LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TN. E

DENGAN STROKE NON HEMORAGIC
DI RUANG SAKURA RSCAM KOTA BEKASI

NAMA : SURATMI
NIM : 2720190124

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH JAKARTA
2021
 2

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Tanggal 1 Juni 2021 jam 09.00

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. E

Umur : 67 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Batak /Indonesia

Agama : Kristen

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SLTA

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Jl.Letnan Arsyad I no 81

Tgl MRS : 18 Mei 2021 jam 18.10 wib

Diagnosa Medis masuk : SNH berulang

2. Riwayat Kesehatan Perawatan

1 Keluhan Utama
Pasien mengatakan,” Aduh! Luka operasi di kepala saya sakit.
nyeri senut-senut,seperti diremas-remas, di kepala bagian kanan,
nyerinya bertambah saat disentuh atau ditekan, dan berkurang bila
tidak ditekan.” Ekspresi meringis, skala nyeri 6.
2 Riwayat Penyakit Sekarang
 3

Pasien masuk IGD pada tanggal 18-05-2021 dengan

keluhan kelemahan ekstremitas kanan, bicara agak pelo, bibir
sedikit monyong. CRT <2 dtk, kesadaran compos mentis,
didiagnosa stroke berulang. Klien mendapat terapi infus di tangan
kiri RL 20 tts/mnt, neorobion 1 ampul. Citicolin 200 mg,
Omeprazole 1 amp. Istri pasien mengatakan kurang lebih sebulan
sebelum masuk RS pasien pernah terjatuh dan hanya dibawa ke
klinik saja karena ketakutan era Pandemi covid. Namun karena
kondisi pasien makin lemah akhirnya pasien di bawa ke rumah
sakit. Istri pasien mengatakan ,” Suami saya habis menjalani
operasi 5 hari yang lalu.”

3 Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengatakan3 tahun yang lalu pernah masuk Rumah
Sakit karena stroke. Setelah dirawat pasien bisa menjalani aktifitas
rutin seperti biasa dengan kondisi berjalan kaki kanan agak diseret.
Pasien jarang kontrol ke poli saraf karena takut Covid. Sehingga
pasien tidak minum obat rutin. Pasien tidak memiliki riwayat
operasi sebelum yang dirawat sekarang. Pasien memiliki riwayat
alergi obat ceftriaxone. Pasien tidak memiliki alergi makanan.
Pasien jg memiliki riwayat DM 3 tahun dengan obat metformin,
Hipertensi tidak terkontrol
4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit keluarga seperti DM, hipertensi
Secara spesifik hubungan anggota keluarga Tn.E dapat dilihat pada
Genogram keluarga 3 (tiga) generasi dibawah ini:
4
 5

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

X : meninggal

: tinggal serumah

: pasien

: garis keturunan

Gambar 3.1 Genogram 3 generasi Tn. A

3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
Pada saat pengkajian yang diambil tanggal 1 Juni 2021,
keadaan pasien kesadaran compos mentis, terbaring di tempat tidur
dengan setengah duduk (Semifowler). Pasien tampak lemah,
terpasang infus RL di tangan sebelah kiri.
2. Status Mental
Pada saat pengkajian ekspresi wajah pasien tampak meringis
menahan sakit, bentuk badan pasien sedang. Istri pasien
mengatakan pasien berbicara kadang jelas kadang tidak jelas,
kadang keras kadang pelan. Suasana hati pasien sedih dan
penampilan pasien rapi. Fungsi kognitif pasien baik, pasien dapat
membedakan antara pagi, siang, dan malam. Pasien juga dapat
membedakan antara perawat, dokter, keluarga, serta pasien
menyadari bahwa dirinya berada di Rumah Sakit.
 6

