ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

HS DENGAN POST
CRANIOTOMY REVISI VP SHUNT (HYDROCHEPALUS) DI RUANG
ICU RSUD MARGONO

Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh :
Arnasya Adellia As’ari I4B020041

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2021
 FORMAT PENGKAJIAN ICU/ICCU

Nama mahasiswa : Arnasya Adellia As’ari

NIM : I4B020041
Ruangan : ICU RSUD MARGONO

Tanggal masuk : 6 Agustus 2021 Jam : 15.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 6 Agustus 2021 Jam : 16.15 WIB
Ruang : ICU
Pengkajian :
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. HS Penanggung Jawab :
Usia : 71 th Nama : Ny. P
Jenis Kelamin :L Usia : 36 th
Pendidikan : SD Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Petani Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Pendidikan : SMP
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
Diagnosa : Post craniotomy revisi vp Alamat : Kbm
shunt
Suku : Sunda
No RM : 0217xxxx
Alamat : Kebumen
II. PENGKAJIAN PRIMER (Primary Survey)
Air Way
Kondisi jalan nafas baik, suara nafas vesikuler, sumbatan nafas (-), jalan nafas buatan (-)

Breathing
Pergerakan dada simetris, lebam (-), irama teratur, RR 20x/menit, auskultasi vesikuler
dan perkusi sonor, sucking chest wound (-), flail chest (-), deviasi trakea (-), SpO2 100%,
terpasang ventilator SIMV FiO2 80%, pernapasan terkadang kontrol, terkadang spontan.

Circulation
Akral hangat, pucat (-), sianosis (-), CRT 3 detik, nadi 58x/menit, irama teratur, denut
lemah, TD 156/82 mmHg, suhu 36oC perdarahan (-), infus (+) di tangan kanan dan kaki
kanan, kulit lembab, turgor kulit baik

Disability
GCS : E3M4Vt, pupil: isokor, respon cahaya: +/+, kekuatan otot ekstrimitas : belum
terkaji
III. PENGKAJIAN SEKUNDER (Secondary Survey)
A. Wawancara
1. Keluhan Utama : Tn. H mengeluh nyeri kepala hebat kepada keluarga
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Tn. H mengeluh nyeri hebat di
kepalanya, oleh keluarga dibawa ke RS daerah gombong kemudian
dianjurkan ke RSMS. Setelah itu terdiagnosa hidrosefalus dan
dilakukan craniotomy untuk memasang shunt guna mengeluargkan
cairan di kepalanya. Setelah beberapa minggu selesai operasi, Tn. H
kembali mengeluh nyeri kepala dan oleh keluarga di bawa kembali ke
RSMS kemudian dilakukan operasi ulang karena ada sumbatan di
shunt yang terpasang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit apapun
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien memiliki riwayat penyakit
keluarga hidrosefalus, kakak pasien meninggal karena mengidap
hidrosefalus juga
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai petani, terkadang tetangga
meminta tolong pasien untuk membersihkan kebunnya.
6. Riwayat Geografi : Pasien tinggal di pedesaan dengan sawah-sawah di
sekelilingya.
7. Riwayat Allergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi
8. Kebiasaan Sosial : Pasien sangat ramah dengan tetangganya, bahkan
keluarga menceritakan bahwa tetangganya sering menanyakan kondisi
pasien.
9. Kebiasaan Merokok : Pasien setiap hari merokok.
(Catatan: bila keadaan lemah, berikan pertanyaan dengan pertanyaan
tertutup yang bisa dijawab dengan Ya dan Tidak.)
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : lemah
1) Kepala dan leher

