Nama : Ani Fitriyana

NIM : 8801190062

1. FORMAT MODEL PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan

perkembangan

DS: 1. Diagnosa : 1.kaji keadaan luka S: pasien mengeluh

infeksi luka (kontinuitas dari nyeri   sekitar luka
Pasien mengeluh kulit) terhadap ketika dipalpasi
nyeri sekitar luka
adanya
ketika di palpasi O: pada balutan
Etiologi:kurang :edema,rubor,kalor
luka terlihat ada
higienitas mulai ,dolor,fungsi laesa
nanah dan berbau
dari awal terjadinya
DO: pada balutan luka sampai pada 2. anjurka klien A: terjadi infeksi
luka terlihat ada saat dilakukan untuk tidak pada luka
nanah dan berbau perawatan. memegan bagian
luka P:teruskan
perawatan luka
3.merawat luka
dengan
menggunakan
aseptic
2. FORMAT MODEL DOKUMENTASI SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan

perkembangan
9 september 2020 13.00 WIB P Ny. M, 26 tahun
Diagnosa medis
anemia pada masa
kehamilan,
dilakukan
pemeriksaan
laboratorium
dengan Hb 6,5gr%.
Keadaan umum os
pucat, lemah.

TTV: TD : 90/60
mmHg, pols : 74 x/i.
RR: 18 x/i, temp:
36,4°C.
 Tanda Tangan

Perawat
D Dilakukan
pemasangan infus
20 tts/I,
direncanakan untuk
transfusi darah ,
direncanakan untuk
pemberian obat-
obat oral seperti
tablet Fe, Vitamin
B12, Vitamin B6,
Asam Folat,
Vitamin C.

Tanda Tangan

Dokte
F kontrol tanda vital
tiap 4 jam, telah
diberikan obat oral:
Tablet Fe 2x1 pada
pukul 18.00,
Vitamin B6 1x1
pada pukul 18.00 ,
Asam Folat 1x1
pada pukul 18.00 ,
Vitamin C 1x1 pada
pukul 18.00. pasien
telah minum obat
sesuai dengan
waktu dan telah
dirasakan ada
perubahan
 Tanda Tangan

Perawat
G Diet MB dengan
nasi, sayur, daging,
dan buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi

3. Model dokumentasi CBE

DECOMPENSASI CORDIS

Data Dasar

Tuan X datng ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit dengan keluhan
utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri diarasakan sebelah kiri dan
menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa bernafas.

klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.

Pemeriksaan Fisik

Thoraks

Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor

pada auskultasi suara nafas Vesikuler.

Integumen

Terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri

Pemeriksaan penunjang

ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal

Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2,

Kalium 4,2; Natrium 142.

 4. MODEL DOKUMENTASI PIE

(PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION)

No Tanggal/jam Problem Intervensi Evaluasi

.
1. 10-09- Ketidak efektifan pola 1. Posisi tidur fowler S
20/10.00 nafas b/d kurangnya atau semi fowler
pengembangan paru, O
adanya cairan dalam 2. Oksigen sesuai
advis dokter A
rongga pleura
3. Kolaborasi (kp) P

- Aspirasi pleura

- Analgesic

4. Observasi ttv

5. Analisa gas dara

5. Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

Tanggal/Waktu/Tanda Masalah Catatan keperawatan

tangan
Kategori: DAR
11 September 2020 Ketidakefektifan DATA :
bersihan jalan nafas b.d
13.00 wib ketidakmampuan DS :
pasien dalam · Pasien mengatakan bahwa ia
megeluarkan sekret tidak bisa mengeluarkan sekret
Tanda tangan atau dahak

· Pasien mengatakan bahwa ia

kesulitan bernafas saat
berbaring

· Pasien megatakan bahwa ia

Ani kesulitan untuk tidur karena
batuk

DO :

· Adanya perubahan frekuensi

nafas
 · Pasien menggunakan otot
batu nafas

· Adanya suara nafas

tambahan

ACTION :

· Atur posisi pasien dengan

semi fowler atau fowler

· Anjurkan pasien untuk

minum air hangat

· Ajarkan pasien batuk efektif

· Lakukan fisioterapi dada

· Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian O2

RESPONSE :

· Pasien mengatakan bahwa ia

lebih mudah mengeluarkan
dahak setelah dilakukan
fisioterapi dada dan batuk
efektif

· Pasien mengatakan lebih

nyaman ketika bernafas saat
diberikan posisi semi fowler

6. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)

Tanggal 07.00-15.00 15.00-23.00 23.00-07.00

Pengkajian Sadar/orientasi
SSP

Bingung/disorienta
si
Tidur tidak
 mampu banagun
Pengkajian Frekuensi jantung
kardiovaskuler
Irama jantung
Intensitas
abnormal jantung
Nadi
Lead/gambar ECG
Pengkajian Suara nafas
paru
Batuk/nafas dalam

Contoh ringkasan pasien pulang

Catatan Perawatan

Nama pasien

No reg

Hari, tanggal pulang

Waktu pulang

Tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10

Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan infus pada saat
MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi

Masalah keperawatan : kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya informasi

tentang pelaksaan infus.

Keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien sejak
pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Turgor kulit
membaik, masukan sama dengan pengeluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat infus
dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaan pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan
minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada
pasien, di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. Pulang dengan tetap
diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c, nadi 88 kali per menit. Pernafasan 28 kali per
menit dan tekanan darah 120/80mmHg
Tanda tangan

perawat
Nama : Marinah
Kelas : 2B
Nim : 8801190059

PENGKAJIAN
1. Identitas pasien :
Nama : TN. A
Umur : 3 tahun
Jenis kelamin : laki - laki
Suku : jawa
Agama : islam
Alamat : kanugraha maduran rt 5 rw 11 lamongan

2. Penanggung jawab
Nama : NY. S
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan dengan pasien : Orang tau

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Riwayat singkat klien (diisi dengan riwayat klien yang terkait sesuai kasus) Anak “Z” laki-laki
berumur 3 tahun tampak sangat kurus, wajah keriput seperti orangtua, turgor kulit kembali
kurang dari 2detik, BB anak saat ini 12,5 Kg dan sebelumnya 15 kg dan TB anak 95 cm
(BB/TB = < -3SD), menurut ibu BB anaknya terus menurun, anak sangat rewel, tampak lesu
dan nafsu menurun, tidak mau makan, anak muntah-muntah terus setiap kali diberikan minum
atau makan melalui mulutnya. Nadi 110x/menit, pernafasan 32x/menit suhu 37,2oC. abdomen
tampak membuncit. Ibu bingung dengan keadaan anaknya, dokter mengatakan anaknya gizi
buruk. Ibu bertanya apakah penyakit gizi buruk tersebut dan kenapa anaknya bisa menderita
gizi buruk.

Data Subjektif/ Analisa Data Masalah Keperawatan

Data Objektif

Ds : - Orang tua pasien Anak tampak kurus Defisit Nutrisi

mengatakan BB
anaknya terus menurun Tidak mau makan
 - Anak sangat Anak tampak lesu
rewel, tampak
lesu dan nafsu Defisit Nutrisi Kurang Dari
makan menurun Kebutuhan Tubuh
- Tidak mau
makan, anak
muntah-muntah
setiap diberikan
makan dan
minum

Do : - pasien terlihat
tampak buncit dibagian
abdomen

- Pasien tampak
buncit dibagian
abdomen
- Pasien terlihat
tampak kurus,
wajah keriput
seperti orang tua
- Turgor kulit
kembali kurang
daei 2 detik
- BB anak saat ini
12,5 kg, dan
sebelumnya 15
kg.
- TB anak 95 cm
- BB/TB <-3SD
- Nadi 110
x/menit
Masalah Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Defisit Nutrisi
2. Gangguan tumbuh kembang
3. Deficit pengetahuan tentang (Spesifikkan)
 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosis Luaran (Outcome) Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan (SDKI) (SLKI) (SIKI) Perawat
DefisiT Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
Berhubungan dengan intervensi keperawatan
nafsu makan menurun selama 2x24 jam di Tindakan
harapkan deficit nutrisi - Identifikasi status
di tandai dengan
membaik dengan nutrisi
Ds : : - Orang tua keriteria hasil : - Identifikasi alergi dan
- Kekuatan otot intoleransi makanan
pasien mengatakan BB
penguyah - Identifikasi makanan
anaknya terus meningkat yang disukai
menurun - Kekuatan otot - Identifikasi kebutuhan
menelan serum kalori dan jenis nutrisi
- Anak sangat albumin - Identifikasi perlunya
rewel, tampak meningkat penggunaan selang
lesu dan nafsu - Verbalisasi nasogastric
makan keinginan untuk - Monitor asupan
menurun meningkatkan makanan
- Tidak mau nutrisi - Monitor berat badan
meningkat - Monitor hasil
makan, anak
- Pengetahuan pemeriksaan
muntah- laboratorium
tentang
muntah setiap
makanan yang
diberikan Terapeutik
sehat meningkat
makan dan - Lakukan oral hygiene
- Pengetahuan sebelum makan jika
minum
tentang perlu
Do : - pasien terlihat minuman yang - Sajikan makanan
tampak buncit secara menarik dan
dibagian abdomen sehat meningkat suhu yang sesuai
- Pengetahuan - Berikan makanan
- Pasien tampak tentang standar tinggi serat untuk
buncit dibagian mencegah konstipasi
asupan nutrisi
abdomen - Berikan makanan
yang tepat tinggi kalori dan tinggi
- Pasien terlihat meningkat protein
tampak kurus, - Penyiapan dan - Berikan suplemen
wajah keriput penyampaian makanan, jika perlu
seperti orang makanan yang - Hentikan pemberian
tua aman makan melalui selang
- Turgor kulit nasogastric jika asupan
meningkat
kembali kurang oral dapat ditoleransi
- Penyiapan dan
daei 2 detik penyimpanan Edukasi
- BB anak saat minuman yang - Ajarkan posisi duduk,
ini 12,5 kg, dan aman jika mampu
sebelumnya 15 meningkat
kg. - Berat badan Kolaborasi
- TB anak 95 cm - Kolaborasi pemberian
membaik
- BB/TB <-3SD medikasi sebelum
- Indeks masa makan (mis. Pereda
- Nadi 110 tubuh membaik nyeri, antiemetic), jika
x/menit - Frekuensi perlu
makan - Kolaborasi dengan ahli
membaik gizi untuk menentukan
- Nafsu makan jumah kalori dan jenis
nutrient yang
membaik dibutuhkan
 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosis Luaran (Outcome) Intervensi Im
Keperawatan (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Gangguan Tumbuh Setelah dilakukan Perawatan Perkembangan
kembang intervensi keperawatan
Berhubungan dengan selama 2x24 jam di Tindakan
harapkan gangguan Observasi
efek ketidak mampuan
tumbuh kembang - Identifikasi pencapaian
fisik di tandai dengan membaik dengan tugas perkembangan
keriteria hasil : anak
Ds : : - Orang tua
- Keterampilan / - Identifikasi isyarat
pasien mengatakan BB perilaku dan fisisologis
prilaku sesuai
anaknya terus yang ditunjukan bayi
usia meningkat
menurun (Mis. Lapar, tidak
- Kemampuan
nyaman
- Anak sangat melakukan Terapeutik
rewel, tampak perawatn diri - Pertahankan
lesu dan nafsu meningkat lingkungan yang
makan - Respon sosial mendukung
menurun meningkat perkembangan optimal
- Pola tidur - Motivasi anak
- Tidak mau
berinteraksi dengan
makan, anak membaik
anak lainnya
muntah- - Dukung anak
muntah setiap mengekspresikan diri
diberikan melalui penghargaan
makan dan positif atau umpan
minum balik atau usahanya
- Pertahankan kenyaman
Do : - pasien terlihat anak
Edukasi
tampak buncit
- Jelaskan orang tua atau
dibagian abdomen pengasuh tentang
milestone
- Pasien tampak
perkembangan anak
buncit dibagian dan perilaku anak
abdomen - Anjurkan orang tua
- Pasien terlihat berinteraksi dengan
tampak kurus, anaknya
wajah keriput - Ajarkan anak
seperti orang keterampilan
berinteraksi
tua
- Turgor kulit Kolaborasi
kembali kurang - Rujuk untuk konseling
daei 2 detik jika perlu
- BB anak saat
ini 12,5 kg, dan

