UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 08 November 2022                     

Jam : 11.45 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama   ( inisial ) : Tn. A.A
-     Usia / tanggal lahir : 72 tahun / 15 Maret 1950
-     Jenis kelamin : Laki-laki
-     Alamat : Labat Muara
-     Suku / bangsa        : Banjar / Indonesia
-     Status pernikahan                         : Menikah
-     Agama / keyakinan                     : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan      : Swasta
-     Diagnosa medik                        : Hemiparase Dextra Susp.SNH
-     No. medical record                           : 481xxx
-     Tanggal masuk                        : 07 November 2022

Penanggung jawab
-     Nama                               : Ny. A
-     Usia                                               : 50 tahun
-     Jenis kelamin                                       : Perempuan
-     Pekerjaan / sumber penghasilan             : Ibu Rumah Tangga
-     Hubungan dengan klien                           : Istri

II. KELUHAN UTAMA :

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami serangan stroke pertama kali
sehingga mengalami kelemahan pada tangan kanan, kaki kanan, dan tidak
dapat berbicara.

III.  RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien masuk rumah sakit pada hari senin
malam, tanggal 07 november 2022. Awal muncul sakit pada hari sabtu
tanggal 05 november jam 16.00 WITA, keluarga mengatakan sakit yang
dirasakan pasien muncul setelah pasien pulang bekerja sebagai penggali
kubur didesanya, tiba-tiba pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak dapat
berbicara. Setelah itu keluarga pasien langsung membawa pasien ke
puskesmas terdekat didesanya untuk diberikan pengobatan kemudian dirujuk
ke rumah sakit. Keluarga pasien juga mengatakan pasien menderita penyakit
darah tinggi (hipertensi) dan asam urat.
2. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit saat
anak-anak, keluarga pasien mengatakan imunisasi pasien tidak lengkap,
pasien tidak pernah mengalami kecelakaan, pasien tidak ada mengkonsumsi
obat-obatan tertentu, tidak memiliki alergi pada makanan atau obat-obatan,
dan ada memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi dan asam urat.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa ibu pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi. Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara, istri pasien anak ke
2 dari 3 bersaudara, dan memiliki 3 orang anak.

