ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 28 Maret 2019

Jam : 15.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama ( inisial ) : Ny. F
Usia / tanggal lahir : 22 Tahun / 3 Januari 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Indrapura Gg. x
Suku / bangsa : Banjar
Status pernikahan : Sudah Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa medik : Paralisis Hipokalemia
No. medical record : 1-42-37-xx
Tanggal masuk : 28 Maret 2019
Penanggung jawab
Nama : Tn. H
Usia : 66 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Orangtua (Ayah)

II. KELUHAN UTAMA:

Pasien mengeluh tidurnya tidak teratur selama di Rumah Sakit
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan selama di rumah sakit waktu istirahat tidurnya tidak teratur karena pasien
menahan nyeri pada tangan yang terpasang infus, saat siang hari pasien bisa tertidur 4-5 jam
dan saat malam hari 1-2 jam saja. Keluhan paling sering dirasakan pada malam hari dan pasien
sering terjaga pada malam hari karena menahan nyeri pada tangan. Pasien merasakan tidurnya
tidak teratur hanya selama dirawat di Rumah Sakit. Pasien tidak melakukan usaha apa-apa
untuk mengatasi masalah tidurnya. Pasien mengatakan merasakan cemas selama berada di
rumah sakit karena pasien tidak terbiasa berada dilingkungan rumah sakit. Pasien mengatakan
ekstremitasnya masih kaku untuk digerakkan dan pasien mengatakan selama dirawat belum
mandi, keramas dan hanya menggosok gigi saja.

2. Riwayat kesehatan lalu

Pasien mengatakan sewaktu kecil pernah demam, flu dan batuk dan hanya diberi obat yang
dibeli di warung. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami infeksi sewaktu kecil. Pasien
mengatakan sewaktu kecil dilakukan imunisasi lengkap. Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami kecelakaan. Pasien mengatakan tidak pernah melakukan operasi dan tidak pernah
dirawat di Rumah Sakit. Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi (makanan, minuman,
obat dll)

3. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada mempunyai penyakit keturunan dan pasien
mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat alergi
 Genogram