1
 sebelumnya 15
kg.
- TB anak 95 cm
- BB/TB <-3SD
- Nadi 110
x/menit

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosis Luaran (Outcome) Intervensi Implementasi

Keperawatan (SDKI) (SLKI) (SIKI)
Deficit pengetahuan Setelah dilakukan Perawatan Perkembangan
berhubungan dengan intervensi
menanyakan masalah keperawatan selama Tindakan
2x24 jam di harapkan Observasi
yang dihadapi di tandai
deficit pengetahuan - Identifikasi kesiapan
dengan meningkat dengan dan kemampuan
keriteria hasil : menerima informasi
Ds : : - Orang tua
- Perilaku sesuai - Identifikasi fator-faktor
pasien mengatakan BB yang dapat
anjuran
anaknya terus menurun meningkatkan dan
meningkat
menurunkan motivasi
- Anak sangat - Perilaku sesuai
perilaku hidup bersih
rewel, tampak dengan dan sehat
lesu dan nafsu pengetahuan Terapeutik
makan meningkat - Sediakan materi dan
menurun - Pertanyaan media pendidikan
- Tidak mau tentang kesehatan
masalah yang - Jadwalkan pendidikan
makan, anak
kesehatan sesuai
muntah-muntah di hadapi
dengan sesuai
setiap diberikan menurun kesepakatan
makan dan - Perilaku - Berikan kesempatan
minum mambaik untuk bertanya
Edukasi
Do : - pasien terlihat - Jelaskan faktor resiko

2
tampak buncit yang dapat
dibagian abdomen mempengaruhi
kesehatan
- Pasien tampak - Ajarkan perilaku hidup
buncit dibagian bersih dan sehat
abdomen - Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
- Pasien terlihat
meningkatkan perilaku
tampak kurus, hidup bersih dan sehat
wajah keriput
seperti orang
tua
- Turgor kulit
kembali kurang
daei 2 detik
- BB anak saat
ini 12,5 kg, dan
sebelumnya 15
kg.
- TB anak 95 cm
- BB/TB <-3SD
- Nadi 110
x/menit

3
NAMA : WEHADEH
KELAS : 2B

NIM : 8801190020

CONTOH FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas pasien
Nama : Tn “S”
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
Alamat : Desa Batu Mak Jage Kec. Tebas
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 10 Juli 2014
Tanggal pengkajian : 14 Juli 2014
Diagnosa medis : Benigna Prostat Hyperplasia (BPH)
Dokter penanggung jawab : dr. Eka S. Sp.B
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn “M”
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Cucu

4
 2. Riwayat Penyakit
a. Alasan masuk rumah sakit sakit
Klien mengeluh susah BAK ± 1 tahun. Pasien berobat ke Puskesmas
lalu dirujuk ke RSUD Sambas.
b. Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan nyeri pada bagian bekas luka operasi. Pasien
meringis kesakitan.
P : saat ditekan dan beraktivitas
Q : seperti ditusuk jarum
R : dibagian abdomen bawah (kandung kemih) luka operasi
S : 5-6
T : intermitten
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit kronis sebelumnya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita BPH.
LABORATORIUM
14 Juli 2014 Hasil Nilai Normal
Hb 10.0 Lk = 14-16 gr%, Pr = 12-14 gr%
Leucocyt 6.600 5.000-10.000 mm3/drh
Hematokryt 31 % Lk = 47-54 %, Pr = 42-46 %
Eritrocyt 3.71 4,6-6 Jt mm3/drh
RONTGEN
Dari hasil rontgen tanggal 12 Juli 2014 menunjukkan adanya pembesaran
prostat.

 Data Penunjang

5
 Pengobatan
 Tramadol 2 x 100 ml (IV)
 Ranitidine 2 x 50 ml (IV)
 As. Tranexamat 3 x 500 mg (IV)
 Cefoprazone 2 x 1 gr (IV).
 NaCl/RL 20 Tpm.

6
B. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

Proses pembedahan
1. DS: Nyeri akut

- Ps mengatakan nyeri dibagian

bekas luka

P : saat ditekan dan beraktivitas

Q : seperti ditusuk jarum Luka insisi pembedahan

R : dibagian abdomen bawah
(kandung kemih) luka
operasi

S : 5-6

T : intermitten Nyeri

DO:

- Ps tampak meringis kesakitan

7
 BPH
2. DS: Resiko infeksi

DO:

- Terdapat luka post operasi

pada abdomen bawah. Tindakkan pembedahan

- Tampak luka insisi post

operasi 11-07-2014

- Panjang luka 8-10cm

Proses inflamasi
- Jumlah heating 7 jahitan

- Tidak terdapat tanda infeksi

(rubor, dolor, kalor, tumor)

- Terpasang drain
Terpapar organisme
TTV

TD : 120/80 mmHg

RR : 16x/menit

N : 80x/menit
Resiko infeksi
o
S : 36,7 C

- Leukosit 6.600mm3/drh

8
C. DAFTAR MASALAH

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

DITEMUKAN TERATASI
14 Juli 2014
1. Nyeri akut b/d luka post operasi.

DS:

- Ps mengatakan nyeri dibagian bekas

luka

P : saat ditekan dan beraktivitas

Q : seperti ditusuk jarum

R : dibagian abdomen bawah

(kandung kemih) luka operasi

S : 5-6

T : intermitten

DO:

- Ps tampak meringis kesakitan

9
 14 Juli 2014
2. Resiko infeksi b/d kerusakan jaringan
efek sekunder dari prosedur
pembedahan.

DS:

DO:

- Terdapat luka post operasi pada

abdomen bawah.

- Tampak luka insisi post operasi 11-

07-2014

- Panjang luka 8-10cm

- Jumlah heating 7 jahitan

- Tidak terdapat tanda infeksi (rubor,

dolor, kalor, tumor)

- Terpasang drain

TTV

TD : 120/80 mmHg

RR : 16x/menit

N : 80x/menit

S : 36,7oC

- Leukosit 6.600mm3/drh

10
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC RASIONAL PARAF

Nyeri akut b/d luka post operasi, Setalah dilakukan tindakan Guidance :
1.
ditandai dengan: keperawatan 3x24 jam diharapkan
nyeri dapat berkurang atau hilang - Kaji skala nyeri 1. Mengetahui skala nyeri
DS: dengan kriteria hasil : - Kaji TTV setiap 4 jam
- Ps mengatakan nyeri dibagian - Ds : pasien mengatakan nyeri Support :
bekas luka 2. Mengetahui keadaan
berkurang dengan skala 1-3
- Berikan posisi yang nyaman
P : saat ditekan dan beraktivitas - Do : pasien tampak tenang, umum pasien.
untuk klien.
Q : seperti ditusuk jarum TTV dalam batas normal
Teaching :
R : dibagian abdomen bawah 3. Memberikan rasa
(kandung kemih) luka - Ajarkan manajemen nyeri nyamann bagi pasien.
operasi.
(teknik relaksasi napas dalam
S : 5-6 dan teknik distraksi).
T : intermitten 4. Mengalihkan perhatian
Dev. Env :
nyeri.
- Ciptakan lingkungan yang
DO: nyaman dan tenang
- Ps tampak meringis kesakitan 5. Memberi suasana
Collaboration :
nyaman bagi pasien.
- Berikan analgetik sesuai
instruksi dokter (Tramadol 2 x
100 ml) 6. Analgetik mengurangi

11
 rasa nyeri.