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Sakit

: Meninggal

: Tinggal serumah

IV.  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki kehidupan sosial yang baik
dilingkungan tempat tinggalnya. Pasien adalah seorang penggali kubur
didesanya, setiap ada orang meninggal didesa tempat tinggalnya pasien selalu
membantu untuk menggalikan kubur. Keluarga pasien mengatakan saat
dirumah sering berkumpul dengan keluarga dan keluarga pasien berharap
 semoga cepat pulih dan keluar dari rumah sakit, dan pasien mengatakan tidak
keberatan dengan biaya rumah sakit karena pasien menggunakan BPJS.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu melakukan ibadah shalat 5
waktu karena pasien mengalami penurunan kesadaran, dan keluarga pasien
memberikan dukungan, semangat terhadap kesembuhannya, dan selalu
menjaga pasien selama dirawat dirumah sakit.
VI.     PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Pasien terlihat mengalami penurunan kesadaran, gelisah, penampilan
pasien sesuai dengan usianya saat ini. Pasien hanya dapat berbaring
ditempat tidur.
2. Tanda-tanda vital
- Suhu          : 35,90 C
- Nadi          : 72 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Tekanan darah  : 176/95 mmHg
- SPO2 : 100% (terpasang O2 4 lpm)
- GCS : E3M5V2 (Somnolen)
3. Sistem pernafasan
Hidung pasien tampak simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada polip dan passase udara. dan tidak ada pembesaran kelenjar
dan tumor, pasien terpasang oksigen 4 lpm.
- Dada :
 Bentuk dada normal.
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi : 1:2
 Gerakan dada simetris pada saat inspirasi dan ekspirasi
 Keadaan proxsesus xipoideus   : normal
 Suara nafas vesikuler
 Tidak ada suara nafas tambahan
 Tidak ada clubbing finger
4. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva tidak anemis
- Arteri carotis teraba
- Tekanan vena jugularis ada
- Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1, S2, bising aorta, murmur,
gallop) : normal
- Capillary refilling time : <2 detik
- Gambaran EKG sinus rhythm
5. Sistem pencernaan
Bibir pasien tampak kering, pasien terpasang NGT, dan gerakan
peristaltik usus 12x/menit.
6. Sistem indra
Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, bulu mata dan alis ada, fungsi
hidung bagus, tidak ada trauma, fungsi pendengaran sedikit terganggu.
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Orientasi saat berbicara tidak dapat dipahami, terdengar pelo,
kesadaran pasien somnolen dengan GCS E3M5V2.
b. Fungsi Kranial :
1) Olfaktoris (sensori) : tidak terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran.
2) Optik (sensori) : tidak terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran.
3) Oculomotor (motorik) : tidak bisa membuka kelopak mata
karena mengalami penurunan kesadaran, ada kontaksi pupil
normal.
4) Troklearis (motorik) : tidak mampu menggerakkan kedua mata
ke bawah dan ke dalam.
5) Trigeminus (motorik & sensori) : tidak mampu membuka dan
menutup rahang dan tidak dapat mengunyah makanan, tidak
ada sensasi wajah, lidah dan gigi, refleks kornea dan berkedip.
6) Abdusena (motorik) : tidak mampu menggerakkan bola mata.
7) Fasial (motorik) : pasien tidak bisa tersenyum, mengangkat
alis mata, menutup kelopak mata.
8) Vestibulocochlearis (sensori) : pasien tidak mampu berdiri dan
mengalami penurunan pendengaran.
9) Glosofaringeus (sensori&motorik) : tidak mampu membedakan
asam, asin, pahit dan manis.
10) Vagus (sensori&motorik) : tidak terkaji reflek muntah dan
menelan.
11) Asesoris (motorik) : tidak mampu menggerakan kepala dan
bahu.
12) Hipoglossus (motorik) : tidak mampu menggerakan lidah ke
kiri dan kanan.
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
Pasien mampu merasakan dingin dan rangsangan nyeri, pasien
tidak mampu berdiri, respon refleks pasien sedikit terganggu.
8. Sistem muskuloskeletal
Bentuk kepala simetris, tidak teraba benjolan dan tidak ada trauma
kepala, lutut, bahu, dan tangan.
9. Sistem integumen
Rambut pasien bersih, kulit pasien berwarna sawo matang, akral
hangat, kuku tampak bersih dan CRT <2 detik.
10. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suhu tubuh pasien normal.
11. Sistem perkemihan
Tidak ada pembengkakan atau penumpukan cairan pada tubuh pasien.
 12. Sistem reproduksi
Pasien memiliki 3 orang anak,pasien memiliki kumis, jenggot, dan
jakun.
13. Sistem immun
Imunisasi pasien tidak lengkap dan pasien tidak memiliki riwayat
alergi.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
Pasien terpasang NGT, makanan yang diberikan selama 24 jam adalah diet
cair seperti bubur saring dan susu, diet yang diberikan adalah 200 gr tetapi
yang masuk hanya 50 gr. Pasien tidak memiliki pantangan dan tidak ada
pembatasan dalam makanan.
B. Kebutuhan Cairan
Pasien saat ini terpasang infus pump dengan cairan Nacl 0,9 % sebanyak
20 tetes per menit.
C. Kebutuhan Eliminasi  ( BAB  & BAK )
Saat ini pasien menggunakan pampers, belum ada BAB selama dirumah
sakit, saat ini pasien terpasang kateter urine untuk BAK dengan
pengeluaran 500 cc, dan warna urine berwarna kuning pekat.
D. Kebutuhan Istirahat Tidur
Kebutuhan tidur pasien selama dirumah sakit tidak dapat terkaji karena
saat ini pasien mengalami penurunan kesadaran.
E. Kebutuhan olahraga
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada memiliki program olahraga
tertentu.
F. Rokok / alkohol dan obat-obatan
Keluarga pasien mengatakan pasien adalah seorang perokok aktif, namun
sudah berhenti merokok sekitar 10 tahun yang lalu, dan pasien biasanya
minum kopi 2 kali sehari yaitu pada pagi dan siang hari.
G. Personal hygiene
Pasien selama dirumah sakit hanya diseka dibantu oleh perawat yang
bertugas.
H. Aktivitas / mobilitas fisik
Keluarga pasien mengatakan kegiatan sehari-harinya hanya dirumah dan
jika ada orang meninggal baru bekerja sebagai penggali kubur. Saat ini
pasien terkena serangan stroke sehingga tidak dapat melakukan aktivitas
seperti biasanya dan pasien mengalami penurunan kesadaran.
Skala otot :

