LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

E
DENGAN INTRA CEREBRAL HEMORRHAGE (ICH) DI
RUANG PERAWATAN SARAF RSUD RADEN MATTAHER

KELOMPOK :

1. CINDY CLAUDIA {PO71202200015}

2. M A R T U N U S I M A N S YA H {PO71202200036}
3. MUHAMMAD IDRIS {PO71202200039}
4. R A K H M A H S U L I S T I O WAT I {PO71202200010}
5. R AT N A C A H YA N I {PO71202200006}
6. R O B I YA N T I {PO71202200014}
 Definisi

Intracerebral hemorrhage (ICH) didefinisikan sebagai

perdarahan nontraumatik ke dalam jaringan otak.
Intracerebral hemorrhage (ICH) adalah bentuk paling
mematikan dari stroke dan mempengaruhi sekitar satu juta
orang di seluruh dunia setiap tahun. Cedera otak sekunder
dan pembentukan edema dengan menghasilkan efek massa
dianggap berkontribusi terhadap morbiditas dan mortalitas
terkait intracerebral hemorrhage (ICH) (Aksoy et.al, 2013).
 Klasifikai

Secara umum, stroke dapat diklasifikasikan sebagai

iskemik atau hemoragik. Stroke iskemik terjadi
akibat dari adanya obstruksi atau penghalang dalam
pembuluh darah yang memasok darah ke otak.
Obstruksi terbentuk karena 5 adanya penumpukan
lemak yang beragregasi menjadi plak. Kondisi ini
disebut sebagai atherosklerosis (ASA, 2013).
 Etiologi

Stroke hemoragik dapat terjadi karena pecahnya

aneurisma pada otak atau disebabkan oleh pembuluh
darah yang bocor. Darah tumpahan masuk ke dalam atau
masuk ke sekitar otak sehingga terbentuk pembengkakan
dan tekanan, merusak sel dan jaringan otak. Ada dua
jenis stroke hemoragik yaitu intracerebral hemorrhage
(ICH) dan subarachnoid hemorrhage (SAH).
 Faktor Risioko
1. Faktor yang tidak dapat dimodifikasi
a. Umur
b. Jenis kelamin
c. Ras atau etnis
d. Faktor genetik
2. Faktor yang dapat dimodifikasi
e. Hipertensi
f. Diabetes Mellitus
g. Merokok
h. Dislipidemia
 Tanda dan Gejala

Gejala yang paling umum dari stroke adalah

kelemahan secara tiba-tiba atau mati rasa pada
wajah, lengan atau kaki, paling sering pada satu sisi
tubuh. Efek dari stroke tergantung pada bagian
mana dari otak terluka dan seberapa parah itu
dipengaruhi. Stroke yang sangat parah dapat
menyebabkan kematian mendadak (WHO, 2016).
 Tinjauan Kasus
Pengkajian
Tanggal/jam masuk RS : 16 Maret 2021/23.30 Ruang :
Saraf
No. Register : 968536
Diagnosa Medis : ICH
Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2021

IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny. E Suami  
Umur : 62 tahun Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam Alamat : Jl. Gatot Subroto

Suku/bangsa : Melayu/Indonesia   Cempaka Putih

Bahasa : Indonesia Penanggung : Suami

Pendidikan : SD Jawab  
Pekerjaan : IRT Nama : Tn. R
Status : Kawin Alamat : Jl. Gatot Subroto
Alamat : Jl. Gatot Subroto   Cempaka Putih
  Cempaka Putih    
 KELUHAN UTAMA
Keluarga mengatakan klien masuk rumah sakit dengan keluhan kesadaran menurun, kaki dan tangan kanan
mengalami kelumpuhan/kelemahan

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Hari Selasa tanggal 16 Maret, sore sekitar jam 16.00 saat hendak membonceng motor anaknya di depan rumah,
tiba-tiba klien merasa pusing, sempoyongan, kesadaran menurun tapi tidak sampai pingsan. Tangan dan kaki kanan
lemah dan sulit digerakkan Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 Maret 2021 jam 13:30 WIB di dapatkan data:
keluarga klien menyatakan esktremitas sebelah kanan klien lemah. Klien berbicara lamban dan terkadang kurang
jelas. klien tampak lemah, anggota gerak sebelah kanan susah digerakkan. Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran di
dapatkan GCS 14 (E4 V5 M5). klien terpasang kateter, klien terpasang oksigen nasal kanul 5 lpm, terpasang NGT,
terpasang infuse NaCl 0,9% 20 ttm di tangan sebelah kiri.
Upaya yang telah dilakukan : keluarga membawa klien berobat ke RS Bratanata dan mendapatkan penanganan di IGD.

Hasil pemeriksaan GCS: E 3, V 5, M 4. Karena ruang ICU RS Bratanata penuh, klien lalu dirujuk ke RSUD Raden
Mattaher dan dirawat di ruang perawatan saraf.
Terapi yang telah diberikan :
IVFD NaCl 0,9% 20 ttm
 Omeprazol 2 x 40 mg
 Monitol loading 200 cc
 Parasetamol 1000 mg/NGT
 Nicardipin drip 0,5 mg 15 ttm
RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

Keluarga mengatakan klien pernah dirawat tahun 2008 dengan kasus hipertensi.
Setelah itu klien mengikuti program Prolanis hipertensi di Puskesmas Pakuan Baru
secara rutin. Sejak bulan November 2020 klien tidak lagi kontrol dan minum obat
hipertensi hingga klien mengalami sakit yang sekarang.