2. Resiko infeksi b/d kerusakan Setelah dilakukan tindakan Guidance :

jaringan efek sekunder dari keperawatan 3x24 jam
prosedur pembedahan ditandai diharapkaninfeksi tidak terjadi - Kaji tanda tanda infeksi 1. Mengetahui adanya
dengan : dengan kriteria hasil : - Observasi TTV setiap 6 jam. tanda infeksi

DS: Do : tidak tampak adanya tanda Support : 2. Mengetahui keadaan

tanda infeksi (rubor, dolor, kalor,
DO: - Ganti balutan setiap hari umum
tumor)

- Terdapat luka post operasi Leukosit normal 4.000-11.000 dengan teknik aseptik dan steril
pada abdomen bawah.
S : 36,7 -37,5 0C Teaching : 3. Mencegah adanya
- Tampak luka insisi post infeksi
- Ajarkan pasien dalam menjaga
operasi 11-07-2014
kebersihan pada daerah luka 4. Mengajarkan pasien
- Panjang luka 8-10cm post op. untuk
- Jumlah heating 7 jahitan mempertahankan
Dev. Env :
- Tidak terdapat tanda infeksi kondisi balutan luka.
- Ciptakan lingkungan yang
(rubor, dolor, kalor, tumor)
bersih.
- Terpasang drain
Collaboration : 5. Mencegah terjadnya
TTV

12
 - Berikan antibiotik sesuai infeksi
TD : 120/80 mmHg
anjuran dokter.
RR : 16x/menit
- Kolaborasikan dengan ahli gizi
N : 80x/menit
dalam pemberian diit TKTP. 6. Mempercepat
o
S : 36,7 C penyembuhan luka
3
- Leukosit 6.600mm /drh

7. Protein mempercepat
proses penyembuhan
luka.

13
 E. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

TANGGAL CATATAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN DAN PA

EVALUASI
14 Juli 2014 1. Mengkaji TTV S : Pasien mengatakan nyeri pada
07.30 H/ TD : 120/80, N : 80 x/m, RR: 16 x/m, S : bagian bekas luka operasi dengan
36,7oC skala 5-6 (nyeri sedang).
2. Mengkaji skala nyeri O : Pasien terlihat meringis kesakitan
08.10
R/ ketika bagian abdomen ditekan.
P : saat ditekan dan beraktivitas A : Masalah belum teratasi.
Q : seperti ditusuk jarum P : Intervensi 1, 2 dan 4 dilanjutkan.
R : dibagian abdomen bawah (kandung
kemih) luka operasi

S : 5-6
08.20 T : intermitten

3. Megajarkan teknik relaksasi napas dalam.

08.30
R/ Pasien mengikuti dengan baik.
4. Memberi terapi injeksi sesuai instruksi
dokter.
R/ Tramadol 1 amp IV.

14 Juli 2014 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi. S : Pasien mengatakan tidak ada rasa
09.00 H/ Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, gatal, panas, dan sakit.
dolor, kalor, tumor.
10.00 O : Tidak tampak adanya tanda-tanda
2. Memberikan penkes kepada pasien dalam infeksi.Pasien terlihat tenang
menjaga kebersihan luka bekas operasi.
A : Masalah masih resiko.
R/ pasien dan keluarga mendengarkan
dengan baik. P : Intervensi 1 dan 3 dilanjutkan.
11.00 3. Memberikan terapi injeksi .
R/ Cifrofloxacin 500 mg IV.

14
NAMA : SATWIKA ADIKUSUMAH
KELAS : 2B

NIM : 8801190058
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. N
DENGAN KASUS THALASEMIA

SKENARIO KASUS

An. N ( Laki-laki, 10 tahun ) dirawat di RSUD Kebumen dengan keluhan demam dan
lemas. Dokter mendiagnosa talasemia mayor. Klien mengatakan tidak nafsu makan sejak
seminggu terakhir, tidak bisa melakukan aktivitas sehari hari sehingga hanya tiduran di
tempat tidur karena lemas. Klien tampak pucat, konjungtiva anemis, perut cembung dan
teraba pembesaran hepar dan lien, kulit klien tamapk kehitaman dan kering, N : 80
x/menit, S : 38˚c, RR: 20 x/menit. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar
Hb : 6 gr%

Alasan

Tanggal pengkajian                          : 11 November 2015      

Nama Pengkaji                                 : Rini

Ruang                                              : Bangsal Dahlia

Waktu pengkajian                            : 11.00 WIB

A.    Identitas
1.      Identitas Klien
Nama                                   : An.O

Umur                                    : 10 tahun

Jenis Kelamin                       : Laki-laki

Agama                                 : Islam

Pendidikan                           : SD

Pekerjaan                             : Siswa

Suku bangsa                         : Jawa

Alamat                                 : Jl. Pemuda No.50 Kebumen

No.RM                                 : 20605

15
Tanggal masuk RS               : 11 November 2015       pukul 09.30 WIB

Dx. Medis                            : Thalasemia mayor

2.      Identitas Penanggung jawab

Nama                                   : Ny.N

Umur                                    : 42 tahun

Jenis Kelamin                       : Perempuan

Agama                                 : Islam

Pendidikan                           : SMA

Pekerjaan                             : Ibu rumah tangga

Alamat                                 : Jl. Pemuda No.56 Kebumen

Hubungan dengan klien       : Ibu

B.       Riwayat kesehatan

1.      Keluhan Utama                     :  Lemas
2.      Riwayat Penyakit Sekarang  :
Ny. N membawa An. N datang ke IGD  RSUD Kebumen pada tanggal 11 November 2015
pukul 09.30, klien  mengeluh demam dan lemas, kemudian dokter mendiagnosa talasemia
mayor. Dokter menyarankann klien untuk di opname karena perlu transfusi darah. Di IGD
TTV; TD: 90/60 mmHg,  suhu 39⁰C, Nadi 90x/menit, RR 20 x/menit. Terapi IGD :
Oksigen nasal kanul 2 l/menit, IVFD D1 : 12 tetes/menit. Kemudian An. N tanggal 11
November 2015 pukul 11.00 dipindahkan ke bangsal Dahlia dengan keluhan demam dan
lemas, klien tampak pucat, konjungtiva anemis, perut cembung dan teraba pembesaran
hepar dan lien, kulit klien tamapk kehitaman dan kering, N : 80 x/menit, S : 38˚c, RR: 20
x/menit. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar Hb : 6 gr%

3.      Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu klien mengatakan sudah rutinitas melakukan transfusi darah  tiap bulannya.

4.      Riwayat kesehatan keluarga

16
Ibu pasien mengatakan ibu tidak ada yang mengalami sakit seperti klien. Dan keluarga
tidak ada yang mengalami penyakit seperti TBC, DM, hipertensi maupun penyakit serius
lainnya.

5.      Riwayat kehamilan

Anak laki laki dari ibu G1 P1 A0. Selama kehamilan klien, ibu klien mengatakan tidak
mempunyai masalah khusus, paling hanya mual-mual.

6.      Riwayat Persalinan

Ibu klien mengatakan klien lahir secara normal  dan spontan, tidak ada kelainan bawaan
dan tidak mempunyai gangguan selama proses persalinan. Klien lahir pada usia kehamilan
39 minggu.

7.      Riwayat imunisasi

Klien sudah mendapat imunisasi lengkap : BCG, Polio I, II, III, ; DPT I, II, III ; dan
campak.

8.      Riwayat timbuh kembang

Ibu klien mengatakan klien mengalami keterlambatan dalm proses tumbuh kembang.
Perkembangan motorik : klien kurang aktif dalam hal motorik karena klien cepat lelah,
banyak istirahat dan  tidak selincah anak yang lain.

Perkembangan sosial : klien mampu bersosialisasi dengan teman sekolahnya, mempunyai

rasa percaya diri, adanya rasa memiliki dan dimili dan dapat membandingkan antara
dirinya dengan teman-temannya.

9.      Kebutuhan cairan

Kebutuhan cairan klien         = 100 cc/ kgBB/ hari

= 100 x 26

= 2600 ml

Kenaikan suhu  IWL             = 200 x (suhu badan sekarang – 36,8)

= 200 x ( 38,5 -36,8)

= 200 x 1,7

= 340

Jadi keb cairan                      = 2600 + 340

= 2940 / 12

= 245 ml / 2 jam

17
10.  Kebutuhan kalori

Kebutuha kalori klien            = 1000 kalori+(100x usia dalam tahun)

= 1000 + (100 x 10)

= 1000 + 1000

= 2000 kalori/hari

C.    Pola Pengkajian Menurut Gordon

1.      Pola Persepsi kesehatan atau penanganan kesehatan

Sebelum sakit : Ibu klien megatakan kesehatan itu penting, sehingga saat klien sakit klien
pasti dibawa ke puskesmas dekat rumahnya.

Saat sakit : Ibu klien mengatakan jika klien sakit, klien langsung di bawa ke puskesmas
atau RS.

2.      Pola Nutrisi / Metabolik

Sebelum sakit  : Ibu klien mengatakan pasien susah makan, makan 3x sehari porsi sedikit,
dan tidak suka sayur  klien hanya makan sedikit nasi dan lauknya saja.BB: 32 Kg

Sat dikaji : Klien makan 2x/sehari sesuai  diit dari RS tetapi tidak habis. BB: 26 kg.

3.      Pola Eliminasi

Sebelum sakit  : BAB 1x sehari warna kuning konsistensi lembek berbau khas, BAK 4-
5x perhari warna kuning kejernihan berbau khas

Saat dikaji :  BAB 1x sehari konsistensi lembek, BAK 3x perhari warna kuning berbau
khas.

4.      Pola aktivitas / latihan

Sebelum sakit  : klien telah menderita penyakit talasemia sejak klien umur 2 tahun,
sehingga proses perkembangan klien terhambat, terutama pada perkembangan motorik
kasar.

Saat dikaji : tidak bisa melakukan aktivitas sehari hari sehingga hanya tiduiran di tempat
tidur karena lemas.

5.      Pola Istirahat / tidur

Sebelum sakit  :  Klien tidur 7-8 jam sehari,tidur siang kurang lebih 2 jam.

Saat dikaji :  Klien susah tidur dan sering terbangun pada malam hari karena rewel.

18
6.      Pola  perseptif kognitif

Sebelum sakit : Klien  dapat melihat dengan normal dan bisa mendengarkan dengan jelas,
dalam pengecapan klien tidak ada masalah, klien bisa mengecap makanan dengan baik.

Saat dikaji       : Klien  dapat melihat dengan normal dan bisa mendengarkan dengan jelas,
dalam pengecapan klien tidak ada masalah, klien bisa mengecap makanan dengan baik.

7.      Pola peran / hubungan

Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan teman maupun keluarga dengan baik
dan lancar.

Saat dikaji : klien mampu berkomunikasi dengan keluarga.

8.      Pola koping/toleransi stres

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien adalah klien anak periang tetapi saat bermain
klien cepat lelah.

Saat dikaji : Klien hanya tiduran dan apabila klien kesakitan klien menangis

9.      Pola Konsep diri

Sebelum sakit : Klien dapat melakukan aktifitas tanpa melihat kekurangannya.

Saat dikaji : Klien hanya tiduran tanpa melihat kondisi yang dialaminya.

10.  Pola nilai / kepercayaan

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien selalu mengaji di mushola dekat rumahnya.
Klien juga melakukan sholat 5 waktu.

