PENDOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN
Ns. Armin Ahmad, S.Kep.M.MKep
 PRAKTIKUM TEHNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Perkembangan
Hari I: 20 Februari 2017
Shift sore
12.45 1 . Melakukan pengkajian dan Jam 20.00
13.10 pemeriksaan fisik Pasien mengatakan bahwa
2 . Mengukur tanda-tanda vital badannya panas, terasa
13.40
3 . Memonitor status hidrasi dan nilai Hb lemas, tenggorokan kering
4 . Mengganti cairan infus asering drip dan sering merasa haus.
15.00
Pendokumentasian Catatan 15.30
antrain 300 mg Mukosa bibir kering, bibir
5 . Memberikan kompres pada aksila tampak pecah-pecah,
Perkembangan dengan Format SOAP terdapat sariawan, terdapat
16.00 6 . Memberikan injeksi ranitidine 30 mgIV,
perdarahan gusi, kulit
1. Buatlah catatan perkembangan 17.00 ondansentron 3 mg IV kering, turgor kembali >2
dengan format SOAP ke dalam 7 . Memberikan diit detik, mata cekung, akral
17.05 8 . Menganjurkan keluarga untuk dingin, diaphoresis (+)
form catatan perkembangan dari 18.00 membantu pasien makan TTV TD : 90/70mmHg
kasus di bawah ini! 19.30 9 . Menganjurkan pasien untuk banyak N : 108x/menit
minum RR : 26x/menit
2. Pasien anak atas nama An. T di 10. Memonitor status hidrasi S: 38ºC
rawat di Ruang Anak Nusa Indah RS Hasil Lab DL
dr. Soepraoen Malang dengan Hb 14,9 mg/dl
diagnosa medis DHF (Dengue Leukosit 5.030
Hemoragic Fever/DBD/Demam ribu/cmm
Trombosit 138.000 ribu
Berdarah Dengue) dan diagnosa PCV 40,8 %
keperawatan kekurangan volume
cairan. Berikut perkembangan
kondisi pasien selama 3 hari
dirawat: Hari II: 21 Februari 2017
Shift pagi
07.00  Mengkaji keluhan pasien Jam 14.00
07.10  Memonitor status hidrasi Pasien mengatakan bahwa
08.00  Mengukur suhu tubuh pasien (37,8ºC) badannya masih terasa
09.00  Memberikan edukasi tentang lemas dan rasa haus sudah
pentingnya cairan bagi penderita dhf sedikit berkurang
09.30 kepada keluarga
11.15  Menganjurkan pasien untuk banyak Mukosa bibir kering, bibir
 12.00 minum tampak pecah-pecah,
1. Mengukur tanda-tanda vital terdapat sariawan, terdapat
12.30 2. Memberikan injeksi ranitidine 30 mg IV, perdarahan gusi, kulit
lembab, turgor kembali =2
ondansentron 3 mg IV detik, mata cekung, akral
13.00
3. Mengganti cairan infus asering drip hangat, diaphoresis (+)
13.05
antrain 300 mg TTV TD : 100/80mmHg
14.00 4. Memberikan diit N : 100x/menit
5. Menganjurkan keluarga untuk RR : 22x/menit
membantu pasien makan S: 37,7ºC
6. Memonitor status hidrasi