2222 5555
D 2222 5555 S

Keterangan :
0 : Tidak ada gerakan
1 : Tidak bisa mengangkat tangan, tetapi ada kontraksi otot
 2 : Mampu mengangkat tangan, tetapi tidak bisa menahan
3 : Mampu mengangkat tangan, tetapi jika diberi beban akan minimal
4 : Mampu mengangkat tangan dan mampu menahan minimal
5 : Normal

Skala aktivitas :
Aktivitas 1 2 3 4 5
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi dan ROM √
Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan alat
3 : Memerlukan bantuan orang lain
4 : Memerlukan bantuan alat dan orang lain
5 : Tergantung total
I. Rekreasi
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki perasaan senang saat
melakukan pekerjaannya, setelah pekerjaannya selesai, pasien hanya santai
dirumah bersama keluarga, dan saat libur pasien mengatakan jarang untuk
pergi rekreasi bersama keluarga.

VIII.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:

-     Laboratorium  (tulis nilai normalnya) :

Tanggal periksa : 07 November 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

HEMATOLOGI

HEMOGLOBIN 12.0 12-18 g/dl Impedance

HEMATOKRIT 35.5 L 36-48 % Analyzer calculates
ERITROSIT 3.75 L 4-5 Juta/uL Impedance
LEUKOSIT 7.66 3-11 Ribu/uL Impedance
TROMBOSIT 163 150-400 Ribu/uL Impedance
EOSINOFIL % 8.9 H 2-4 % Impedance
LIMFOSIT % 25.1 %
BASOFIL % 0.4 %
MONOSIT % 11.4 %
NEUROTROFIL % 54.2 46-73 % Impedance
MCH 32.0 25.0-35.0 pg Analyzer calculates
MCV 94.7 75.0-100.0 fl Analyzer calculates
 MCHC 33.8 31-37 g/gl Analyzer calculates
IG % 0.4 %
P-LCR 20.5 15-25 %
RDW-CV 13.0 11-16 %
KIMIA KLINIK
METABOLIK ENDOKRIN
GLUCOSE SEWAKTU 105 70-115 mg/dL Glucose oxidase
FUNGSI GINJAL
UREUM 35.1 15-45 mg/dL Urease (Color/UV)
CREATININ 1.1 H 0.7-1.2 mg/dL Jaffe
FUNGSI HATI
SGPT 12 12-40 u/L IFFC
SGOT 45 H 10-37 u/L IFFC

- Laboratorium  (tulis nilai normalnya) :

Tanggal periksa : 08 November 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

KIMIA KLINIK
FUNGSI GINJAL
URIC ACID 2.8 L 3.7-7.0 mg/dL Uricase/peroxidase
LEMAK
LDLC 76.6 < 150 mg/dL Cholesterol Oxidase
CHOLESTEROL 133 120-200 mg/dL
HDL CHOLESTEROL 42 40-60 mg/dL GPO
TRIGLYCERIDES 73 60-200 mg/dL
METABOLIK ENDOKRIN
GLUCOSE PUASA 96

- Hasil CT-Scan :
Tanggal periksa : 07 November 2022
 Hasil : D/Head CAT Scan (Ax, Cor & Sag. planes) w/o CM- Subacute stage Cerebral
Infarction left cortical-subcortical parieto occypital lobe ec.emboli, (left MCA
branch – M1-2)

IX.  Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)

Indikasi/
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Dosis Cara Pemberian
Kontaindikasi
Infus NS NaCI Cairan Indikasi : 20 tpm Intravena
0.9%. kristaloid - Mengganti cairan
Setiap 500 (isotonik) saat diare.
mL - Mengganti
mengandun elektrolit dan
g : 4,5 cairan yang hilang
Natrium di intravaskuler.
Klorida - Menjaga cairan
(NaCl) Air ekstra seluler dan
untuk elektrolit serta
injeksi ad membuat
500 mL. peningkatan pada
metabolit nitrogen
berupa ureum dan
kreatinin pada
penyakit ginjal
akut.  

Kontraindikasi :
Penggunaannya tidak
dianjurkan pada
kondisi overhidrasi,
keadaan
kongesti, edema
paru, gangguan
fungsi ginjal berat,
dan sirosis hepatis
Infus PCT 100 mg Analgetik dan Indikasi : k/p Intravena
antipiretik Untuk terapi jangka
pendek pada nyeri
setelah pembedahan,
demam, jika ada
urgensi secara klinik
rute pemberian secara
intravena untuk
menghilangkan nyeri
dan keadaan
 hipertermia dan atau
jika rute lain tidak
bisa memungkinkan
untuk pasien.