Kepala Makrocephali, perdarahan (-), kulit kepala bersih, terdapat luka post
op craniotomy revisi vp shunt sebelah kanan belakang sepanjang ±20
cm (terbalut kasa).
Mata Konjungtiva an anemis, sklera an ikterik, pupil isokor, reaksi cahaya
+/+
Hidung Trauma (-), pernafasan cuping hidung (-), NGT (+)
Mulut Trauma (-), simetris, lembab, bengkak (-), luka (-)
Telinga Simetris, alat bantu dengar (-), serumen (dalam batas normal), otitis
media (-)
Leher Inspeksi: simetris, kaku kuduk (-), JVP (-)
Palpasi: benjolan (-), benjolan kelenjar tiroid (-)
Arteri carotid (+), deviasi (-), nyeri (-), lesi (-), tumor (-)
2) Dada
Paru
Inspeksi Penggunaan otot bantu nafas (-), frekuensi 20x/menit, irama teratur,
batuk (-), penggunaan alat bantu (+) ventilator SIMV FiO2 80%
Palpasi Krepitasi (-), nyeri (-)
Perkusi Resonan pada kedua lapang paru
Auskultasi Vesikuler

Jantung
Inspeksi Nadi 58x/menit, irama teratur, denyut lemah, TD 156/82, simetris,
retraksi (-), jejas (-), iktus kordis di ICS 5, deviasi (-), lesi (-),
terpasang kabel ECG (di dada kanan, dada kiri dan perut kiri atas)
Palpasi Tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat massa atau benjolan
Perkusi Dullnes
Auskultasi S1 > S2 regular, murmur (-), gallop (-)

3) Abdomen
Inspeksi lesi (-)
Auskultasi Bising usus (6x/menit)
Palpasi Supel, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba,
Perkusi Timpani

4) Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Tanggal/ Kanan Kiri
jam (WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
6 Agustus - - - - - -
2021/16.30
WIB
Gerak : pasien belum sadar sepenuhnya
Tonus : belum terkaji
Ekstremitas Bawah
Tanggal/ Kanan Kiri
jam (WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
6 Agustus - - - - - -
2021/16.30
WIB
Gerak : pasien belum sadar sepenuhnya
Tonus : belum terkaji
5) Genetalia: terpasang DC
6) Sistem integumen
Tanggal/jam Warna kulit Turgor Mukosa bibir Capillary refill Kelainan
6 Agustus Sawo matang Elastis Lembab 3 detik -
2021/16.30
WIB
 7) Sistem Persyarafan
Tanggal 6 Agustus 2021
Status mental
 Tingkat kesadaran Apatis
 GCS E3M4Vt
 Gaya bicara Keadaan klien belum sadar
sepenuhnya
Fungsi Intelektual
 Orientasi waktu Pasien masih mengalami disorientasi
 Orientasi tempat terhadap tempat, waktu, dan orang
 Orientasi orang
Daya pikir
 Spontan, alamiah, masuk Pasien tidak dapat menjawab sesuai dengan
akal pernyataan yang diajukan
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi
Status emosional
 Alamiah dan datar Alamiah dan datar
 Pemarah
 Cemas
 Apatis

