pasien mengeluh badannya lemas.
Kulit & kuku Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, turgor kembali 2
detik, tidak terdapat jaringan parut, suhu panas, kulit lembab,
diaphoresis (+), ptekie pada kulit lengan, kulit tampak
kemerahan.
Warna kuku normal, tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat
lesi, CRT kembali < 2 detik.
5) Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium Tanggal 19 Juni 2016

Hematologi
Hb 12,3 ( 12-17 mg/dl)
Leukosit 4.300 (4-10 ribu/cmm)
PCV 37,2 (40-50%)

Hematologi
Hb 13,5 ( 12-17 mg/dl)
PCV 40,4 (40-50%)

Hematologi
Hb 13,1 ( 12-17 mg/dl)
LED BAHAN KURANG (4-20 mm/1 jam)
PCV 38,6 (40-50%)
Xray/foto -
rongent
Invasive -
Terapi Inf asering 2000 cc/24 jam
Ranitidine 2x1 amp
Ondansentron 3x5 mg
Antrain 500 mg k/p
Drip adona 2,5 cc/flash
70
Kasus 3
Hasil Pengkajian pada Ny. S dengan Diabetes Mellitus
1) Identitas klien
a. Nama a. Ny.S
b. Umur b. 56 tahun
c. Agama c. Islam
d. Pendidikan d. SMA
e. Pekerjaan e. IRT
f. Status f. Menikah
perkawinan g. Diabetes mellitus Tipe
g. Dx medis II
h. Tgl. Pengkajian h. 22 Juni 2016
2) Riwayat Penyakit
a. Keluhan a. Klien mengatakan paha gatal-gatal dan penglihatan kabur,
utama klien juga mengatakan sering lapar dan haus, sering ngemil.
b. Riwayat b. Klien mengatakan menderita DM ± sudah 5 tahun, selama

penyakit menderita DM klien mengonsumsi obat antidiabetes secara
sekarang rutin, klien mendapatkan obat dari posyandu lansia, klien juga
mengatakan terakhir periksa gula darah pada tanggal 21 juni
2016 dengan hasil 333 mg/dl pada saat puasa. Obat-obatan
yang biasa diminum yaitu glibenlamid 1x50mg dan metformin
1x50mg. Selain minum obat dari posyandu lansia, klien 3 hari
c. Riwayat ini (sejak puasa) juga mengonsumsi obat herbal yaitu bioseven
penyakit
dahulu c. Klien mengatakan ± 9 tahun yang lalu juga mengalami
d. Riwayat hipertensi, dan sampai saat ini klien mengonsumsi obat
penyakit hipertensi yaitu captopril 1x25mg
keluarga
d. Di dalam keluarga klien ada yang menderita penyakit menurun
diabetes mellitus yaitu ibunya tapi tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC Maupun hepatitis.
3) Perubahan pola kesehatan

a. Pola manajemen Klien mengatakan pada saat sakit klien biasanya memanggil
kesehatan perawat desa.
b. Pola nutrisi Klien mengatakan di rumah makan 3-4 kali sehari dengan
komposisi nasi 1 centong penuh, lauk dan sayur, 1 porsi habis
(Sayur bayem, sayur sop, jamur, ayam, tahu, tempe). Klien juga
mengatakan makan sekenyangnya, klien juga sering ngemil tiap
merasakan lapar (polyphagia). Konsumsi tinggi gula (-),
konsumsi tinggi garam (-), konsumsi tinggi lemak (-).
Sebelumnya klien belum pernah mendapatkan informasi tentang
diet diabetes mellitus.
Dirumah klien minum air putih 8-9 gelas per hari, klien
merasakan sering haus (polyydipsi)
c. Pola eliminasi Di rumah klien BAK 9-10 kali perhari urine kuning jernih bau
khas urine (polyuria)
71
d. Pola istirahat Klien mengatakan tidur malam hari pukul 19.00 WIB dan
tidur bangun pagi pukul 03.00 WIB tetapi tidur sering terbangun,
tidur 7-8 jam/ hari klien jarang tidur siang hari.
e. Aktivitas Klien dirumah setiap hari aktivitasnya tiap pagi jalan-jalan jam
05.00-06.00 setelah itu jaga toko. Klien mengatakan badannya
mudah lelah.
Semua kegiatan klien melakukan sendiri tanpa bantuan dari
keluarganya.
4) Pemeriksaan fisik
a. Suhu a. 36ºC
b. Nadi b. 80 x/menit
c. TD c. 170//100 mmHg
d. RR d. 20 x/menit
e. GCS e. 4/5/6
f. Kesadaran f. CM
g. Keadaan umum g. Klien tampak lemas
h. TB/BB
i. BMI h. 154cm/60kg
j. Lingkar perut i. 25,29938
k. GDA j. 95cm
k. 273 mg/dl
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan a. Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan,
kepala dan leher tidak ada lesi pada kulit kepala, kulit kepala tampak
bersih, distribusi rambut merata, warna rambut hitam
sedikit beruban.
b. Mata : Posisi mata simetris, kelopak mata
tidak bengkak, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterus, pupil isokor ki/ka, penglihatan kabur.
c. Hidung : Septumnasi ditengah, tidak ada
sekret, tidak ada polip hidung, tidak ada peradangan
mukosa hidung.
d. Telinga : Telinga simetris, tidak ada nyeri
tekan pada daun telinga, tidak ada sekret, membran
timpani utuh.
e. Mulut & Faring : Bibir tampak lembab, tidak ada
lesi, tidak cyanosis, gigi tampak berwarna kuning,
tidak ada kesulitan menelan, tidak ada gangguan
berbicara
f. Leher : Bentuk leher normal, tidak ada ada nyeri
tekan pada leher, tidak ada benjolan/massa, letak
trachea simetris, tidak pembengkakan kelenjar tyroid,
tidak ada pembengkakan kelenjar limfe.
2. Sistem a. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak cyanosis,
integument tidak ada jaringan parut, kulit tampak utuh, turgor
kembali < 1 detik, terdapat kemerahan dan
menimbulkan gatal pada kulit .
b. Kuku : Tidak cyanosis, bentuk tidak clubbing, CRT
kembali < 1 detik
72
3. Sistem Thorax : (Inspeksi) dada tampak simetris, tidak
pernafasan ada lesi, tidak ada benjolan abnormal
Paru : (Inspeksi,Perkusi,Palpasi,Auskultasi)
Inspeksi : Bentuk dada normal ches, tidak ada
kelainan tulang belakang, pergerakan dada simetris,
tidak menggunakan alat bantu pernafasan.
Auskultasi : Suara paru vesikuler diseluruh lapang
paru, tidak ada suara nafas tambahan seperti whezing
dan ronchi.
Palpasi : Ekspansi paru simetris kiri dan kanan, tidak
ada nyeri tekan, vokal fremitus bilateral kiri kanan.
Perkusi : Terdengar sonor pada batas ICS II kiri dan
kanan batas bawah setinggi diagfragma.
4. Sistem Jantung : (Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)

kardiovaskuler Inspeksi dan Palpasi : Tidak tampak pulsasi, iktus
cordis teraba di ICS V mid clavicula line sinistra,
tidak ada nyeri tekan dada, akral kulit hangat.
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar tunggal ”lup dup”.
S1 terdengar pada ICS IV line sternalis sinistra dan
ICS V mid clavicula line sinistra. S2 terdengar di ICS
II line sternalis dektra dan sinistra. Tidak terdengar
suara tambahan.
Perkusi : Terdengar suara pekak atau dullnes pada
batas atas ICS II line sternalis dekstra sinistra batas
bawah ICS V mid clavicula sinistra.
5. Pemeriksaan Payudara simetris, tidak ada benjolan pada payudara, tidak
payudara dan ada pembengkakan pada kelenjar limfe diketiak, tidak ada
ketiak nyeri tekan
6. Pemeriksaan Pemeriksaan Abdomen(Inspeksi, Perkusi, Palpasi,
sistem Auskultasi)
pencernaan Inspeksi : Bentuk abdomen flat, tidak ada benjolan
atau massa, tidak ada bayangan pembuluh darah
vena.
Auskultasi : Bising usus 12x/menit
Perkusi : Terdengar suara tympani, tidak ada suara
shifting dullnes
Palpasi : Hepar tidak teraba, tidak ada pembesaran
limpa, tidak ada nyeri tekan pada titik mc burney,
tidak ada asites
7. Pemeriksaan Genetalia : Tidak terkaji

sistem Anus : Tidak terkaji
urogenital
8. Pemeriksaan Kekuatan otot
sitem 5 5
musculoskeletal 5 5
Tidak ada hambatan pergerakan, tidak ada
deformitas, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan.
73
9. Pemeriksaan Klien dapat merasakan sensasi dingin, panas dan
sistem neurologi tusuk.
Reflek Fisiologi :
a. Kornea : (+) pada mata kanan dan kiri
b. Patella : (+) pada kaki kanan dan kiri
c. Bisep : (+) pada tangan kanan dan kiri
d. Trisep : (+) pada tangan kanan dan kiri
Data Psiko Sosial Psiko : klien mengatakan cemas dan takut memikirkan
Spiritual penyakit yang dideritanya, klien juga sering bertanya
ke peneliti apakah penyakitnya bisa sembuh.
Sosial : Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik,
orang yang paling dekat dengan klien adalah anaknya
yang tinggal satu rumah, hubungan klien denga
tetangga, klien tidak ada masalah dengan tetangga.
Setiap ada acara rutin di kampong klien selalu
mengikuti seperti acara tahlilan ataupun acara lainnya
Spiritual : Klien mengatakan dirumah sholat 5 waktu
5) Hasil pemeriksaan diagnostik

Tanggal pengkajian 22 Juni 2016
Lab : Pemeriksaan Darah -21 juni 2016
GDA puasa 333 mg/dl
6) Terapi
Gliben 1x50 mg
Metformin 1x50 mg
Captopril 1x25 mg
74
Kasus 4
Hasil Pengkajian pada An. R dengan Bronkopneumonia
1) Identitas klien
Nama An. R
Jenis kelamin Laki - laki
Umur 8 thn
Agama Islam
Alamat Jl. S
Pendidikan SD
Pekerjaan Tidak bekerja
Status perkawinan Belum kawin
Tanggal MRS 22 Juni 2016
Tanggal pengkajian 23 Juni 2016
Diagnosa Medis bronkopneumonia
No Regg 230xxx
2) Riwayat Penyakit
Alasan masuk Ibu px mengatakan anaknya dibawa ke RS karena sesak nafas dan
rumah sakit batuk berlendir.
Keluhan utama Pasien mengatakan dadanya sakit, kepalanya pusing, batuk ada
lendirnya, dahaknya berwarna kuning kental.
Riwayat penyakit Ibu pasien mengatakan anaknya sebelum di bawa ke RS sudah 3
sekarang hari batuk – batuk dan sesak nafas mmulai tanggal 19 Juni 2016,
sebelumnya px sesaknya hanya pada saat tidur dan bermain,
kemudian sesaknya tidak kunjung reda dan semakin parah, px
kemudian dibawa ke UGD RS dr. Soepraoen dan diharuskan
opname di Ruang Nusa Indah.
Riwayat penyakit Ibu px mengatakan anaknya sudah sejak umur 2 tahun didiagnosa
dahulu bronkopnrumonia oleh dokter, px sudah 4kali masuk rumah sakit
dengan keluhan yang sama dan diagnosa bronkopneumonia, px
sering kambuh jika cuaca dingin.
Riwayat keluarga Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit seperti dirinya. Tidak ada anggota keluarga
yang mempunyai riwayat penyakit menurun seperti asma, DM,
serta tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti
TBC, Hepatitis, dll.
75
3) Perubahan Pola Kesehatan (pendekatan Gordon/pendekatan sistem)
Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan Ibu pasien mengatakan Ibu pasien mengatakan selama
selama dirumah makan 3x dirawat dirumah sakit,
sehari dengan komposisi disediakan makan 3x sehari
nasi, sayur, lauk pauk, dan dengan menu nasi, sayur lauk
terkadang makan buah- pauk dan buah. Pasien tidak
buahan. Makan selalu pernah menghabiskan
habis. makanannya. Pasien hanya
makan 3 sendok saja. Ibu px
mengatakan selama di RS
Nafsu makan berkurang.
Minum Ibu pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan
dirumah minum air putih 4- selama dirumah sakit minum
5gelas/hari. Terkadang air putih ±5-6 gelas/hari, susu
minum susu dan teh hangat dan air teh. Volume ±1200.
setiap pagi hari. Volume
1000 cc
Eliminasi BAB Ibu pasien mengatakan Ibu pasien mengatakan selama
selama dirumah BAB dirumah sakit BAB tidak
1x/hari dengan konsistensi lancar 2 hari sekali dengan
padat, warna kuning konsistensi lembek, warna
kecoklatan, bau khas feses, kuning kecoklatan, bau khas
dan tidak berlendir atau feses, dan tidak berlendir atau
berdarah. berdarah.
Eliminasi BAK Ibu pasien mengatakan Ibu pasien mengatakan selama
selama dirumah pasien di rumah sakit px BAK ±7-
buang air kecil, BAK ± 5-6 8x/hari, warna urine kuning
x/hari dengan produksi urin jernih, bau khas urine, produksi
±1000cc/hari, warna urine urine ±1300cc/hari dan tidak
kuning jernih, bau khas meraskan sakit pada saat BAK.
urine, dan tidak merasakan
sakit saat BAK.
Istirahat tidur Ibu pasien mengatakan Ibu pasien mengatakan saat
sebelum sakit tidur malam sakit tidur malam ± 6 jam
± 7 jam setiap hari mulai setiap hari, istirahat saat malam
pukul 22.00 – 05.00 WIB. hari sering terbangun dan tidur
Keluarga pasien tidak nyenyak Dan tidur siang
mengatakan tidak pernah ±1jam.
tidur siang siang.
Aktivitas Ibu pasien mengatakan Ibu pasien mengatakan selama
pasien dirumah biasanya dirumah sakit setiap melakukan
bisa mengerjakan aktifitas aktifitas dilakukan dengan
sendiri sepertim makan dibantu dirinya.
minum, mandi dan bermain
sendiri.
4) Pemeriksaan fisik (pendekatan head to toe atau pendekatan sistem)
TD 90/60
N 108x/menit
S 37°C
RR 36x/menit
Kesadaran umum K/U lemah, GCS 4/5/6
76
BB Sebelum sakit = 21 kg, sesudah sakit = 18 kg
Kepala Kepala bulat, tidak terdapat nyeri tekan, tidak
terdapat lesi, tidak terdapat benjolan.
Rambut Pertumbuhan rambut merata, warna hitam,
rambut lepek dan kotor.
Wajah Bentuk wajah bulat, tidak terdapat lesi, tidak
terdapat nyeri tekan.
Mata Penglihatan normal, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, pipil isokor kanan-kiri.
Hidung Tidak ada pembengkokan septum nasal, tidak
terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan, terdapat
sekret, pernafasan cuping hidung, menggunakan
oksigen nasal canul 3 lpm.
Telinga Telinga simetris, telinga bersih, tidak sekret,
tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan.
Mulut Mukosa bibir kering, gigi utuh, gigi bersih,
bentuk bibir utuh, tidak terdapat lesi.
Leher Trakhea simetris ditengah, tidak terdapat lesi,
tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran
tosil, tidak ada pembesaran JVP.
Pemeriksaan integumen/kulit dan Kulit tidak terlihat jaudice, tidak terlihat
kuku. cyanosis, warna kulit sawo matang, kulit lembab,
turgor kulit <1 det, CRT < 1detik, permukaan
kuku berwarna merah muda, akral hangat.
Pemeriksaan payudara dan ketiak Dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak
terdapat lesi, tidak terdapat benjolan.
Thorax Bentuk dada normal chest,pergerakan dada
simetris kanan- kiri, ictus cordis tidak tampak.
Paru – paru I = bentuk normal chest, pergerakan simetris,
pernafasan dangkal, pasien terlihat menggunakan
otot bantu pernafasan, cupping hidung.
Pa = Tidak ada nyeri tekan
Pe = terdengar sonor
A= suara nafas vesikuler, terdengar suara nafas
ronchi
- -
+ +
+ +
Jantung I = pulsasi ictus cordis tidak tampak