Hari III: 22 Februari 2017

Shift pagi
07.10  Mengkaji keluhan pasien Jam 14.10
07.40  Mengukur suhu tubuh pasien Pasien mengatakan bahwa
08.00  Memonitor status hidrasi dan nilai Hb sudah merasa enak, pasien
 Mengganti cairan infus asering sudah mulai berjalan-jalan
09.00 keluar kamar, duduk di teras
10.20  Mengevaluasi pengetahuan
dan rasa haus sudah
keluarga tentang pentingnya cairan
berkurang
10.40 bagi penderita dhf
Mukosa bibir lembab, bibir
 Menganjurkan pasien untuk
tampak pecah-pecah,
tetap banyak minum
11.00 terdapat sariawan, tidak
 Mengukur tanda-tanda vital terdapat perdarahan gusi,
12.00
 Memberikan injeksi ranitidine 30 kulit lembab, turgor kembali
13.00 mgIV, ondansentron 3 mg IV =2 detik, mata cekung (-),
13.05  Memberikan diit akral hangat, diaphoresis (+)
 Menganjurkan keluarga TTV TD : 100/70mmHg
14.00 untukmembantu pasien N : 94x/menit
makan RR : 20x/menit
 Memonitor status hidrasi S: 37ºC)
Hasil Lab DL
Hb 15,1 mg/dl
Leukosit 10.920
ribu/cmm
Trombosit 65.000
ribu
PCV 41,5 %
 FORM CATATAN PERKEMBANGAN
(TINDAKAN KEPERAWATAN)
NO. DX JAM TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI TD NAMA JELAS
 Pendokumentasian dalam Flowsheet dan Grafik
Tanggal Jam
1. Lembar Observasi
06.00 12.00 18.00 00.00
Tanda-Tanda Vital 2 Maret TD: 120/80 TD: 110/70 TD: 110/80 TD: 100/70
2018 mmHg mmHg mmHg mmHg
Berikut adalah hasil monitor HR: 88x/mnt HR: 90x/mnt HR: 94x/mnt HR: 90x/mnt
tanda-tanda vital (TTV) dan S: 38,5 °C S: 37 °C S: 38 °C S: 37,5 °C
cairan selama 3 hari dari RR: 22x/mnt RR: 20x/mnt RR: 24x/mnt RR: 20x/mnt
seorang pasien Tn. A. Masukkan Minum: 200 cc Minum: 200 cc Minum: 200 cc Minum: 100 cc
hasil observasi TTV dan cairan Pemberian Pemberian cairan Pemberian cairan Pemberian cairan
cairan infus: 1 infus: 1 flash (500 infus: 1 flash (500 infus: 1 flash (500
berikut ke dalam grafik TTV dan flash (500 cc) cc) cc) cc)
lembar observasi cairan di Urin: 350 cc Urin: 300 cc Urin: 400 cc Urin: 300 cc
bawah ini!
3 Maret TD: 110/80 TD: 100/70 TD: 110/80 TD: 120/80
Gunakan tinta warna merah untuk 2018 mmHg mmHg mmHg mmHg
grafik tensi/tekanan darah HR: 96x/mnt HR: 92x/mnt HR: 96x/mnt HR: 90x/mnt
Gunakan tinta warna biru untuk S: 37,5 °C S: 37 °C S: 36,5 °C S: 36,8 °C
grafik suhu RR: 22x/mnt RR: 20x/mnt RR: 24x/mnt RR: 20x/mnt
Minum: 200 cc Minum: 200 cc Minum: 200 cc Minum: 100 cc
Gunakan untuk nadi Pemberian Pemberian cairan Pemberian cairan Pemberian cairan
cairan infus: 1 infus: 1 flash (500 infus: 1 flash (500 infus: 1 flash (500
Gunakan x untuk RR flash (500 cc) cc) cc) cc)
Urin: 300 cc Urin: 400 cc Urin: 400 cc Urin: 300 cc

4 Maret TD: 110/80 TD: 100/70 TD: 120/80 TD: 110/70

2018 mmHg mmHg mmHg mmHg
HR: 90x/mnt HR: 92x/mnt HR: 90x/mnt HR: 88x/mnt
S: 36,5 °C S: 37 °C S: 36,8 °C S: 36,4 °C
RR: 20x/mnt RR: 22x/mnt RR: 20x/mnt RR: 22x/mnt
Minum: 200 cc Minum: 200 cc Minum: 200 cc Minum: 100 cc
Pemberian Pemberian cairan Pemberian cairan Pemberian cairan
cairan infus: 1 infus: 1 flash (500 infus: 1 flash (500 infus: 1 flash (500
flash (500 cc) cc) cc) cc)
Urin: 350 cc Urin: 300 cc Urin: 300 cc Urin: 400 cc
Lembar Pemakaian Obat Oral, Injeksi, dan Cairan Infus

Cairan Infus” d
abawah ini!
• IVFD
Asering
1500cc/
jam
• Inj. Ceft

2x500 m

IV (jam
04.00 da
16.00)
• Genta

1x80 mg

IV (jam
04.00)
• Ranit

2x30 mg

IV (jam
04.00 da
16.00
• Ondan

3x3 mg

IV (jam
04.00,
12.00, d
20.00)
• Antrain

400 mg
(k/p) IV
Isi lembar discharge planning di bawah ini sesuai kasus berikut:

