KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN
JL. Dr. Tazar No.05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi Telp (0741)65816

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal/ jam masuk RS : 20/04/21, pukul 12.55 wib

Ruang : 3/1
No. Register : 05xxxx
Diagnosa Medis : Dyspnue e.c Asma Attack
Tanggal Pengkajian : 21/04/21

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. R Suami/Isteri/Ortu :
Umur : 62 th Nama : ..................................
....
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : ..................................
....
Agama : Islam Alamat : ..................................
....
Suku/ bangsa : Indonesia ..................................
....
Bahasa : Indonesia Penanggung : ..................................
Jawab ....
Pendidikan : SLTA Nama : Tn.G
Pekerjaan : Menjahit Alamat : Sulanjana,
Kec.Jambi timur
Status : Menikah
Alamat : Sulanjana, kec. Jambi
timur

KELUHAN UTAMA
Batuk dan sesak napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang via Poli Paru, tiba di ruangan penyakit dalam pukul 12.55wib, saat baru masuk
ruang perawatan pasien tampak batuk dan sesak napas, pasien saat ini terpasang infus RL Asnet,
terpasang Oksigen Na.Canul 3 liter, sudah dilakukan Rontgen dan Swab
Terapi yang telah diberikan :
- IVFD RL Onset
- Oksigen via Na. Canul 3 L
- Inj. Dexamethason
- Inj Omeprazole 2x40mg
- Furosemide Inj. 1x1
- Ambroxol Tab 2xi Via Oral
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien beberapa tahun yang lalu pernah di rawat dengan keluhan yang sama.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien
Genogram :

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT

Pasien merupakan seorang penjahit dengan banyak bahan kain yang bertumpuk.
POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Pasien memeriksakan kondisi kesehatannya ke klinik terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit: pasien makan 3x/ hari dengan menu nasi, lauk dan sayur. Porsi dihabiskan
Saat sakit : Pasien makan 3x/hari dengan menu diet III dan porsi dihabiskan.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit: pasien BAK 5-7x/hari jernih kekuning-kuningan, BAB 2-3x dengan konsistensi lunak,
berwarna kuning dan bau khas.
Saat sakit: pasien Bak 5-7x/hari jernih kekuning-kuningan, BAB 2-3x dengan konsistensi lunak,
berwarna kuning dan bau khas sama seperti saat belum sakit.
4. Pola aktivitas
Sebelum sakit: pasien dapat beraktivitas secara mandiri
Saat sakit: sebagian pasien dibantu oleh keluarga dan perawat seperti makan, minum, toileting dll
5. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit: pasien tidur malam hari 5-7 jam, tidak ada gangguan
Saat sakit: pasien tidur hanya 4-5 jam, pasien kadang terbangun karena batuk dan sesak
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien mengatakan ingin sembuh dan mau dirawat di rumah sakit agar lekas sembuh.
7. Pola konsep diri
Pasien tidak merasa rendah harga diri, pasien percaya dirinya akan sembuh dan dapat beraktivitas seperti
semula
8. Pola hubungan peran
Pasien mempunyai peran sebagai ibu, pasien tidak bisa memenuhi perannya untuk merawat keluarganya
9. Pola fungsi seksual-seksualitas
Tidak dikaji
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan ingin lekas sembuh, dan percaya jika mengikuti pengobatan ia akan sembuh
11. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit istri mengatakan klien rajin melakukan ibadah wajib 5 waktu, saat sakit klien belum
pernah melakukan ibadah kepada Allah
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum :
Kesadaran : CM GCS : 15
BB sebelum sakit : 50 kg TB : 155cm
BB saat ini : 50 kg
BB ideal : IMT 20,8
Tanda-tanda vital :
TD : 140/80 mmHg Suhu : 36,6 0C
N : 90x/i x/mnt RR : 26 x/mnt

2. Kepala
Distribusi rambut merata, rambut berwarna hitan dan putih, lesi(-), kulit kepala bersih, tidak ada nyeri
tekan
3. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, JVP (-)
4. Thorak (dada)
Paru paru
Inspeksi : dada pasien tampak simetris kiri dan kanan, tampak adanya pengambangan dinding
dada.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa atau benjolan, fremitus traktil terasa bergetar pada
bagian kiri dan kanan.
Perkusi : terdengar bunyi Redup
Auskultasi : terdengar bunyi napas tambahan Wheezing