Pa = pulsasi ictus cordis teraba pada ICS v mid
clavicula line sinistra
Pe = suara pekak, batas jantung atas ics III dan
batas jantung bawah ICS VI
A = S1 S2 terdengar tunggal, S1 terdengar pada
ICS IV line strenalis sinistra dan ICS V mid
clavicula sinistra, S2 terdengar di ICS II strenalis
dextra sinistra. Tidak terdapat bunyi tambahan
pada jantung.
Abdomen I = bentuk abdomen flat, tidak ada benjolan tidak
ada lesi, tidak ada acites
77
A = bising usus 12x/menit
Pe = terdengar tympani 5) H
Pa = tidak ada nyeri tekan asil
Genetalia Genetalia bersih peme
Kekuatan otot riksa
Oedem pada ekstremitas(-) an
5 5 diagn
ostik
5 5
Pemeriksaan foto torax 23 juni 2016
Hasil = trachea posisi ditengah
Cor : CTR ratio dalam batas normal
Pulmo : corakan bronkovesikuler menebal, tampak infiltrat reticuler paru kanan kiri, sinus
phrenicocostalis kanan kiri tajam.
Hemidiagfragma kanan, kiri : baik
Kesimpulan : brochopneumonia
6) Penatalaksanaan medis atau terapi
Cefotaxime 3x 500 mg
Ranitidine 2 x 15 mg
Dexametasone 2 x 1mg
Nebulizer ventoline 1 amp + 1 cc PZ
3x /hari
IVFD D5 ½ Ns 800 cc/ 24 jam
5. Petugas Puskesmas sedang mendata data cakupan imunisasi di Kelurahan Sukacita.

Petugas mendatangi rumah warga dengan anak balita satu per satu. Saat kunjungan
78
rumah di rumah Ny. T (20 tahun, pendidikan terakhir SMP) yang memiliki anak usia
9 bulan, Ny. T memberikan pernyataan sudah tidak pernah mengimunisasikan
anaknya. Ny. T mengatakan imunisasi malah membuat anaknya sakit. Dulu ketika
anaknya berusia 1 bulan pernah diimunisasi, setelah itu badan anaknya panas,
semenjak saat itu Ny.T mengaku kapok dan tidak pernah membawa anaknya ke
Posyandu Balita di kampungnya untuk imunisasi meskipun gratis. Ny. T mengatakan
imunisasi tidak perlu karena anaknya sampai saat ini juga tidak apa-apa meskipun
tidak diimunisasi, orang tuanya dahulu juga tidak pernah mengimunisasikan dirinya
dan dirinya sampai sekarang masih sehat tidak terkena penyakit apa2.
6. Ny. S (25 tahun) post partum dengan SC hari ke-4 dirawat di Ruang Rawat Gabung.
Perawat mengamati, Ny. S tidak pernah menghabiskan dietnya, yang dimakan
hanya nasi dan sayurnya saja. Saat pemeriksaan pagi pada operan perawat
didapatkan jahitan luka SC klien belum menyambung. Saat ditanya mengapa
makanannya tidak dihabiskan klien mengatakan takut makan telur dan daging dari
jatah makanan di RS. Jika dimakan takut jika lukanya nanti lama sembuh dan gatal.
Ibu klien menasehatinya untuk makan daging2an dan telur dahulu sampai lukanya
sembuh.
7. Tn.S (50 tahun) sedang periksa di Poli Penyakit Dalam RST. Tn.S bercerita kepada
perawat baru mengetahui bahwa dirinya mengalami diabetes. Tn. S mengetahuinya
secara tidak sengaja saat periksa gula darah di Posyandu Lansia. Kemudian sejak
bulan lalu mulai periksa di Poli Penyakit Dalam RST. Tn. S mengatakan sudah
mematuhi perintah dokter dengan minum obat tiap hari dan rutin kontrol. Tn. S
mengatakan sekarang juga rutin mengikuti senam lansia tiap 2 hari sekali di
lingkungannya. Tn. S mengatakan sekarang jadi takut makan, kadang sehari hanya
makan 1x. Tn.S bertanya bagaimana sebaiknya makan yang baik supaya gula
darahnya bisa tetap, makanan apa yang boleh dan tidak boleh dimakan, makanan
apa yang harus dikurangi.
8. Mahasiswa perawat RST sedang praktek klinik keperawatan gerontik di Puskesmas
Wagir. Saat melakukan kunjungan rumah ke rumah Ny. H (70 tahun) didapatkan
bahwa Ny.H mengalami OA (osteoartritis) di sendi lutut. Ny. H mengatakan sakit
linu2 sudah lama kira2 sejak 5 tahun yang lalu. Ny.H bercerita menerima sakitnya
sebagai sakit tua. Ny.H bercerita mandi dengan air hangat tiap kali mandi, biasanya
sambil mengompres lututnya supaya tidak kaku. Ny.H meminta diajari mahasiswa
olahraga atau senam supaya lututnya tidak kaku bagaimana. Ny. H juga
menanyakan makanan yang membuat linu2 apa.
9. Tn. R (55 tahun) menderita hipertensi sejak 15 tahun yang lalu. Pernah mengalami
serangan stroke 3 tahun lalu namun kembali pulih tanpa gejala sisa. Klien dibawa
periksa ke Poli Penyakit Dalam oleh anaknya karena mengeluh tengkuknya terasa
kaku dan tangan sebelah kanannya sering kesemutan. Ketika ditensi tekanan darah
klien 190/110 mmHg. Dari rekam medis dan kartu kontrol obat, klien jarang kontrol.
Anak klien bercerita bapaknya sulit dan tidak menurut jika diingatkan, masih minum
kopi tiap hari, dan suka makan jeroan. Jika diberitahu klien menjawab mumpung
79
“masih hidup, makan harus dinikmati, kalau ini itu tidak boleh mau makan apa,
semua tidak boleh”. Klien mengaku minum obat jika tensi tinggi saja, takut
ketergantungan jika diminum tiap hari.
10. Ny. K (40 tahun) datang periksa ke Poli BP (Balai Pengobatan) Puskesmas dengan
keluhan batuk sejak 2 bulan yang lalu. Sudah minum obat batuk namun tidak
sembuh2. Dari hasil anamnesa dan rekam medis didapatkan klien pernah
menderita TB Paru namun drop out. Klien mengakuinya ketika ditanya. Klien
mengatakan berhenti minum obat karena waktu itu sudah merasa baikan dan
sudah tidak batuk.
80
ANALISA DATA
Daftar prioritas diagnosa keperawatan:

1.
2.
81
ANALISA DATA

1.
2.
82
ANALISA DATA

1.
2.
83
ANALISA DATA

1.
2.
84
ANALISA DATA

1.
2.
85
ANALISA DATA

1.
2.
86
ANALISA DATA

1.
2.
87
ANALISA DATA

1.
2.
88
Praktikum Diagnosa Keperawatan Menurut NANDA
Buka NANDA, lengkapi tabel komponen diagnosa keperawatan menurut NANDA di bawah ini!
DOMAIN 1: Promosi Kesehatan

Kelas 2: Manajemen Kesehatan
Masalah keperawatan (P): Defisiensi kesehatan komunitas
Definisi:
Faktor yang Berhubungan Batasan Karakteristik

Penyebab (E) (Gejala dan Tanda/Symptom/S)
Contoh diagnosa keperawatan:

Masalah keperawatan (P): Perilaku kesehatan cenderung berisiko
Definisi:

89
Masalah keperawatan (P): Ketidakefektifan manajemen kesehatan
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan
Definisi:
Batasan Karakteristik
(Gejala dan Tanda/Symptom/S)

Masalah keperawatan (P): Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga
Definisi:
90
Masalah keperawatan (P): Ketidakpatuhan
Definisi:

DOMAIN 2: Nutrisi
Kelas 1: Makan
Masalah keperawatan (P): Ketidakefektifan pemberian ASI
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi:
91
Kelas 4: Metabolisme
Masalah keperawatan (P): Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Definisi:
Faktor Resiko

Kelas 5: Hidrasi
Masalah keperawatan (P): Risiko ketidakseimbangan elektrolit
Definisi:
Faktor Resiko

Masalah keperawatan (P): Kekurangan volume cairan
Definisi:
92
Masalah keperawatan (P): Risiko kekurangan volume cairan
Definisi:
Faktor Resiko

Masalah keperawatan (P): Kelebihan volume cairan
Definisi:
93
DOMAIN 3: Eliminasi dan Pertukaran
Kelas 1: Fungsi urinarius
Masalah keperawatan (P): Gangguan eliminasi urin
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Retensi urin
Definisi:

Kelas 2: Fungsi gastrointestinal
Masalah keperawatan (P): Konstipasi
Definisi:
94
Masalah keperawatan (P): Diare
Definisi:
Kelas 2: Fungsi respirasi

Masalah keperawatan (P): Gangguan pertukaran gas
Definisi:
95
Domain 4: Aktivitas/istirahat
Kelas 1: Tidur/istirahat
Masalah keperawatan (P): Insomnia
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Gangguan pola tidur
Definisi:
96
Kelas 2: Aktivitas/Olahraga
Masalah keperawatan (P): Hambatan mobilitas fisik
Definisi:

Kelas 3: Keseimbangan energi
Masalah keperawatan (P): Keletihan
Definisi:
97
Kelas 4: Respon Kardiovaskular/Pulmonal
Masalah keperawatan (P): Intoleran aktivitas
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Ketidakefektifan pola nafas
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Penurunan curah jantung
Definisi:
98
Masalah keperawatan (P): Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal
Definisi:
Faktor resiko

Masalah keperawatan (P): Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Definisi:
Faktor resiko

Masalah keperawatan (P): Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Definisi:
99
Domain 5: Persepsi/Kognisi
Kelas 4: Kognisi
Masalah keperawatan (P): Defisiensi pengetahuan
Definisi:
Domain 6: Persepsi diri

Kelas 3: Citra tubuh
Masalah keperawatan (P): Gangguan citra tubuh
Definisi:
100
Domain 8: Seksualitas
Kelas 3: Reproduksi
Masalah keperawatan (P): Kesiapan peningkatan proses kehamilan-melahirkan
Definisi:
Batasan Karakteristik
(Gejala dan Tanda/Symptom/S)

Masalah keperawatan (P): Resiko gangguan hubungan ibu-janin
Definisi:
Faktor resiko
101
Domain 9: Koping/Toleransi Stress
Kelas 2: Respons koping
Masalah keperawatan (P): Ansietas
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Ketidakefektifan koping
Definisi:
102
Kelas 3: Stres Neurobehavioral
Masalah keperawatan (P): Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
Definisi:

Domain 11: Keamanan/Perlindungan
Kelas 1: Infeksi
Masalah keperawatan (P): Resiko infeksi
Definisi:
103
Kelas 2: cedera fisik
Masalah keperawatan (P): Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Resiko perdarahan
Definisi:
Faktor resiko

Masalah keperawatan (P): Resiko jatuh
Definisi:
Faktor resiko
104
Masalah keperawatan (P): Resiko dekubitus
Definisi:
Faktor resiko

Masalah keperawatan (P): Kerusakan integritas kulit
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Kerusakan integritas jaringan
Definisi:
105
Kelas 3: Perilaku kekerasan
Masalah keperawatan (P): Resiko perilaku kekerasan terhadap orrang lain
Definisi:
Faktor resiko

Kelas 6: Termoregulasi
Masalah keperawatan (P): Hipertermia
Definisi:
106
Domain 12: Kenyamanan
Kelas 1: kenyamanan fisik
Masalah keperawatan (P): Gangguan rasa nyaman
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Nyeri akut
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Nyeri kronis
Definisi:
107
Kelas 3: kenyamanan sosial
Masalah keperawatan (P): Isolasi sosial
Definisi:

Domain 13: Pertumbuhan/Perkembangan
Kelas 2: Perkembangan
Masalah keperawatan (P): Resiko keterlambatan perkembangan
Definisi:
Faktor resiko
108
Praktikum Diagnosa Keperawatan Menurut SDKI
Buka SDKI, lengkapi tabel komponen diagnosa keperawatan menurut SDKI di bawah ini!
KATEGORI: FISIOLOGIS
Subkategori: Respirasi
Masalah keperawatan (P): Bersihan jalan nafas tidak efektif
Definisi: Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten
Penyebab (E) Gejala dan Tanda (S) Kondisi Klinis Terkait

Fisiologis: Mayor: GBS, sklerosis multipel,
spasme jalan nafas, hipersekresi S: - myasthenia gravis
jalan nafas, disfungsi O: batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih, mengi, depresi sistem saraf pusat
neuromuskuler, benda asing wheezing, &/ rhonki kering, mekonium di jalan nafas pada cedera kepala
dlm jalan nafas, adanya jalan neonatus stroke
nafas buatan, sekresi yang Minor: kuadriplegia
tertahan, hiperplasia dinding S: dispnea, sulit bicara, ortopnea sindrom aspirasi mekonium
jalan nafas, proses infeksi, O: gelisah, sianosis, bunyi nafas menurun, frekuensi nafas berubah, infksi saluran nafas
respon alergi, efek agen pola nafas berubah
farmakologis (mis. anastesi)
Situasional: merokok aktif,
pasif, terpajan polutan
Contoh diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d
mengi
Masalah keperawatan (P): Gangguan pertukaran gas
Definisi:
109
Contoh diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan (P): Pola nafas tidak efektif
Definisi:

Subkategori: Sirkulasi
Masalah keperawatan (P): Penurunan curah jantung
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Bersihan jalan nafas tidak efektif
Definisi:
110

Masalah keperawatan (P): Perfusi perifer tidak efektif
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Resiko perdarahan
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Resiko perfusi serebral tidak efektif
Definisi:
Faktor resiko Kondisi Klinis Terkait
111
Subkategori: Nutrisi dan Cairan

Masalah keperawatan (P): Deficit nutrisi
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Diare
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Hipervolemia
Definisi:
112

Masalah keperawatan (P): Hipovolemia
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Menyusui tidak efektif
Definisi:
113
Masalah keperawatan (P): Resiko syok
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Definisi:

Subkategori: Eliminasi
Masalah keperawatan (P): Gangguan eliminasi urin
Definisi:
114