3 Tanda-tanda vital
Suhu : 36,2°C
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
4 Sistem pernapasan(Breathing)
Bentuk dada pasien simetris, pasien dahulu memiliki
kebiasaan merokok,namun semenjak 3 thn yang lalu sakit stroke,
pasien berhenti merokok. tidak ada batuk atau pun batuk darah.
Pasien tidak mengalami sesak napas, suara napas vesikuler.
Masalah keperawatan: Tidak ada
5 Sistem kardiovaskuler (Bleeding)
Pasien tidak ada nyeri dada, Pasien kadang-kadang pusing
jika ada perubahan posisi, nyeri post op di kepala bagian
kanan.skala 6. Capillary refill <2 detik, pasien tidak pucat, ictus
cordis tak terlihat, vena jugularis tidak meningkat dan suara jantung
normal LUP/DUP.
Masalah keperawatan: Nyeri post op
6 Sistem persarafan (Brain)
Tingkat kesadaran pasien compos menthis dengan nilai GCS
14 (normal), Eye: 4(dapat membuka mata spontan), Verbal:
4(bicara kadang jelas kadang tidak) dan Motorik: 6(dapat menurut
perintah). Keadaan pupil isokor, refleks cahaya pada mata kanan
dan kiri baik.
Pada penilaian uji saraf cranial didapatkan hasil sebagai berikut:
1) Saraf kranial I (Olfaktorius): normal, pasien dapat mencium
bau-bauan dan dapat membedakan bau.
2) Saraf kranial II (Optikus): normal, pasien dapat membaca.
3) Saraf kranial III (Okulomotorius): normal, saat melihat cahaya
pupil mata pasien mengecil.
4) Saraf kranial IV (Trochlear): normal, pasien dapat
menggerakan bola matanya ke atas dan kebawah.
 7

5) Saraf kranial V (Trigeminus): normal, pasien dapat mengunyah

makanan.
6) Saraf kranial VI (Obdusen): normal, pasien dapat menggerakan
bola matanya ke kanan dan ke kiri.
7) Saraf kranial VII (Fasialis): normal, pasien dapat tersenyum.
8) Saraf kranial VIII (Vestibulokokhlearis): normal, pasien dapat
mendengar perkataan perawat.
9) Saraf kranial IX (Glosofaringeus): normal, pasien dapat
membedakan rasa makanan.
10) Saraf kranial X (Vagus): terganggu, pasien bicara kadang jelas
kadang tidak jelas
11) Saraf kranial XI (Aksesorius): normal, pasien dapat
mengangkat bahunya.
12) Saraf kranial XII (Hipoglosus): normal, pasien dapat
menggerakan lidahnya.
Masalah keperawatan: resiko gangguan komunikasi verbal
7 Sistem perkemihan (Eliminasi uri/bladder)
Kebersihan genetalia, bersih, tidak ada sekret. Sistem
perkemihan diperoleh hasil produksi urine pasien 120 ml 10x
sehari, warna kuning pekat dengan bau khas amoniak. BAK
spontan dengan urinal dan memakai pampers, namun urin yang
dipampers hanya sedikit sekali. Kandung kemih tidak membesar,
tidak ada nyeri tekan.
8 Sistem pencernaan (Eliminasi alvi/bowel)
Sistem pencernaan diperoleh hasil kondisi bibir pasien
lembab, gigi tidak lengkap,geraham kanan lepas saat dirawat di RS,
reflek mengunyah baik, gusi dan lidah tidak ada peradangan,
mukosa bibir lembab, tonsil tidak ada peradangan, rektum tidak ada
benjolan, dan tidak terdapat hemoroid. Pasien BAB 1x/hari, warna
kuning, konsistensi lembek, tidak ada masalah.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
9 Sistem muskuloskeletal (Tulang, otot, integumen/bone)
 8