Kontraindikasi :
Tidak dapat
digunakan pada
pasien yang memiliki
hipersensitivitas
terhadap paracetamol
dan penyakit hepar
aktif derajat berat.
Injeksi 2 ml Antasida Indikasi : 2x1 Intravena
Ranitidin Tukak lambung dan
tukak duodenum,
refluks esofagitis,
dispepsia episodik
kronis, tukak akibat
AINS, tukak
duodenum karena
H.pylori, sindrom
Zollinger-Ellison,
kondisi lain dimana
pengurangan asam
lambung akan
bermanfaat.
Kontraindikasi :
- Hipersensitivitas
kandungan obat.
- Riwayat porifiria
akut.
- Gangguan fungsi
paru-paru.
- Gangguan irama
jantung.
- Diabetes.
- Gangguan fungsi
ginjal.
- Gangguan fungsi
hati (liver)
Injeksi 500 mg Vitamin dan Indikasi : 2x1 Intravena
mecobalamin neurotopik Neuropati perifer,
tinitus, vertigo,
anemia megalobastik
karena defisiensi
 vitamin B12.

Kontraindikasi :
Mecobalamin
merupakan bentuk
lain dari vitamin B12
yang merupakan
vitamin esensial yang
dibutuhkan tubuh,
jika pernah
mengelami reaksi
alergi terhadap
kandungan obat ini,
sebaiknya hindari
penggunaannya untuk
selanjutnya dan
konsultasikan dengan
dokter.
Po CPG 75 mg Anti platelet Indikasi : 2x1 Oral
(thienopyridine) Untuk mengencerkan
darah dan mencegah
terjadinya
pembekuan darah
sehingga mengurangi
resiko terkena
serangan jantung dan
stroke.

Kontraindikasi :
Orang dengan
riwayat
hipersensitivitas
terhadap kandungan
Clopidogrel.
Penderita tukak
lambung. Gangguan
fungsi hati.
Po 16 mg Angiotensin Indikasi : 3x1 Oral
Candasartan receptor Untuk menangani
blockers (ARB) hipertensi pada orang
dewasa dan anak
berusia ≥1 tahun,
serta untuk
menangani gagal
jantung pada orang
dewasa.
 Kontraindikasi :
Adanya riwayat
hipersensitivitas
terhadap komponen
candesartan cilexetil.
Herbeser CD 200 mg Calcium Indikasi : 1x1 Oral
channel Untuk mengatasi
blockers tekanan darah tinggi
pada penderita
hipertensi, sebagai
terapi angina pektoris
dan aritmia.

Kontraindikasi :
Orang dengan
riwayat
hipersensitivitas
terhadap kandungan
Diltiazem HCl.
Penderita bradikardi.
Gagal jantung
kongestif berat.
Aricept 5 mg Alzheimer Indikasi : 1x1 Oral
Untuk membantu
mengobati demensia
(kemunduran
kemampuan otak)
pada pasien
Alzheimer yang biasa
menyerang pada
manula. Obat ini juga
dapat meningkatkan
kemampuan
mengingat, kesadaran
dan kemampuan
untuk melakukan
sesuatu.

Kontraindikasi :
Hipersensitif
terhadap donepezil
hidroklorida, derivat
piperidina atau zat
lainnya.
 XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 08 November - Terlihat kelemahan pada Risiko perfusi
2022 / 11.45 tangan kanan dan kaki kanan.
serebral tidak
WITA - Pasien menderita hipertensi
dan asam urat. efektif (SDKI,
D.0017).
TTV :
Suhu          : 35,90 C
Nadi          : 72 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 176/95
-
mmHg
SPO2 : 100% (terpasang
O2 4 lpm)

Kolaborasi :
- Infus Pump NS 0,9% 20 tpm.
- Po CPG 2 x 1
- Po Candasartan 3 x 1
- Po Herbester CD 1 x 1
- Po Aricept 1 x 1
2. 08 November DS : Penurunan sirkulasi Gangguan
2022 / 11.55 - Keluarga pasien mengatakan serebral komunikasi
WITA pasien tidak dapat berbicara verbal (SDKI,
setelah terkena serangan D.0119)
stroke.

DO :
- Pasien mengalami penurunan
kesadaran.
- Pasien tampak gelisah.
- Pasien terdengar pelo.