Saat dikaji : Ibu klien mengatakan klien hanya berdoa untuk meminta kesembuhan.

11.  Pola Reproduksi

Tidak terkaji

D.    Pemeriksaan Fisik

1.      TTV                 :

  TD     : 90/70 mmHg

  Nadi  : 80x/menit

  Suhu  : 38,5 ˚C

  RR     : 20x/menit

2.      Antropometri   :

19
Lingkar Kepala : 60 cm

Lingkar Lengan atas : 18 cm

BB : 26 Kg

TB : 110 cm

3.      Kepala             : mesosepal

4.      Mata                : Konjungtiva anemis, skera ikterik, reflek terhadap cahaya pupil

isokhor

5.      Hidung                        : tidak ada polip, tidak ada cuping hidung

6.      Mulut               : bibir terlihat pucat, gigi putih rata

7.      Telinga             : normal, tidak ada sekret dan darah

8.      Leher               : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe

9.      Dada                :

-          Paru

 Inspeksi     : Pergerakan dada simetris,retraksi didnding dada sama kanan dan kiri.

Palpasi      : Vocal fomitus kanan kiri sama,

 Perkusi     : sonor

Auskultasi            : vesikuler

-       Jantung     :

Inspeksi    : dada kiri terlihat menonjol

Palpasi      : terdapat pembesaran jantung

Perkusi      : pekak

Auskultasi : reguler

-          Abdomen :

Inspeksi    : perut buncit

Auskultasi            : Bising usus 24 xmenit

Palpasi      :  Adanya pembesaran lien dan hati

Perkusi      : Timpani

20
10.  Genetalia         : Laki laki ,tidak  terpasang DC

11.  Anus                : Tidak ada lesi

12.  Ekstremitas      : Akral hangat

13.  Kulit                : Warna kulit kehitaman dan kering

E.     Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 11 November 2015 pukul 11.00 WIB

Jenis Hasil Nilai Normal

pemeriksaan

Hemoglobin 6 gr/dl Pria : 13-18 g/dl, wanita 11.5-

16.5 g/dl. Wanita hamil: 11-
16.5 g/dl. Anak : 12-34 g/dl

Hematokrit 17 % 40 – 48 %

Leukosit 2800 5000 -10000/Ul

Eritrosit 2.500.000 4.500.000-5.500.000 u/L

LED 40 mm/jam Pria : 0-25 mm/jam, wanita 0-

20 mm/jam ( westegrem)

Diffferent 0/2/4/65/32/6 Basofil : 0-2 %, eosinofil : 1-

count 3%, netrofil batang : 1-6%,
netrofil segmen: 4-6 %,
limfosit 20- 40 %, monosit: 1-
8%

MCV 70# 82-92#

MCH 29 27-31

MCHC 37.5 g/dl 32-36 g/dl

F.     Terapi

-          IVFD D1 : 4 = 19 x 60= 12 tetes/menit

-          Oksigen 2 l/menit nasal kanul

-          Paracetamol ( bila demam )

21
-          Transfusi darah PRC

Kebutuhan : 19 x 15 = 285 cc

Lama 285 x 15 = 14,25 jam

-          Diet rendah zat besi

-          Vitamin A

-          Cefotaxim 2x1 1 gram

-          Vitamin C 200 mg

-          Asam Folat

ANALISA DATA

N Hari/tanggal Data focus Problem Etiologi

o /

Jam

1. Senin,11 DS : Ketidakefektifa Berkurangny

november n perfusi a kapasitas
2015 -       Klien jaringan perifer darah
mengatakan tubuhny
Jam 11.00 a teraba hangat

DO :

-       Kulit terlihat
kehitaman dan kering

-       Konjungtiva
anemis

-       N : 80x/menit

-       RR : 20 x/menit

-       Hb : 6 gr%

-       Suhu : 38,5 ֯c

2. Senin,11 DS : Nutrisi kurang Berkurangny

november dari kebutuhan a selera
2015 - Klien mengatakan makan
klien malas makan
Jam 11.00
- Ibu klien
mengatakan Klien

22
 mengatakan tidak
nafsu makan sejak
seminggu terakhir

- Ibu klien
mengatakan klien
sangat kurus jika
dibandingkan dengan
teman seusianya.

DO :

- BB sekarang: 26 kg

- BB sebelum sakit :
32 kg

-Klien terlihat lemas

3. Senin,11 DS : Kurang Kurang

november pengetahuan informasi
2015 - Ibu klien tentang diit
mengatakan dirinya dan tanda
Jam 11.00 masih belum jelas tanda
tentang tanda tanda talasemia
talasemia

- Ibu klien
mengatakan dirinya
belum mengerti
tentang diit yang
sesuai

DO:

-   Ibu klien tampak

bertanya-tanya ke
perawat

-   Ibu klien tampak

cemas

Prioritas Diagnosa Keperawatan

23
1.      Ketidakefektifan  perfusi jaringan perifer  b.d  berkurangnya kapasitas darah

2.      Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d berkurangnya selera makan

3.      Kurang pengetahuan b.d kurang informasi tentang diit dan  tanda tanda talasemia

INTERVENSI KEPERAWATAN:

No Hari/T Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Dx gl

1. 11 Setelah dilakukan tindakan 1.      Monitor TTV

Novem keperawatan 2x24 jam diharapkan
ber pasien mampu : 2.      Tinggikan
2015 posisi kepala di
tempat tidur

Indikator 1 2 3 4 5 3.      Pantau
neurofaskular
1.Tidak periodik mis.
adanya Gerakan nadi,
syok warna kulit, atau
 
2.TTV   suhu
normal  
  4.      Catat keluhan
3.Tidak rasa dingin,
terjadi pertahankan suhu
sianosis. lingkungan dan
tubuh hangat sesuai
dengan indikasi.

5.      Ajarkan
untuk menghindari
penggunaan
bantalan
penghangat/botol
air panas.

6.      Pertahankan 
oksigen tambahan
sesuai indikasi

7.      Kolaborasi
pemberian transfusi
darah

2. 11 Setelah dilakukan tindakan 1.      Berikan

Novem keperawatan selama 3x24 jam makanan yang

24
 ber diharapkan pasien mampu: bergizi
2015
2.      Berikan
minuman yang
bergisi misalnya
susu

3.      Beri makanan
sedikit tapi sering.

4.      Berikan
suplemen atau
vitamin pada anak
Indikator 1 2 3 4 5
5.      Berikan
-  
lingkungan yang
Menunjukan
menyenangkan
adanya
kenaikan 6.      Timbang BB
BB dan BB tiap hari
stabil  
7.      Berikan dan
- Tidak ada bantu hygine mulut
malnutrisi dengan baik

8.      Konsul pada
ahli gizi

3. 11 Setelah dilakukan tindakan 1.      Kaji pengetah

Novem keperawatan selama 2x24 jam uan klien dan
ber diharapkan pasien mampu: keluarga
2015
2.      Kaji
pemahaman
Indikator 1 2 3 4 5 tentang talasemia
klien dan keluarga
klien sebelumnya

3.      Berikan
penjelasan
mengenai diit dan
tanda tanda
talasemia

4.      Gunakan kata
kata yang mudah

25
-   Keluarga dan kl   dimengerti
ien telah mengerti
  5.      Evaluasi
diit dan tanda
pemahaman klien
tanda talasemia
setelah di berikan
-    Klien dan penkes
keluarga tampak
tenang

26
NAMA : SITI MURNIA NENGSIH
KELAS : 2B

NIM : 8801190075
PENGKAJIAN
DATA KEPERAWATAN

BIODATA KLIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 Tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 7 RT. 41, Damai Baru, Balikpapan
Selatan
Diagnosa Medis : Asma Attack
No Register :-
MRS/Tgl Pengkajian : 02 Desember 2017 / 04 Desember 2017
I. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Ny. S dirujuk ke RSKD dengan keluhan sesak nafas. Pasien mengatakan saat di
Bandara setelah pulang umroh, pasien minum air putih lalu tiba-tiba keselek.
Pasien mengatakan lehernya seperti tercekik dan menjadi sesak nafas, lalu
pandangan mulai berkunang-kunang.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan disaat usia kurang lebih 50 tahun menderita penyakit asma.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti dirinya
dan tidak ada penyakit keturunan.
II. Pola Aktivitas Sehari - hari

27
A. Pola Tidur/Istirahat
1. Waktu tidur
Dirumah : Pasien mengatakan tidur mulai pukul 21.00
Di rumah sakit : Pasien mengatakan tidur mulai pukul 22.00
2. Waktu bangun
Dirumah : Pasien mengatakan bangun pukul 04.30
Di rumah sakit : Pasien mengatakan tidak menentu, kadang terbangun
Hal - hal yang mempermudah tidur :
Suasana yang tenang
3. Hal - hal yang mempermudah bangun
Suasana yang ribut, batuk-batuk
4. Masalah tidur
Kadang terbangun karena batuk dan sesak nafas

Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur b.d. sesak nafas

B. Pola Eliminasi
1. B.A.B
Dirumah : Pasien mengatakan BAB 1-2 x/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan BAB 1 x/hari
Masalah BAB : Tidak ada masalah
2. B.A.K
Dirumah : Pasien mengatakan BAK lancar 3-4 x/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan BAK lancar 3-4 x/hari
Masalah BAK : Tidak ada masalah
3. Upaya klien untuk mengatasinya : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

28
C. Pola Makan dan Minum
1. Jumlah dan jenis makanan :
Dirumah : Pasien mengatakan makan nasi, sayur, lauk setengah porsi
Di rumah sakit : Pasien mengatakan makan nasi, sop, lauk setengah
porsi
2. Waktu pemberian makanan :
Dirumah : Pasien mengatakan pukul 07.00, 13.00, 20.00
Di rumah sakit : Pasien mengatakan pukul 06.00, 12.00, 18.00
3. Jumlah dan jenis cairan/minum :
Dirumah : Pasien mengatakan sering minum air putih 3 gelas/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan minum air putih 3 gelas/hari
4. Waktu pemberian cairan :
Dirumah : Pasien mengatakan tidak menentu, jika haus
Di rumah sakit : Pasien mengatakan tidak menentu
5. Pantangan/alergi : Tidak ada
6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Mual dan Muntah : Tidak ada
d. Tak dapat makan sendiri : Tidak ada
7. Upaya klien mengatasi masalah
Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