8) Aktivitas dan latihan

Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ
T T T T T T T
Keterangan: T= tergantung
9) Nutrisi dan cairan: Pasien diberikan diit susu 200 ml 3x/hari diberikan melalui
NGT
10) Pola eliminasi: Klien terpasang DC dan menggunakan pampers,
biasanya klien mengeluarkan urin sebanyak 200-250 cc/6 jam.
Pada tanggal 6 juli balance cairan pasien selama 6 jam +57.
11) Kenyamanan: pasien nyeri dengan skala CPOT 5, sesekali
gelisah.
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 6 Agustus ‘21
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoghlobin 11.6 (L) g/dL 13,2-17,3
Hematokrit 34 (L) % 39,6-51,9
Eritrosit 3.76 (L) 10^6/uL 4,50-6,50
Leukosit 10180 /uL 3800-10600
Trombosit 356000 uL 150000-450000
MCV 90.7 fL 80-100
MCH 30.9 pg 26,0-34
MCHC 34 % 32-36
RDW 12.8 % 11,5-14,5
MPV 9.1 (L) fL 9.4-12.4
Neutrofil 90 (H) % 50-70
Limfosit 6.5(L) % 25-50
Monosit 3.4 % 2-8
 Eosinofil 0.0 (L) % 2-4
Basophil 0,1 % 0-1
Batang 0.8 (L) % 3-5
Total limfosit count 660
Neutrofil limfosit ratio 13.88
Glukosa sewaktu 118 mg/dL <140
Natrium 137 mEq/L 135-155
Kalium 4.3 mEq/L 3,4-4,5
Klorida 106 mEq/L 96-108
Kalsium 8.3 (L) mg/dL 8.6-10.3
2. EKG
Tanggal : 6 Agustus 2021
Kesan : sinus rhytm
3. CT Scan
Tanggal : 6 Agustus 2021
Kesan : hydrosefalus
IV.PROGRAM TERAPI
Nama Obat Dosis Pemberian Kegunaan
Ranitidine 2x50 mg IV Digunakan untuk mencegah dan
mengobati gejala sakit perut yang
berhubungan dengan gangguan
pencernaan dan asam lambung.
Ceftriaxone 2x1 gr IV Mencegah dan mengatasi infeksi

Dexamethasone 3x5 mg IV Untuk mecegah dan mengatasi

peradangan

Tramadol 2x100 mg IV Untuk meredakan nyeri pasca operasi

Phenytoin 3x100 mg IV Untuk meredakan kejang dan

menstabilkan aktivitas saraf. Secara
khusus, obat ini bekerja dengan
mengubah permeabilitas natrium
sehingga mengurangi stimulasi
berlebihan akibat tegangan yang terjadi
dalam saraf.
Paracetamol 3x1 gr IV Obat analgesic penurunan nyeri dan
Demam
 Ringer Lactate 20 tpm IV Larutan intravena untuk
sumber elektrolit dan cairan dalam
tubuh

NaCl 0,9 % 20 tpm IV Larutan intravena untuk

sumber elektrolit dan cairan dalam
tubuh

Terapi Oksigen Ventilator Mempertahankan saturasi oksigen dan

SIMV FiO2
80% membantu pernapasan

V. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah

S:- Keletihan otot Hambatan

pernapasan ventilasi
O: spontan
- SpO2 100%,
- Terpasang ventilator SIMV FiO2 80%,
- Pernapasan terkadang kontrol, terkadang
spontan

S:- Agen Nyeri Akut

O: pencedera
- Skor CPOT 5 fisik
- Pasien terkadang gelisah
- TD 158/82 mmHg
- Terdapat luka post op craniotomy di kepala
belakang sebelah kanan ±20 cm