Masalah keperawatan (P): Retensi urin
Definisi:

Subkategori: Aktivitas dan istirahat
Masalah keperawatan (P): Gangguan mobilitas fisik
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Gangguan pola tidur
Definisi:
115

Masalah keperawatan (P): Intoleransi aktivitas
Definisi:

Subkategori: Neurosensori
Masalah keperawatan (P): Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
Definisi:

Subkategori: Reproduksi dan seksualitas
Masalah keperawatan (P): Kesiapan persalinan
116
Definisi:

Kategori: Psikologis
Subkategori: nyeri dan kenyamanan
Masalah keperawatan (P): Gangguan rasa nyaman
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Nyeri akut
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Nyeri melahirkan
117
Definisi:

Subkategori: Integritas ego
Masalah keperawatan (P): Ansietas
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Gangguan citra tubuh
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Waham
Definisi:
118

Kategori Perilaku
Subkategori: Kebersihan diri
Masalah keperawatan (P): Defisit perawatan diri
Definisi:

Subkategori: Penyuluhan dan pembelajaran
Masalah keperawatan (P): Defisit pengetahuan
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Ketidakpatuhan
Definisi:
119

Masalah keperawatan (P): Managemen kesehatan tidak efektif
Definisi:

Kategori: relasional
Subkategori: Interaksi sosial
Masalah keperawatan (P): Isolasi sosial
Definisi:
120
Kategori: Lingkungan
Subkategori: Keamanan dan proteksi
Masalah keperawatan (P): Gangguan integritas kulit/jaringan
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Hipertermia
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Perilaku kekerasan
Definisi:
121
Masalah keperawatan (P): Resiko cedera
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Resiko cedera ibu
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Resiko cedera janin
Definisi:
122
Masalah keperawatan (P): Resiko infeksi
Definisi:

Masalah keperawatan (P): Resiko jatuh
Definisi:
123
Praktikum Aplikasi NOC
Tentukan tujuan dan kriteria hasil (outcome) dari diagnosa keperawatan di

bawah ini berdasarkan NOC!
Langkah-langkah:
Buka buku NOC (Nursing Outcome Classification) Pengukuran Outcomes
Kesehatan Edisi Bahasa Indonesia Bagian Empat tentang Tautan NOC: Pola
Kesehatan dan NANDA International pada daftar isi. Buka NOC sesuai diagnosa
keperawatan yang diinginkan. Pilih Outcome untuk Mengukur Penyelesaian dari
Diagnosis. Buka halaman outcome tersebut, tulis minimal 10 indikator dari
outcome tersebut.
1. Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

NOC: Status pernafasan: kepatenan jalan nafas
Indikator Skala
1 2 3 4 5
1. ........ ........ ........ ........ ........
2. ........ ........ ........ ........ ........
3. ........ ........ ........ ........ ........
4. ........ ........ ........ ........ ........
5. ........ ........ ........ ........ ........
6. ........ ........ ........ ........ ........
7. ........ ........ ........ ........ ........
8. ........ ........ ........ ........ ........
9. ........ ........ ........ ........ ........
10. ........ ........ ........ ........ ........
2. Diagnosa Keperawatan: Penurunan curah jantung

NOC:
Indikator Skala
1 2 3 4 5
1. ........ ........ ........ ........ ........
2. ........ ........ ........ ........ ........
3. ........ ........ ........ ........ ........
4. ........ ........ ........ ........ ........
5. ........ ........ ........ ........ ........
6. ........ ........ ........ ........ ........
7. ........ ........ ........ ........ ........
8. ........ ........ ........ ........ ........
9. ........ ........ ........ ........ ........
10. ........ ........ ........ ........ ........
124
3. Diagnosa Keperawatan: Hipovolemia
NOC:
Indikator Skala
1 2 3 4 5
1. ........ ........ ........ ........ ........
2. ........ ........ ........ ........ ........
3. ........ ........ ........ ........ ........
4. ........ ........ ........ ........ ........
5. ........ ........ ........ ........ ........
6. ........ ........ ........ ........ ........
7. ........ ........ ........ ........ ........
8. ........ ........ ........ ........ ........
9. ........ ........ ........ ........ ........
10. ........ ........ ........ ........ ........
4. Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut
NOC:
Indikator Skala
1 2 3 4 5
1. ........ ........ ........ ........ ........
2. ........ ........ ........ ........ ........
3. ........ ........ ........ ........ ........
4. ........ ........ ........ ........ ........
5. ........ ........ ........ ........ ........
6. ........ ........ ........ ........ ........
7. ........ ........ ........ ........ ........
8. ........ ........ ........ ........ ........
9. ........ ........ ........ ........ ........
10. ........ ........ ........ ........ ........
5. Diagnosa Keperawatan: Intoleransi aktivitas
NOC:
Indikator Skala
1 2 3 4 5
1. ........ ........ ........ ........ ........
2. ........ ........ ........ ........ ........
3. ........ ........ ........ ........ ........
4. ........ ........ ........ ........ ........
5. ........ ........ ........ ........ ........
6. ........ ........ ........ ........ ........
7. ........ ........ ........ ........ ........
8. ........ ........ ........ ........ ........
9. ........ ........ ........ ........ ........
10. ........ ........ ........ ........ ........
125
6. Diagnosa Keperawatan: Gangguan pola tidur
NOC:
Indikator Skala
1 2 3 4 5
1. ........ ........ ........ ........ ........
2. ........ ........ ........ ........ ........
3. ........ ........ ........ ........ ........
4. ........ ........ ........ ........ ........
5. ........ ........ ........ ........ ........
6. ........ ........ ........ ........ ........
7. ........ ........ ........ ........ ........
8. ........ ........ ........ ........ ........
9. ........ ........ ........ ........ ........
10. ........ ........ ........ ........ ........
7. Diagnosa Keperawatan: Kerusakan integritas kulit

NOC:
Indikator Skala
1 2 3 4 5
1. ........ ........ ........ ........ ........
2. ........ ........ ........ ........ ........
3. ........ ........ ........ ........ ........
4. ........ ........ ........ ........ ........
5. ........ ........ ........ ........ ........
6. ........ ........ ........ ........ ........
7. ........ ........ ........ ........ ........
8. ........ ........ ........ ........ ........
9. ........ ........ ........ ........ ........
10. ........ ........ ........ ........ ........
126
Praktikum Apllikasi NIC
Tentukan intervensi dari diagnosa keperawatan di bawah ini berdasarkan NIC!

Langkah-langkah:
Buka buku NIC (Nursing Outcome Classification) Edisi Bahasa Indonesia Bagian
Enam Tentang Intervensi-Intervensi NIC dikaitkan dengan Diagnosis NANDA-I
pada daftar isi. Buka NIC sesuai diagnosa keperawatan yang diinginkan. Pilih
salah 1 intervensi yang paling sering digunakan (yang dicetak tebal). Buka
halaman intevensi tersebut, tulis masing-masing 2 jenis intervensi untuk
intervensi monitoring/observasi, mandiri/terapeutik, health education, dan
kolaborasi.
1. Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
NIC: Manajemen jalan nafas
Intervensi (Rencana Tindakan):
Observasi/monitoring
Mandiri/Terapeutik
Health education
Kolaborasi
2. Diagnosa Keperawatan: Penurunan curah jantung

NIC:
Mandiri/Terapeutik
Health education
Kolaborasi
127
3. Diagnosa Keperawatan: Hipovolemia
NIC:
Mandiri/Terapeutik
Health education
Kolaborasi
4. Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut

NIC:
Mandiri/Terapeutik
Health education
Kolaborasi
5. Diagnosa Keperawatan: Intoleransi aktivitas

NIC:
Mandiri/Terapeutik
Health education
Kolaborasi
128
6. Diagnosa Keperawatan: Gangguan pola tidur
NIC:
Mandiri/Terapeutik
Health education
Kolaborasi
7. Diagnosa Keperawatan: Kerusakan integritas kulit

NIC:
Mandiri/Terapeutik
Health education
Kolaborasi
129
Lampiran
LAPORAN PENDAHULUAN
IMA
(Infark Miokard Akut)
1. Definisi IMA
Infark miocard akut (IMA) adalah suatu keadaan infark atau nekrosis
otot jantung karena kurangnya suplai darah dan oksigen pada miocard
(ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miocard). IMA adalah
keadaan yang mengancam kehidupan dengan tanda khas terbentuknya jaringan
nekrosis otot yang permanen karena otot jantung kehilangan suplai oksigen.
Infark miocard juga diketahui sebagai serangan jantung atau serangan koroner.
Dapat menjadi fatal bila terjadi perluasan area jaringan yang rusak (Udjianti,
2010).
Infark adalah kematian jaringan yang disebabkan oleh iskemia. IMA
terjadi saat iskemia miocard yang terlokalisasi menyebabkan perkembangan
suatu regio nekrosis dengan batas yang jelas. IMA paling sering disebabkan oleh
ruptur lesi aterosklerotik pada arteri koroner. Hal ini menyebabkan pembentukan
trombus yang menyumbat arteri, sehingga menghentikan pasokan darah ke regio
jantung yang disuplainya (Philip & Jeremy, 2010). IMA adalah blok total arteri
coronaria yang menyebabkan ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen dan
suplay oksigen ke myocard (Sudarta, 2013).
2. Klasifikasi IMA
Menurut morton (2012) diambil dari buku Nurarif & Kusuma (2015), IMA
dibedakan menjadi 3 macam, yaitu :
1) Angina tidak stabil
Angina pectoris adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan
nyeri dada atau ketidaknyamanan yang disebabkan oleh penyakit arteri koronari,
pasien dapat menggambarkan sensasi seperti tekanan, rasa penuh, diremas,
berat atau nyeri. Angina pectoris disebabkan olek iskemia myocardium reversible
dan sementara yang dicetuskan oleh ketidakseimbangan antara kebutuhan
oksigen myocardium dan suplai oksigen myocardium yang berasal dari
penyempitan arterosklerosis arteri koroner.
Klasifikasi angina :
a. Angina stabil (dikenal sebagai angina stabil kronis, angina pasif, atau
angina ekssersional) . Nyeri yang dapat diprediksi, nyeri terjadi saat aktivitas fisik
130
atau stress emosional dan berkurang dengan istirahat atau nitrogliserin.
b. Angina tidak stabil juga disebut angina pra infark atau angina kresendo
yang mengacu pada nyeri dada jantung yang biasanya terjadi pada saat istirahat.
c. Angina varian yang juga dikenal sebagai angina prinzmetal atau angina
vasospatik, adalah bentuk angina tidak stabil.
2) Infark Miocard Akut tanpa elevasi ST (NSTEMI), disebabkan oleh
penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan kebutuhan oksigen miocard
yang diperberat oleh obstruksi koroner.
Gambar 2.1.2.1 Gambaran IMA NSTEMI (Myrtha, 2011)

3) Infark Miocard Akut dengan elevasi ST (STEMI), umumnya terjadi jika
aliran darah koroner menurun secara mendadak setelak oklusi trombus pada
plak aterosklerotik yang sudah ada sebelumnya. Ini disebabkan karena injuri
yang disebabkan oleh faktor-faktor seperti merokok, hipertensi, dan akumulasi
lipid.
Gambar 2.1.2.2 Gambaran EKG pada IMA STEMI (Brinbaum dkk, 2003;
Sucu dkk, 2004)
3. Etiologi IMA
IMA terjadi sebagai akibat dari suatu gangguan mendadak yang timbul
karena suplai darah yang kurang akibat oklusi atau sumbatan pada arteri
koroner. Fungsi otot jantung pada dasarnya terus-menerus memerlukan
keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen, tergantung pada kebutuhan otot.
Gangguan keseimbangan ini menyebabkan kerusakan jaringan secara
permanen dengan perluasan area nekrosis yang membahayakan.
Menurut Nurarif & Kusuma (2015) , IMA disebabkan oleh 2 faktor yaitu :
1. Faktor penyebab :
1). Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
Q. Faktor pembuluh darah : Aterosklerosis, Spasme, Arteritis
R. Faktor sirkulasi : Hipotensi, Stenosis aorta, Insufisiensi
S. Faktor darah : Anemia, Hipoksemia, Polisitemia
131
2). Curah jantung yang meningkat
A. Aktivitas berlebihan
B. Emosi
C. Makan terlalu banyak
D. Hypertyroidisme
3). Kebutuhan oksigen meningkat pada :
A. Kerusakan miocard
B. Hypertropimiocard
C. Hypertensi diastolic
2. Faktor predisposisi :
1). Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah
A. Usia lebih dari 40 tahun
B. Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita
meningkat setelah menopause
C. Hereditas
D. Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam
2). Faktor resiko yang dapat diubah :
A. Mayor : Hiperlipidemia, Hipertensi, Merokok, Diabetes, Obesitas,
Diet tinggi lemak jenuh, kalori.
B. Minor : Inaktivitas fisik, Pola kepribadian tipe A (emosional,
agresif, ambisius, kompetitif), stress psikologis berlebihan.
4. Patofisiologi
Menurut Nurarif & Kusuma (2015), patofisiologi dari IMA sebagai berikut
IMA sering terjadi pada orang yang memiliki salah satu dari faktor resiko
seperti obesitas, merokok, hipertensi, dan lain-lain. Faktor-faktor ini disertai
dengan proses kimiawi terbentuknya lipoprotein ditunika intima yang dapat
menyebabkan interaksi fibrin dan platelet sehingga menimbulkan cedera endotel
pembuluh darah koroner. Interaksi tersebut menyebabkan invasi dan akumulasi
lipid yang akan membentuk plak fibrosa. Timbunan plak menimbulkan lesi
komplikata yang dapat menimbulkan tekanan pada pembuluh darah dan apabila
ruptur dapat terjadi thrombus. Thrombus yang menyumbat pembuluh darah
menyebabkan aliran darah berkurang, sehingga suplai O2 yang diangkut kedarah
ke jaringan miocardium berkurang yang berakibat penumpukan asam laktat.
Asam laktat yang meningkat menyebabkan nyeri yang merupakan awal
terjadinya iskemia dan perubahan pH endokardium yang menyebabkan
perubahan elektrofisiologi endokardium, yang pada akhirnya menyebabkan
perubahan sistem konduksi jantung sehingga jantung mengalami disritmia yang
merupakan tanda ketidakefektifan jaringan perfusi jaringan, juga dapat
dipengaruhi karena kurangnya informasi tentang kondisi dan pengetahuan untuk
mengatasi iskemia secepat mungkin. Iskemik yang berlangsung lebih dari 30
menit menyebabkan kerusakan otot jantung yang irreversible dan kematian otot
jntung (infark) serta dapat menimbulkan komplikasi lainnya. Miokardium yang
mengalami kerusakan otot jantung atau nekrosis tidak lagi dapat memenuhi
fungsi kontraksi dan menyebabkan keluarnya enzim dari intrasel ke pembuluh
darah yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan laboratorium. Otot jantung
mengalami perubahan selama penyembuhan. Mula-mula otot jantung yang
mengalami infark tampak memar dan siarotik karena darah di daerah sel tersebut
menunjukkan adanya tanda dari penurunan curah jantung.
Dalam jangka waktu 24 jam timbul oedem sel-sel dan terjadi respon
peradangan yang disertai infiltrasi leukosit. IMA akan menyebabkan fungsi
ventrikel terganggu karena otot kehilangan daya kontraksi. Sedang otot yang
iskemik disekitarnya juga mengalami gangguan dalam daya kontraksi secara
132
fungsional infark miocardium akan mengakibatkan perubahan-perubahan pada
daya kontraksi, gerakan dinding abnormal, penurunan stroke volume,
pengurangan ejeksi peningkatan volume akhir diastolik ventrikel. Keadaan diatas
tersebut menyebabkan kegagalan jantung dalam memompa darah (jatuh dalam
dekompensasi kordis) dan efek jantung ke belakang adalah terjadinya akumulasi
cairan yang menyebabkan terjadinya oedem paru-paru dengan manifestasi
sesak nafas. Sedangkan efek kedepan terjadinya penurunan COP sehingga
suplay darah dan oksigen sistemik tidak adekuat sehingga menyebabkan
kelelahan (Gambar 2.1.4).
Faktor resiko: Endapan Cedera
obesitas,merokok,ras lipoprotein endotel:interaksi antara
,umur>40th,laki-laki ditunika intima fibrin&platelet,prolifer
asi otot tunika media
Lesi komplikate Invasidan akumulasi