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Serumah
= Pasien

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien hanya berinteraksi dengan keluarga, perawat dan dokter. Dikarenakan pasien dirawat
di ruangan yang hanya ada pasien saja di dalamnya. Saat berinteraksi dengan perawat pasien
tampak aktif dan selalu menjawab apabila ditanya tentang keadaannya. Pasien tinggal di
lingkungan yang padat penduduk dan kondisi di Rumah Sakit sangat sepi sehingga pasien
sering merasa kesepian karena hanya keluarga yang mendampingi. Pasien mengatakan tidak
terlalu terbebani dengan biaya Rumah Sakit karena pasien menggunakan jaminan kesehatan.
Pasien mengatakan penyakitnya sangat mengganggu istirahat tidur dan aktivitasnya.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Selama di rumah pasien mengatakan tidak selalu mengerjakan sholat 5 waktu. Dukungan
terbesar didapat pasien dari ayah dan suaminya. Selama di rumah biasanya pasien
menjalankan ibadah berupa sholat dan yang menjadi hambatan pasien sholat di rumah sakit
karena terpasangnya infus pada tangan pasien.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum pasien
Pasien tampak stress karena memikirkan infus yang selalu terpasang pada ekstremitas
atas. Penampilan pasien sudah sesuai dengan usianya yaitu 22 tahun. Ekspresi wajah
pasien ketika dihampiri perawat sering tersenyum, cara bicara pasien kurang jelas dan
perubahan perasaan pasien kadang berubah-ubah. Pakaian pasien tampak kotor dan
kebersihan pasien kurang terjaga. Tinggi badan pasien ± 143 cm, berat badan pasien 39
kg dan gaya berjalan pasien kurang lurus. Kesadaran pasien komposmentis GCS E4 V5
M6.
2. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,9°C
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Tekanan darah : 120/70 mmHg
3. Sistem pernafasan
 Hidung
Hidung pasien tampak simetris dan kebersihan hidung pasien kurang, tidak ada
peradangan pada hidung dan tidak ada cairan yang keluar pada hidung pasien.
 Leher
Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid
 Dada
Bentuk dada pasien tampak simetris, pergerakan dinding dada tampak simetris antara
dada kiri dan kanan, tidak ada suara nafas tambahan dan tidak ada clubbing finger.
4. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva tampak nemis, bibir tidak pucat, tidak ada tekanan vena jugularis, suara
jantung S1 S2 tunggal, CRT < 2 detik.
5. Sistem perncernaan
Bibir pasien tampak lembab, kondisi mulut pasien tampak kotor, kemampuan pasien
menelan masih bagus. Bising usus terdengar 10x/ menit.
6. Sistem indra
 Mata
Fungsi penglihatan pasien masih baik, sklera tampak ikterik, konjungtiva tampak
nemis, fungsi pergerakan mata pasien ke samping kiri dan kanan, keatas dan kebawah
masih baik.
 Hidung
Fungsi penciuman pasien masih baik, saat dilakukan pengujian dengan menutup mata
pasien masih bisa membedakan aroma makanan dan bau obat, tidak ada sumbatan pada
hidung dan tidak ada secret yang keluar dari hidung.
 Telinga
Posisi telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, telinga
pasien tampak kotor, fungsi pendengaran pasien masih baik saat dilakukan pengujian
dengan menggesek rambut pasien ke penggaris pasien masih bisa mendengarnya.
7. Sistem Saraf
a. Fungsi Cerebral
Orientasi pasien masih bagus, daya ingat pasien baik pasien masih bisa mengenali
anggota keluarganya. Kesadaran pasien komposmentis GCS E4 V5 M6. Ketika
berbicara pasien sangat ekspresive.
b. Fungsi Kranial (saraf kranial I-XII)
 Nervus Olfactory
Pasien mampu membedakan aroma makanan dan obat saat mata pasien ditutup
 Nervus Optikus
Pasien mampu melihat benda dari jarak ± 1½ meter dan saat diuji oleh perawat
pasien mampu menyebutkan jumlah angka yang ditunjukan perawat dengan
menggunakan jari
  Nervus Oculomotor
Pupil pasien isokor (sama besar)
 Nervus Trochlearis
Pasien mampu menggerakkan mata keluar dan ke dalam
 Nervus Trigeminus
Pasien mampu tersenyum dan tertawa (motorik), saat melambaikan tangan daya
refleks cepat (sensorik)
 Nervus Abdusens
Bola mata bergerak cepat
 Nervus Facialis
Pasien mampu mengerutkna dahi, pasien mampu tersenyum
 Nervus vestibulococlear
pasien dapat mendengar suara dengan jelas
 Nervus Glassofaringeus
Pasien dapat membedakan rasa manis dan pahit
 Nervus Vagus
Pasien masih merasakan mual dan ingin muntah ketika pasien di anjurkan
menyentuh tenggorokan dengan jari tangan
 Nervus Asesorins
Pasien mampu menggerakan bahu
 Nervus Hipoglosus
Pasien mampu menggerakkan lidah
c. Fungsi Motorik
Fungsi pergerakan pasien masih kurang dan terjadi kelemahan pada ekstremitas atas
dan bawah.
8. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk kepala pasien tampak simetris (seperti pada umumnya), vertebrae tampak normal
tidak ada kelainan tulang belakang.
 9. Sistem integument
 Rambut
Rambut pasien berwarna hitam, rambut tampak kusut dan tidak terurus, rambut tampak
kering.
 Kulit
Kulit pasien berwarna sawo matang, kulit tampak kering, tampak bulu-bulu halus pada
kulit dan tidak ada lesi pada kulit pasien.
 Kuku
Kuku pasien berwarna putih kemerahan, kuku pasien tampak kotor dan mudah patah.
10. Sistem endokrin
Saat diinspeksi tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, ekskresi urine pasien
tampak berlebihan dikarenakan pasien suka meminum air putih.
11. Sistem perkemihan
Sebelumnya pasien menggunakan kateter dan karena pasien sudah mulai mampu BAK
secara mandiri tapa mengguakan kateter maka akhirnya dilepas.
12. Sistem reproduksi Wanita
Payudara pasien tampak simetris antara payudara kanan dan kiri, labia mayora dan minora
tampak kotor, haid pertama pasien saat berusia 14 tahun dan siklus haid pasien kadang-
kadang tidak teratur.
13. Sistem immune
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap apapun, imunisasi pasien sewaktu
kecil lengkap.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makannya baik selama di rumah sakit, pasien selalu
menghabiskan makanan yang diberikan, tetapi pasien mengeluh tidak menyukai makanan
yang lembek. Pasien hanya diperbolehkan memakan makanan yang lembek, biasanya
pasien makan dibantu oleh suami atau ayahnya. Sebelum makan pasien selalu berdo’a.
2. Kebutuhan Cairan
Selama di rumah sakit pasien selalu mengkonsumsi air putih, pasien minum lebih dari 10
gelas dalam satu hari.
3. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )
Selama di rumah sakit pasien biasanya BAB di toilet dan BAK dengan menggunakan
kateter. Biasanya pasien BAK lebih sering karena lebih banyak minum air putih dan BAB
setelah makan dengan konsistensi lembek.
4. Kebutuhan Istirahat Tidur
Pasien mengatakan selama di rumah sakit waktu istirahat tidurnya tidak teratur karena
pasien menahan nyeri pada tangan yang terpasang infus, saat siang hari pasien bisa
tertidur 4-5 jam dan saat malam hari 2-3 jam saja. Tidak ada hal yang dilakukan pasien
untuk mengatasi masalah ini.
5. Kebutuhan Olahraga:
Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga
6. Personal hygiene
Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidak pernah mandi, tidak pernah mencuci
rambut, menggunting kuku dan hanya menggosok gigi. Penampilan pasien tampak kotor
dan kurang terurus.
7. Aktivitas / mobilitas fisik
Pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah
Skala otot 4444 4444
4444 4444
Keterangan :
0 : Tidak ada gerakan
1 : Tidak bisa mengangkat tangan, tetapi ada kotraksi otot
2 : Mampu mengangkat tangan, tetapi tidak bisa menahan
3 : Mampu mengangkat tangan, tetapi jika diberi beban akan jatuh
4 : Mampu mengangkat tangan dan mampu menahan minimal
5 : Normal
 Skala aktivitas
Aktivitas 1 2 3 4 5
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di Tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi dan ROM √
Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan alat
3 : Memerlukan bantuan orang lain
4 : memerlukan bantuan alat dan orang lain
5 : Tergantung total