 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga mengatakan orang tua klien tidak ada riwayat hipertensi. Ayah klien
meninggal karena sakit liver, sedangkan ibu meninggal karena sakit paru-paru. Dari
11 bersaudara, 3 orang saudara klien saat ini memiliki riwayat hipertensi. Sedangkan
2 orang anak klien tidak mempunyai riwayat hipertensi.
 Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Data Subjektif: Perdarahan intraserebral Risiko perfusi serebral tidak

Keluarga mengatakan tangan dan kaki kanan efektif (D0017)
lemah, terasa berat bila digerakkan
Keluarga mengatakan semua aktifitas di tempat
tidur
Data Objektif:
 Klien tampak pergerakan terbatas.
 Klien tampak semua aktifitas di bantu keluarga.
 Klien tampak lemah sisi tubuh sebelah kanan
 Klien tampak susah beraktifitas
 Klien tampak sendi kaku
 Kekuatan otot
2 5
2 5
 Klien tampak berbicara lamban. Terkadang
kurang jelas
 Klien tampak susah menggerakan tangan
kanani dan kaki kanan.
 Saat pengkajian TTV klien :
TD : 160/100 mmHg
Suhu : 36,8˚C
Nadi : 98 kali/menit
Pernafasan : 18 kali/menit .
tampak kekuatan otot
GCS : 14 (E3,M6,V5).
 Klien tampak saraf vagus,trigeminus dan
hipoglasus terganggu.
Data Subjektif : Gangguan Gangguan mobilitas
 Keluarga mengatakan semua aktifitas Neuromuskuler fisik. (D0054)
di bantu.
 Keluarga mengatakan klien susah
bergerak.
 Klien mengatakan tangan dan kaki
kanan lemah dan susah untuk di
gerakan.
Data Objektif :
 Klien tampak aktifitas di bantu
keluarga.
 Klien tampak terbaring lemah di tempat
tidur.
 Klien tampak gerak terbatas
 Kekuatan otot

2 5
2 5
 tampak sendi kaku

Data Subjektif : Gangguan saraf Gangguan menelan

Keluarga mengatakan klien makan kranialis (D0063)
lewat selang.
Data Objektif :
 Klien tampak terpasang NGT
 Klien tampak saraf vagus,hipoglasus
dan trigeminus terganggu.
4

Data Subjektif : Kelemahan Devisit perawatan

 Keluarga mengatakan semua neuromuskuler diri (D0109)
aktifitas dibantu
 Klien mengatakan tangan dan kaki
kanan lemah dan susah
digerakkan
 Keluarga mengatakan klien belum
mandi, hanya dilap saja.

Data Objektif
 Klien tampak rambut kepala
berminyak dan berketombe, gigi
tampak kotor.
 Pasien tampak semua aktifitas di
bantu
Diagnosis KeperawatanDari hasil Analisa data, ditetapkan
diagnosis keperawatan berdasarkan prioritas
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D0017) b.d perdarahan
intraserebral
2. Gangguan menelan (D0063) b.d gangguan saraf kranialis
3. Gangguan mobilitas fisik. (D0054) b.d gangguan
neuromuskuler
4. Defisit perawatan diri (D0109) b.d kelemahan
neuromuskuler
2 22-3-2021 Gangguan menelan Setelah dilakukan intervensi 3 x Observasi:
(D0063) b.d 24 jam, di dapatkan hasil:  Periksa posisi NGT
gangguan saraf  reflek menelan meningkat  Monitor rasa penuh,mual,dan muntah. –
kranialis  kemampuan mengunyah  Monitor residu lambung tiap 4-6 jam
meningkat selama 24 jam pertama, kemudian tiap 8
 penerimaan makanan jam selama pemberian makan via
membaik enteral,jika perlu
 Monitor pola buang air besar setiap 4-8 jam,
jia perlu
Terapeutik:
 Gunakan teknik bersih dalam pemberian
makanan via selang
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-45
derajat selama pemberian makan
 Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6
jam selama pemberian makan dan setelah
pemberian makan intermitan
 Hindari pemberian makan lewat selang 1
jam sebelum prosedur atau pemindahan
pasie
 Hindari pemberian makan jika residu
lebih dari 150 cc atau lebih dari 100-200
persen dari jumlah makanan taip jam
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah
prosedur
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah
makanan enteral
3 22-3-
2 Gangguan Setelah dilakukan Observasi:
2021  Identifikasi adanya nyeri atau
mobilitas fisik. intervensi selama 3x24 jam
(D0054) b.d didapatkan hasil: keluhan fisik lainnya
kelemahan  pergerakan esktremitas  identifikasi toleransi fisik
neuromuskuler meningkat melakukan pergeraka
 kekuatan otot  memonitor frekuensi jantung
meningkat dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik:
 Fasilitasi aktivitas mobilitas
dengan alat bantu
 Fasilitasi melakukan
pergerakan
 Libatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur).
Kolaborasi:
 Konsultasi kesehatan: Batasi
asupan cairan dan garam
4 22-3- Setelah dilakukan Observasi:
2021 Devisit  identifikasi usia dan
intervensi selama 3x24
perawatan diri jam di dapatkan hasil: budaya dalam
 kemampuan makan membantu kebersihan
(D0109) b.d diri
meningkat
kelemahan  mempertahankan  identifikasi jenis
kebersihan tubuh bantuan yang di
neuromusk butuhkan
 minat melakukan
uler perawatan diri  monitor kebersihan
meningkat tubuh
 monitor integritas kulit
Terapeutik:
 sediakan peralatan
mandi
 sediakan lingkungan
yang aman dan nyaman
 fasilitas menggosok
gigi,sesuai kebutuhan
 fasilitas mandi,sesuai
kebutuhan
 pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
berikan bantuan sesu
ai tingkat
kemandirian Edukasi:
Jelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak
mandi terhadap
kesehatan
ajarkan kepada keluarga
TERIMA KASIH... 