Sistem muskuloskeletal diperoleh hasil kemampuan

pergerakan sendi pasien terbatas, ada hemiparase kanan, tidak ada
bengkak, ada kekakuan, ukuran otot simetris, uji kekuatan otot
ektremitas kanan atas 2, kanan bawah 2, ekstremitas kiri atas 5, kiri
bawah 5. Pada ekstremitas kanan klien tidak dapat melakukan
gerakan Range of motion (ROM) penuh, tidak mampu mengangkat
tangan dan kaki kanan. Klien mengatakan badannya masih lemah
dan tiap beraktivitas selalu dibantu oleh istrinya.
Masalah keperawatan: Gangguan mobilitas fisik.
10 Sistem integumen (Kulit-kulit rambut)
Sistem integumen diperoleh hasil kulit pasien tambak
lembab, berkeringat karena udara panas , AC tidak optimal. Pasien
ada alergi terhadap obat ceftriakson, tidak ada alergi makanan,
kosmetik, dan lainnya. Suhu kulit pasien hangat,warna kulit sawo
matang bersih, turgor kulit sedang, tekstur kulit tidak kasar, ada
luka jahitan post op VP shunt di kulit kepala bagian kanan dan di
perut kuadran kanan bawah.Terpasang venflon di tangan
kanan.Tekstur rambut kasar dan bentuk kuku simetris. Penilaian
resiko dekubitus : persepsi sensori tdk ada gangguan(4),
kelembaban kadang-kadang basah (3), aktifitas bedfast (1),
Mobilisasi sangat terbatas (2),Nutrisi adekuat (3) gesekan dan
pergeseran bermasalah (1) , total nilai 14 (moderate risk
dekubitus)
Masalah keperawatan: gangguan integritas kulit
11 Sistem penginderaan
Klien mengatakan fungsi penglihatannya masih bagus tidak
kabur, gerakan bola mata aktif bergerak secara normal. Sklera
tampak berwarna putih normal, konjungtiva tidak anemis, tidak ada
nyeri dan keluhan lain pada mata. Telinga tampak bersih, tidak ada
sumbatan, pasien dapat mendengar dengan baik. Keadaan hidung
pasien juga tampak bersih, bentuk simetris, tidak ada kelainan, dan
hidung berfungsi dengan baik.
 9

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

12 Leher dan kelenjar limfe
Pada leher dan kelenjar limfe tidak ada massa, tidak ada
jaringan parut, kelenjar limfe dan kelenjar tyroid tidak teraba,
mobilitas agak terbatas karena ada luka operasi di kepala bagian
kanan.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
13 Sistem reproduksi
Pada sistem reproduksi pasien mengatakan tidak ada
ditemukan kelainan pada penis, skrotum, dan testis.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

4. Pola fungsi kesehatan

1 Persepsi terhadap kesehatan penyakit

Pasien mengatakan “saya ingin sembuh dan pulang,”
Keluarga dan pasien berharap dengan perawatan dan pengobatan
yang diberikan oleh dokter dan petugas kesehatan lainya,
penyakitnya bisa sembuh. Pasien dan keluarga juga mengetahui
tentang penyakit yang diderita dan proses penyembuhannya harus
menjalani operasi dan butuh terapi lanjut”. Ekspresi terhadap
penyakit klien tampak sedih, reaksi saat interaksi kooperatif.
Merasa sedih karena kondisi sakitnya namun akan tetap semangat.
2 Nutrisi dan metabolisme
TB : 165 Cm
BB sekarang : 70 Kg

Tabel 3.1 Nutrisi dan Metabolisme Saat Sakit dan Sebelum Sakit.
Pola Makan Sehari-hari Saat Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi /hari 3x sehari 3x sehari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu Makan Kadang-kadang Baik
berkurang
Jenis Makanan Bubur, lauk, sayur, buah Nasi, sayur, lauk
Jenis Minuman Air putih air putih
 10

Jumlah Minuman/cc/24 jam 1400 cc/hari 1500 cc/hari

Kebiasaan Makanan Pagi, siang, sore Pagi, siang, malam
Keluhan/Masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada

3 Pola istirahat dan tidur
Pola istirahat dan tidur pasien baik, sebelum sakit pasien
tidur siang 2-3 jam dan malam 6-8 jam, untuk pola tidur saat sakit
pasien mengatakan tidak ada keluhan.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
4 Kognitif
Pada saat pengkajian pasien mengatakan mengerti tentang
keadaannya yang sedang sakit stroke dan menjalani operasi
kepala.
5 Konsep diri
G: Pasien menerima keadaannya saat ini.
I: Pasien berharap agar cepat sembuh.
P: Pasien sadar bahwa dirinya adalah pensiunan pekerja swasta.
I: Pasien sadar bahwa dirinya berperan sebagai ayah, namun sdh
tidak bisa bekerja karena kondisinya
H: Pasien memahami dan tidak rendah diri dengan keadaannya.
6 Aktivitas sehari-hari
Selama dirawat di Rumah Sakit, pasien hanya beristirahat
dan bercerita pada istrinya, Istri pasien mengatakan, “Bapak tidak
mau ditinggal jauh-jauh, aktivitasnya selalu dibantu. Skala
aktifitas : 2 (Memerlukan bantuan)
Masalah keperawatan: Gangguan mobilitas
7 Koping-toleransi terhadap stress
Pasien memiliki koping dan toleransi stress yang baik, pasien
mengatakan jika ada masalah ia selalu bercerita kepada istri dan
anak-anaknya.
8 Nilai pola keyakinan
 11

Pasien mengatakan tidak ada tindakan keperawatan dan

pengobatan yang diberikan, tidak ada yang bertentangan dengan
keyakinannnya.