Flaque fibrosa
dari lipid
Aterosklerosis Penyempitan/ obstruksi Penurunan suplai

arteri koroner darah kemiocard
Ketidakefektifan
Tidak seimbang
perfusi jaringan Iskemia kebutuhan dengan
perifer
suplai O2
Penurunan Infark Metabolisme

kontraktilitas miocard miocardium anaerob meningkat
Komplikasi :
Kelemahan miocard Asam laktat
- gagal jantung
meningkat
kongesti
- syock kardiogenik
Vol akhir - perikarditis Nyeri dada
diastolik - rupture jantung
ventrikel kiri - aneurisma jantung
meningkat - defek septum
ventrikel Kurang informasi
Tekanan atrium - disfungsi otot
kiri meningkat tapilaris Nyeri akut
- tromboembolisme
Tidak tahu kondisi &
pengetahuan (klien &
Tekanan vena pulmonalis
keluarga bertanya
meningkat
Hipertensi kapiler paru Oedem paru Defisiensi

pengetahuan
Penurunan curah jantung gg. pertukaran ansietas
gas
Suplai darah kejaringan 133
Intoleransi
tak adekuat Kelemahan fisik aktivitas
5. Manifestasi Klinis
Menurut sudarta (2013) manifestasi klinis dari IMA meliputi :
A. Nyeri dada hebat berlangsung 35-45 menit
B. Nyeri dada seperti tertekan dan panas
C. Nyeri menyebar ke rahang, tangan dan bahu
D. Lemah, keringat dingin, mual-mual sampai muntah
E. Klien gelisah, cemas
6. Penatalaksanaan
Menurut Nurarif & Kusuma (2015), prinsip penatalaksanaan IMA adalah
mengembalikan aliran darah koroner untuk menyelamatkan jantung dari infark
miocard, membatasi luasnya infark miocard, dan mempertahankan fungsi
jantung.
Pada prinsipnya, terapi pada berlanjutnya iskemia serta terjadinya IMA atau
kematian mendadak. Oleh karena setiap kasus berbeda derajat keparahan atau
riwayat penyakitnya, maka cara terapi terbaik adalah individualisasi dan
bertahap, dimulai dengan masuk rumah sakit (ICCU) dan istirahat total (bedrest).
A. Penatalaksanaan Medis
Menurut Bertrand & Gunawan dalam buku Nurarif & Kusuma (2015) terapi
medis yang dapat diberikan antara lain :
A. Terapi trombolitik
Obat intravena trombolitik mempunyai keuntungan karena dapat diberikan
melalui vena perifer, sehingga terapi ini dapat diberikan seawal mungkin
dan dikerjakan dimanapun. Direkomendasikan penderita IMA <12 jam
yang mempunyai elevasi segmen ST atau left bundle branch block
(LBBB) diberikan IV fibrinolitik jika tanpa kontraindikasi. Sedangkan
penderita yang mempunyai riwayat perdarahan intra kranial, stroke, atau
perdarahan aktif tidak diberikan terapi fibrinolitik. Dosis streptokinase
diberikan 1,5 juta IU diberikan dalam tempo 30-60 menit.
B. Terapi antiplatelet
a. Aspirin
Aspirin mempunyai efek menghambat siklooksigenase platelet
secara irreversible. Proses tersebut mencegah formasi tomboksan A2.
Pemberian aspirin untuk penghambatan agregasi platelet diberikan dosis
awal paling sedikit 160mg dan dilanjutkan dosis 80-325 mg per hari.
b. Tiklopidin
Tiklopidin merupakan derivat tienopiridin yang efektif sebagai
pengganti aspirin untuk pengobatan angina tidak stabil. Mekanismenya
berbeda dengan aspirin. Tiklopidin menghambat transformasi reseptor
fibrinogen platelet menjadi bentuk afinitas tinggi.
c. Clopidogrel
Clopidogrel mempunyai efek menghambat agregasi platelet
melalui hambatan aktivasi AVD dependent pada kompleks glikoprotein
IIb/ IIIa. Efek samping clopidogrel lebih sedikit dibanding tiklopidin dan
tidak pernah dilaporkan menyebabkan neutropenia.
C. Antagonis Reseptor Glikoprotein IIb/ IIIa
Antagonis glikoprotein IIb/ IIIa menghambat reseptor yang berinteraksi
dengan protein-protein seperti fibrinogen dan faktor von willebrand.
Secara maksimal menghambat jalur akhir dari proses adesi, aktivasi dan
aglegasi platelet.
D. Terapi antithrombin
a. Unfractioned heparin
134
b. Low molecular – weight heparins (LMWH)
c. Direct antithrombin
E. Terapi nitrat organik
a. Nitrogliserin
Penggunaan nitrogliserin peroral untuk menanggulangi serangan
angina akut cukup efektif. Begitu pula sebagai profilaksis jangka pendek
misalnya langsung sebelum melakukan aktivitas atau menghadapi situasi
lain yang dapat menginduksi serangan. Secara intravena digunakan pada
dekompensasi tertentu setelak infak jantung, jika digoksin dan diuretika
kurang memberikan hasil. Pada penggunaan oral, obat ini mengalami
metabolisme lintas pertama yang snagat tinggi sehingga hanya sedikit
obat yang mencapai sirkulasi. Absorbsi sublingual dan oromukosal cepat
sekali karena menghindari efek lintas pertama. Efeknya sesudah 2 menit
dan bertahan selama 30 menit. Dosisnya sublingual yaitu 0,15-0,6 mg
dan dosis oral 6,5-13 mg.
b. Isosorbid dinitrat
Kerjanya hampir sama dengan nitrogliserin, tetapi bersifat long-
acting. Secara sublingual mulai kerjanya dalam 3 menit dan bertahan
sampai 2 jam. Resorpsinya juga baik, tetapi efek lintas pertamanya cukup
besar.
c Isosorbid mononitrat
Obat ini terutama digunakan oral sebagai profilaksis untuk
mengurangi frekuensi serangan. Kadang-kadang juga digunakan pada
dekompensasi yang tidak berhasil dengan obat-obat yang biasa
digunakan. Mulai kerja setelah 15 menit dan bertahan kurang lebih 8 jam,
waktu paruhnya 4-5jam. Dosis yang dapat digunakan yaitu 20-30 mg.
F. Penatalaksanaan Diagnostik
Menurut Baradero dkk. (2005) terdapat 3 penatalaksanaan diagnostik pada
IMA, yaitu :
A. Reaksi non-spesifik.
Reaksi non-spesifik terhadap nekrosis miocardinal adalah leukosit yang
meningkat dalam beberapa jam setelah serangan IMA. Leukosit dapat
mencapai 12.000-15.000/ mm3 dan berlangsung selama 3-7 hari. Laju
endap darah juga meningkat.
B. Elektrokardiogram
Pada IMA transmural ketika nekrosis dialami oleh semua lapisan dinding
miokardium, EKG dapat menunjukkan kelainan, seperti gelombang T
abnormal. Apabila nekrosis tidak mengenai semua lapisan miocardium
disebut infark subendokardium dan perubahan hanya terdapat pada
segmen ST. Perlu diketahui bakwa EKG tidak selalu memberikan
informasi yang pasti tentang iskemia.
Sedangkan yang termuat dalam buku Nurarif & Kusuma (2015) pada
pemeriksaan EKG terdapat 3 fase, yaitu :
1). Fase hiperakut (beberapa jam permulaan serangan).
- Elevasi yang curam pada segmen ST
- Gelombang T yang tinggi dan lebar
- VAT memanjang
- Gelombang Q tampak
2). Fase perkembangan penuh (1-2 hari kemudian)
- Gelombang Q patologis
- Elevasi segmen T
- Gelombang T yang terbalik (arrowhead)
3). Fase resolusi (beberapa minggu/ bulan kemudian)
135
- Gelombang Q patologis tetap ada
- Segmen ST mungkin sudah kembali iseolektris
- Gelombang T mungkin sudah menjadi normal
C. Enzim serum
Apabila sel-sel jantung mati (nekrosis), ada enzim-enzim tertentu yang
dikeluarkan kedalam darah. Enzim tersebut adalah kretinin kinase
(CK), serum aspartate aminotransferase (AST) dulu adalah SGOT
(serum glutamic-oxaloacetic transaminase), lactic acid dehydrogenase
(LDH). Pola peningkatan enzim-enzim ini setlah serangan IMA dapat
membantu penentuan diagnosis.
Sedangkan dalam buku NANDA NICNOC (2015) dijelaskan terdapat 3
macam enzim, yaitu :
1). CKMB berupa serum creatinin kinase (CK) dan fraksi MB
merupakan indikator penting dari nekrosis miokard creatinin kinase
(CK) meningkat pada 6-8 jam setelah awitan infark dan memuncak
antara 24-28 jam pertama. Pada 2-4 hari setelah awitan IMA normal.
2). Dehidrogenase laktat (LDH) mulai tampak melihat pada serum
setelah 24 jam pertama setelah awitan dan akan tinggi selama 7-10
hari.
3). Petanda biokimia seperti troponon I (TnI) dan tropoin T (TnT)
mempunyai nilai prognostik yang lebih baik dari pada CKMB. Troponin
C, TnI dan TnT berkaitan dengan konstraksi dari sel miokard.
Enzim Meningkat Puncak Kembali

normal
CK 3-8 jam 10-30 jam 2-3 hari
CK-MB 3-6 jam 10-24 jam 2-3 hari
CK-MB2 1-6 jam 4-8 jam 12-48 jam
LDH 14-24 jam 48-72 jam 7-14 hari
LDH1 14-24 jam 48-72 jam 7-14 hari
Sedangkan menurut Udjianti (2010) pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada

pasien IMA, yaitu :
A. Sel darah putih : leukosit (10.000-20.000 mm3) muncul hari kedua setelah
serangan infark karena inflamasi
B. Sedimentasi : meningkat pada hari ke 2-3 setelah serangan yang
menunjukkan adanya inflamasi
C. Kardiak iso-enzim : menunjukkan pola kerusakan khas, untuk
membedakan kerusakan otot jantung dengan otot lain.
A. CPK (Creatinin Phospokinase) >50 u/L
B. CK-MB ( Creatinin Kinase-MB) >10 u/L
C. LDH (Lactate Dehydrogenase) >240 u/L
D. SGOT (Serum Glutamic Oxalo Transaminase) >18 u/L
E. Cardiac Tropinin : positif
F. Tes fungsi ginjal : peningkatan kadar BUN (blood urea nitrogen) dan
kreatinin karena penurunan laju filtrasi glomerolus (glomerulo filtrasi
rate/GFR) terjadi akibat penurunan curah jantung
G. Analisis gas darah (blood gas analysis, BGA) : menilai oksigenasi
jaringan (hipoksia) dan perubahan keseimbangan asam-basa darah
H. Kadar elektrolit : menilai abnormalitas kadar natrium, kalium, atau kalsium
yang membahayakan kontraksi jantung
136
I. Peningkatan kadar serum kolesterol atau trigliserida : dapat
meningkatkan risiko ateriosklerosis (coronary artery disease)
J. Kultur darah : mengesampingkan septikemia yang mungkin menyerang
otot jantung
K. Level obat : menilai derajat toksisitas obat tertentu (seperti digoxin)
L. EKG
a. Segmen ST elevasi abnormal menunjukkan adanya injuri miokard
b. Gelombang T inversi (arrow head) menunjukkan adanya iskemia
miokard
c. Q patologis menunjukkan adanya nekrosis miokard
M. Radiologi
A. Thorax rontgen : menilai kardiomegali (dilatasi sekunder) karena gagal
jantung kongesif
B. Echocardiogram : menilai struktur dan fungsi abnormal otot dan katup
jantung
C. Radioavtive isotope : menilai area iskemia serta non-perfusi koroner
dan miokard
DAFTAR PUSTAKA
Baradero, M dan Dayrit, M. 2007. Seri Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc. Jogjakarta: Mediaction Jogja.
Sudarta, I. 2013, Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Cardiovaskuler. Yogyakarta: Gosyen Publishing.
Udjianti, W. 2010, Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika.
137
Laporan Pendahuluan
DHF
(Dengue Hemorragic Fever)
1. Definisi DHF (Dengue Hemorargic Fever)

DHF (Dengue Hemorargic Fever) atau demam berdarah dengue adalah
penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui
gigitan nyamuk Aedes aegypti. Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan
dapat mengakibatkan kematian, terutama pada anak. Penyakit ini juga dapat
menimbulkan kejadian luar biasa atau wabah (WHO, 2005). DHF (Dengue
Hemorargic Fever) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue I, II,
III, IV, yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus
(Soegeng, 2005).
DHF (Dengue Hemorargic Fever) adalah penyakit infeksi yang
disebabkan oleh virus dengue (Herdiman & Robert, 2009). DHF (Dengue
Hemorargic Fever) adalah penyakit infeksi yang disebabkan virus dengue
dengan manifestasi klinis yang ditimbulkan berupa demam, nyeri otot dan
atau nyeri sendi disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan
diathesis hemorargi (Anik & Loly, 2010). DHF (Dengue Hemorargic Fever)
adalah penyakit yang disebabkan oleh karena virus dengue yang termasuk
golongan arbovirus melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti betina. Penyakit ini
biasa disebut Demam Berdarah Dengue (Hidayat, 2006).
2. Etiologi DHF (Dengue Hemorargic Fever)

