FORMAT PENGAKJIAN KEPERAWATAN PRE ANESTESI

A. Pengakjian Pre anestesi

Hari/tanggal : Senin, 9 Maret 2020
Jam : 13.00 WIB
Tempat: Bangsal Mawar Rumah Sakit dr. Sutomo Yogyakarta
Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan fisik, dan Studi
Dokumentasi
Sumber data : Pasien, Keluarga Pasien, dan Rekam Medis
Oleh : Khansa Fadhila Firdausy
Rencana tindakan : Pemeriksaan tanda-tanda vital, Pemeriksaan fisik,
Riwayat Alergi, nyeri, dan kecemasan.

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. B
Tempat, tgl lahir : Sleman, 17 April 1963
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Kembaran Kidul No 32, Kashian, Bantul
No RM : 653264
Diagosa pre operasi : Ca Colon
Tindakan operasi : Laparatomi
Tanggal operasi : Rabu, 11 Maret 2020
Dokter bedah : dr. Irawan Prasetya, Sp.B
Dokter anestesi : dr. Abimanyu Putra Salemba, Sp.An
Jenis Anestesi : General Anestesi (GA)
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. A
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Suami

1
3. Keluhan Pasien :
Nyeri hebat bagian perut, pasien mengatakan tidak nafsu makan, pasien
merasa lelah dan lemas, pasien juga mengatakan 3 bulan terlakir saat
buang air besar tinjanya berwarna hitam.
4. Pemeriksaan Fisik (Cepalokaudal)
a. Kesadaran umum dan tanda vital
Kesadaran : Apatis BB : 57kg
GCS : 12
E:3
V:5
M:4 RR : 15x/menit
TD : 140/90
N : 90x/menit
b. Status Generalis
1) Kepala : kulit kepala normal, tidak ada hematoma, lesi
atau kotor. Rambut mudah patah saat dicabut, ada sedikit uban, dan
bersih.
2) Wajah : Bentuk wajah oval dan simetris, wajah terlihat sedikit
pucat, kulit wajah terlihat bersih.
3) Mata : mata klien secara umum normal, bentuk simetris,
konjungtiva tampak anemis, sklera tidakikterik, pupil dapat
merespon terhadap cahaya, palpebra normal, tidak ada oedema.
Lensa matanormal, jernih, visus mata kanan dan kiri normal.
Tampak garis kehitaman pada kelopak mataklien bagian bawah.
4) Telinga : telinga klien simetris, bersih, dan tidak ada gangguan
pendengaran
5) Mulut : Mulut klien normal, dimana gigi klien normal, tidak ada
lubang, dan tidak adagigi palsu. Bibir klien kering, tidak stomatitis, 

2
 dan tidak sianosis. Gusi klien berwarna merah, lidah klien tampak
kotor.
6) Leher : leher klien normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak
ada kaku kuduk, tidak adahematoma, tida ada lesi.
7) Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada pasien simetris
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengankiri
Perkusi : Pulmo kanan dan kiri sonor
Auskultasi : S1 - S2, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan seperti ronkhi, wheezing, snoring.
8) Abdomen
Inspeksi : Distensi abdomen
Auskultasi : Peristaltik
Palpasi : Nyeri tekan di daerah perut yang dilakukan palpasi
terutama di perut bagian bawah di sebelah kiri
Perkusi : Timpani
9) Genitalia

10) Ekstermitas
Atas
Inspeksi : gerak tangan antara dekstra dan sinistra seimbang,
kekuatan otot Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
tidak ada massa
Bawah
Inspeksi : kekuatan otot dekstra sinistra 5
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada massa
11) Status ASA : ASA II
5. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil Rongent : Thorax

3
 b. EKG :
c. Endoskopi
d. CT-Scan Abdomen

b. Hasil pemeriksaan laboratorium pasien adalah :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 11 11.7 – 15.5 g/dl
Leukosit 65000 3800 – 10600 U/L
Hematokrit 41% 40 – 52 %
Eritrosit 4.6x10^6 4.4 – 5.9 10^6/ Ul
Kalium 3,4 3.4 – 4.5 mg/dL
Hbs Ag Negative Negative
APP/APTT 30,2 23,6-43,6
GDR 70 80-120

Ringkasan hasil Pengkajian Pre Anestesi :