D. Personal Hygiene
1. Pemeliharaan badan
Dirumah : Pasien mengatakan mandi 1-2 x/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan mandi 1 x/hari
2. Pemeliharaan gigi dan mulut
Dirumah : Pasien mengatakan menggosok gigi 1-2 x/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan menggosok gigi 1 x/hari

29
 3. Pemeliharaan kuku
Dirumah : Pasien mengatakan memotong kuku jika panjang dan kotor
Di rumah sakit : Pasien mengatakan memotong kuku jika panjang dan
kotor

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

III. Data Psikososial

A. Pola Komunikasi
Pasien sadar penuh dan mengerti dengan jelas dalam berkomunikasi serta cukup
kooperatif
B. Orang Yang Paling Dekat Dengan Pasien
Pasien mengatakan orang yang paling dekat adalah anak
C. Rekreasi/Hobby dan Penggunaan Waktu Senggang
Pasien mengatakan kadang jalan-jalan, bersantai-santai di rumah
D. Dampak Dirawat Di Rumah Sakit
Pasien mengatakan tidak bisa berkumpul dengan keluarga
E. Interaksi Sosial
Baik
F. Keluarga yang dapat dihubungi
Anak

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Kesan umum/Keadaan umum :
Compos Mentis, sedang
B. Tanda - tanda vital
Suhu tubuh : 36,5 °C Nadi : 90 x/mt
Tekanan darah : 90/60 mmHg Pernafasan : 23 x/mt
Tinggi Badan : 156 cm Berat Badan : 56 kg

30
C. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala dan Rambut
1. Bentuk kepala : Bulat
Tulang kepala : Tidak ada benjolan
Kulit kepala : Bersih
2. Rambut
Penyebaran : Merata
Warna : putih (uban)
Kelainan lain : Tidak ada
3. Wajah
Struktur wajah : Simetris
Warna kulit : Kuning langsat
Kelainan lain : Tidak ada
b. Mata
1. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
2. Kelopak mata/palepebra : Frekuensi reflek berkedip simetris
3. Kornea mata : Jernih
4. Konjungtiva dan sclera : Tidak ada anemia
5. Pupil dan iris : Simetris
6. Ketajaman penglihatan/visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Tekanan bola mata : Simetris
8. Kelainan lain : Tidak ada
c. Hidung
1. Cuping hidung : Normal dan simetris
2. Lubang hidung : Bersih
3. Tulang hidung dan septum nasi : Normal dan simetris
d. Telinga
1. Bentuk telinga : Normal
Ukuran telinga : Sedang
Ketegangan telinga : Elastis
2. Lubang telinga : Normal

31
 3. Ketajaman pendengaran :
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : Bibir lembab
2. Keadaan gusi dan gigi : Gusi dan gigi bersih
3. Keadaan lidah : Lidah bersih
4. Palatum/langit - langit : Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Orifaring : Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Leher
1. Posisi trachea : Normal
2. Tiroid : Tidak ada pembesaran
3. Suara : Suara jelas
4. Kelenjar lympe : Tidak ada pembesaran
5. Vena jugularis : Tidak terjadi distensi
6. Denyut nadi karotis : Teraba jelas dan teratur

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

D. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Warna payudara dan aerola : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Kelainan - kelainan lain : Tidak ada
d. Axilla dan clavikula : Tidak dilakukan pemeriksaan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

E. Pemeriksaan thirak/dada/tulang punggung

1. Pemeriksaan paru - paru
a. Inspeksi Thorak

32
 1. Bentuk Thorak : Normal
2. Penggunaan otot bantu pernafasan : Diafragma
b. Palpasi
Vokal premitus : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Perkusi
Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Auskultasi
1. Suara nafas : Vesikuler
2. Suara ucapan : Jelas
3. Suara nafas tambahan : Wheezing
2. Pemeriksaan jantung :
a. Inspeksi dan palpasi :
Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Perkusi batas jantung :
 Basic jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pinggang jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Apeks jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : S1 lup
- Bunyi jantung II : S2 dup
- Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
- Bising/murmur : Tidak ada
- Frekuensi denyut jantung : Teraba jelas dan teratur

Masalah keperawatan : Pola nafas tidak efektif b.d. obstruksi

jalan nafas

F. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Normal
- Benjolan/masa : Tidak ada
- Bayangan pembuluh darah : Tidak ada
2. Auskultasi

33
 - Bising/peristaltik usus : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak ada
- benjolan/masa : Tidak ada
- Hepar : Tidak ada kelainan
- Lien : Tidak ada kelainan
Titik Mc. Berney : Tidak ada kelainan
4. Perkusi
- Suara abdomen : Normal
- Pemeriksaan asites : Tidak ada asites

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

G. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

1. Genetalia
- Pubis : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Meatus uretra : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kelainan lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Auskultasi
- Lubang anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kelainan pada anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (ekstermitas)

1. Kesimetrisan otot : Simetris di 4 kuadran
2. Pemeriksaan oedema : Tidak ada oedema
3. Kekakuan otot : Tidak ada kekakuan otot
4. Kelainan pada punggung dan ekstremitas dan kuku :
Tidak ada

34
 Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

I. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan : Kulit bersih
2. Kehangatan : Akral hangat
3. Warna : Kuning langsat
4. Turgor : Baik
5. Tekstur : Baik
6. Kelembaban : Kering
7. Kelainan pada kulit/lesi : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

J. Pemeriksaan Neurologis
1. Tingkat kesadaran : Compos mentis
2. Tanda rangsangan otak (meningeal sign)
Baik nilai GCS(E4V6M5)
3. Pemeriksaan saraf otak (NI - XII)
N1-Olfaktorius : Pasien dapat memejamkan mata dan dapat membedakan bau
N2-Optikus : Pasien dapat melihat dengan jelas
N3-Okulomotoris : Adanya reflek pupil dapat menggerakan bola mata
N4-Trochelaris : Dapat menggerakan mata kebawah dan kedalam
N5-Trigeminus : Pasien dapat mengunyah dan menggerakan rahang
N6-Abdosen : Adanya reflek pupil gerakan bola mata
N7-Facialis : Bisa senyum dan menutup bola mata dengan tahanan
N8-Vestibulococlearis : Pasien dapat mendengar dengan baik
N9-Glosofarigeus : Pasien dapat membedakan rasa manis dan asam
N10-Vagus : Pasien dapat menelan ludah

35
 N11-Acessoris : Pasien dapat menggerakan bahu
N12-Hypoglosus : Pasien dapat menjulurkan lidah
4. Fungsi motorik
Baik
5. Fungsi sensorik
Penglihatan Pendengaran Penciuman Pengecapan Perabaan baik
6. Reflek
a. Reflek fisiologis : Normal
b. Reflek patofisiologis : Tidak ada kelainan reflek patofisiologis

V. Pemeriksaan Status Mental

1. Kondisi emosi/perasaan
Normal
2. Orientasi
Baik
3. Proses pikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
Pasien dapat mengingat dengan baik dan suka bercerita
4. Motivasi
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
5. Persepsi
Tidak merasa kurang percaya diri dengan lingkungan sekitar
6. Bahasa (pola komunikasi)
Bahasa Indonesia

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

VI. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Medis
1. Laboratorium (tanggal) :

36
 2. Rontgen (tanggal) :

3. EGC (tanggal) :

4. USG (tanggal) :

5. Lain - lain :

VII.Penatalaksanaan Terapi
D5% + Aminofilin
Azithromycin
Methylprednisolone
Combivent

37
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 58 tahun Ruangan : Kemuning

No. Data (DO & DS) Masalah Penyebab

1. DS : Pola nafas tidak efektif Obstruksi proksimal
Pasien mengeluh sesak nafas dari bronkus pada
Pasien mengatakan agak tahap ekspirasi dan
susah bernafas inspirasi
DO : ↓
Terdapat sputum Wheezing, sesak nafas
Terdengar wheezing ↓
Tekanan partial
oksigen dialveoli ↓
↓
Penyempitan jalan
nafas
↓
Peningkatan kerja otot
pernafasan
↓
Pola nafas tidak
efektif

DS : Gangguan pola tidur Kontraksi otot polos

2. Pasien mengatakan sering ↓
merasakan sesak nafas pada Bronkospasme
malam hari dan batuk-batuk ↓
DO : Penyempitan saluran
Tidur kurang lebih hanya 5 paru
jam / hari ↓
Sesak nafas
↓
Gangguan pertukaran
gas
↓
Gangguan pola tidur

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi

38
 1. Pola nafas tidak efektif b.d. 04 Desember 2017
obstruksi jalan nafas

2. Gangguan pola tidur b.d. sesak 04 Desember 2017

nafas

PERENCANAAN

Nama Pasien : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 58 tahun Ruangan : Kemuning

39
N Hari/Tgl/Ja Diagnose Tujuan & Rencana Rasionalisasi
o m Keperawata Kriteria Hasil Tindakan
n
Senin, 04 Pola nafas Setelah dilakukan 1. Posisikan 1. Posisi semi
Desember tidak efektif tindakan pasien untuk fowler
2017 b.d. keperawatan memaksimal membantu
obstruksi selama 1x24 jam. -kan pasien
jalan nafas Pola nafas tidak ventilasi memaksimal-
efektif teratasi. 2. Identifikasi kan ventilasi
Dengan kriteria pasien sehingga
hasil : perlunya kebutuhan
- Mendemonst dipasangkan oksigen
rasikan alat bantu terpenuhi
batuk efektif, pernafasan melalui
suara nafas 3. Lakukan proses
yang bersih, fisioterapi pernafasan.
tidak ada dada bila 2. Alat banttu
sianosis dan perlu pernafasan
dyspneu membantu
(mampu organ
mengeluarka pernafasan
n sputum, memenuhi
mampu kebutuhan
bernafas oksigen
dengan sehingga
mudah, tidak oksigen yang
ada pursed diperlukan
lips) tubuh
- Tanda-Tanda terpenuhi.
Vital dalam 3. Dapat mem-
rentang permudah
normal pasien dalam
mengeluar-
kan sekret
yang sulit
dilakukan
secara
2. Senin, 04 Gangguan mandiri.
Desember pola tidur Setelah dilakukan 1. Jelaskan
2017 b.d. sesak tindakan pentingnya 1. Mengetahui
nafas keperawatan tidur yang pentingnya
selama 1x24 jam, adekuat tidur untuk
gangguan pola 2. Fasilitas pemulihan
tidur teratasi. untuk kesehatannya
Dengan kriteria mempertaha 2. Pasien akan
hasil : nkan mudah tidur
- Jumlah tidur aktivitas setelah
dalam batas sebelum melakukan
normal tidur aktivitas
- Pola tidur, (membaca) 3. Lingkungan