S:- hidrosefalus Risiko perfusi

O: serebral tidak
- Macrochepali efektif
- Post op craniotomy revisi vp shunt
- Kesadaran apatis
- GCS E3M4Vt
- Pasien masih mengalami disorientasi
terhadap tempat, waktu, dan orang
- Pasien tidak dapat menjawab sesuai dengan
pernyataan yang diajukan
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan ventilasi spontan b.d. keletihan otot pernapasan
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
3. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d hidrosefalus
VII.RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONALISASI
Tujuan Intervensi
1. Hambatan ventilasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi 1. Untuk mengetahui kondisi pernapasan
spontan b.d. keletihan selama 2x24 jam diharapkan pola nafas Observasi pasien
otot pernapasan membaik dengan kriteria hasil : 2. Untuk mengetahui terdapat sputum atau
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
tidak agar tidak terjadi hambatan jalan
dan upaya napas
Status neurologis napas karena produksi sputum berlebih
2. Monitor adanya produksi sputum
Indikator awal akhir 3. Untuk mengetahui bunyi napas pasien
Ventilasi 3 4 3. Auskultasi bunyi napas
semenit 4. Untuk memantau apakah terjadi penurunan
4. Monitor saturasi oksigen
Tekanan 2 3 saturasi oksigen atau tidak
ekspirasi Terapetik
Tekanan 2 3 5. Agar pemantauan respirasi pasien secara
inspirasi 1. Atur interval pemantauan respirasi rutin bisa terlaksana
sesuai kondisi pasien 6. Agar hasil pemantauan pasien tidak hilang
Keterangan:
1: menurun 2. Dokumentasikan hasil pemantauan dan dapat digunakan untuk melakukan
2: cukup menurun
Kolaborasi intervensi selanjutnya
3: sedang
4: cukup meningkat 1. Pemberian terapi oksigenasi 7. Untuk membantu agar pola nafas pasien
5: meningkat membaik
2. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien
pencedera fisik selama 2x24 jam diharapkan nyeri menurun Observasi 2. Untuk mengetahui bagaimana respon
dengan kriteria hasil : nyeri pasien
1. Identifikasi skala nyeri
3. Untuk mengurangi nyeri yang
2. Identifikasi respon nyeri non-
Tingkat Nyeri dirasakan pasien
verbal
Indikator awal akhir 4. Agar nyeri berkurang karena pasien
Gelisah 3 4 Terapeutik
Tekanan 3 4 bisa rileks saat istirahat
darah 1. Kontrol lingkungan yang
5. Untuk mengurangi rasa nyeri yang
memperberat rasa nyeri
Keterangan: hebat
1: menurun 2. Fasilitasi istirahat dan tidur
2: cukup menurun Kolaborasi
3: sedang
4: cukup meningkat 1. Kolaborasi pemberian analgetik
5: meningkat
3. Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Neurologis 2. Untuk mengetahui secara berkala
salama 2x24 jam diharapkan perfusi Observasi : tingkat kesadaran pasien
tidak efektif b.d
serebral membaik dengan kriteria hasil :
hidrosefalus 1. Monitor tingkat kesadaran 3. Untuk mengetahui secara berkala
Perfusi Serebral 2. Monitor TTV kondisi pasien melalui TTV
indikator awal akhir 3. Monitor balutan craniotomy 4. Untuk melihat apakah terdapat
Tingkat 2 3
kesadaran terhadap adanya drainase perdarahan berlebih atau tidak
Kognitif 2 3 Terapeutik : 5. Agar kondisi pasien selalu terpantau
Keterangan: 1. Tingkatkan frekuensi dan bisa langsung tertangani jika ada
1: menurun pemantauan neurologis perburukan
2: cukup menurun
2. Hindari aktivitas yang dapat 6. Untuk mencegah terjadinya
3: sedang
4: cukup meningkat meningkatkan TIK peningkatan TIK yang memperparah
5: meningkat 3. Pemberian posisi untuk kondisi pasien
mencegah peningkatan TIK 7. Untuk mencegah peningkatan TIK dan
4. Dokumentasi hasil pemantauan memberikan rasa nyaman kepada
jika perlu pasien
Edukasi 8. Agar hasil pemantauan tidak hilang dan
1. Informasikan hasil pemantauan dapat digunakan untuk melakukan

Kolaborasi intervensi selanjutnya

1. Kolaborasi medikasi 9. Agar keluarga pasien dapat mengetahui

kondisi pasien
10. Untuk membantu kodisi psien agar
membaik atau minimal tidak terjadi
perburukan
 VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/ JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON

TANGGAL

1. Jum’at/06 16.30- Hambatan ventilasi 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan S: -

Agustus 2021 19.00 O: suara napas vesikuler, tidak terdapat
spontan b.d. keletihan upaya napas
WIB
otot pernapasan 2. Memonitor adanya produksi sputum sputum berlebih, RR 20x/menit, SpO2 100%,
napas belum spontan, masih terpasang
3. Mengauskultasi bunyi napas
ventilator SIMV FiO2 80%
4. Memonitor saturasi oksigen
5. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
6. Mendokumentasikan hasil pemantauan
7. Kolaborasi terapi oksigen
 Ventilator SIMV FiO 80 %
Jum’at/06 16.30- Nyeri akut b.d agen 1. Mengidentifikasi skala nyeri S:-
Agustus 2021 19.00 O: skala nyeri 5 (CPOT), pasien terkadang
pencedera fisik 2. Mengidentifikasi respon nyeri non-verbal
WIB
tampak gelisah, TD 158/82 mmHg, terdapat
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat
luka post op craniotomy di kepala belakang
rasa nyeri
sebelah kanan ±20 cm
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
5. Berkolaborasi pemberian analgetik
 Tramadol 2x100 mg

 Paracetamol 3x1 gr
Jum’at/06 16.30- Risiko perfusi S: -
1. Memonitor tingkat kesadaran
Agustus 2021 19.00 O: klien belum sadar sepenuhnya, E4M4Vt,
serebral tidak efektif 2. Memonitor TTV
WIB
b.d hidrosefalus pasien disorientasi tempat, waktu, orang. TTV :
3. Memonitor balutan craniotomy terhadap
 adanya drainase TD, 156/82 mmHg, suhu 36oC N 58x/menit, RR
4. Meningkatkan frekuensi pemantauan 20x/menit, pasien dalam posisi semifowler.
neurologis
5. Menghindari aktivitas yang dapat
meningkatkan TIK
6. Memberikan posisi untuk mencegah
peningkatan TIK
7. Mendokumentasi hasil pemantauan jika perlu
8. Menginformasikan hasil pemantauan
9. Kolaborasi medikasi
 Phenytoin 3x100 mg
2. Sabtu/07 07.30- Hambatan ventilasi 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan S:-
Agustus 2021 10.30 O: suara napas vesikuler, tidak terdapat sputum
spontan b.d. keletihan upaya napas
WIB
otot pernapasan 2. Memonitor adanya produksi sputum berlebih, RR 15x/menit, SpO2 98%, napas
spontan, ventilator sudah dilepas diganti nasal
3. Mengauskultasi bunyi napas
kanul 3 lpm
4. Memonitor saturasi oksigen
5. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
6. Mendokumentasikan hasil pemantauan
Sabtu/07 07.30- Nyeri akut b.d agen 1. Mengidentifikasi skala nyeri S:-
Agustus 2021 10.30 O: skala nyeri 4 (CPOT), pasien sudah tak
pencedera fisik 2. Mengidentifikasi respon nyeri non-verbal
WIB
gelisah, TD 140/81 mmHg, terdapat luka post
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat
op craniotomy di kepala belakang sebelah
rasa nyeri
kanan ±20 cm
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
5. Berkolaborasi pemberian analgetik
  Tramadol 2x100 mg

 Paracetamol 3x1 gr
Sabtu/07 07.30- Risiko perfusi S: -
1. Memonitor tingkat kesadaran
Agustus 2021 10.30 O: klien belum sadar sepenuhnya, E4M6Vt,
serebral tidak efektif 2. Memonitor TTV
WIB
b.d hidrosefalus pasien bisa menggerakkan tangan dan kaki saat
3. Memonitor balutan craniotomy terhadap
dierintah, pasien masih disorientasi tempat,
adanya drainase
waktu, orang. TTV : TD 140/81 mmHg, suhu
4. Meningkatkan frekuensi pemantauan
36oC N 58x/menit, RR 15x/menit, pasien dalam
neurologis
posisi semifowler.
5. Menghindari aktivitas yang dapat
meningkatkan TIK
6. Memberikan posisi untuk mencegah
peningkatan TIK
7. Mendokumentasi hasil pemantauan jika perlu
8. Menginformasikan hasil pemantauan
9. Kolaborasi medikasi
 Phenytoin 3x100 mg