TTV :
Suhu          : 35,90 C
Nadi          : 72 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 176/95
mmHg
SPO2 : 100% (terpasang
O2 4 lpm)
3. 08 November DS : Penurunan kekuatan Gangguan
 2022 / 12.00 - Keluarga pasien mengatakan otot mobilitas fisik
pasien sulit untuk (SDKI, D.0054)
menggerakkan tangan kanan
dan kaki kanan karena
mengalami kelemahan.

DO :
- Pasien tampak terbaring di
ranjang.
- Pasien tampak lemas.

TTV :
Suhu          : 35,90 C
Nadi          : 72 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 176/95
mmHg
SPO2 : 100%
(terpasang O2 4 lpm)
GCS : E3 V5 M2
Resiko Jatuh : 45

Skala otot :

2222 5555
D 2222 5555 S

Skala aktivitas : 5

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa

yang harus diatasi terlebih dahulu)
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif (SDKI, D.0017).
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral
(SDKI, D.0119).
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot (SDKI,
D.0054)
 XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No
Diagnosa
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperaw
atan
1. 0017 Risiko perfusi Setelah dilakukan Pemantauan tekanan - Untuk
serebral tidak
tindakan keperawatan intrakranial : mengetahui
efektif
selama 1 x 8 jam - Monitor perkembangan
diharapkan tidak peningkatan TD. tekanan darah
terjadi risiko perfusi - Monitor pelebaran pasien.
serebral dengan tekanan nadi - Untuk
kriteria hasil : (selisih TDS dan mengetahui
- Kemampuan bicara TDD). keadaan sebelum
meningkat. - Monitor penurunan dan sesudah
- Pelo menurun. frekuensi jantung. tindakan
- Afasia menurun. - Monitor penurunan keperawatan
tingkat kesadaran. - Untuk
- Pertahankan posisi mengetahui
kepala dan leher keadaan
netral. frekuensi jantung
- Dokumentasikan lebih lanjut.
hasil pemantauan. - Untuk
mengetahui
tingkat kesadaran
pasien.
- Untuk tidak
terjadi
pendarahan
- untuk
 mengetahui
perkembangan
pasien
2. 0119 Gangguan Setelah dilakukan Promosi - Untuk mengetahui
komunikasi
tindakan keperawatan komunikasi : defisit kecepatan
verbal
selama 3 x 24 jam bicara : tekanan, kualitas,
diharapkan tidak ada - Monitor kecepatan, volume, dan diksi
gangguan komunikasi tekanan, kualitas, bicara.
verbal dengan kriteria volume, dan diksi - Agar pasien
hasil : bicara. memahami apa
- Kemampuan bicara - Gunakan metode yang di tanyakan
meningkat. komunikasi dan apa yang di
- Pelo menurun alternatif (mis. sampaikan
- Pemahaman menulis, mata - Agar pasien
komunikasi berkedip, papan mengingat
membaik. komunikasi dengan kembali apa yang
gambar dan huruf, disampaikan
isyarat tangan, dan sebelumnya
komputer). - Agar pasien
- Ulangi apa yang mengerti apa yang
disampaikan di bicarakan
pasien.. - Untuk melakukan
- Anjurkan berbicara kolaborasi
perlahan.
- Rujuk ke ahli
patologi bicara atau
terapis.
3. 0054 Gangguan Setelah dilakukan Teknik latihan - Untuk mengetahui
mobilitas fisik
tindakan keperawatan penguatan otot : perkebangan otot
selama 3 x 24 jam Observasi : - Untuk melatik
diharapkan tidak ada - Monitor efektifitas otot sekala
 gangguan mobilitas latihan. berkala
fisik dengan kriteria - Lakukan latihan - Agar pasien
hasil : sesuai program mengetahui
- Kekuatan otot yang ditentukan. tentang otot,
meningkat. - Jelaskan fungsi manfaat olahraga,
- Kelemahan fisik otot, fisiologi dan konsekuensi
menurun. olahraga, dan tidak
- Gerakan terbatas konsekuensi tidak menggunakan otot
menurun. digunakannya otot. - Untuk
- Kolaborasi dengan meningkatkan
tim kesehatan lain percepatan
(mis. terapis kesembuhan
aktivitas, ahli pasien.
fisiologi olahraga,
terapis okupasi,
terapis rekreasi,
terapis fisik) dalam
perencanaan,
pengajaran, dan
memonitor program
latihan otot.