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan: 28 Maret 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
Elektrolit
Natrium 135 136-145 Meq/L ISE
Kalium 2.1 3.5-5.1 Meq/L ISE
Chlorida 105 98-107 Meq/L ISE

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontaindikasi Dosis
Obat Pemberian
Ranitidine Ranitidine Antihistam Ranitidine digunakan 2x1 Injeksi IV
in untuk pengobatan tukak
lambung dan duodenum
akut, refluks esofagitis,
keadaan hipersekresi asam
lambung patologis seperti
pada sindroma zillonger-
ellison, hipersekresi pasca
bedah.
KCL Kalium Mineral ketidakseimbangan 50 Meq/L Drip NaCl
Klorida elektrolit; kalium
Lapibal Vitamin B12 Vitamin  Mengobati defisiensi 1x1 Injeksi IV
dan vitamin B12, yang juga
neurotopik berarti dapat mengobati
beberapa penyakit yang
 disebabkan oleh
kekurangan vitmain B12.
 Mengobati penyakit
anemia megaloblastik yang
disebabkan oleh
kekurangan vitamin B12.
 Mengobati neuropati
perifer (nyeri atau kebas
akibat kerusakan saraf
tepi).
Ceftriaxon Ceftriaxone Antibiotik Untuk infeksi-infeksi berat 2x1 Injeksi IV
e sefalospori dan yang disebabkan oleh
n kuman-kuman gram
positif maupun gram
negatif yang resisten
terhadap antibiotik lain

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 28 Maret 2019/ Data Subjektif : Kendala lingkungan Gangguan pola
15.00 Pasien mengatakan selama di rumah (ketidaknyamanan) tidur
sakit waktu istirahat tidurnya tidak
teratur
Data Objektif :
 Pasien tampak lelah
 Pasien tampak kurang bersemangat

2 28 Maret 2019/ Data Subjektif : Penurunan kekuatan Hambatan

15.00 Pasien mengatakan anggota tubuh otot mobilitas fisik
bagian atas dan bawah masih kaku
untuk digerakkan
Data Objektif :
 Pasien tampak lebih sering berbaring
 Pasien tampak sering dibantu dalam
aktivitasnya
3 28 Maret 2019/ Data Subjektif : Kelemahan Defisit
15.00 Pasien mengatakan selama di rumah perawatan diri:
sakit tidak pernah mandi, tidak pernah Mandi
mencuci rambut, menggunting kuku
dan hanya menggosok gigi
Data Objektif :
 Pasien tampak kotor
 Kulit pasien tampak kusam
 Rambut pasien tampak kusut
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Kendala lingkungan (ketidaknyamanan)
3. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan Kelemahan