Penyakit demam dengue dan DHF pada seseorang dapat disebabkan
oleh virus dengue termasuk famili Flaviviridae dan harus dibedakan dengan
demam yang disebabkan virus Japanese Encephalitis dan Yellow Fever
(demam kuning). Ditemukan empat serotipe virus dengue dan dapat dibedakan
dengan sifat “biotipe”. Semua kelompok famili Flaviviridae dapat
menunjukkan bentuknya yang berkarakteristik meliputi struktur genome dan
sifat untuk melipatgandakan dirinya (Soegeng, 2005).
Virus dengue termasuk dalam famili Flaviviridae, genus Flavivirus,
terdiri dari 4 serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Keempat
serotipe virus ini terdapat di Indonesia dan dilaporkan bahwa serotipe virus
DEN-3 sering menimbulkan wabah, sedang di Thailand penyebab wabah yang
dominan adalah virus DEN-2. Virus DEN termasuk dalam kelompok virus
yang relative labil terhadap suhu dan faktor kimiawi lain serta mas viremia
yang pendek, sehingga keberhasilan isolasi dan identifikasi virus sangat
bergantung pada kecepatan dan ketepatan pengambilan. Virus DEN virionnya
tersusun oleh suatu untaian genom RNA dikelilingi oleh nukleokapsid,
ditutupi oleh suatu envelope (selubung) dari lipid yang mengandung 2 protein,
yaitu selubung protein (E) dan protein membran (M). Genom RNA virus
dengue mengode tiga protein struktural, kapsid (C), membran (M), dan
selubung (E) serta tujuh protein nonstruktural, yaitu NS1,NS2a, NS2b, NS3,
NS4a, NS4b, dan NS5 (Soegeng, 2005).
3. Klasifikasi DHF (Dengue Hemorargic Fever)
Pembagian derajad DHF menurut WHO (1986) adalah:
a) Derajad I : Demam dan uji tourniquet positif
138
b) Derajad II : Demam dan perdarahan spontan, pada umumnya dikulit
dan atau perdarahan lainnya
c) Derajad III : Demam, perdarahan spontan, disertai atau tidak disertai
hepatomegali dan ditemukan gejala-gejala kegagalan sirkulasi meliputi
nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau
hipotensi disertai ekstremitas dingin dan anak gelisah
d) Derajad IV : Demam, perdarahan spontan, disertai atau tidak disertai
hepatomegali dan ditemukan gejala renjatan hebat (nadi tak teraba dan
tekanan darah tak terukur)
4. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada klien dengan DHF
menurut Soegeng (2005) yaitu:
1) Demam tinggi mendadak yang berlangsung selama 2-7 hari.
2) Manifestasi perdarahan:
a) Uji tourniquet positif.
b) Perdarahan spontan bebentuk ptekie, purpura, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis, melena.
3) Hepatomegali.
4) Renjatan, nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau
nadi tak teraba, kulit dingin, dan anak gelisah.
5) Keluhan pada saluran pencernaan, mual, muntah, anoreksia, diare,
konstipasi.
6) Keluhan system tubuh yang lain: nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot,
tulang dan sendi, nyeri ulu hati dan lain-lain.
7) Temuan-temuan laboratorium yang mendukung adanya trombositopenia
(kurang atau sama dengan 100.000/mm3).
5. Komplikasi
Adapun komplikasi dari DHF menurut Djunaedi (2006) adalah:
1) Ensefalopati Dengue
Ensefalopati dapat disebabkan oleh intoksikasi cairan akibat terapi
berlebihan dengan cairan hipotonik untuk mengatasi pasien DBD/SSD
dengan hiponatremia. Selain itu, juga dilaporkan mengenai kasus
ensefalopati sebagai komplikasi DIC (Disseminated Intravascular
Coagulation). Ensefalopati ini dapat terjadi pada DBD/SSD. Ensefalopati
pada dengue dapat disertai dengan peningkatan kadar transaminase
(SGPT/SGOT), pemanjangan PT (Prothrombin Time) dan PTT (Partial
Thromboplastin Time), penurunan kadar gula darah, alkalosis (pada
analisis gas darah), dan hiponatremia. Dianjurkan juga untuk memeriksa
kadar amoniak darah.
2) Komplikasi Iatrogenik
Komplikasi iatrogenik termasuk sepsis, pneumonia, luka infeksi dan
overhidrasi perlu dikenali secara dini dan cermat. Apabila terdeteksi
adanya komplikasi iatrogenik maka segera lakukan terapi cepat dan tepat,
serta tidak keliru dengan prevensi atau terapi terhadap DBD/SSD.
3) Kelainan Hati
Jejas hati disebabkan oleh pengaruh langsung infeksi virus dengue atau
oleh respons host terhadap infeksi tetap ditemukan. Selain itu, sering pula
dijimpai ensefalopati yang berkaitan dengan kegagalan akut fungsi hati.
139
4) Gagal Ginjal Akut
Manifestasi tidak lazim lain yang dilaporkan adalah gagal ginjal akut yang
terjadi pada fase terminal akibat syok yang tidak teratasi secara baik, dan
sindroma hemolitik uremia. Manifestasi tersebut terutama dijumpai pada
pasien dengan latar belakang semisal kekuranga G6PD (Glucose-6-
phosphate Dehydrogenase) dan hemoglobulinopati. Untuk mencegah
gagal ginjal, setelah syok diatasi dengan menggantikan volume
intravaskular, perlu dievaluasi apakah syok telah teratasi secra baik.
5) Edema Paru
Komplikasi dalam bentuk edema paru dapat terjadi sebagai akibat dari
pemberian cairan secara berlebihan (overload). Kesalahan “overload” ini
terjadi jika evaluasi hanya didasarkan pada penurunan kadar hemoglobin
dan hematokrit tanpa memperhatikan hari ke berapa pasien sakit.
6. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Terjadinya DHF
Menurut Sari (2007), menyatakan bahwa faktor-faktor yang terkait
dalam penularan DBD pada manusia adalah:
1) Kepadatan penduduk, lebih padat lebih mudah untuk terjadi penularan
DBD. Oleh karena jarak terbang nyamuk diperkirakan 50 meter.
2) Mobilitas penduduk, memudahkan penularan dari satu tempat ke tempat
lain.
3) Kualitas perumahan, jarak antar rumah , pencahayaan, bentuk rumah,
bahan bangunan akan mempengaruhi penularan. Bila di suatu rumah ada
nyamuk penularannya maka akan menularkan penyakit di orang yang
tinggal di rumah tersebut, di rumah sekitarnya yang berada dalam jarak
terbang nyamuk dan orang-orang yang berkunjung ke rumah itu.
4) Pendidikan, akan mempengaruhi cara berfikir dalam penerimaan
penyuluhan dan cara pemberantasan yang dilakukan.
5) Penghasilan, akan mempengaruhi kunjungan anak berobat ke puskesmas
atau rumah sakit.
6) Mata pencaharian, akan mempengaruhi penghasilan.
7) Sikap hidup, kalu rajin dan senang akan kebersihan dan cepat tanggap
dalam masalah akan mengurangi resiko penyakit.
8) Perkumpulan yang ada, bias digunakan untuk sarana PKM.
9) Golongan umur, akan mempengaruhi penularan penyakit. Lebih banyak
golongan umur kurang dari 15 tahun berarti peluang untuk sakit DBD
lebih besar.
10) Suku bangsa, tiap suku bangsa mempunyai kebiasaanya masing-masing,
hal ini juga mempengaruhi penularan DBD.
11) Kerentanan terhadap penyakit, tiap individu mempunyai kerentanan
tertentu terhadap penyakit, kekuatan dalam tubuhnya tidak sama dalam
menghadapi suatu penyakit, ada yang mudah terserang penyakit, ada yang
tahan terhadap penyakit.
Sedangkan faktor yang dianggap dapat memicu kejadian DBD adalah:

1) Lingkungan, perubahan suhu, kelembaban nisbi, curah hujan
mengakibatkan nyamuk lebih sering bertelur sehingga vector penularan
penyakit bertambah dan virus dengue berkembang lebih ganas. Siklus
perkawinan dan pertumbuhan nyamuk dari telur menjadi larva dan
140
nyamuk dewasa akan dipersingkat sehingga jumlah populasi akan cepat
sekali naik. Keberadaan penampungan air artifisial/kontainer seperti bak
mandi, vas bunga, drum, kaleng bekas, dan lain-lain akan memperbanyak
tempat bertelur nyamuk.
2) Perilaku, kurangnya perhatian sebagian masyarakat terhadap kebersihan
lingkungan tempat tinggal, sehingga terjadi genangan air yang
menyebabkan berkembangnya nyamuk. Kurang baik perilaku masyarakat
terhadap PSN (mengubur, menutup penampungan air), urbanisasi yang
cepat, transportasi yang makin baik, mobilitas manusia antar daerah,
kurangnya kesadaran masyarakat akan kebersihan lingkungan, dan
kebiasaan berada di dalam rumah pada siang hari.
6. Pemeriksaan Penunjang
Kelainan utama pada DHF (Dengue Hemorargic Fever) adalah adanya
kebocoran plasma yang ditandai dengan adanya hemokonsentrasi yang
didefinisikan sebagai Ht>20% antara masa akut dan konvalesen. Adanya
penumpukan cairan ekstravaskular tercermin pula dalam efusi pleura dan
cairan ascites atau cairan peri/para organ dalam perut, meliputi hepar, lien,
kandung empedu dan pancreas. Bila terdapat keraguan dalam menegakkan
diagnosis maka untuk menentukan adanya kebocoran plasma dapat dilakukan
pemeriksaan radiologic atau USG (Soegeng, 2005)
Menurut Soegeng Soegijanto (2005), pemeriksaan penunjang yang
dapat dilakukan pada klien dengan DHF (Dengue Hemorargic Fever) antara
lain:
1) Pencitraan Radiologis
Pencitraan dengan foto paru dapat menunjukkan adanya efusi pleura dan
pengalaman menunjukkan bahwa posisi dekubitus lebih baik dalam
mendeteksi cairan dibandingkan dengan posisi berdiri apalagi berbaring.
2) Pencitraan Ultrasonografi
Pencitraan USG pada anak lebih disukai dengan pertimbangan mudah dan
yang penting tidak menggunakan system pengion (sinar X) dan dapat
diperiksa sekaligus berbagai organ dalam perut. Adanya ascites dan cairan
pleura pada pemeriksaan USG sangat membantu dalam penatalaksanaan
DHF. Pemeriksaan USG dapat pula dipakai sebagai alat diagnostic bantu
untuk meramalkan kemungkinan penyakit yang lebih berat misalnya
dengan melihat penebalan dinding kandung empedu dan penebalan
pancreas dimana tebalnya dinding kedua tersebut berbeda bermakna pada
DHF I-II disbanding DHF III-IV.
3) Isolasi Virus
Darah beku atau darah yang dicampur dengan heparin yang diperoleh dari
seorang penderita disaat awal perjalanan penyakitnya diperbolehkan untuk
pemeriksaan isolasi virus. Serum atau plasma sebaiknya dipisahkan dan
segera dipakai atau disimpan pada suhu negatif 60oC atau lebih rendah
sampai dipakai. Untuk penyimpanan jangka pendek, bahan dapat disimpan
pada 4-8oC selama 24 jam.
4) Diagnosis Serologi
a) Uji Hambatan Hemaglitinasi
Pada umumnya, penyakit yang disebabkan virus dapat dikonfirmasikan
dengan pemeriksaan uji hambatan hemaglitinasi (HI test). Untuk
141
mengkonfirmasi penderita infeksi virus dengue disarankan pemeriksaan
uji hemaglutinasi yang telah dimodifikasi oleh Clarke dan Cosala
dengan menggunakan system mikrotitrasi yang sudah lazim digunakan
dimana-mana.
b) Uji Netralisasi
Variasi uji netralisis telah dikembangkan untuk mengukur antibodi
dengue. Kepustakaan mengungkapkan bahwa ukuran yang dipakai jika
uji netralisis ditemukan 50% reduksi plaque dijaringan sel LLCMK.
c) Uji Fiksasi Komplemen
Uji fiksasi komplemen dapat juga dipakai sebagai diagnosis serologi
apabila fasilitas ini ada. Tetapi sediaan darah yang berasal dari kertas
sering tidak dapat dipakai untuk uji fiksasi komplemen karena sel-sel
darah merah telah lisis. Uji fiksasi komplemen berguna jika anti-Den
IgG terfiksasi komplemen dengan antigen Den. Keberadaan antibody
fiksasi komplemen pada serum penderita saat fase penyembuhan
menunjukkan respons imun sekunder.
d) Teknik Hemadsorpsi Immunosorben
Uji ini dipakai di laboratorium diagnostik untuk mendeteksi IgM
spesifik terhadap virus dengue. Teknik yang digunakan adalah uji
immunologik dengan menunjukkan adanya selubung antibody pada
eritrosit.
e) Uji Elisa Anti-Dengue IgM
Uji antibody-capture Elisa telah berhasi mengukur titer antibodi IgM
terhadap virus dengue. IgM antidengue timbul pada infeksi primer
mauun sekunder dimana adanya antibodi IgM ini menunjukkan adanya
infeksi dengue. IgM timbul sekitar hari ke-3 dan kadarnya meningkat
pada akhir minggu pertama sampai dengan minggu ke-3 dan
menghilang pada minggu ke-6, sedang IgG timbul pada hari ke-5 dan
mencapai kadar tertinggi pada hari ke-14, kemudian bertahan untuk
berbulan-bulan. Pada infeksi sekunder kadar IgG telah meningkat pada
hari ke-2 melebihi kadar IgM. Uji ini telah dipakai untuk membedakan
infeksi virus dengue dari infeksi virus Japanese B ensefalitis.
f) Tes Dengue Blot
Dalam kasus yang meragukan sangat ideal bila tersedia tes yang dapat
memberikan hasil yang akurat dan cepat. Dewasa ini telah dipasarkan
pemeriksaan yang dikatakan sederhana, cepat dan sensitif yaitu tes
Dengue Blot untuk IgM maupun IgG. Namun demikian dalam
penilaiannya harus hati-hati karena adanya kemungkinan hasil positif
palsu untuk IgM maupun IgG terlebih didaerah endemis DHF, karena
kadar IgG masih tetap tinggi berbulan-bulan setelah infeksi dengue dan
tes ini pun kurang sensitif untuk infeksi primer. Dengan demikian
diagnosis kerja/klinis DHF masih harus bertumpu pada pengamatan
klinik dan semata-mata ditentukan dari hasil pemeriksaan serologi
seperti apa yang mulai cenderung terjadi dewasa ini.
7. Patofisiologi
Virus dengue yang masuk kedalam tubuh manusia akan menyebabkan klien
mengalami viremia. Beberapa tanda dan gejala yang muncul seperti demam, sakit
142
kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, timbulnya ruam dan kelainan yang
mungkin terjadi pada sistem vaskular. Pada penderita DHF, terdapat kerusakan
yang umum pada sistem vaskular yang menyebabkan terjadinya peningkatan
permeabilitas dinding pembuluh darah. Plasma dapat menembus dinding vaskular
selama proses perjalanan penyakit, dari mulai demam hingga klien mengalami
renjatan berat. Volume plasma dapat menurun hingga 30%. Hal inilah yang dapat
menyebabkan seseorang mengalami kegagalan sirkulasi (Sudoyo, 2006).
Adanya kebocoran plasma ini jika tidak segera ditangani dapat
menyebabkan hipoksia jaringan, asidosis metabolik yang ada pada akhirnya dapat
berakibat fatal yaitu kematian. Viremia juga menimbulkan agregasi trombosit
dalam darah sehingga menyebabkan trombositopenia yang berpengaruh pada
proses pembekuan darah. Perubahan fungsioner pembuluh darah akibat kebocoran
plasma yang berakhir pada perdarahan, baik pada jaringan kulit maupun saluran
cerna biasanya menimbulkan tanda seperti munculnya purpura, ptekie,
hematemesis, ataupun melena (Sudoyo, 2006).
Virus dengue yang masuk kedalam tubuh manusia akan menyebabkan
klien mengalami viremia. Beberapa tanda dan gejala yang muncul seperti
demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, timbulnya ruam dan
kelainan yang mungkin terjadi pada sistem vaskular. Viremia juga akan
menstimulasi RES yang menyebabkan hepatomegali sampai mendesak abdomen
dan terjadi mual, muntah, anoreksia yang memunculkan diagnosa keperawatan
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Infeksi virus dengue menyebabkan agregasi trombosit dan terjadi
pelepasan ADP yang menyebabkan trombosit rusak dan terjadi trombositopenia
serta perdarahan pada salauran cerna, terjadi anemia dan O2 dalam darah
berkurang sehingga muncul masalah gangguan perfusi jaringan. Terjadi
hematemesis dan melena yang menyebabkan resiko cedera atau perdarahan.
Infeksi virus dengue akan mengaktivasi komplemen yang memicu pelepasan
anafilatoksik C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler
kemudian terjadi kebocoran plasma, volume cairan berkurang dan timbul masalah
defisit volume cairan. Penumpukan cairan di ekstravaskuler dan edema jaringan
serta ptekie dan purpura dapat menimbulkan masalah gangguan integritas kulit.
Secara keseluruhan patofisiologi DHF terangkum dalam gambar di bawah ini.
8. Penatalaksanaan
Pada dasarnya terapi DHF adalah bersifat supportif dam simtomatis.
Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran
plasma dan memberikan terapi subtitusi komponen darah bilamana diperlukan.
Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalah
pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris. Proses kebocoran plasma dan
terjadinya trombositopenia pada umumnya terjadi antara hari ke-4 hingga 6 sejak
demam berlangsung. Pada hari ke-7 proses kebocoran plasma akan berkurang dan
cairan akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular. Terapi cairan pada
kondisi tersebut secara bertahap dikurangi. Selain pemantauan untuk menilai
apakah pemberian cairan sudah cukup atau kurang, pemantauan terhadap
kemungkinan terjadinya kelebihan cairan serta terjadinya efusi pleura ataupun
ascites perlu selalu diwaspadai (Herdiman & Robert, 2009).
Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada
trombositopenia yang berat) dan pemberian makanan dengan kandungan gizi yang
143
cuku, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang dapat mengiritasi saluran
cerna. Sebagai terapi simptomatis, dapat diberikan antipiretik berupa paracetamol,
serta obat simptomatis untuk mengatasi dyspepsia. Pemberian aspirin ataupun
obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena beresiko terjadinya
perdarahan pada saluran cerna bagian atas (lambung/duodenum) (Herdiman &
Robert, 2009).
Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dsalam terapi cairan
khususnya pada penatalaksanaan dengue hemorargic fever: pertama adalah jenis
cairan dan kedua adalah jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan.
Karena tujuan terapi cairan adalah untuk mengganti kehilangan cairan di ruang
intravaskular, pada dasarnya baik kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, cairan
salin) maupun koloid dapat diberikan. WHO menganjurkan terapi kristaloid
sebagai cairan standart pada terapi DHF karena dibandingkan dengan koloid,
kristaloid lebih mudah didapat dan lebih murah. Jenis cairan yang ideal yang
sebenarnya dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara lain memiliki sifat bertahan
lama di intravaskular, aman dan relatif mudah diekskresi, tidak mengganggu
sistem koagulasi tubuh, dan memiliki efek alergi yang minimal (Herdiman &
Robert, 2009).
Secara umum, penggunaan kristaloid dalam tata laksana DHF aman dan
efektif. Beberapa efek samping yang dilaporkan terkait dengan penggunaan
kristaloid adalah edema, asidosis laktat, instabilitas hemodinamik dan
hemokonsentrasi. Kristaloid memiliki waktu bertahan yang singkat didalam
pembuluh darah. Pemberian larutan RL secara bolus (20 ml/kg BB) akan
menyebabkan efek penambahan volume vaskular hanya dalam waktu yang
singkat sebelum didistribusikan ke seluruh kompartemen interstisial
(ekstravaskular) dengan perbandingan 1:3, sehingga dari 20 ml bolus tersebut
dalam waktu satu jam hanya 5 ml yang tetap berada dalam ruang intravaskulardan
15 ml masuk kedalam ruang interstisial. Namun demikian, dalam aplikasinya
terdapat beberapa keuntungan penggunaan kristaloid antara lain mudah tersedia
dengan harga terjangkau, komposisi yang menyerupai komposisi plasma, mudah
disimpan dalam temperatur ruang, dan bebas dari kemungkinan reaksi anafilatik
(Herdiman & Robert, 2009).
Dibandingkan cairan kristaloid, cairan koloid memiliki beberapa
keunggulan yatu: pada jumlah volume yang sama akan didapatkan ekspansi
volume plasma intravaskular) yang lebih besar dan lebih bertahan untuk waktu
lebih lama di ruang intravaskular. Dengan kelebihan ini, diharapkan koloid
memberikan oksigenasi jaringan lebih baik dan hemodinamik terjaga lebih stabil.
Beberapa kekurangan yang mungkin didapatkan dengan penggunaan koloid yakni
resiko anafilaksis, koagulopati dan biaya yang lebih besar. Namun beberapa jenis
koloid terbukti memiliki efek samping koagulopati dan alergi yang rendah
(contoh: hetstarch) (Herdiman & Robert, 2009).
Jumlah cairan yang diberikan sangat bergantung dari banyaknya kebocoran
plasma yang terjadi serta seberapa jauh proses tersebut masih akan berlangsung.
Pada kondisi DHF derajad I dan II, cairan diberikan untuk kebutuhan rumatan
(maintenance) dan untuk mengganti cairan akibat kebocoran plasma.secara praktis
kebutuhan rumatan pada pasien dewasa dengan berat 50 kg, adalah sebanyak
kurang lebih 2000 ml/24jam; sedangkan pada kebocoran plasma yang terjadi
sebanyak 2,5-5% dari berat badan sebanyak1500-3000 ml/24 jam. Jadi secara
144
rata-rata kebutuhan cairan pada DHF dengan hemodinamik yang stabil adalah
antara 3000-5000 ml/24 jam. Namun demikian pemantauan kadar hematokrit prlu
dilakukan untuk menilai apakah hemokonsentrasi masih berlangsung dan apaka
jumlah cairan awal yang diberikan sudah cukup atau masih perlu ditambah.
Pemantuan lain yang perlu dilakukan adalah kondisi klinis pasien, stabilitas
hemodinamik serta dieresis. Pada DHF dengan kondisi hemodinamik tidak stabil
(derajad III da IV) cairan diberikan secara bolus atau tetsan cepat antara 6-10
mg/kg berat badan, dan setelah hemodinamik stabil scara bertahap kecepatan
cairan dikurangi hingga kondisi benar-benar stabil. Pada kondisi dimana terapi
cairan telah diberikan secara adekuat, namun kondisi hemodinamik belum stabil,
pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk menilai
kemungkinan terjadinya perdarahan internal (Herdiman & Robert, 2009).
9. Konsep Asuhan Keperawatan pada DHF
Menurut Nursalam (2008), asuhan keperawatan yang dapat dilakukan pada