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL/JAM DIAGNOSA EVALUASI

6 Agustus 2021/ Hambatan ventilasi spontan S: -

18.50 WIB b.d. keletihan otot pernapasan O: suara napas vesikuler, tidak terdapat sputum berlebih, napas belum spontan, masih terpasang ventilator
SIMV FiO2 80%. RR :
16.00 WIB RR 20x/menit, SpO2 100%,
18.00 WIB RR 18x/menit, SpO2 100%
 A: Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi dengan kriteria hasil
indikator awal target akhir
Ventilasi 3 4 3
semenit
Tekanan 2 3 2
ekspirasi
Tekanan 2 3 2
inspirasi
P : Melanjutkan intervensi pemantauan airway
Nyeri b.d agen pencedera S : -
fisik O: skala nyeri 5 (CPOT), pasien terkadang tampak gelisah, TD 158/82 mmHg, terdapat luka post op
craniotomy di kepala belakang sebelah kanan ±20 cm
A: Masalah nyeri akut belum teratasi dengan kriteria hasil
indikator awal target akhir
Gelisah 3 4 3
Tekanan 3 4 3
darah
P: Melanjutkan intervensi manajemen nyeri
Risiko perfusi serebral tidak S: -
efektif b.d hidrosefalus O: klien belum sadar sepenuhnya, pasien disorientasi tempat, waktu, orang, pasien dalam posisi semifowler.
TTV :
16.00 WIB TD 156/82 mmHg, suhu 36oC N 58x/menit, RR 20x/menit, GCS E4M5Vt
18.00 WIB TD 151/87mmHg, suhu 36,2oC N 73x/menit, RR 18x/menit, GCS E4M5Vt
A: Masalah risiko perfusi serebral belum teratasi dengan kriteria hasil
indikator awal target Akhir
Tingkat 2 3 2
kesadaran
Kognitif 2 3 2
P : Melanjutkan intervensi pemantauan neurologis
7 Agustus 2021/10.00 Hambatan ventilasi spontan S:-
WIB b.d. keletihan otot pernapasan O: suara napas vesikuler, tidak terdapat sputum berlebih, napas spontan, ventilator sudah dilepas diganti
dengan nasal kanul 3 lpm. RR :
08.00 WIB RR 15x/menit, SpO2 98%,
09.00 WIB RR 21x/menit, SpO2 100%
A: Masalah pola nafas teratasi dengan kriteria hasil
indikator Awal target Akhir
Ventilasi 3 4 4
semenit
Tekanan 2 3 3
ekspirasi
Tekanan 2 3 3
inspirasi
P : Pasien akan di pindahkan ke ruang rawat
Nyeri akut b.d agen S:-
pencedera fisik O: skala nyeri 4 (CPOT), pasien sudah tak gelisah, TD 140/81 mmHg, terdapat luka post op craniotomy di
kepala belakang sebelah kanan ±20 cm
A: Masalah nyeri teratasi dengan kriteria hasil
indikator awal target akhir
Gelisah 3 4 4
Tekanan 3 4 4
darah
P: tetap melanjutkan intervensi untuk manajemen nyeri
Risiko perfusi serebral tidak S: -
efektif b.d hidrosefalus O: klien belum sadar sepenuhnya, pasien disorientasi tempat, waktu, orang, pasien bisa menggerakkan tangan
dan kaki saat dierintah, pasien masih disorientasi tempat, pasien dalam posisi semifowler. TTV :
08.00 WIB TD 140/81 mmHg, suhu 36oC N 72x/menit, RR 15x/menit, GCS E4M6Vt
09.00 WIB TD 138/64 mmHg, suhu 36oC N 84x/menit, RR 21x/menit, GCS E4M6Vt
A: Masalah risiko perfusi serebral teratasi dengan kriteria hasil
indikator awal target Akhir
Tingkat 2 3 3
kesadaran
Kognitif 2 3 3
P : Pasien akan di pindahkan ke ruang rawat
DAFTAR PUSTAKAXPPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : Definisi
dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hail
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.