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1 00085 Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji kemapuan 1. Untuk mengetahui kondisi
mobilitas fisik tindakan pasien untuk pasien sehingga dapat
berhubungan keperawatan berpartisipasi menentukan terapi yang
dengan selama 2x18 jam dalam latihan tepat
penurunan diharapkan pasien keseimbangan
kekuatan otot mampu bergerak 2. Sediakan kondisi 2. Menghindari pasien dari
secara mandiri lingkungan yang kemungkinan terjadi
aman bagi pasien cedera
3. Lindungi dengan 3. Menghindari pasien dari
side rails jika resiko jatuh
diperlukan
4. Gunakan pakaian 4. Memudahkan pasien
yang tidak ketat bergerak dan menghindari
pada pasien cedera
5. Damping pasien 5. Mengetahui
untuk berpartisipasi perkembangan pasien
dalam latihan gerak selama latihan fisik
6. Lakukan ROM 6. ROM pasif dapat
pasif pada pasien meningkatkan sirkulasi
dan pergerakan pasien
2 00198 Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Pantau keadaan 1. Mengetahui kesadaran,
tidur tindakan umum pasien dan dan kondisi tubuh dalam
berhubungan keperawatan TTV keadaan normal atau tidak.
dengan Kendala selama 2x9 jam 2. Kaji Pola Tidur. 2. Untuk mengetahui
lingkungan diharapkan pola kemudahan dalam tidur.
(ketidaknyaman tidur pasien 3. Kaji faktor yang 3. Untuk mengidentifikasi
an) kembali seperti menyebabkan penyebab aktual dari
sebelum masuk gangguan tidur gangguan tidur.
rumah sakit 4. Batasi pengunjung 4. Tidur akan sulit dilakukan
selama periode tanpa relaksasi,
istirahat yang
optimal (mis;
setelah makan).
5. Minta pasien untuk 5. Berkemih malam hari
membatasi asupan dapat mengganggu tidur.
cairan pada malam
hari dan berkemih
sebelum tidur.
6. Ajarkan relaksasi 6. Untuk menenangkan
distraksi. pikiran dari kegelisahan
dan mengurangi
ketegangan otot
 3 00108 Defisit Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Mengetahui sejauh mana
perawatan diri: tindakan pasien dan keluarga pasien dan keluarga
mandi keperawatan dalam perawatan mampu dalam melakukan
berhubungan selama 2x9 jam diri. perawatan diri
dengan diharapkan tubuh 2. Bantu pasien dalam 2. Personal hygiene pasien
kelemahan pasien akan bersih melakukan personal akan terpenuhi
dan segar hygiene
3. Libatkan keluarga 3. Dukungan keluarga sangat
dalam melakukan dibutuhkan dalam
personal hygiene program peningkatan
hygiene pasien
4. Ajarkan pasien atau 4. Pasien atau keluarga akan
keluarga untuk mudah memenuhi
metode alternatif kebutuhan mandi pasien
untuk mandi

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal : Kamis/ 28 Maret 2019
Jam : 15.30
Nomor
Jam
NO Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1 15.30 00085 1. Mengkaji kemapuan pasien S
untuk berpartisipasi dalam Pasien mengatakan
latihan keseimbangan anggota tubuh bagian
Hasil: Pasien belum mampu atas dan bawah masih
untuk melakukan pergerakan kaku untuk digerakkan
secara mandiri
O
2. Menyediakan kondisi  Pasien masih sering
lingkungan yang aman bagi dibantu dalam
pasien aktivitasnya
Hasil: Pasien terhindar dari  Pasien sudah mulai
resiko jatuh belajar berjalan dan
menggerakan
3. Melindungi pasien dengan anggota tubuhnya
memasang side rails jika A
diperlukan Masalah teratasi
Hasil: Pasien lebih mudah sebagian
berdiri karena ada pegangan
P
4. Menganjurkan pasien untuk Lanjutkan intervensi
menggunakan pakaian yang  Menyediakan
tidak ketat kondisi lingkungan
Hasil: Pasien lebih nyaman yang aman bagi
dalam bergerak pasien
 Melindungi pasien
5. Mendamping pasien untuk dengan memasang
berpartisipasi dalam latihan side rails
gerak  Mendamping pasien
untuk berpartisipasi
dalam latihan gerak
 Hasil: Pasien lebih  Lakukan ROM pasif
bersemangat dalam pada pasien
melakukan latihan gerak