5. Sosial-spiritual

Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik karena kadang

suaranya terdengar jelas kadang tidak jelas seperti orang pelo. Bahasa
sehari-hari pasien adalah bahasa Indonesia. Hubungan pasien dengan
keluarganya harmonis, pasien selalu ditunggui oleh istri dan anaknya dan
dikunjungi oleh keluarganya. Hubungan pasien dengan orang lain baik,
pasien juga dapat bekerja sama dengan petugas kesehatan. Orang terdekat
pasien adalah istri dan anak-anaknya. Sebelum sakit biasanya pasien
menggunakan waktu luang dengan bersantai dan berkumpul dengan
keluarga. Selama sakit pasien beribadah di tempat tidur dengan dibacakan
Al Kitab oleh istrinya.
 12

6. Data penunjang (Radiologis, laboratorium, penunjang lainnya)

1. Radiologi: Tanggal 18/5/2021 pemeriksaan thorak : Normal tidak ada
kelainan.
2. EKG: ( 25,5/2021):Sinus ritme
3. CT scan ( 19-05-2021) : infark di lobus parietal kiri dan pons kiri, atrofi
serebri senilis, sinusitis nasal
3. Laboratorium
Tabel Hasil Laboratorium
Pemeriksaan (18-05-2021) Hasil Hasil normal
WBC 10,3 x 10 ˆ3 /uL 4,00-10,00
HGB 14,9 g/dL 11,0-16,0
PLT 309 x 10 ˆ3/ uL 150-400
UREUM (19-05-2021) 54 21-53
CREATININ 0,95 0,17-1,5

Pemeriksaan ( 24-05-2021) Hasil

Hb A1C 9,4 <6
Pemeriksaan (26-052021)
PCR NEGATIF
ANTI HIV NEGATIF
ANTI HCV NEGATIF
HBSAG NEGATIF
NATRIUM 136
KALIUM 4,1
CLORIDA 100
Pemeriksaan (29-05-2021)
SGOT 19
SGPT 14
ASAM URAT 6,8
TRIGLISERIDE 99
CHOLESTEROL 131
GDN 185
GDPP 320
 13

7. Penatalaksanaan medis

P/O : infus RL /24 jam

infus Renosan /24
Cefixim inj 1 gr/24 jam
Neurobion 1 amp/24 jam
Citicolin 1x 500 mg
Sansulin inj 0-0-10 u
Novorapid 3x10 u
 14

ANALISIS DATA

Hari/ DATA ETIOLOGI MASALAH

Tgl/jam

Selasa,0 DS: Pasien mengatakan,” Aduh! Agen pencedera fisik Nyeri Akut
1/6/2021 Luka operasi di kepala saya (prosedur operasi)
1. sakit. nyeri senut-senut,seperti
Jam diremas-remas, di kepala
09.00 bagian kanan, nyerinya
bertambah saat disentuh atau
ditekan, dan berkurang bila
tidak ditekan.”

DO:
1) Pasien tampak lemah.
2) Ekspresi meringis
3) Skala nyeri 6
4) Vital sign: T 130/80 mmhg
N 88x/mnt
S 36,2 °C
R 18x/mnt
2.
Jam DS: Istri pasien mengatakan ,”
09.05 Suami saya habis menjalani Aneurisme serebri Perfusi serebral tidak
operasi 6 hari yang lalu.” efektif
DO:

1) Pasien tampak lemah.