Tn. M (55 tahun) dengan IMA direncanakan KRS karena kondisinya sudah stabil dan tidak ada keluhan. Tgl MRS: 22
Februari 2018
Tgl KRS: 2 Maret 2018 jam 10.00
Tidak ada hambatan mobilisasi, tidak tergantung orang lain dalam aktivitas harian Transportasi pulang dengan mobil
pribadi
Orang yang mendampingi dan merawat pasien di rumah: istri
membutuhkan perawatan berkelanjutan dan perawatan medis: kontrol rutin di poli jantung 1 bulan sekali Peralatan
medis yang dilanjutkan di rumah: tidak ada
Alat bantu yang dipakai di rumah: tidak ada Pendidikan kesehatan untuk di rumah:
 Hindari mengangkat beban berat
 Batasi peerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial, lakukan aktivitas secara bertahap sampai kesehatan pulih
 Jika timbul nyeri dada berulang, segera ke layanan kesehatan
Yang diberikan kepeda pasien/keluarga: obat-obatan, resep obat, hasil pemeriksaan penunjang (Foto Rontgen)
Dokter yang menangani: dr. Y
Kontrol kembali: 3 hari lagi (25 Februari 2018) ke dr. Y di Poli Jantung jam 08.00-13.00 Penjelasan diberikan kepada
pasien dan istri pasien.
 S: Situation (kondisi terkini yang terjadi pada pasien)
 Sebutkan nama pasien, umur, tanggal masuk dan hari perawatan serta dokter yang merawat.
 Sebutkan diagnose medis dan masalah keperawatan yang belum atausudah teratasi / keluhan utama.
S B A R
B: Background (info penting yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini)
 Jelaskan intervensi yang telah dilakukan dan respon pasien dari setiap diagnosa keperawatan
 Sebutkan riwayat alergi, riwayat pembedahan, pemasangan alat invasifdan obat-obatan termasuk cairan infuse
yang digunakan.
 Jelaskan pengetahuan pasien dan keluarga terhadap diagnose medis

A: Assesment (hasil pengkajian dari kondisi pasien saat ini)

 Jelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien terkini seperti vital sign, pain score, tingkat kesadaran, braden
score, status restrain, risiko jatuh, pivas score, status nutrisi, kemampuan eliminasi, dll
 Jelaskan informasi klinik lain yang mendukung.

R: Recommendation
 Rekomendasikan intervensi keperawatan yang perlu dilanjutkan (refer ke nursing care plan) termasuk discharge
planning dan edukasi pasien dan keluarga.
 Tulis kasus perkembangan pasien di
bawah ini dalam format SBAR! CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal/Jam Profesi/Bagian Catatan Perkembangan (Ditulis TTD
Tn. D, 60 tahun, MRS tanggal 2 Maret 2018, hari perawatan ke-3, DPJP dengan format SBAR) (Nama)
dr. S dengan diagnosa medis CKD (Chronic Kidney Disease/Gagal Ginjal
Kronis)

Masalah keperawatan:
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
4. Risiko infeksi
5. Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. Kondisi saat ini:
 Bedrest total, urine 50 cc/24jam, balance cairan 1000 cc/24 jam,
mual tetap ada selama dirawat, terpasang double lumen di scapula
kanan, pasien menjalani HD 2x/minggu, terpasang restrain, tidak
ada alergi, IV stopper terpasang di tangan kiri. Dokter sudah
menjelaskan penyakitnya tentang GGK. Diet rendah protein 1 gr.
 kesadaran composmentis, TD: 150/80 mmHg, N: 100x/menit, S:
37oC, RR: 20x/menit, braden score= 23, (status restrain), (resiko
jatuh), (pivas score), (status nutrisi), (kemampuan eliminasi) dll
 Hasil lab terbaru: Hb: 8,1 mg/dL, albumin: 3,0, urea: 237 mg/dL,
CK: 3,5
Intervensi yang direncanakan:
1. Balance cairan ketat
2. Bantu pasien memenuhi kebutuhan dasar pasien
3. Jaga aseptik dan antiseptik setiap melaksanakan prosedur.
TUGAS DISKUSI KELOMPOK
1) Buatlah satu (1) contoh kasus dan masukkan ke dalam format
pendokumentasian keperawatan yang telah dilakukan.
2) Buat dalam bentuk power point
3) Masing-masing kelompok mendapatkan 1 print out untuk bahan
diskusi.
4) Masing-masing kelompok terdiri dari 5 orang.
5) Dalam kegiatan diskusi diharapkan semua anggota kelompok
mengambil peran.
6) Isi laporan mulai dari pengkajian sampai evaluasi (Asuhan
Keperawatan)