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Senin, 08 November 2022

Nomor
N Jam
Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan
NANDA
1. 11.45 0017 - Memonitor - Terlihat kelemahan pada
peningkatan TD. tangan kanan dan kaki
- Memonitor kanan.
tekanan nadi. - Pasien menderita
- Memonitor hipertensi dan asam urat.
frekuensi jantung.
 - Memonitor TTV :
tingkat kesadaran. Suhu          : 35,90 C
- Mempertahankan Nadi          : 72 x/menit
posisi kepala dan Pernafasan : 20 x/menit
leher. Tekanan darah : 176/95
- mendokumentasik mmHg
an hasil SPO2 : 100%
pemantauan. (terpasang O2 4 lpm)

Kolaborasi :
- Infus Pump NS 0,9% 20
tpm.
- Po CPG 2 x 1
- Po Candasartan 3 x 1
- Po Herbester CD 1 x 1
- Po Aricept 1 x 1
A:
- Risiko perfusi serebral
tidak efektif belum
teratasi.
P:
- Intervensi dilanjutkan :
 Memonitor
peningkatan TD.
 Memonitor tekanan
nadi.
 Memonitor frekuensi
jantung.
 Memonitor tingkat
kesadaran.
 Mempertahankan
posisi kepala dan
leher.
 Mendokumentasikan
hasil pemantauan.
 Infus Pump NS 0,9%
20 tpm.
 Po CPG 2 x 1
 Po Candasartan 3 x 1
 Po Herbester CD 1 x
1
 Po Aricept 1 x 1
2. 11.55 0054 - Memonitor S:
kecepatan - Keluarga pasien
tekanan, volume, mengatakan pasien tidak
 dan diksi bicara. dapat berbicara setelah
- Menggunakan terkena serangan stroke.
metode O:
komunikasi - Pasien mengalami
alternatif. penurunan kesadaran.
- Mengulangi apa - Pasien tampak gelisah.
yang - Pasien terdengar pelo.
disampaikan
pasien. TTV :
- Menganjurkan Suhu          : 35,90 C
berbicara Nadi          : 72 x/menit
perlahan. Pernafasan : 20 x/menit
- Merujuk ke ahli Tekanan darah : 176/95
bicara atau mmHg
terapis. SPO2 : 100%
(terpasang O2 4 lpm)
A:
- Gangguan mobilitas fisik
belum teratasi.
P:
- Intervensi dilanjutkan :
 Memonitor kecepatan
tekanan, volume, dan
diksi bicara.
 Menggunakan
metode komunikasi
alternatif.
 Mengulangi apa yang
disampaikan pasien.
 Menganjurkan
berbicara perlahan.
 Merujuk ke ahli
bicara atau terapis.
3. 12.00 0054 - Memonitor S:
efektifitas - Keluarga pasien
latihan. mengatakan pasien sulit
- Melakukan untuk menggerakkan
latihan sesuai tangan kanan dan kaki
dengan program kanan karena mengalami
yang telah kelemahan.
ditentukan. O:
- Menjelaskan - Pasien tampak terbaring
fungsi otot, di ranjang.
fisiologi - Pasien tampak lemas.
olahraga, dan
konsekuensinya. TTV :
 - Berkolaborasi Suhu          : 35,90 C
dengan tim Nadi          : 72 x/menit
kesehatan lain. Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 176/95
mmHg
SPO2 : 100%
(terpasang O2 4 lpm)
A:
- Gangguan mobilitas
fisik belum teratasi.
P:
- Intervensi dilanjutkan :
 Memonitor
efektifitas latihan.
 Melakukan latihan
sesuai dengan
program yang telah
ditentukan.
 Menjelaskan fungsi
otot, fisiologi
olahraga, dan
konsekuensinya.
 Berkolaborasi
dengan tim
kesehatan lain.