klien dengan DHF meliputi:
1. Pengkajian
1) Identitas pasien
Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia
kurang dari 15 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua,
pendidikan orang tua, pekerjaan orang tua.
2) Keluhan utama
Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF datang ke rumah sakit
adalah panas tinggi dan pasien lemah.
3) Riwayat penyakit sekarang
145
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak dengan disertai menggigil dan
saat demam kesadaran kompos mentis. Panas turun terjadi antara hari ke-3 dan
ke-7. Kadang-kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah,
anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri
ulu hati dan pergerakkan bola mata terasa pegal, serta adanya manifestasi
perdarahan pada kulit, gusi (grade III. IV) melena atau hematemesis.
4) Riwayat penyakit dahulu
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, biasanya mengalami
serangan ulang DHF dengan tipe virus yang lain.
5) Riwayat penyakit keluarga
Penyakit apa saja yang pernah diderita oleh keluarga, apakah keluarga pernah
menderita penyakit yang sama, penyakit menular atau penyakit menurun.
6) Kondisi lingkungan
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang
bersih (seperti air yang menggenang dan gantungan baju di kamar).
7) Pola kebiasaan
a) Nutrisi dan metabolisme, frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang,
dan nafsu makan menurun.
b) Eliminasi alvi (buang air besar), kadang-kadang mengalami diare atau
konstipasi. Sementara DHF pada grade II-IV bisa terjadi melena.
c) Eliminasi urin (buang air kecil), perlu dikaji apakah sering kencing,
sedikit/banyak, sakit/tidak. Pada DHF grade IV sering terjadi hematuria.
d) Tidur dan istirahat, sering mengalami kurang tidur karena mengalami
sakit/nyeri otot dan persendian sehingga kuantitas dan kualitas tidur maupun
istirahatnya kurang.
e) Kebersihan, upaya kelurga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan
cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk Aedes
aegypti.
f) Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya untuk
menjaga kesehatan.
8) Pemeriksaan fisik, meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi dari ujung
rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan (grade) DHF, keadaan fisik
adalah sebagai berikut:
a) Grade I: keadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, tanda-tanda vital
dan nadi lemah.
b) Grade II: kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, ada perdarahan
spontan ptekie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil dan tidak
teratur.
c) Grade III: kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi lemah,
kecil, dan tidak teratur, serta tensi menurun.
d) Grade IV: kesadaran koma, tanda-tanda vital (nadi tidak teraba, tensi tidak
terukur, pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat, dan kulit
tampak biru.
9) Sistem integumen
a) Adanya ptekie pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin
dan lembab.
b) Kuku sianosis/tidak.
10) Kepala dan leher
146
Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy), mata
anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade II, III,
IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi perdarahan
gusi dan nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami hyperemia pharing
dan terjadi perdarahan telinga (pada grade II, III, IV).
11) Dada
Bentuk simetris dan kadabg-kadang terasa sesak. Pada foto thorax terdapat
adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan (efusi pleura), rales
(+), ronchi (+) yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.
12) Abdomen, mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali), dan
asites.
13) Ekstremitas, akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi serta tulang.
14) Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium darah pasien DHF akan dijumpai:

a) Hb dan PCV meningkat (>20%).
b) Trombositopenia (<100.000).
c) Leukopenia (mungkin normal atau lekositosis).
d) IgG dengue positif.
e) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan: hipoproteinemia,
hipokloremia, dan hiponatremia.
f) Urium dan pH darah mugkin meningkat.
g) Asidosis metabolik: PCO2<35-40 mmHg dan HCO3 rendah.
h) SGOT/SGPT mungkin meningkat.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada DHF (Dengue Hemorargic Fever)

menurut NANDA (2012), yaitu (Tabel 2.4.2):
1) Perfusi jaringan tidak efektif
2) Kekurangan volume cairan
3) Hipertermia
4) Nyeri akut
147
Tabel 2.4.2 Diagnosa Keperawatan pada Pasien DHF Menurut NANDA ( 2012 )
No Dx Keperawatan Definisi Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan
1 Perfusi jaringan tidak Penurunan oksigen yang - Perubahan sensasi - Perubahan kemampuan
efektif mengakibatkan kegagalan - Perubahan karakteristik kulit hemoglobin untuk mengikat
pengantaran nutrisi ke (misalnya, rambut, kukudan oksigen
jaringan pada tingkat kapiler, kelembapan) - Penurunan kosentrasi
- Bruit hemoglobin dalam darah
- Perubahan tekanan darah pada - Keracunan enzim
ekstremitas - Masalah pertukaran
- Klaudikasi - Hipervolemia
- Kelambatan penyembuhan - Hipoventilasi
- Nadi arteri lemah - Hipovolemia
- Edema - Kerusakan transpor oksigen
- Tanda human positif melalui membran alveolar
- Kulit pucat saat elevasi, tidak dan/atau membran kapiler
kembali saat tungkai kembali - Gangguan aliran arteri
diturunkan - Gangguan aliran vena
- Diskolorasi kulit - Ketidaksebandingan
- Perubahan suhu kulit ventilasi dengan aliran darah
- Nadi lemah atau tidak teraba
2 Kekurangan volume Penurunan cairan - Haus - Kehilangan volume cairan

cairan intravaskular, interstisial, - Perubahan status mental aktif
atau intrasel. Diagnosis ini - Penurunan turgor kulit dan lidah - Konsumsi alcohol yang
merujuk pada dehidrasi yang - Penurunan haluaran urin berlebihan secara teru-
merupakan kehilangan cairan - Penurunan pengisian vena menerus
saja tanpa perubahan kadar - Kulit dan membrane mukosa kering - Kegagalan mekanisme
natrium - Hematokrit meningkat pengaturan (seperti, dalam
- Suhu tubuh meningkat diabetes insipidus,
- Peningktan frekuensi nadi, hiperaldosteroisme)
penurunan tekanan darah, - Asupan cairan yang tidak
penurunan volume dan tekanan nadi adekuat sekunder
- Konsentrasi urin meningkat
- Penurunan berat badan yang tiba-
148
tiba (kecuali pada ruang ketiga)
- Kelemahan
3 Hipertermia Peningkatan suhu tubuh - Kulit merah - Dehidrasi