40
 kualitas dalam 3. Ciptakan yang nyaman
batas normal lingkungan dapat
- Perasaan fresh yang nyaman mengurangi
sesudah tidur beban pikiran
- Mampu pasien dan
mengidentifik cepat tidur
asi-kan hal-
hal yang
meningkatkan
tidur

41
 PELAKSANAAN TINDAKAN

Nama Pasien : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 58 tahun Ruangan : Kemuning

No Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

1. Senin, 04 1. Melakukan 1. TD = 90/60
Desember 2017 pemeriksaan TTV mmHg
T = 36,5 ˚C
R = 23 x/menit
N = 80 x/menit

2. Mengatur posisi 2. Pasien dalam

pasien posisi semi fowler

3. Pasien
3. Mengkaji pola tidur mengatakan susah
tidur karena sesak

4. Combivent, 5 lpm
4. Memberikan selama 15 menit
nebulizer
1. TD = 100/70
1. Melakukan mmHg
2. Selasa, 05 pemeriksaan TTV T = 36,0 ˚C
Desember 2017 R = 20 x/menit
N = 80 x/menit

2. Pasien mengikuti
2. Mengatur posisi anjuran yang
pasien dan diberikan
menganjurkan
teknik nafas dalam
dan batuk efektif
1. TD = 90/60
1. Melakukan mmHg
3. Rabu, 06 pemeriksaan TTV T = 36,2 ˚C
Desember 2017 R = 20 x/menit
N = 84 x/menit

2. Pasien mengikuti
2. Membantu pasien anjuran
latihan teknik nafas
dalam dan batuk
efektif

3. Memberikan
3. Memberikan combivent 5 lpm,
nebulizer selama 15 menit

42
43
 EVALUASI

(CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN)

Nama Pasien : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 58 tahun Ruangan : Kemuning

No. Hari/Tgl/Jam Dx. Kep. Evaluasi (S O A P)

1. Senin, 04 Pola nafas tidak efektif S : Pasien mengatakan sesak
Desember 2017 b.d. obstruksi jalan O : RR = 23 x/menit
nafas A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Gangguan pola tidur S : Pasien mengatakan susah tidur
b.d. sesak nafas O : Pasien tampak lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. Selasa, 04 Pola nafas tidak efektif S : Pasien mengatakan sesak mulai

Desember 2017 b.d. obstruksi jalan berkurang
nafas O : RR = 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Gangguan pola tidur S : Pasien mengatakan sudah bisa
b.d. sesak nafas tidur
O : TD = 100/70 mmHg
T = 36,0 ˚C
R = 20 x/menit
N = 80 x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. Rabu, 05 Pola nafas tidak efektif S : Pasien mengatakan sesak

Desember 2017 b.d. obstruksi jalan berkurang
nafas O : RR = 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Gangguan pola tidur S : Pasien mengatakan bisa tidur
b.d. sesak nafas pada malam hari
O : TD = 90/60 mmHg
T = 36,2 ˚C
R = 20 x/menit
N = 84 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

44
NAMA : NURDIANSYAH
KELAS : 2B

NIM : 8801190063
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

A. IDENTITAS LEMBAGA Identitas Penaggungjawab

Inisial : TN 5 Nama : TN R
Alamat : Metro Perum 24 No. 3 Alamat : Baras Raja
Kota Metro Umur : 46 tahun
Umur : 41 tahun Pendidikan : SMA
Pendidikan : Kontraktor Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bahasa : Lampung/Indonesia Suku/Bahasa : Lampung / Indonesia
Agama : Islam Hubungan dengan klien : Kakak
Informan : UST
Tanggal masuk RS : 30-9-2013
Tanggal Pengkajian : 26-01-18
Nomor Register :

B. ALASAN MASUK
Klien masuk kembali ke panti rehabilitasi Aula Pertama pada tanggal 30-09-2013
dengan keluhan mengamuk membahagiakan orang lain, klien sulit tidur, ngomong
sendiri, ketawa sendiri, klien sering mengamuk tanpa sebab, klien mendengar suara-
suara dan muncul gejala wahama.

C. FAKTOR PERIODESASI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : ( ) Ya (  ) Tidak
Sebelum dibawa ke panti rehabibilitasi klien sudah mengalami gangguan jiwa dan
belum pernah berobat ke dokter / RS
2. Pengobatan sebelumnya : ( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil ( ) tidak berhasil
Klien belum pernah mengalami pengobatan gangguan jiwa
Masalah keperawatan : -
3. Penganiayaan : Pelaku/Usia Korban / Usia Saksi Usia
 Aniaya fisik Kekerasan dalam keluarga
 Aniaya seksual Tindakan kriminal
 Penolakan
Jelaskan : klien tidak pernah mengalami penganiayaan tetapi klien sebagai pelaku
penganiyaan, klien sering marah, gelisah dan membahagiakan orang lain.

Masalah keperawatan : RPK

4. Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) Ya ( ) Tidak

45
 Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan / Perawatan

.......................... ...................... ..................................

Dalam keluarga klien, tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengatakan pernah gagal dalam pekerjaannya, klien mengatakan pernah
dibohongi oleh temannya dan mengalami kesulitan dalam pekerjaannya.
Klien merasa sedih dan kecewa, klien merasa malu, karena pernah gagal.
Masalah Keperawatan : RPK
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital TD : 1w/80 N:80 S : 4.6 P:20
2. Ukur TB : 172 BB : 58 ( ) Turun ( ) Naik
3. Keluhhan Fisik ( ) Ya ( ) Tidak
Jelaskan : Bentuk kepala Simetris, kulit kepala cukup bersih

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Ket.

X : MENINGGAL

: LAKI-LAKI

: PEREMPUAN

: MENINGGAL

Jelaskan :

Klien anak ke 3 dari 6 bersaudara, ayah klien sudah meninggal komunikasi

keluarga kurang terima keluarga tidak membawa klien ke RSJ sejak 10 tahun klien
menderita gangguan jiwa

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
Masalah keperawatan :
b. Identitas diri
Klien belum menikah, klien adalah seorang anak dari 6 bersaudara, klien
tinggal bersama orang tuanya

46
 Masalah Keperawatan :
c. Peran
Klien mengatakan anak ke 3 dari 6 bersaudara klien dulu bekerja sebaga
kontraktor membantu ibunya
Masalah keperawatan :
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang dan bertemu dengan ibunya, klien ingin
penyakitnya sembuh dan tidak kambuh lagi.
e. Harga Diri
Klien merasa Gagal menjadi seorang anak, klien merasa malu dan minder
karena gagal dalam pekerjaannya klien lebih sering sendiri /enggan bercerita
dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : HDR

3. Hubungan sosial
a. Orang yang terdekat : Orang Tua
b. Peran serta kegiatan kelompok / masayarakat :
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kemasyarakatan pada saat
dirumuah.
c. Hambatan Berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan lebih nyaman sendiri menurut klien dengan orang lain jahat,
klien tampak menyendiri serta melamun dan tidak bergabung dengan teman-
teman yang lain.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama Islam sebelum dan saat dirawat di panti
rehabilitasi Aulia Rahma klien sering mengatakan jarang melakukan kegiatan
ibadah klien lebih banyak bermalas-malasan
b. Kegiatan Ibadah
Klien tidak pernah menjalankan kegiatan ibadah klien mengatakan kadang-
kadang lupa dan malas menjalan shalat
Masalah Keperawatan :

F. STATUS MENTAL
1. (  ) Tidak Rapi (  ) Penggunaan Pakaian Tidak Sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya

47
 Jelaskan :
Penampilan klien tampak kuram, cara berpakaian dan penggunaan pakaian kurang
sesuai, klien mengatakan mandi tidak menggunakan sabun dan tidak menggosok
gigi.
Masalah keperawatan : DPD
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) inkoheran
( ) Apatis (  ) Lambat ( ) Membisu ( ) tidak mampu memulai bicara
Jelaskan :
Saat berinteraksi dengan perawat nada suara klien rendah, bicara klien lambat dan
klien lebih banyak diem.
Masalah Keperawatan : HDR
3. Aktivitas Motorik:
() Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi

( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif

Jelaskan :

Aktivitas keseharian klien lesu, klien sering bermalas-malasan dan menyendiri,

klien sering terlihat melamn sendiri

Masalah Keperawatan : HDR

4. Alam perasaaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir

( ) Gembira berlebihan

Jelaskan : klien mengatakan sedih karena karena sangat orang jahat

Masalah Keperawatan :

5. Afek
(  ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai

Jelaskan : afek klien datar, klien lebih sering diem, klien berkata hanya pada saat
menjawawb pertanyaan dari perawat

Masalah Keperawatan :

6. lnteraksi selama wawancara

( ) bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung

() Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga

48
 Jelaskan : selama komunikasi dengan perawat klien banyak diam dan sering
menunduk, kontak mata kurang

Masalah Keperawatan :

7. Persepsi / Halusinasi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan

( ) Pengecapan ( ) Penghidu

Jelaskan : klien mengatakan tidak mendengar suara-suara yang mengganggu

Masalah Keperawatan :

8. Proses Pikir
( ) sirkumtansial ( ) tangensial ( ) kehilangan asosiasi

( ) flight of idea ( ) blocking ( ) pengulangan

pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : saat diajak berinteraksi, klien tanpak mengulang kata-kata yang sama
dan klien banyak bingung

Masalah Keperawatan :Gangguan Proses Pikir

9. Isi Pikir
( ) Obsesi (  ) Fobia ( ) Hipokondria

( ) Depersonalisasi ( ) ide yang terkait ( ) pikiran magis

Waham

( ) Agama ( ) Somatik ( )Kebesaran Curiga

( ) nihilistic ( ) sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir

Jelaskan : Klien mengatakan banyak orang jahat, klien merasa takut dan tidak
percaya

Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

( ) Bingung ( ) sedasi ( ) stupor

49
 Disorientasi

( ) waktu ( ) tempat ( ) orang

Jelaskan : klien sadar bahwa sedang berada di panti rehabilitasi dan sedang
menglaami pengobatan

Masalah Keperawatan :

11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang

( ) Gangguan daya ingat jangka pendek

( ) gangguan daya ingat saat ini

( ) konfabulasi

Jelaskan : saat ditanya klien kadang-kadang lupa apa yang sudah di tanya klien
tampak bingung.

Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) mudah beralih ( ) tidak mampu konsentrasi

( ) Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : saat dikosi pada datanya klien mampu berhitung tetapi klien susah untuk
berkonsentrasi dan sering lupa

Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) gangguan bermakna

Jelaskan : klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan antara mandi dan
makan

Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik diri

( ) mengingkari penyakit yang diderita

( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

50
G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

Jelaskan : klien makan 3 x sehari klien menghabiskan makannya, klien tidak

memiliki alerus unafiman, klien minum 4 – 5 gelas / hari, klien makan dan minum
sendiri

Masalah keperawatan :

2. BAB/BAK
(  ) Bantuan minimal ( ) Bantual total

Jelaskan : saat dikaji tampak BAB/BAK dengan bantuan minimal, klien kadang-
kadang lupa menyiram kamar mandi saat BAB / BAK

Masalah Keperawatan :

3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

Jelaskan : klien mangatakan mandi 2 x sehari dengan mandiri, klien mengatakan

kadang-kadang lupa menggosok gigi

Masalah Keperawatan : PPD

4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantual total

Jelaskan :

Klien tampak tidak rapi dalam berpakaian dan rambut yang terlihat berantakan dan
tidak rapi

5. Istirahat dan tidur

( ) Tidur siang lama : 1-2 Jam Sehari

( ) Tidur malam lama : 6-8 Jam semalam

51
 ( ) Kegiatan sebelum / sesudah tidur : saat dilakukan melakukan pengkajian klien
mengatakan tidur siang 2 jam dan tidur malam 6-8 jam klien mengatakan
tidak lupa yang dilakukan sebelum dan sesudah tidur

6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

Jelaskan :

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan minum obat sendiri, klien mengatakan
minum obat sendiri dengan teratur

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan ( ) Ya ( ) tidak

Perawatan pendukung ( ) Ya ( ) tidak

Jelaskan :

Perawatan lanjut : klien belum paham apa yang harus dilakukan setleh keluar dari
aulia rahma

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan ( ) Ya () tidak

Menjaga kerapihan rumah ( ) Ya () tidak

Mencuci pakaian ( ) Ya () tidak

Pengaturan keuangan ( ) Ya () tidak

Jelaskan :

Klien tidak pernah melakukan kegiatan untuk menjaga kebersihan rumah seperti
mempersiapkan makan, menjaga kerapihan, mencuci baju

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja ( ) Ya ( ) tidak

Transportasi ( ) Ya ( ) tidak

Lain-lain ( ) Ya ( ) tidak

Jelaskan :

Klien tidak pernah belanja, kecuali untuk membeli keperluannya pribadi, klien
pada saat keluar rumaah menggunakan motor

52
 Masalah Keperawatan :

H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif

( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol

( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebih

( ) Teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan

( ) Aktivitas konstruktif ( ) menghindar

( ) Olahraga ( ) mencederai diri/Orang lain/barang

( ) Lainnya ( ) lainnya

Jelaskan :

Mal Adaptif : Reaksi lambat, terhadap sosial, menghindar, menyendiri dari orang
lain, kehilangan rasa percaya diri

Masalah keperawatan :

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien mengatakan tidak perna
berhubungan dengan kelompok-kelompok tertentu
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, Fisik : klien mengatakan tidak ada
masalah berhubungan dengan lingkungan
 Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien mengatakan janya lulusan SMA tidak
ada masalah yang berhubungan dengan pendidikan
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien mengatakan pernah gagal dalam
pekerjaannya
 Masalah dengan perumahan, spesifik : klien mengatkaan tidak ada masalah dengan
perumahan
 Masalah ekonomi, spesifik : klien lahir ditengah keluarga dengan ekonomi
menengah
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : tidak masalah dengan pelayanan
kesehatan

53
 Masalah Keperawatan : klien mengalami masalah perkonomian, klien pernah gagal
dalam pekerjaannya, klien ingin bekerja lagi, tapi takut gagal

J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

( ) Penyakit jiwa ( ) system pendukung

( ) Faktor presipitasi ( ) penyakit fisik

( ) Koping ( ) obat-obatan

( ) lainnya :

Masalah Keperawatan :

Klien mengatakan kurang tau tentang keadaannya saat ini, karena klien merasa
sehat-sehat saja

Masalah Keperawatan : Kurang perhatian tentang penyakintnya

K. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :

Terapi Medik :

Hallo Pendol 2x 1

THP 2x1

CP2 2x1

L. DATA FOKUS
PS : Klien mengatakan modus kepanti karena sering marah-marah
- Klien mengatakan merasa malu / minder
- Klies mengatakan malas berinteraksi dengan oranb lain / senang menyendiri
- Klien mengatakan mandi 2 x sehari dan kadang-kadang lupa untuk
menggosok gigi
- Klien mengatakan bisa bingung dan kadang-kadang lupa

54
 - Klien mengatakan tidak tau tentang kondisinya klien merasa tidak ada
gangguan
PO : Klien sering mengamuk tanpa sebab

- Klien sering membahayakan orang lain

- Klien sering gelisah
- Nada suara rendah
- Klien sering diem
- Bicara klien lemah
- Klien sering melamun/ menyendiri di sudut ruangan
- Klien bicara sendiri
- Klien tampak tidak rapi dalam berpakain dan rambut klien tidak rapi
berantakan
- Saat diajak berinteraksi klien mengulang kata-kata yang sama / tampak
bingung
- Klien merasa sehat / tidak ada masalah

55
M. ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH
1 RS : klien mengatakan masuk Resiko perilaku kecemasan
panti karena sering marah-
marah
O : - klien sering mengamuk tanpa
sebab
- Klien membahayakan orang
lain
- Klien sering gelisah

2 RS : Klien Mengatakan merasa Hairba diri renah

malu dan minder
: - Klien mengatakan malu
karena pernah gagal dalam
pekerjaan
PO : - Nada suara rendah
- klien sering diam
- bicara klien lambat
- kontak mata kurang
3 RS : klien mengatakan malas Isolasi Sosial
ngobrol dengan orang lain /
senang menghindar
PO : - klien sering melamun dan
menyendiri di sudut ruangan
- klien bicara sendiri
4 RS : klien mengatakan mandi 2 x
sehari dan kadang-kadang
tidak menggosok gigi /
memakai sampo
PO :
5 RS : klien mengatakan ada orang Gangguan Motor fisik
hilang, kadan-kadang lupa
PO : saat diajak berinteraksi klien
sering mengulang-mengulang
kata-kata / Tampak Bingung
6 RS : klien mengatakan tidak tau
dengan penyakitnya, klien
merasa tidak ada gangguan
PO : klien merasa sehat tidak ada
gangguan

56
N. POHON MASALAH

DPD

Ngalisasta

HDR RPK

Gangguan Erosis Difif

Kuran Pengalaman

O. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. HDR
2. ISOLASI SOSIAL
3. DPD

P. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

TANGGAL DIAGNOSA INTERVENSI
26-01-2018 HDR
27-01-2018 ISOLASI SOSIAL
28-01-2018 DPD

57
Q. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Nama : TN J RM No :

IMPLEMENTASI EVALUASI
Hari/Tanggal : 26-01-2018 PKL : 13: :00 SUBYEKTIF
WIB - Klien menceritakan bahwa dirumah
senang sendiri karena merasa malu /
DATA minder dengan orang lain.
1. – - Klien menceritakan bahwa klien
malas berintraksi dengan orang lain
lebih senang sendiri rasa
2. – - Klien menceritakan bahwa waktu di
rumah dan saat ini mandi namun
kadang-kadang lupa pakai sabun
3. –
DIAGNOSIS Objektif
1. – - klien merasa malu naa suara rendah
- klien belum mampu berkenalan
2. – dengan orang lain
- klien belum mampu mandi mandi
dengan baik
3. –
ANALISIS
INTERVENSI : PKL 10:00 - HDR ( + )
1. Mengajarkan klien untuk - Isolasi sosial (+)
identifikasi masalah yang dialami - DPD (+)
2.
3. PLANNING
RENCANA TINDAK LANJUT - Minta klien untuk menceritakan
1. Latih identifikasi kemampuan yang masalah yang belum diceritakan
dimiliki pada pertemuannya berikutnya

58
R. DOKUMENTASI PERAWATA
IMPLEMENTASI EVALU ASI
Hari/Tanggal : 27-01-2018 PKL : 13: : SUBYEKTIF
00 WIB - Klien menceritakan kadang-kadang
masihmerasa malu / sudah bisa
DATA menyapu merapihkan tempat tidur.
1. Klien mengatakan merasa malu - Klien menceritakan masih mau
dengan orang lain, klien bercakap-cakap dengan orang lain dan
mengatakan sudah bisa menyapu sudah bisa berkenalan dengan orang
lantai lain.
2. Klien mengatakan sudah bisa - Klien mengatakan sudah bisa mandi
berkenalan dengan 1 orang dan merapihkan rambut mesikipun
3. Klien mengatakan sudah bisa cara kadang-kadang lupa
mandi yang benar menggunakan
sabun mandi, sampo dan Objektif
menggosok gigi. - klien merasa malu naa suara rendah
- klien masih tampak diam / masih
DIAGNOSIS menyendiri
1. HDR - klien sudah mandi / cara menyisir
2. ISOLASI SOSIAL rambut
3. DPD
ANALISIS
INTERVENSI : PKL 10:00 - HDR ( + )
1. Ajarkan klien kemampuan yang - Isolasi sosial (+)
kedua yaitu merapihkan tempat - DPD (+)
tidur
2. Ajarkan klien bercakap-cakap PLANNING
dengan orang lain / berkenalan - Latih merapikan tempat tidur 2 x
dengan 2-3 orang sehari
4. Ajarkanklien untuk berdandan - Latihan berkenalan 2-3 orang 2 sehari
merapikan laut. - Latiahan berkenalan/merapihkan
tempat tidur
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Latihan kemampuan yang ke 2
yaitu merapihkan tempat tidur
2. Latih kemampuan bercakap-cakap
dengan orang lain / berkenalan
denga 2-3 orang
3. Latihan klien setiap makan dan
minum