Ny. B yang akan dilakukan pembedahan laparatomi pada hari
selasa tanggal 10 Maret 2020 dengan diagnose ca colon, memiliki keluhan
nyeri hebat di bagian perut, tidak nafsu makan, sering berkeringat, dan

4
 sering haus. Tindakan keperawatan telah dilakukan untuk mengurangi
keluhan yang dirasakan oleh pasien. Beberapa

Tindakan keperawatan Persiapan Anestesi

No Tgl/jam Data hasil pengkajian Tindakan Prosedur

keperawatan
1. Senin, 9 DS : Pasien Mengurangi skala
1. Memberikan
Maret mengatakan nyeri nyeri yang dirasakan
salam dan
2020, yang hebat di daerah pasien dengan menjelaskan
pada pasien
pukul perut bawah sebelah memberikan terapi
tindakan yang
14.00 WIB kiri. obat tramadaol 50mg akan dilakukan
DO : Pasien terlihat melalui injeksi IV. procedure serta
tujuannya.
menyeringai 2. Menyiapkan alat
kesakitan, skala nyeri dan bahan,
membawa ke
7 dekat pasien.
3. Memasang
sampiran.
4. Mengatur posisi
pasien senyaman
mungkin.
5. Mencuci tangan

5
 dengan sabun
dan air mengalir,
mengeringkan
dengan handuk
bersih.
6. Memakai sarung
tangan.
7. Oplos obat
menggunakan
water steril for
injection hingga
tercampur.
Selanjutnya tarik
menggunakan
spuit.
8. Memastikan tidak
ada gelembung
udara pada spuit
dengan cara
mencoba spuit
terlebih dahulu,
lalu simpan pada
bak instrumen.
9. Mencari tempat
penyuntikan obat
pada karet
selang atau pada
tutup area injeksi
pada vasofix.
10. Memasang
pengalas
dibawah daerah
yang akan
disuntik.
11. Melalukan swab
atau
mendesinfeksi
karet selang infus
(bolus) dengan
kapas alkohol,
secara sirkular
dengan diameter
+ 5 cm.
12. Mengklem cairan
infuse.

6
 13. Menusukkan
jarum ke dalam
karet selang infus
(bolus) dengan
tangan yang
dominan.
14. Menarik sedikit
penghisap untuk
aspirasi apakah
jarum sudah
masuk selang
infus.
15. Memasukkan
obat perlahan-
lahan ke dalam
vena dengan
kecepatan
maksimal 5
cc/menit. Untuk
obat-obatan yang
pekat sebaiknya
dioplos terlebih
dahulu
menggunakan
water steril.
16. Menarik jarum
keluar setelah
obat dimasukkan,
selanjutnya swab
lagi
menggunakan
kapas alkohol.
17. Periksa
kecepatan
tetesan cairan
infuse.
18. Membereskan
alat, buang alat
suntik dan bekas
tempat obat
dengan benar.
19. Buang sampah
pada tempat
sampah medis.
20. Buka sarung

7
 tangan dan
buang pada
tempat sampah
medis.
21. Mencuci tangan
dengan sabun
dan air mengalir,
mengeringkan
dengan handuk
atau tissue
hingga kering
dan bersih.
22. Melakukan
evalusi dan
respon pasien
setelah tindakan
dilakukan.
23. Dokumentasi
tindakan yang
telah dilakukan.

2. Selasa, 10 DS : Pasien Mengatasi masalah

Maret mengatakan lemas pasien dengan
2020, dan tidak nafsu makan memberikan tindakan
pukul karena mual pemberian larutan
13.00 WIB DO : Wajah pasien glukosa melalui
terlihat pucat, tangan cairan infus.
pasien dingin karena
belum tersuplai
nutrisi, Hb pasien 11
3. Rabu, 11 DS : Pasien Mengatasi masalah
Marer mengatakan cemas kecemasan pasien
2020, karena takut tindakan dengan tindakan
pukul operasi yang akan relaksasi nafas dalam.
08.00 WIB dilakukan hari ini
tidak berjalan lancer.
DO : Pasien terlihat
tidak tenang, tangan

8
pasien sering
berkeringat,Tekanan
Darah Pasien
meningkat
150/100mmHg, Nadi
98x/menit, RR
18x/menit