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, dada pasien tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat lesi
Palpasi : denyut jantung teraba, tidak teraba adanya pembengkakan, ictus cordis teraba
Perkusi : terdengar bunyi pekak batas jantung
Auskultasi : bunyi jantung S1 diikuti S2 Reguler (tidak ada bunyi
jantung tambahan)
5. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan atau asites pada Perut, tidak terdapat distensi abdomen.
Ausklutasi : bising usus (+)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : saat dilakukan perkusi didapatkan suara timpani
6. Tulang belakang
Tidak ada kelainan tulang belakang
7. Ekstremitas
Ekstremitas kiri atas terpasang infus, Akral teraba hangat
Kekuatan otot ekstremitas kiri 5/5 CRT<3dtk
Kekuatan otot ekstremitas kanan 5/5 CRT<3dtk
8. Genitalia dan anus
Tidak ada ambeien, lesi(-)
9. Pemriksaan neurologis
a. Nervus Olfaktoris / N I
Klien masih mampu mengidentifikasi aroma (bau)
b. Nervus Optikus / N II
Klien mampu melihat dengan jelas tanpa alat bantu
c. Nervus Okulomotoris / N III Trochlearis/ N IV, Abdusen / N VI
Klien mampu menggerakan bola mata kiri dan kanan
d. Nervus Trigeminus / N V
Klien mampu untuk membedakan panas/ dingin ,tajam / tumpul pada ekstermitas bawah
e. Nervus Fasalis / N VII
 Klien sudah mampu mengerakan otot wajahnya
f. Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII
Klien masih bisa mendengar suara dengan baiks seperti Ketika kita memanggil Namanya klien
menoleh kearah sumber suara / bunyi
g. Nervus Glossopharingeus / N IX ,Vagus / N X
Klien mampu untuk menelan mengunyah dan membuka mulutnya
h. Nervus Aksesorius / N XI
Klien mampu menggerakan kedua tangannya dan kedua bahu simetris
i. Nervus Hipoglossus /N XII
Pasien mampu sepenuhnya menggerakkan bagian lidah di julurkan kedepan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Kimia darahn21/04/21
- HGB 12,4 g/dl
- Mpv 6,4 fl
2. Radiologi

3. Lain-lain

TERAPI
1. Oral
Ambroxol Tab 2xi Via Oral
2. Parenteral
- IVFD RL Onset
- Oksigen via Na. Canul 3 L
- Inj. Dexamethason
- Inj Omeprazole 2x40mg
- Furosemide Inj. 1x1

3. Lain-lain

Jambi, April 2021

Mahasiswa

Putri Dwi Adha

NIM. PO.71.20.22.0.00.18
 ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1. Ds : Pasien mengeluh batuk dan sesak napas Spasme jalan napas Bersihan Jalan Napas
Do: Tidak Efektif
- Pasien tampak batuk
- Suara napas Wheezing
- RR : 26x/i
- Hasil rontgen :
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSIS KEPERAWATAN PARAF

1
 PERENCANAAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1 SDKI SLKI SIKI

Bersihan nafas tidak efektif Jalan Nafas 1. Menejemen Jalan Nafas

Definisi : ketidakmampuan Definisi: kemampuan membersihkan sekret Definisi : mengidentfikasi dan mengelola kepatenan jalan
membersihkan sekret atau atau obstruksi jalan nafas untuk mepertahankan nafas
obstruksi jalan nafas untuk jalan nafas paten
mempertahankan jalan nafas Tindakan :
tetap paten. Setelah dilakukan tindakan keprawatan Observasi :
diharapkan masalah pada jalan nafas dapat  Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, usaha
Penyebab: teratasi dengan kriteria hasil: napas )
fisiologis  Jalan nafas paten  Monitor bunyi nafas tambahan ( mis, gurgling,
 Spasme jalan nafas  Sekret berkurang mengi, wheezing, ronkhi kering )
 Benda asing dalam  Frekuensi nafas dalam batas normal  Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma )
jalan nafas  Kilen mampu melakuan Batuk efektif Teraupeutik :
 Sekresi yang tertahan dengan benar  Pertahankan kapatenan jalan napas dengan head-tilt
 Proses infeksi dan
 Respon alergi chin- lift ( jaw-thrust jika curiga
Situasional trauma Servikal )
 Merokok aktif  Posisikan semi-fowler atau fowler
 Merokok pasif  Berikan minum hangat
 Terpajan  Lakukan fisiotrapi dada, jika perlu
polutan Gejala tanda  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
mayor Subjektif :-  Berikan oksigen , jika perlu
Edukasi :
Obektif :  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,jika
 Batuk tidak efektif tidak kontraindikasi
 Tidak mampu batuk  Ajarkan teknik batuk efektif
 Sputum berlebih Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspetoran,mukolitik, jika perlu
  Mengi,wheezing 2. Latihan Batuk Efektif
dan/atau ronkhi
kering Definisi : melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan
 Mekonium di batuk efektif secara efetif untuk membersihkan laring,
jalan nafas ( pada trakeadan brounklolus dari sekret atau benda asing di jalan
neonatus ) nafas.
Gejala tanda minor
Subjektif : Tindakan :
 Dispnea Observasi
 Sulit bicara  Identifikasi kemampuan batuk
 Ortopnea  Monitor adanya retensi sputum
Objektif :  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
 Gelisah  Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan
 Sianosis karakteristik)
 Bunyi nafas menurun Terapeutik
 Frekuensi nafas  Atur posisi semi fowler atau fowler
berubah  Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
 Pola nafas berubah  Buang sekret pada tempat
sputum Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4
detik
,ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu ( dibulatkan) 8 detik.
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu
3. Pemantauan Respirasi
Definisi : mengupulkan dan menganalisis data untuk
memastikan kepatenan jalan nafas dan ke efektifan pertukaran
gas.

Tindakan :
Observasi :
 Monitor frekuensi,irama, kedalaman dan upaya nafas
 Monitor pola napas seperti ( seperti
bradipnea taipnea,hiperventilasi)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Palpasi kesmetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik :
 Atur interval pemantauan resprasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Eduasi :
 Jelaskan tujuan dan perusedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan , jika perlu