59
S. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Hari/Tanggal : 28-01-2018 PKL : 13: :00 SUBYEKTIF
WIB - Klien mengatakan sudah bisa cuci
piring
DATA - Klien mengatakan sudah bisa
1. Klien mengatakan kadang-kadang bercakap-cakap dan masih merasa
merasa malu dengan orang lain, malu
klien mengatakan sudah bisa - Klien mengatakan bisa berdandan
menyapu dan membersihkan dan menyisir rambut dan latihan
tempat tidur makan
2. Klien mengatakan masih malu
bercakap-cakap dan sudah bisa Objektif
berkenalan dengan orang lain - klien tampak kooperatif
3. Klien mengatakan sudah bisa - klien latihan mencuci piring
mandi dan merapihkan rambut - klien masih tampak menyendiri
sesekali
DIAGNOSIS - klien tampak menyisir rambut
1. HDR
2. ISOLASI SOSIAL ANALISIS
3. DPD - HDR ( + )
- Isolasi sosial (+)
INTERVENSI : PKL 10:00 - DPD (+)
1. Ajarkan klien kemampuan yang ke
3 yaitu mencuci piring PLANNING
2. Ajarkan klien bercakap-cakap - Latih mencuci piring 2 x sehari
dengan orang lain / berkenalan - Latihan berkenalan 4-5 orang
dengan 2-5 orang - Latihan cara makan dan minum
3. Ajarkan klien latihan makan dan dengan baik
minum

RENCANA TINDAK LANJUT

1. Latihan kemampuan yang ke 4
yaitu merapihkan meja makan
2. Latih kemampuan berkenalan
dengan 2-5 orang
3. Latih cara BAB dengan baik

60
T. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Hari/Tanggal : 28-01-2018 PKL : 13: :00SUBYEKTIF
WIB - Klien mengatakan sudah latihan
kemampuan yang dimiliki
DATA - Klien mengatakan bisa berkenalan
1. Klien mengatakan sudah latihan dengan 7 orang dan kadang-kadang
mencuci piring /merapihkan masih senang sendiri
tempat tidur
2. Klien mengatakan sudah bisa Objektif
bercakap-cakap berkenalan dengan - klien tampak kooperatif
4-5 orang - klien mempraktekan kemampuan
3. Klien mengatakan sudah mandi yang dimiliki
dan menyisir rambut dan latihan - klien latihan berkenalan dengan
makan / minum yang benar orang lain
- klien belum lancar menceritakan cara
DIAGNOSIS BAB / BAB yang benar
1. HDR
2. ISOLASI SOSIAL ANALISIS
3. DPD - HDR ( + )
- Isolasi sosial (+)
INTERVENSI : PKL 10:00 - DPD (+)
1. Ajarkan klien kemampuan yang ke
4 yaitu merapihkan meja makan PLANNING
2. Ajarkan klien latihan berkenalan - Latih kemampuan yang dimiliki
dengan 5 orang - Latihan bercakap-cakap/berkenalan
3. Ajarkan klien cara BAB dengan - Latihan cara perawatan diri /
baik kebersihan diri

RENCANA TINDAK LANJUT

1. Evaluasi SP1, SP2, SP3, SP4
2. Evaluasi SP1, SP2, SP3, SP4
3. Evaluasi SP1, SP2, SP3, SP4

61
A. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal : Jum’at 26-01-2018 S : Berisi respon subyektif klien setelah
tindakan berupa respon perasaan,
Pkl : 13:00 WIB
pikiran & perilaku
Data : Berisi
O : berisi kemampuan yang telah
1. Tanda dan gejala / sign and
dimiliki klien setelah intervensi
symptom
A : Analisis penilaian perawat berupa
2. Kemampuan mengatasi masalah
diagnosa Kep, Sesuai dengan respon
Diagnosa : berisi diagnosis yang ada klien
sesuai dengan analisis data
P : Berisi resep keperawatan/tindakan
Tindakan : berisi tindakan yang akan lanjutan / PR yang dilakukan oleh
Klien
dilakuan sesuai matrix kemampuan klien
RTL : berisi tindakan selanjutnya
yang akan dilakukan perawat
Ttd.

62
 NAMA : AFIFAH
KELAS : 2B

NIM : 8801190031
NO DIAGNOSIS TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATA KRITERIA HASIL
N
1. Penurunan curah Tujuan : curah jantung Perawatan jantung
jantung b.d perfusi meningkat Observasi :
miokard Setelah dilakukan - Identifikasi tanda/gejala penurunan
tindakan 1x24jam curah jantung (meliputi dyspnea,
dengan kriteria hasil : kelelahan, edema, ortopnea, peningkatan
 Kekuatan nadi CVP)
perifer meningkat - Identifikasi tanda/gejala sekunder
 Bradikardia penurunan curah jantung (peningkatan
menurun berat badan, hepatomegaly, distensi vena
 Takikardia menurun jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
 Lelah menurun oliguria, batuk, kulit pucat)
 Pucat/sianosis - Monitor tekanan darah (termasuk
menurun tekanan darah ortostatik)
 Batuk menurun - Monitor intake dan output cairan
- Monitor berat badan setaip harinya pada
 Kesadaran membaik
waktu yang sama
 Tekanan darah
- Monitor keluhan nyeri dada (intensitas,
membaik
lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang
mengurangi nyeri)
- Monitor aritmia (kelainan irama atau
frekuensi)
- Monitor nilai laboratorium jantung 9mis.
Elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro-
BNP)
- Periksa tekanan darah dan frekuensi
sebelum dan sesudah aktivitas
Terapeutik :
- Posisikan pasien semi-foewler atau
fowler dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis.
Batasi asupan kafeinnatrium, kolesterol,
dan makanan lemak tinggi)
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan
spiritual
Edukasi :
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
berat badan harian

63
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
intake da output cairan harian
- Ajurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
- Anjurkan beraktivitas secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Perawatan jantung akut
Observasi :
- Identifikasi karakteristik nyeri dada
(meliputi factor pemicu dan pereda,
kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan
frekuensi)
- Monitor aritmia (kelainan irama dan
frekuensi)
- Monitor elektrolit yang dapat
meningkatkan risiko aritmia (mis,
kalium, magnesium serum)
- Monitor enzim jantung (mis. CK, CK-
MB,Troponin T, Troponin I)
- Monitor saturasi oksigen
- Identifikasi stratifikasi pada sindrom
coroner akut (mis. Skor TIMI, Kilip,
Crusade)
Terapeutik :
- Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
- Puasakan hingga bebas nyeri
- Sediakan lingkungan yang kondusif
untuk beristirahatdan pemulihan
- Siapkan menjalani intervensi
koronerperkutan, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan
spiritual
Edukasi :
- Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
- Jelaskan tindakan dan pengobatan yang
dijalani
- Ajarkan teknik menurunkan kecemasan
dan ketakutan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian antiangina (mis.
Nitrogliserin, beta blocker, calcium
cnannel blocker)
- Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika
perlu

64
2. Pola nafas tidak Tujuan : Pola napas Manajemen jalan napas
efektif b.d dispnea membaik setelah Observasi :
dilakukan tindakan - Monitor pola napas (frekuensi,
1x24jam dengan kedalaman, usaha napas)
kriteria hasil : - Monitor bunyi napas tambahan (mis.
 Dyspnea menurun Gurgling, mengi, wheezing, ronki
 Ortopnea menurun kering)
 Frekuensi napas Terapeutik :
membaik - Posisikan semi fowler atau fowler
 Kedalaman napas - Berikan minum hangat
membaik - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Ekskursi dada - Anjurkan asupan cairan 200ml/hari
membaik sesuai tileransi jantung
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
- Kolaborasi pembeian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Pemantauan respirasi
Observasi :
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi)
- Monitor adanya sumbatan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor hasil x-ray thorax
Terapeutik :
- Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
3. Perfusi perifer Tujuan : perfusi perifer Perawatan sirkulasi
tidak efektif b.d meningkat setelah Observasi :
penurunan COP dilakukan tindakan - Periksa sirkulasi perifer secara
1x24 jam dengan menyeluruh (mis. Pulsasi perifer,
kriteria hasil : pengisian kapiler, warna, suhu
- Denyut nadi perifer ekstremitas)
meningkat - Monitor ekstremitas yang panas,
- Warna kulit pucat kemerahan, nyeri atau bengkak)
menurun Edukasi :
- Nyeri ekstremitas - Anjurkan berhenti merokok
menurun - Anjurkan berolahraga rutin
- Turgor kulit - Anjurkan diet untuk memperbaiki
membaik sirkulasi (mis. Rendah lemak jenuh dan
- Tekanan darah asupan minyak ikan omega3)
sistolik membaik Manajemen sensasi perifer
- Tekanan darah Observasi :
diastolic membaik - Monitor perubahan kulit

65
4. Nyeri akut b.d Tujuan : Tingkat nyeri Manajemen nyeri
peningkatan beban menurun setelah Observasi :
kerja jantung dilakukan tindakan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1x24 jam dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
ditandai dengan
kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri
peningkatan denyut - Kemampuan - Identifikasi faktor yang memperberat
nadi, frekuensi menuntaskan rasa nyeri
pernapasan dan aktivitas meningkat - Identifikasi pengetahuan tentang nyeri
gangguan perilaku - Meringis menurun - Monitor keberhasialm terapi
kecemasan - Sikap protektif komplementer yang sudah diberikan
menurun Terapeutik :
- Gelisah menurun - Berikan terapi komplementer untuk
- Kesulitan tidur mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
menurun hypnosis, akupresur, terapi music,
- Mual dan muntah biofeedback, terapi pemijatan, aroma
menurun terapi, teknik imajinasi terbimbing,
- Pola nafas membaik kompres hangat/dingin)
- Frekuensi nadi - Kontrol lingkungan yang memperberat
membaik rasa nyeri
- Nafsu makan - Fasilitasi istirahat dan tidur
membaik Edukasi :
- Pola tidur membaik - Ajarkan terapi komplementer untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. Relaksasi,
pijat, distraksi, terapi bermain)
- Informasikan pemberian analgetik
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Pemantauan nyeri
Observasi :
- Identifikasi faktor pencetus dan pereda
nyeri
- Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa
tajam, diremas-remas, ditimpa benda
berat)
- Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
- Monitor intensitas nyeri menggunakan
skala
- Monitor durasi dan frekuensi nyeri
Terapeutik :
- Atur interval pemantauan nyeri sesuai
kondisi pasien

66