diatas rentan normal - Suhu tubuh meningkat diatas rentan - Penyakit atau trauma
normal - Ketidakmampuan atau
- Frekuensi napas meningkat penurunan kemampuan
- Kejang atau konvulsi untuk berkeringat
- Kulit teraba hangat - Pakaian yang tidak tepat
- Takikardia - Peningkatan laju
- Takipnea metabolisme
- Obat atau anastesi
- Terpajan pada lingkungan
yang panas (jangka panjang)
- Aktivitas yang berlebihan
4 Nyeri akut Pengalaman sensori dan - Mengungkapkan secara verbal atau - Agen-agen penyebab cedera
emosi yang tidak melaporkan nyeri dengan isyarat ( misalnya biologis, kimia,
menyenangkan akibat adanya - Posisi untuk menghindari nyeri fisik, psikologis)
kerusakan jaringan yang - Perubahan tonus otot (dengan rentan
aktual atau potensial, atau dari lemas tidak bertenaga sampai
digambarkan dengan istilah kaku)
seperti (International - Respons autonomik (mislanya,
Association for the Study of diaphoresis, perubahan tekanan
Pain); awitan yang tiba-tiba darah, pernapasan atau nadi dilatasi
atu perlahan dengan pupil
intensitas ringan sampai - Perubahan selera makan
berat dengan akhir yang - Perilaku distraksi (misalnya,
dapat diantisipasi atau dapat mondar-mandir, mencari orang
diramalkan dan durasinya dan/atau aktivitas lain, aktivitas
kurang dari enam bulan. berulang)
- Perilaku ekspresif (misalnya gelisah,
merintih, menangis, kewaspadaan
berlebihan, peka terhadap rangsang,
dan menghela napas panjang)
149
- Wajah topeng (nyeri)
- Perilaku menjaga atau sikap
melindungi
- Fokus menyempit (misalnya
gangguan persepsi waktu, gangguan
proses pikir, interaksi dengan orang
lain atau lingkungan menurun)
- Bukti nyeri dapat diamati
- Berfokus pada diri sendiri
- Gangguan tidur (mata terlihat kuyu,
gerakan tidak teratur atau tidak
menentu, dan menyeringai)
3. Perencanaan
Intervensi keperawatan pada DHF (Dengue Hemorargic Fever) menurut NANDA (2012) dijelaskan dalam Tabel 2.4.3 di bawah ini:
Tabel 2.4.3 Intervensi Keperawatan pada Pasien DHF Menurut NANDA (2012)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Perfusi jaringan perifer tidak efektif b/d NOC: NIC:
kebocoran plasma darah. 1. Circulation status Peripheral Sensation Management
2. Tissue perfusion: cerebral (Manajemen sensasi perifer)
Definisi: penurunan sirkulasi darah ke perifer
yang dapat mengganggu kesehatan Kriteria Hasil: 1. Monitor daerah tertentu yang hanya
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang peka terhadap
Batasan karakteristik: ditandai dengan: panas/dingin/tajam/tumpul
1. Tidak ada nadi a) Tekanan systole dan diastole dalam 2. Monitor adanya paratese
2. Perubahan fungsi motorik rentang yang diharapkan 3. Instruksikan keluarga untuk
3. Perubahan tekaan darah di ekstremitas b) Tidak ada ortostatik hipertensi mengobservasi kulit jika ada isi atau
4. Kelambatan penyembuhan luka c) Tidak ada tanda-tanda peningkatan laserasi
perifer tekanan intracranial (tidak lebih dari 4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
5. Penurunan nadi 15 mmHg) 5. Batasi gerakkan pada kepala, leher dan
6. Edema 2. Mendemonstrasikan kemampuan punggung
7. Warna kulit pucat saat elevasi kognitif yang ditandai dengan: 6. Monitor kemampuan BAB
a) Berkomunikasi dengan jelas dan 7. Kolaburasi pemberian analgetik
150
Faktor yang berhubungan: sesuai dengan kemampuan 8. Monitor adanya tromboplebitis
1. Defisiensi pengetahuan tentang faktor b) Menunjukkan perhatian, kosentrasi 9. Diskusikan mengenai penyebab
pemberat (mis, merokok, gaya hidup dan orientasi perubahan sensasi
kurang gerak, obesitas) c) Memproses informasi
2. Defisiensi pengetahuan tentang proses d) Membuat keputusan dengan benar
penyakit (mis, diabetes, 3. Menunjukkan fungsi sensori motori
hyperlipidemia) cranial yang utuh: tingkat kesadaran
3. Diabetes mellitus membaik, tidak ada gerakkan-gerakkan
4. Hipertensi involunter
5. Merokok
2. Defisit volume cairan NOC: NIC:
1. Fluid balance Fluid management
Definisi: penurunan cairan intravaskuler, 2. Hydration 1. Timbang popok/pembalut jika
interstisial, dan/atau intraselluler. Ini mengarah 3. Nutritional status: food and fluid intake diperlukan
ke dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa 2. Pertahankan catatan intake dan output
perubahan pada natrium Kriteria hasil: yang akurat
1. Mempertahankan urin output sesuai 3. Monitor status hidrasi (kelembaban
Batasan karakteristik: dengan usia dan BB, BJ urine normal, membran mukosa, nadi adekuat,
1. Kelemahan HT normal tekanan darah ortostatik) jika
2. Haus 2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam diperlukan
3. Penurunan turgor kulit/lidah batas normal 4. Monitor vital sign
4. Membrane mukosa/kulit kering 3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, 5. Monitor masukkan makanan/cairan dan
5. Peningkatan denyut nadi, penurunan elastisitas turgor kulit baik, membrane hitung intake kalori harian
tekanan darah, penurunan mukosa lembab, tidak ada rasa haus 6. Kolaburasikan pemberian cairan IV
volume/tekanan nadi yang berlebihan 7. Monitor status nutrisi
6. Pengisian vena menurun 8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
7. Perubahan status mental 9. Dorong masukan oral
8. Kosentrasi urin meningkat 10. Berikan penggantian nasogastrik sesuai
9. Temperatur tubuh meningkat output
10. Hematokrit meningkat 11. Dorong keluarga untuk membantu
11. Kehilangan berat badan seketika pasien makan
(kecuali pada third spacing) 12. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
13. Kolaburasi dengan dokter
Faktor-faktor yang berhubungan: 14. Atur kemungkinan transfuse
1. Kehilangan volume cairan secara aktif 15. Persiapan untuk transfuse
151
2. Kegagalan mekanisme pengaturan
Hypovolemia Management
1. Monitor status cairan termasuk intake
dan output cairan
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
6. Monitor berat badan
7. Dorong pasien untuk menambah intake
oral
8. Pemberian cairan IV monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
9. Monitor adanya tanda gagal ginjal
3. Hipertermia NOC: NIC:

Thermoregulation Fever treatment
Definisi: suhu tubuh naik di atas rentang 1. Monitor suhu sesering mungkin
normal Kriteria hasil: 2. Monitor IWL
1. Suhu tubuh dalam rentang normal 3. Monitor warna dan suhu kulit
Batasan karakteristik: 2. Nadi dan RR dalam rentang normal 4. Monitor takanan darah, RR, dan nadi
1. Kenaikkan suhu tubuh di atas rentang 3. Tidak ada perubahan warna kulit dan 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
normal tidak ada pusing 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
2. Serangan atau konvulsi (kejang) 7. Monitor intake dan output
3. Kulit kemerahan 8. Berikan antipiretik
4. Pertambahan RR 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi
5. Takikardi, takipnea penyebab demam
6. Saat disentuh, tangan terasa hangat 10. Selimuti pasien
11. Lakukan tapid sponge
Faktor-faktor yang berhubungan: 12. Kolaburasi pemberian cairan intravena
1. Penyakit/trauma 13. Kompres pasien pada lipat paha dan
2. Peningkatan metabolisme aksila
3. Aktivitas yang berlebih 14. Tingkatkan sirkulasi udara
152
4. Pengaruh medikasi/anastesi 15. Berikan pengobatan untuk mencegah
5. Ketidakmampuan/penurunan terjadinya menggigil
kemampuan untuk berkeringat
6. Terpapar dilingkungan panas Temperature regulation
7. Dehidrasi 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
8. Pakaian yang tidak tepat 2. Rencanakan monitoring suhu secar
kotinyu
3. Monitor TD, nadi dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipotermi dan
hipertermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
12. Berikan antipiretik jika perlu
Vital sign monitor

1. Monitor TD, nadi, suhu, RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor ttv saat pasien berbaring,
duduk atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR selama sebelum
dan sesudah aktivitas
153
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan abnormal
10. Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
4 Nyeri akut NOC: NIC:

1. Pain level Pain management
Definisi: sensori yang tidak menyenangkan dan 2. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
pengalaman emosional yang muncul secara 3. Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
menggambarkan adanya kerusakan (asosiasi Kriteria hasil: dan faktor presipitasi
studi nyeri internasional): serangan mendadak 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 2. Observasi reaksi nonverabal dari
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai penyebab nyeri, mampu menggunakan ketidaknyamanan
berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang tehnik nonfarmakologi untuk 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
dapat di prediksi dan dengan durasi kurang dari mengurangi nyeri, mencari bantuan) untuk mengetahui pengalaman nyari
6 bulan 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang pasien
dengan menggunakan manajemen nyeri 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
3. Mampu mengenali nyeri (skala, nyeri
Batasan karakteristik: intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
1. Laporan secara verbal atau non verbal 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri lampau
2. Fakta dari observasi berkurang 6. Evaluasi bersama pasien dan tim
3. Posisi antalgic untuk menghidari nyeri 5. Tanda vital dalam rentang normal kesehatan lain tentang ketidakefektifan
4. Gerakan melindungi kontrol nyeri masa lampau
5. Tingkah laku berhati-hati 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
6. Muka topeng menemukan dukungan
7. Gangguan tidur (mata sayu, tampak 8. Kontrol lingkungan yang dapat
capek, sulit atau gerakkan kacau, mempengaruhi nyeri seperti suhu
154
menyeringai) ruangan, pencahayaan dan kebisingan
8. Terfokus pada diri sendiri 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
9. Fokus menyempit (penurunan persepsi 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
waktu, kerusakkan proses berfikir, (farmakologi, non farmakologi dan
penurunan interaksi dengan orang lain inter personal)
dan lingkungan) 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
10. Tingkah laku distraksi, contoh: jalan- menentukan intervensi
jalan, menemui orang lain dan/atau 12. Ajarkan tentang tehnik nonfarmakologi
aktivitas-aktivitas berulang 13. Berikan analgetik untuk mengurangi
11. Respon autonom (seperti diaphoresis, nyeri
perubahan tekanan darah, perubahan 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
nafas, nadi dan dilatasi pupil) 15. Tingkatkan istirahat
12. Perubahan autonomic dalam tonus 16. Kolaburasi dengan dokter jika ada
otot (mungkin dalam rentang dari keluhan dan tindakan nyeri tidak
lemah ke kaku) berhasil
13. Tingkah laku ekspresif (contoh: 17. Monitor penerimaan pasien tentang
gelisah, merintih, menangis, waspada, manajemen nyeri
irritable, nafas panjang/berkeluh
kesah)
14. Perubahan nafsu makan dan minum Analgesic administration
1. Tentukan lokasi, karekteristik, kualitas
Faktor yang berhubungan: dan derajad nyeri sebelum pemberian
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlikan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilhan, rute
pemberian, dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
155
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
156
LAPORAN PENDAHULUAN
TBC (TUBERCULOSIS)
1. Definisi
Banyak sekali definisi yang dikemukakan oleh para ahli tentang tuberculosis.
Tuberkulosis menurut Tucker (2007) adalah penyakit infeksi kronis akut atau sub akut
yang disebabkan oleh basilus tuberkel, Mycobacterium tuberculosis, yang paling sering
mempengaruhi sturktur alveolar paru; presentasi klinis bervariasi dari asimtomatik
dengan hanya uji kulit yang positif sampai gamgguan paru yang luas dan gangguan
sistemik. Demikian pula menurut Hood Alsagaff dalam Andra dan Yessie (2012),
tuberculosis atau TB adalah penyakit infeksius yang terutama menyerang parenkim
paru. Tuberculosis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil
Mycobacterium tuberculosis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernapasan
bagian bawah yang sebagian besar basil tuberculosis masuk ke dalam jaringan paru
melalui airboone infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai
focus primer dari ghon.
Berdasarkan kedua definisi diatas dapat disimpulkan bahwa tuberculosis paru

adalah penyakit penyakit menular krinis akut dan sub akut disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis yang menyerang saluran pernapasan bagian bawah dan
masuk melalui airborne infection.
2. Klasifikasi
Klasifikasi TB Paru menurut Andra dan Yessie (2012) dibuat berdasarkan gejala
klinik, bakteriologik, radiologic dan riwayat pengobatan sebelumnya. Klasifikasi ini
penting karena merupakan salah satu faktor determinan untuk menetapkan strategi
terapi.
Sesuai dengan program Gerdunas P2TB klasikasi TB Paru dibagi sebagai berikut:
1) TB Paru BTA Positif

2) TB Paru BTA Negatif
3) Bekas TB Paru
3. Etiologi
Menurut dr. Widoyono (2011), penyebab penyakit tuberculosis adalah bakteri
Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium bovis. Kuman tersebut mempunyai
ukuran 0,5-4 mikron x 0,3-0,6 mikron. Bakteri ini basil tahan asam (BTA), tahan
terhadap zat kimia dan fisik bersifat dorman serta aerob.
Bakteri tuberculosis ini mati pada pemanasan 100˚C selama 5-10 menit dan
dengan alcohol 70-95% selama 15-30 detik. Bakteri ini tahan selama 1-2 jam di udara
terutama di tempat yang lembab dan gelap (bisa berbulan-bulan), namun tidak tahan
terhadap sinar atau aliran udara.
4. Manifestasi Klinis
157
Tuberculosis sering dijuluki “the great imitator” yaitu suatu penyakit yang
mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala
umum seperti lemah dan demam. Pada sejumlah penderita gejala yang timbul tidak jelas
sehingga diabaikan bahkan kadang-kadang asimtomatik.
Gambaran klinik TB Paru dapat dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan
gejala sistemik menurut Andra dan Yessie (2012):
1) Gejala respiratorik, meliputi:
a) Batuk: Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling
sering dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak
bahkan bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.
b) Batuk darah: Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin
tampak berupa garis atau bercak-bercak darah, gumpalan darah atau darah
segar dalam jumlah sangat banyak. Batuk darak terjadi karena pecahnya
pembuluh darah. Berat ringannya batuk darah tergantung dari besar kecilnya
pembuluh darah yang pecah.
c) Sesak napas: Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas
atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothorax,
anemia dan lain-lain.
d) Nyeri dada: Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan.
Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena.
2) Gejala sistemik, meliputi:
a) Demam: Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore
dan malam hari mirip demam influenza, hilang timbul dan makin lama makin
panjang serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek.
b) Gejala sistemik lain: Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia,
penurunan berat badan serta malaise.
c) Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi
penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang dapat juga
timbul menyerupai gejala pneumonia.
Tuberculosis paru termasuk insidious. Sebagaian besar pasien menunjukkan