6. Lakukan ROM pasif pada

pasien
Hasil: Ekstremitas atas dan
bawah pasien masih tampak
kaku dalam bergerak
2 16.00 00198 1. Memantau keadaan umum S
pasien dan TTV Pasien mengatakan
Hasil: Keadaan umum pasien masih masih belum bisa
masih lemah tidur
TTV:
TD: 120/70 mmHg O
N : 80x/menit  Pasien masih tampak
R : 24x/menit lelah
T : 36,9°C  Pasien masih tampak
kurang bersemangat
2. Mengkaji pola tidur pasien
Hasil: Pola tidur pasien tidak A
teratur Masalah belum teratasi

3. Mengkaji faktor yang P

menyebabkan gangguan tidur Lanjutkan intervensi
Hasil: Penyebab gangguan  Membatasi
tidur pasien adalah infus yang pengunjung
terpasang pada ekstremitas  Mengajarkan
atas relaksasi distraksi

4. Membatasi pengunjung
selama periode istirahat yang
optimal
Hasil: Pasien belum bisa tidur

5. Meminta pasien untuk

membatasi asupan cairan pada
malam hari dan berkemih
sebelum tidur
Hasil: pasien tidak sering ke
kamar mandi lagi

6. Mengajarkan relaksasi
distraksi.
Hasil: Pasien lebih relaks

3 17.00 00108 1. Mengkaji kemampuan pasien S

dan keluarga dalam perawatan Pasien mengatakan
diri sudah diseka oleh
Hasil: Pasien hanya mampu keluarga tetapi rambut
untuk menggosok giginya saja pasien belum dikeramas

2. Membantu pasien dalam O

melakukan personal hygiene  Kulit pasien tampak
Hasil: Kulit pasien tampak lebih bersih
lebih bersih
 3. Melibatkan keluarga dalam  Rambut pasien masih
melakukan personal hygiene sedikit berantakan
Hasil: Keluarga mampu
menerima dan mengerti apa A
yang perawat ajarkan Masalah teratasi
sebagian
4. Mengajarkan pasien atau
keluarga untuk metode P
alternatif untuk mandi Lanjutkan intervensi
Hasil: Pasien sudah diseka  Melibatkan keluarga
oleh keluarga dalam melakukan
personal hygiene

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Jum’at, 29 Maret 2019 sampai Sabtu, 30 Maret 2019
Nomor
Jam Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan
NO Daignosa Paraf
Evaluasi Subjektif (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1 10.00 00085 Pasien  Pasien masih Masalah Lanjutkan
mengatakan dibantu keluarga teratasi intervensi
anggota dalam sebagian  Menyediakan
geraknya sudah aktivitasnya kondisi
tidak kaku tetapi  Pasien sudah lingkungan
aktivitas masih sering berjalan yang aman
dibantu keluarga ke kamar mandi bagi pasien
tetapi masih  Melindungi
harus dibantu pasien dengan
memasang
side rails
 Mendamping
pasien untuk
berpartisipasi
dalam latihan
gerak
 Lakukan ROM
pasif pada
pasien
2 10.00 00198 Pasien  Pasien tampak Masalah Intervensi
mengatakan lebih segar teratasi dihentikan
sudah bisa tidur  Pasien tampak
dengan nyenyak lebih
pada malam hari bersemangat
dengan durasi ±5 dari sebelumnya
jam
3 10.00 00108 Pasien  Kulit pasien Masalah Intervensi
mengatakan tampak lebih teratasi dihentikan
sudah diseka bersih
oleh keluarga  Rambut pasien
dan rambut tampak lebih
pasien sudah rapi
dikeramas
4 11.00 00085 Pasien  Pasien masih Masalah Lanjutkan
mengatakan dibantu keluarga teratasi intervensi
anggota dalam sebagian  Menyediakan
geraknya sudah aktivitasnya kondisi
tidak kaku tetapi  Pasien sudah lingkungan
aktivitas masih sering berjalan yang aman
dibantu keluarga ke kamar mandi bagi pasien
dan berkeliling  Melindungi
kamar rawat pasien dengan
tetapi masih memasang
harus dibantu side rails
keluarga  Mendamping
pasien untuk
berpartisipasi
dalam latihan
gerak
 Lakukan ROM
pasif pada
pasien
 Banjarmasin, April 2019

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(Anita Agustina, Ns., M.Kep) (Fahruddin, S.Kep., Ns)