2) Pasien post op VP shunt H+5
3) Terpasang infus RL di tangan
kiri
4) Ada hemiparese kanan
5) Hasil CT scan : infark di lobus
parietal kiri dan pons kiri, atrofi
serebri senilis, sinusitis nasal

DS : Istri pasien mengatakan ,” Faktor mekanis

3.
Suami saya habis menjalani (pembedahan), Gangguan integritas
Jam operasi 5 hari yang lalu.” penurunan mobilitas, kulit
09.10 kelembaban
 15

DO:
1) Kesadaran CM
2) Terbaring di tempat tidur
dengan setengah duduk
(Semifowler).
3) Pasien tampak lemah
4) Terpasang infus RL di tangan
kiri
5) kemampuan pergerakan sendi
terbatas,
6) Ada hemiparase kanan, ada
kekakuan,
7) Ada luka post op VP shunt di
kepala dan perut sebelah kanan

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

2. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan aneurisme serebri
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanis (pembedahan),
penurunan mobilitas, kelembaban.
 16

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. E

Ruang Rawat : Sakura

N HARI/TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN KEPERAWATAN (SLKI) KEPERAWATAN (SIKI)
(SDKI)
1. Selasa, 01 -06- Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.03828)
2021 dengan agen pencedera keperawatan 3x24 jam Observasi :
Jam 09.15 fisik (prosedur operasi), maka diharapkan tingkat 1) Identifikasi lokasi, R/ Mengetahui
ditandai dengan : nyeri menurun dengan karakteristik,durasi, lokasi,karakteristik,durasi,
( D.0077) kriteria hasil: (L.08066) frekuensi, kualitas, frekuensi, kualits ,
1) Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri intensita nyeri
DS: Pasien 2) Meringis menurun R, Mengetahui kualitas
mengatakan,” 3) Anoreksia menurun 2) Identifikasi skala nyeri nyeri
Aduh! Luka 4) Frekuensi nadi membaik
operasi di kepala 5) Perilaku membaik 3) Identifikasi respon nyeri R/ Mengetahui respon
saya sakit. nyeri non verbal non verbal yang dirasakan
senut-senut,seperti pasien
diremas-remas, di 4) Identifikasi faktor yang R/ Faktor yang
kepala bagian memperberat dan memperberat dapat
kanan, nyerinya memperingan nyeri diminimalisir, faktor yang
bertambah saat memperingan bisa
disentuh atau 5) Identifikasi pengetahuan dilakukan modifikasi
ditekan, dan dan keyakinan tentang nyeri R/ mendapatkan
berkurang bila tidak informasi sejauh mana
ditekan.” pengetahuan pasien
6) Identifikasi pengaruh tentang pengetahuan dan
DO: budaya terhadap respon keyakinan tentang nyeri
nyeri R/ Mendapatkan
1) Pasien tampak lemah.
informasi pengaruh
 17

2) Ekspresi meringis 7) Identifikasi pengaruh nyeri budaya terhadap nyeri

menahan sakit pada kualitas hidup yang dirasakan pasien
3) Skala nyeri 6 R/ Mengetahui sejauh
4) Vital sign: 8) Monitor keberhasilan terapi mana nyeri
T 130/80 mmhg komplementer yang sudah mempengaruhi kualitas
N 88x/mnt diberikan hidup pasien
S 36,2 °C 9) Monitor efek samping R/ Mengetahui kemajuan
R 18x penggunaan analgetik dari terapi yang sudah
Terapeutik dilakukan
1) Berikan teknik R/ Respon alergi bisa
nonfarmakologis untuk mendapatkan penanganan
mengurangi rasa nyeri yang tepat
( TENS, hypnosis,
akupresure,terapi musik, R/ Teknik non
biofeedback, terapi pijat farmakologis atau terapi
aroma terapi, teknik komplementer dapat
imajinasi terbimbing, membantu meredakan
kompres hangat /dingin) nyeri dan memberi rsa
2) Kontrol lingkungan yang nyaman pada pasien
memperberat rasa nyeri
(Suhu, ruangan, R/ Suasana yang tenang
pencahayaan, kebisingan) dan nyaman mengurangi
stress dan nyeri pasien
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
R/ Kualitas tidur yang
4) Pertimbangkan jenis dan optimal memuat badan
sumber nyeri dalam lebih segar
pemlihan strategi R/ Strategi penanganan
meredakan nyeri nyeri yang tepat berdasar
jenis dan subernyeri
Edukasi membuat terapi yang
1) Jelaskan penyebab, periode, diberikan lebih tepat dan
dan pemicu nyeri optimal
2) Jelaskan strategi meredakan R/ Pasien mendapatkan
nyeri informasi yang tepat
tentang penyebab,
3) Anjurkan mmonitor nyeri periode, pemicu nyeri dan
 18