demam tingkat rendah, keletihan, anoreksia, penurunan BB, berkeringat malam, nyeri
dada dan batuk menetap. Batuk pada awalnya mungkin non produktif, tetapi dapat
berkembang kearah pembentukan sputum mukopurulen dengan hemoptisis.
Tuberkulosis dapat mempunyai manifesstasi atipikal pada lansia, seperti perilaku tiada
biasa dan perubahan status mental, demam, anoreksia dan perubahan BB. Basil TB
dapat bertahan lebih dari 50 tahun dalam keadaan dorman.
5. Faktor Resiko
Menurut Andra dan Yessie (2012) Individu yang berisiko tertinggi untuk tertular
tuberculosis adalah:
1) Mereka yang kontak dekat dengan seseorang yang mempunyai TB aktif
2) Individu imunosupresif (termasuk lansia, pasien dengan kanker, mereka yang
dalam terapi kortikosteroid atau meraka yang terinfeksindengan HIV)
3) Penggunaan obat-obat IV dan alkoholik
4) Setiap individu tanpa perawatan kesehatan yang adekuat (tunawisma, tahanan,
etnik das ras moniritas, terutama anak-anak dibawah usia 15 tahun dan dewasa
muda antara yang berusia 15 sampai 44 tahun)
158
5) Setiap individu dengan gangguan medis yang sudah ada sebelumnya (misalnya:
diabetes, gagal ginjal kronis, silikosis, penyimpangan gizi, bypass gastrektomi tau
yeyunoileal)
6) Imigran dari Negara dengan insiden TB yang tinggi (Asia Tenggara, Afrika,
Amerika Latin, Karibia)
7) Setiap individu yang tinggal di institusi (misalnya: fasilitas perawatan jangka
panjang, institusi psikiatrik, penjara)
8) Individu yang tinggal di daerah perumahan substandard kumuh
9) Petugas kesehatan
10) Risiko untuk tertular TB juga tergantung pada banyaknya organisme yang terdapat
di udara.
6. Patogenesis / Penyebaran
Menurut Andra dan Yessie (2012), Tuberculosis ditularkan dari orang ke orang
oleh transmisi melalui udara. Individu terinfeksi, melalui berbicara, batuk, bersin,
tertawa atau bernyanyi, melepaskan droplet. Droplet yangbesar menetap, sementara
droplet yang kecil tertahan di udara dan terhirup oleh individu yang rentan.
Penyebab tuberculosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan
keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam
udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi
yang buruk dan kelembaman. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan
berhari-hari sampai berbulan-bulan. BCG partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat,
maka akan menempel pada jalan nafas atau paru-paru. Kuman akan dihadapi pertama
kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati
atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari cabang trakea bronchial bersama gerakan
silia dalam sekretnya. Namun apabila secret ini tidak mampu untuk diluarkan dan
semakin menumpuk pada jalan napas maka jalan napas menjadi tidak efektif sehingga
respirasi terganggu.
Bila kuman menetap di jaringan paru, maka akan berkembang biak dalam
sitoplasma makrofag. Disini kuman dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Bila,
masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB
milier.
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus
dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening virus. Semua proses ini memakan
waktu 3-8 minggu.
7. Komplikasi
Menurut Tucker (2007) komplikasi yang dapat timbul yaitu :
1) Atelektasis
2) Hemoptisis
3) Pneumotoraks
4) Kekambuhan
5) Tuberculosis miliaris
6) Perikarditis tuberculosis, peritonitis, meningitis, limfadenitis
159
8. Penatalaksanaan
1) Penanggulangan
Menurut Widoyono (2011), program penanggulangan TBC secara nasional
mengacu pada starategi DOTS yang direkomendasikan oleh WHO, dan terbukti dapat
memutus rantai penularan TBC. Terdapat lima komponen utama strategi DOTS:
a) Komitmen politis dari para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana.
b) Diagnosis ditegakkan dengan pemriksaan mikroskopik BTA dalam dahak.
c) Terjaminnya persediaan obat antituberkulosis (OAT).
d) Pengobatan dengan panduan OAT jangka pendek dengan pengawasan
langsung oleh pengawas minum obat (PMO).
e) Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memantau dan mengevaluasi
program penanggulangan TBC.
2) Pengobatan
Pengobatan tuberculosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan
fase lanjutan (4-7 bulan). Panduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan obat
tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah
Rifampisis, INH, Pirasinamid, streptomisin dan etambutol. Sedang jenis obat tambahan
adalah Kanamisin, Kuinolon, Makrolide dan Amoksilin + Asam Klavulanat, derivate
Rivampisin/INH. Cara kerja, potensi dan dosis OAT utama dapat dilihat pada tabel
berikut:
Tabel 2.1 Panduan Pemberian OAT (Sumber: Muttaqin, 2012)
Rekomendasi
Dosis (mg/kg
BB)
Obat Anti TB Aksi Potensial Per Per Minggu
Esensial Hari
3X 2X
Isoniazid (H) Bakterisidal Tinggi 5 10 15
Rifampisin (R) Bakterisidal Tinggi 10 10 10
Pirasinamid (Z) Bakterisidal Rendah 25 35 50
Streptomisin (S) Bakterisidal Rendah 15 15 15
Etambutol (E) Bakteriostatik Rendah 15 30 45
160
161
9. Asuhan Keperawatan
Andra dan Yessie (2013) menjelaskan pengkajian adalah langkah awal dan dasar
dalam dalam proses keperawatan.Pengkajian pada klien Tuberkulosis Paru meliputi :
1.Pengkajian
1) Identifikasi Diri klien:
a) Nama
b) Jenis kelamin
Perbandingan antara penderita laki-laki dan wanita hampir sama.
c) Umur
Penyakit tuberculosis paru pada anak dapat terjadi pada usia berapa pun, namun
paling sering adalah pada usia antara 1-4 tahun. Angka kejadian tuberculosis
paru pada usia 5-12 tahun cukup rendah. Tuberculosis paru paling dijumpai
pada orang dewasa.
d) Tempat/tanggal lahir
e) Alamat
Penderita tuberculosis paru lebih banyak terjadi pada masyarakat golongan
ekonomi menengah kebawah yang berdomilisi di lingkungan padat penduduk
f) Pekerjaan
Penderita tuberculosis sering dijumpai oleh pasien yang memiliki perkerjaan
kasar seperti buruh pabrik atau yang serig terpapar oleh polutan
2) Riwayat Kesehatan
a) Kesehatan sekarang
Keadaan pernapasan < napas pendek >, klien mengeluh nyeri dada, batuk lebih
dari 3 minggu dan terdapat dahak atau sputum.
b) Kesehatan dahulu
Jenis gangguan kesehatan yang baru saja dialami, cedera dan pembedahan.
c) Kesehatan keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita empisema, asma, alergi dan TB
Gejala yang Berkaitan dengan Masalah Utama, misalnya:
(1) Demam
Subfebris, febris (40-41˚C) hilang timbul
(2) Batuk
Terjadi karena adanya iritasi pada bronkus, sebagai reaksi tubuh untuk
mengeluarkan produksi radang, dimulai dari batuk kering sampai batuk
purulen (menghasilkan sputum) timbul dalam jangka waktu lama
(>3minggu)
(3) Malaise
Ditemukan berupa anoreksia, nafsu makan dan berat badan menurun, sakit
kepala, nyeri otot
(4) Keringat dingin malam merupakan gejala yang berkaitan dengan TB
d) Status Perkembangan, misalnya:
Ibu yang melahirkan bayi premature perlu ditanyakan apakah sewaktu hamil
mempunyai masalah-masalah risiko dan apakah usia kehamilan cukup. Pada
162
usia lanjut perlu ditanyakan apakah ada perubahan pola pernapasan, cepat lelah
sewaktu naik tangga, sulit bernapas sewaktu berbaring atau apakah bila flu
sembuhnya lama.
e) Data pola pemeliharaan Kesehatan, Misalnya:
Tentang pekerjaan klien dan keluarga, obat yang tersedia di rumah dan pola
tidur-istirahat serta stress.
f) Pola Keterlambatan atau Pola Peranan-Kekerabatan, misalnya:
Adakah pengaruh dari gangguan/penyakit terhadap dirinya dan kluarganya,
serta apakah gangguan yang dialami mempunyai pengaruh terhadap peran
sebagai isteri/suami dan dalam melakukan hubungan seksual.
g) Pola Aktivitas / Istirahat
(1) Gejala:
Adanya kelemahan umum, napas pendek karena kerja, kesulitan tidur pada
malam atau demam malam hari, menggigil dan atau berkeringat, mimpi buruk.
(2) Tanda:
Takikardia, takipnea/dispnea pada kerja, kelelahan otot, nyeri dan sesak (tahap
lanjut).
h) Pola Integritas Ego
(1) Gejala
Adanya faktor stress lama, masalah keuangan dalam keluarga, perasaan
tidak berdaya/tidak ada harapan, populasi budaya/etnik.
(2) Tanda
Menyangkal (khususnya tahap dini), ansietas, ketakutan, mudah
terangsang.
i) Makanan/Cairan
(1) Gejala
Kehilangan napsu makan,tidak dapat mencerna, penurunan BB..
(2) Tanda
Turgor kulit, buruk, kering/kulit bersisik, kehilangan otot/hilang lemak
subkutan
j) Nyeri/Kenyamanan
(1) Gejala
Nyeri dada meningkat karena batuk berulang
(2) Tanda
Perilaku distraksi, gelisah
k) Pernapasan
163
(1) Gejala
Batuk produktif atau tidak produktif, napas pendek, riwayat TB/terpajan
pada individu terinfeksi
(2) Tanda
Adanya peningkatan frekuensi pernapasan (penyakit luas atau fibrosis
parenkim paru dan pleura). Perkusi pekak dan penurunan fremitus. Bunyi
napas menurun/tidak ada secara bilateral/unilateral. Bunyi napas tubuler
dan/atau bisikan pectoral di atas lesi luas. Krekels tercatat di atas apek paru
selama inspirasi cepat setalah batuk pendek (krekels pusttussic).
Karakteristik sputum adalah hijau/purulen, mukoid kuning atau bercak
darah. Deviasi trakeas (penyebarn bronkogenik). Tidak perhatian, mudah
terangsang yang nyata, perubahan mental (tahap lanjut).
l) Keamanan
(1) Gejala
Adanya kondisi penekanan imun, contoh: AIDS, kanker
(2) Tanda
Demam rendah atau sakit panas akut
m) Interaksi Sosial
(1) Gejala
Adanya perasaan isolasi/penolakan karena penyakit menular dan
perubahan pola biasa dalam tanggung jawab / perubahan kapasitas fisik
untuk melaksanakan peran
n) Penyuluhan dan Pembelajaran
(1) Gejala
Adanya riwayat keluarga TB, ketidakmampuan umum/status kesehatan
buruk, gagal untuk membaik/kambuhnya TB dan tidak berpartisipasi
dalam terapi
o) Pertimbangan
Dengan menunjukkan lama dirawat adalah 6,6 hari
p) Rencana Pemulangan
Memerlukan bantuan dengan/gangguan dalam terapi obat dan bantuan
perawatan diri dan pemeliharaan perawatan rumah.
q) Pemeriksaan penunjang
(a) Rontgen dada
(b) Usap basil tahan asam BTA
(c) Kultur sputum
(d) Tes kulit Tuberkulin
(e) Oxymeter
(f) Spirometer
2. Diagnosa Keperawatan dan Implementasi
Menurut Rohmah dan Walid (2014), implementasi adalah realisasi rencana

tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Implementasi pada klien
tuberculosis paru meliputi:
164
Tabel 2.6 Implementasi keperawatan pada pasien Tuberkulosis Paru:
No. Diagnosa Keperawatan Implementasi
1. Ketidakefektifan bersihan 1. Mengkaji status oksigen dan fungsi respirasi pasien
jalan napas 2. Mencatat perkembangan pasien dalam melakukan
batuk efektif
3. Memberikan posisi postural drainase sesuai dengan
kondisi pasien
4. Melakukan suction untuk mengeluarkan sekret
5. Memberikan minum air hangat pada pasien
6. Memberikan terapi oksigen dengan nasal kanul
7. Memberikan pengobatan atas indikasi:
Mukolitik seperti acetilcystein (mucomyst)
Agen bronkodilator seperti theophylin,okstriphilien
Kortikosteroid seperti dexametason
Memberikan agen anti infeksi
2. Gangguan pertukaran gas b.d 1. Mencatat perubahan TTV
kongesti paru, hipertensi 2. Memantau hasil lab peemriksaan gas darah
pulmonal, penurunan perifer 3. Memantau adanya kenaikan PaCO2 atau penurunan
yang mengakibatkan asidosis PaO2
laktat dan penurunan curah 4. Memberikan terapi oksigen
jantung
3. Ketidakseimbangan nutrisi 1. Mencatat intake dan output serta berat badan secara
kurang dari kebutuhan tubuh terjadwal
b.d dyspnea 2. Membersihkan mulut sebelum dan setelah
pelaksanaan suction
3. Memberikan informasi tentang diet TKTP yang
dibutuhkan
4. Mendiskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan
kebutuhan protein pasien
5. Memberikan vitamin sesuai indikasi
Memonitor hasil lab
4. Resiko penyebaran infeksi b.d 1. Mengkaji patologi penyakit dan potensial penyebaran
organism purulen infeksi melalui droplet udara
2. Mengidentifikasi orang lain yang berisiko
3. Mengatur pasien untuk batuk dan membuang pada
tempat yang telah diberikan desinfektan
5. Kurang pengetahuan tentang 1. Membangun rasa saling percaya antara perawat
kondisi, terapi dan pencegahan dengan pasien
b.d informasi kurang/tidak 2. Menciptakan lingkungan yang nyaman saat
akurat menyampaikan informasi
3. Menentukan informasi mana yang dibutuhkan pasien
4. Menyampaikan informasi sesuai dengan pemahaman
pasien
165

Lembar Kerja Praktikum Dokumentasi Keperawatan 19.20 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Kerja Praktikum Dokumentasi Keperawatan 19.20 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR KERJA PRAKTIKUM

Ns.Musthika Wida Mashitah, S.Kep., M.Biomed.

Pendokumentasian Catatan Perkembangan dengan Format SOAP

Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Perkembangan

Hari II: 21 Februari 2017

Hari III: 22 Februari 2017

NO. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD NAMA

Gunakan tinta warna merah untuk grafik tensi/tekanan darah

3 Maret TD: 110/80 TD: 100/70 TD: 110/80 TD: 120/80

4 Maret TD: 110/80 TD: 100/70 TD: 120/80 TD: 110/70

IVFD Asering 1500cc/24 jam

1. SOR (Source-Oriented Record)/Catatan Berorientasi pada Sumber

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tanggal/Jam Profesi/Bagian Catatan Perkembangan TTD (Nama)

a. Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi

Data Dasar Daftar Rencana Tindakan Catatan TTD (Nama)

DATA ACTION RESPONSE

PROBLEM WAKTU INTER-VENSI EVALUASI

S: Situation (kondisi terkini yang terjadi pada pasien)

Tulis kasus perkembangan pasien di bawah ini dalam format SBAR!

Tanggal/Jam Profesi/Bagian Catatan Perkembangan TTD (Nama)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

• Lama keluhan : lama keluhan utama

• Faktor pencetus : faktor yang menimbulkan terjadinya keluhan

Diagnosa Medis: (diagnosa oleh dokter)

1) sertakan stadium/stage/derajat/tipe penyakit pada penyakit dengan klasifikasi tingkatan

Gunakan prinsip PQRST

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

e. Obat-obatan yang digunakan

= perempuan = garis keturunan

H. Pola Aktivitas – Latihan

sertakan jumlah urin dalam cc, terutama untuk

L. Pola Kebersihan Diri

M. Pola Toleransi Koping-Stress

O. Pola Peran dan Hubungan

R. Pola Nilai dan Kepercayaan

2. Kepala & Leher

5. Punggung & Tulang Belakang

7. Genitalia & Anus

T. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

U. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)

V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

B. Status Kesehatan Saat Ini

Diagnosa Medis: IMA N-STEMI cantumkan jenis/tipe penyakit

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

70 th 80 th pada kasus ini, ada riwayat

H. Pola Aktivitas – Latihan

I. Pola Nutrisi Metabolik

cantumkan produksi urin dalam cc pada pasien2

K. Pola Tidur – Istirahat

L. Pola Kebersihan Diri

O. Pola Peran dan Hubungan

1. Keadaan umum : k/u lemah

2. Kepala & Leher

T. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

- Natrium 138,6 (135-155 mmol/l)

Xray/ foto thorax: CTR :6+13/30 = 0,63 (cardiomegali)

lengkapi dengan gambar

ST- DEPRESI pada lead V1, V2, III, aVR

Nama : ___________ Ruangan : _ RM No. : _ Dx medis : ___________