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Selasa, 08 November 2022

NO Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf

Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 11.45 0017 - - Terlihat Risiko perfusi - Memonitor
kelemahan serebral tidak peningkatan TD.
pada tangan efektif belum - Memonitor
kanan dan teratasi tekanan nadi.
kaki kanan. - Memonitor
- Pasien frekuensi jantung.
menderita - Memonitor
hipertensi dan tingkat kesadaran.
asam urat. - Mempertahankan
posisi kepala dan
TTV : leher.
Suhu          : - Mendokumentasik
 35,90 C an hasil
Nadi          : pemantauan.
72 x/menit - Infus Pump NS
Pernafasan : 0,9% 20 tpm.
20 x/menit - Po CPG 2 x 1
Tekanan - Po Candasartan 3
darah : x1
176/95 - Po Herbester CD
mmHg 1x1
SPO2 :
100%
(terpasang O2
4 lpm)

Kolaborasi :
- Infus Pump
NS 0,9% 20
tpm.
- Po CPG 2 x 1
- Po
Candasartan 3
x1
- Po Herbester
CD 1 x 1
- Po Aricept 1
x1

2. 11.55 0119 - Keluarga - Pasien Gangguan - Memonitor

pasien mengalami mobilitas fisik kecepatan
mengataka penurunan belum teratasi tekanan, volume,
n pasien kesadaran. dan diksi bicara.
tidak dapat - Pasien - Menggunakan
berbicara tampak metode
setelah gelisah. komunikasi
terkena - Pasien alternatif.
serangan terdengar - Mengulangi apa
stroke. pelo. yang disampaikan
pasien.
TTV : - Menganjurkan
Suhu          : berbicara
35,90 C perlahan.
Nadi          : - Merujuk ke ahli
72 x/menit bicara atau
Pernafasan : terapis.
20 x/menit
Tekanan
 darah :
176/95
mmHg
SPO2 :
100%
(terpasang O2
4 lpm)
3. 12.00 0054 - Keluarga - Pasien Gangguan - Memonitor
pasien tampak mobilitas fisik efektifitas
mengataka terbaring di belum latihan.
n pasien ranjang. teratasi. - Melakukan
sulit untuk - Pasien latihan sesuai
menggerak tampak dengan program
kan tangan lemas. yang telah
kanan dan ditentukan.
kaki kanan TTV : - Menjelaskan
karena Suhu          : fungsi otot,
mengalami 35,90 C fisiologi
kelemahan Nadi          : olahraga, dan
. 72 x/menit konsekuensinya.
Pernafasan : - Berkolaborasi
20 x/menit dengan tim
Tekanan kesehatan lain.
darah :
176/95
mmHg
SPO2 :
100%
(terpasang O2
4 lpm)

Hari /Tanggal: Rabu, 09 November 2022

NO Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf

Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 14.00 0017 - - Terlihat Risiko perfusi - Memonitor
kelemahan serebral tidak peningkatan
pada tangan efektif belum TD.
kanan dan teratasi - Memonitor
kaki kanan. tekanan nadi.
- Pasien - Memonitor
menderita frekuensi
hipertensi dan jantung.
asam urat. - Memonitor
tingkat
 Kolaborasi : kesadaran.
- Infus Pump - Mempertahanka
NS 0,9% 20 n posisi kepala
tpm. dan leher.
- Po CPG 2 x 1 - Mendokumentas
- Po ikan hasil
Candasartan 3 pemantauan.
x1 - Infus Pump NS
- Po Herbester 0,9% 20 tpm.
CD 1 x 1 - Po CPG 2 x 1
- Po Aricept 1 - Po Candasartan
x1 3x1
- Po Herbester
CD 1 x 1
2. 14.30 0119 - Keluarga - Penurunan Gangguan - Memonitor
pasien kesadaran mobilitas fisik kecepatan
mengataka pasien belum teratasi tekanan,
n pasien berkurang volume, dan
masih - Pasien masih diksi bicara.
tidak dapat terdengar - Menggunakan
berbicara pelo. metode
setelah komunikasi
terkena alternatif.
serangan - Mengulangi apa
stroke. yang
disampaikan
pasien.
- Menganjurkan
berbicara
perlahan.
- Merujuk ke ahli
bicara atau
terapis.
3. 15.00 0054 - Keluarga - Pasien Gangguan - Memonitor
pasien tampak mobilitas fisik efektifitas
mengataka terbaring di belum latihan.
n pasien ranjang. teratasi. - Melakukan
masih - Pasien latihan sesuai
kesulitan tampak dengan
untuk lemas. program yang
menggerak telah
kan tangan ditentukan.
kanan dan - Menjelaskan
kaki kanan fungsi otot,
karena fisiologi
mengalami olahraga, dan
kelemahan konsekuensiny
. a.
- Berkolaborasi
dengan tim
kesehatan lain.
 Banjarmasin, 07 November 2022

Preseptor Akademik

(Milasari, Ns.,M.Kep) (Ranty Yunani