secara mandiri strategi untuk meredakan

nyeri
4) Anjurkan menggunakan R/ Pasien dapat
analgetik secara tepat mengenali tanda-tanda
awal munculya nyeri
5) Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk R/ Analgetik merupakan
mengurangi nyeri pereda rasa nyeri
farmakologis
R/Pasien dan keluarga
Kolaborasi memahami dan dapat
mempraktikkan teknik
Kolaborasi pemberian non farmakologis/ terapi
antibiotik k/p komplementer
R/ kolaborasi membantu
optimalisasi
penyembuhan pasien
2. Selasa,01 -06- Perfusi serebral tidak Setelah dilakukan Manajemen peningkatan
2021 efektif b.d aneurisma tindakan selama 3x24 tekanan intra kranial
serebri jam diharapkan perfusi (I.06194) R/ Mengetahui penyebab
Jam 09. 20 (D.0017) serebral meningkat Observasi: terjadinya peningkatan
dengan kriteria hasil :(L. tekanan intra kranial
1) Identifikasi penyebab
02014) R/ Gejala peningkatan
peningkatan tekanan
1) tingkat kesadaran tekanan intra kranial
intracranial.
memerlukan penanganan
meningkat.
yang cepat dan tepat
2) Tekana intrakranial 2) Monitor gejala R/ Penurunan kesadaran,
manurun peningkatan tekanan intra perubahan tanda-tanda
3) gelisah menurun. kranial vital ekstrim merupakan
4) tekanan darah tanda-tanda gangguan
sistolik membaik 3) Monitor penurunan neurologis
5) tekanan darah kesadaran. R/ Mengetahui balance
diastolik membaik cairan
4) Monitor tanda-tanda
6) reflex saraf R/Menentukan pilihan
vital
membaik intervensi dari hasi CSS
7) nilai rata-rata tekanan
darah membaik R/ Memberikan ruangan
 19

5) Monitor intake dan dengan suasana yang

output cairan nyaman dan tenang
R/ Mengoptimalkan
6) Monitor cairan ekspansi paru
serebrospinal R/ Manuver valsava
seperti mengejan beresiko
meningkatkan TIK dan
kerja jantung
Terapeutik:
1) Minimalkan R/ Pasien dan keluraga
stimulus dengan memahami tujuan dan
menyediakan prosedur dilakukannya
ruangan yang pemantauan
R/ Terapi antikonvulsif
tenang.
dan sedatif diberikan
2) Beri posisi
untuk memberikan
semifowler relaksasi neuromuskuler
3) Hindari manuver R/ Terapi laxantif
valsava memperlancar BAB dan
4) Cegah terjadinya menghindari tejadinya
kejang manuver valsava
5) Pertahankan suhu
tubuh normal

Edukasi:
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

Kolaborasi
1) Kolaborasi terapi sedatif
dan antikonvulsan k/p
2) Kolaborasi terapi diuretik
osmosis k/p
 20

3) Kolaborasi terapi laxantif

k/p

3. Selasa,01 -06- Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit
2021 kulit b.d faktor mekanis keperawatan 3x24 jam, ( I.11353)
Jam 09.30 (pembedahan), maka diharapkan integritas Observasi R/ Mengetahui penyebab
penurunan kulit dan jaringan terjaga Identifikasi penyebab gangguan terjadinya gangguan
mobilitas,kelembaban (L. 14125) dengan Kriteria : integritas kulit integritas kulit
(D.0139) 1) Elastisitas meningkat Terapeutik R/ Menghindari
2) Perfusi jaringan 1) Ubah posisi tiap 2 jam k/p terjadinya penakanan
meningkat 2) Lakukan pemijatan pada pada kulit yang terlalu
3) Kerusakan lapisan area penonjolan tulang lama
kulit/jaringan menurun R/ Memberi kelembaban
4) Pigmentasi abnormal 3) Gunakan lotion/ minyak dan kenyamanan pada
menurun pada kulit kering kulit yang kering
5) Tekstur membaik R/ Melindungi kulit dari
4) Gunakan produk reaksi alergi
hipoalergenik pada kulit R/ Kandungan alkohol
yang sensitif dapat membuat kulit
5) Hindari produk berbahan makin terasa kering
dasar alkohol pada kulit
kering R/ Memberikan nutrisi
Edukasi pada kulit dan menjaga
1) Anjurkan menggunakan kelembaban kulit
pelembab R/ Minum cukup
mensuplay kebutuhan
2) Anjurkan minum cukup cairan bagi tubuh
sesuai kondisi R/ Asupan nutrisi tinggi
protein, cukupbuah dan
3) Anjurkan meningkatkan sayur meningkatkan
asupan nutrisi tinggi metabolisme tubuh
protein, buah dan sayur sehingga integritas kulit
4) Anjurkan menghindari terjaga
terpapar suhu ekstrim R/ Melindungi kulit dari
5) Anjurkan menggunakan paparan sinar matahari
 21

tabir surya SPF 30 saat di R/ Menjaga kesehatan

luar rumah dan kbersihan kulit dari
6) Anjurkan menggunakan kuman
sabun mandi secukupnya R/ Terapi antibiotik
saat mandi. membantu penyembuhan
Kolaborasi infeksi.
Kolaborasi terapi Antibiotik
k/p

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

 22

Nama : Tn E

Ruang : Sakura

Hari/Tgl/shift No Jam Implementasi Evaluasi Paraf

DX
Selasa,01-06- 1 10.00 Mengobservasi TTV S:-
2021/pagi O : T= 120/75 mmHg, N= 84x/mnt, S=36,7°C, R=18x/mnt

S : Pasien mengatakan luka operasi terasa sakit, skala 6

10.05 Melakukan perawatan luka/ganti balutan,
mengompres luka dengan NaCl 0,9%.
O : Tampak luka operasi di kepala bagian kanan
berbentuk setengah lingkaran, msh dengan benang
lengkap. Kondisi luka kemerahan, agak bengkak dan
terdapat sedikit pus, tapi tidak bau. Luka operasi di
bagian perut berbentuk garis sepanjang 5cm tampak
kemerahan, tdk bengkak, tidak ada pus dan tidak
bau.

S:-
O : Pasien dapat melakukan tehnik nafas dalam seperti
yang diajarkan perawat
Mengajarkan tehnik nafas dalam untuk Ekspresi wajah tampak lebih rileks
10.20 distraksi nyeri

S: Istri pasien mengatakan hari ini diit bubur habis,

minum air putih 150 cc, Pasien BAK dengan urinal
Mengobservasi intake output cairan 100cc.
2. 10.25 O : Terpasang infus RL 12 tts/ mnt di tangan kiri pasien

S : Istri pasien mengatakan kalau siang hari pintu kamar

sering dibuka sehingga ruangan terasa panas
O : Tampak istri pasien mengipasi pasien untuk
Memfasilitasi ruangan yang tenang dan memberikan rasa nyaman pada pasien
10.30 nyaman
S: Istri pasien mengerti dengan penjelasan perawat
O: posisi kepala pasien dirubah berganti miring ke kanan
perlahan-lahan

Memberi penjelasan pada keluarga untuk S : Pasien mengatakan tidak pusing

3. 10.35 merubah posisi klien tiap 2 jam secara
bertahap sesuai kemampuan pasien O : T = 110/80 mmHg, N= 77x/mnt, S= 36,6°C, R=20x/mnt
 23

Mengobservasi keluhan pusing, TTV

10.40

Rabu, 02-06- 1. 13.00 Mengobservasi TTV S:-

2021/siang O : T=110/80 mmHg, N= 82x/mnt, S= 36°C, R=20x/mnt

S : Pasien menyatakan nyeri berkurang , skala 4, bila tidak

13.05 Memonitor nyeri pasien ditekan tidak terasa nyeri.
O : Ekspresi wajah tampak lebih tenang

S : Pasien menyatakan tidak ada pusing

2. 13.15 Memonitor gejala peningkatan tekanan Istri pasien mengatakan pasien bicara kadang kadang
intrakranial jelas, kadang kadang tidak jelas seperti pelo
O : pupil isokor, reflek mengunyah baik
Tampak tenang, penglihatan jelas

S : Pasien ingin mencoba posisi kepala lebih tinggi

O : Tampak pasien dengan posisi semi fowler tanpa
13.30 Memberikan posisi dan suasana yang nyaman keluhan pusing selama 15 menit

S : Klien mengeluh sakit saat kaki kanan diangkat

O : Kaki kanan masih kaku, klien tidak mampu
Melatih mobilisasi kaki pasien mengangkat kaki dan tangan kanan
3. 14.00 Pasien mampu mengangkat kaki dan tangan sebelah
kiri

S : Keluarga mengerti dengan penjelasan pasien tentang

Memberikan edukasi pada keluarga tentang
15.00 nutrisi pada klien post op
diit rendah garam , tinggi protein , tinggi serat dan
buah untuk mempercepat proses penyembuhan luka.
O : pasien menghabiskan porsi diit nasi lunak
S:-

O : Terpasang infus renosan 12 tts/mnt

Injeksi yang diberikan Cefixim 1gr IV
Kolaborasi memberikan terapi antibiotik Injeksi Novorapid 10 iu
16.00 S : T = 130/80 mmHg, N= 80x/mnt, S= 36°C, R=20x/mnt
 24

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Jam No EVALUASI SOAP

DX
Selasa, 01-06- 12.00 1 S : pasien menyatakan luka operasi msh teras asedikit nyeri
2021 O : Ekspresi wajah msh agak tegang
T = 110/80 mmHg, N= 77x/mnt, S= 36,6°C, R=20x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi nyeri
2 S :Istri pasien mengatakan pasien tidak mengeluh pusing
O : Pasien tidur dengan posisi semi fowler miring ke kiri
Tidak ada tanda-tanda penurunan kesadaran
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi perfusi serebral
3. S : Istri pasien mengatakan diit pasien habis
O : Posisi tidur pasien dirubah perlahan-lahan sesuai kemampuan pasien,
miring kanan/ kiri tiap 2 jam dengan diganjal bantal, tidak ada kemerahan
di pantat.
Luka post op diganti balutan 1x/hari , luka di kepala masih kemerahan ,
terdapat pus, sedikit bengkak.
A : Masalah teratasi sebagian
Rabu, 02-06- 17.30 1. P : Lanjutkan intervensi integritas kulit
2021
S : Pasien menyatakan nyeri berkurang
O : Ekspresi wajah semakin relaks dan tenang
Skala nyeri 2-3
A: Masalah teratasi sebagian
2. P : Lanjutkan intervensi nyeri

S : Pasien menyatakan tidak pusing ketika posisi tidur dirubah lebih tinggi
O : T = 130/80 mmHg, N= 80x/mnt, S= 36°C, R=20x/mnt
Pasien tampak makin semangat dan kooperatif meskipun ekstremitas kanan
masih lemah
 25

A : Masalah teratasi sebagian

3. P : Lanjutkan intervensi perfusi serebral
S : Istri pasien mengerti tentang penjelasan pentingnya dan tujuan latihan
mobilisasi, diit nutrisi tinggi protein, sayur dan buah bagi pasien
O : Diit pasien selalu habis, kelembaban kulit terjaga
Luka operasi di kepala mulai membaik, kemerahan dan pus berkurang,
bengkak berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi integritas kulit
Kamis/03-06- 13.00 1,2,3
2021
S:-
O: Pukul 03.00 pagi , Pasien tiba -tiba mengalami penurunan kesadaran dan
sesak berat, di rujuk ke ICU
A : Masalah 1,2,3 belum teratasi
P : Intervensi stop, Lanjutkan perawatan sesuai intervensi di ruangan ICU
26
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. 1999.Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien.
Jakarta:EGC

Elizabeth. 2007. At a Glance Sistem Ginjal Edisi Kedua. Jakarta:Erlangga.

Jusman. 2012. Insiden penyakit gagal ginjal kronik.

www//http:jusmanmarbun.blogspot.com.Diakses tanggal, 8 Februari 2013.

Marry Baradero. 2008. Klien gangguan ginjal. Jakarta:EGC.

Muhammad, As’adi. 2012. Serba-serbi Gagal Ginjal. Jogjakarta:DIVA Press.

Muttaqin, Arif. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. \

Jakarta:Salemba Medika.

Nursalam. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem

Perkemihan. Jakarta:Salemba Medika.

Price, Sylvia Anderson.2005. Patofisiologi:konsep klinis proses-proses

penyakit. Jakarta:EGC.

Sibuea, Herdin. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:PT Rineka Cipta.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku ajar keperawatan medikal-bedah Brunner

& Suddarth. Jakarta:EGC.

Tim Pokja DPP PPNI, 2019, SDKI, SLKI,SIKI

Wahid Iqbal Mubarak. 2006. Ilmu Keperawatan Komunitas 2. Jakarta: Sagung

Seto.