UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 24 Desember 2019

Jam : 11.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Ny. N
- Usia / tanggal lahir : 47 / 08/04/1972
- Jenis kelamin : perempuan
- Alamat : Alalak Selatan
- Suku / bangsa : Jawa/ Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : IRT
- Diagnosa medik : Diabetik foot
- No. medical record : 440xxx
- Tanggal masuk : 22 Desember 2019
- Penanggung jawab
- Nama : Tn. A
- Usia : 49 Tahun
- Jenis kelamin : Laki - laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swata
- Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan ada luka pada bagian kaki sebelah kanan.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada pengkajian, selasa 24 Desember 2019 jam 11:00 WITA, klien mengatakan sakit,
nyeri, bengkak, pada daerah tersebut rasa seperti di tusuk tusuk di kaki.
 Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan bahwa memiliki riwayat DM sudah 2 tahun dan pasien mengatakan
sering kontrol. Klien mengatakan sebelum nya klien tidak pernah seperti ini.

2. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan keluarganya ada yang memiliki penyakit DM. Klien mengatakan
didalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menular.
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki

: pasien Ny A

: Meninggal

: suami

---------- : Serumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan klien dengan keluarga dan tetangga akrab, interaksi dengan bahasa sehari hari
yaitu bahasa banjar. Di rumah sakit klien hanya berbaring, duduk di tempat tidur dan
berjalan ke toilet untuk keperluan eliminasi. Keluarga dan klien mengatakan dapat
menerima keadaannya dan yakin penyakitnya akan sembuh.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien beragama islam, klien saat dirumah selalu malaksanakan sholat, tetapi saat di rumah
sakit klien mengalami kesulitan untuk melakukan ibadah
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Pada saat pengkajian
- Klien tampak luka di kaki sebelah kanan
- Tampak kemerahan pada area luka, ada nekrosis, ada pus.
Grade ulkus diabetikum :
1. Grade 0 : Tidak ada luka
2. Grade 1 : Merasakan hanya sampai pada permukaan kulit
3. Grade 2 : Kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
4. Grade 3 : Terjadi abses
5. Grade 4 : Gangren pada kaki, bagian distal
6. Grade 5 : Gangren pada seluruh kaki dan tungkak bawah distal
- Pada pasien grade ulkusnya yaitu 2 (Kerusakan kulit mencapai otot dan tulang)
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- Tingkat kesadaran dengan nilai GCS: E4,V5,M6 (compos mentis)
- Klien tampak cukup bersih
- TB : 155 cm
- BB : 60 kg

2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36 °C
- Nadi : 90 kali/menit
- Pernafasan : 24 kali/menit
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- SpO2 : 99%

3. Sistem pernafasan
- Hidung : bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip , tidak menggunakan alat
bantu napas
- Leher : Tidak terdapat pebesaran kelenjar ataupun tumor
- Dada : bentuk dada simetris, tidak ada kesulitan bernapas, tidak ada suara
tambahan napas

4. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva normal, arteri carotis teraba, suara jantung S1 S2 Tunggal dan capillary
refilling time <3 detik.
5. Sistem perncernaan
Sklera normal, bibir tampak lembab, tidak terdapat nyeri menelan, tidak ada
kembung, bising usus 12x/menit, abdomen tidak ada nyeri tekan.

6. Sistem indra
- Mata : Gerakan bola mata kiri dan kanan simetris, kebersihan cukup baik, klien
tidak menggunakan alat bantu baca.
- Hidung: Hidung simetris, tiak ada polip atau sumbatan, klien dapat membedakan
bau makanan.
- Telinga : telinga simetris, pendengaran baik , klien mendengar saat dipanggil
tanpa harus disentuh.

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Daya ingat klien cukup baik.
- GCS E4 V5 M6
 Eyes : 4= spontan
3= terhadap perintah
2= terhadap nyeri
1= tidak ada respon
 Verbal : 5= terorientasi
4= bingung
3= kata-kata tidak teratur
2= tidak dapat dimengerti
1= tidak ada
 Motorik : 6= mematuhi perintah
5= melokalikasi nyeri
4= penarikan karena nyeri
3= fleksi abnormal
2= ekstensi abnormal
1= tidak ada respon
b. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : Tidak terkaji
c. Fungsi motorik :
Struktur ekstermitas atas dan bawah simetris, tidak ada kaku kuduk
Klien mampu menggerakkan tangan secara mandiri

5555 L R 5555
 3333 L R 5555
Ket : dapat menahan tekanan berat
Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan gravitas
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat

8. Sistem muskuloskeletal
- Kepala : tidak ada kelainan pada bentuk kepala
- Vertebrae : tidak ada kelainan pada bentuk vertebrae
- Lutut : tidak ada kaku pada lutut klien
- Kaki : ada luka didaerah kaki kanan, kemerahan, ada nekrotik dan
masih ada sedikit pus, Grade ulkus diabetik adalah
grade 2 (kerusakan kulit mencapai otot dan tulang)
- Bahu : tidak ada kelainan pada bahu
- Punggung : tidak ada kelainan pada punggung
- Tangan : tidak ada kelainan pada ekstremitas atas

9. Sistem integument
Rambut tampak bersih, terdapat luka di punggung sebelah kiri dengan ukuran panjang
luka 4 - 5 cm dengan lebar 6 cm , kedamalaman 1-2 cm, terdapat jaringan nekrotic
berwarna hitam, capillary refiling time kembali dalam <3 detik,

10. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, ekresi urine normal, tidak ada riwayat air
kencing dikelilingi semut.

11. Sistem perkemihan

Tidak terdapat masalah pada system perkemihan, keadaan kandung kemih normal dan
tidak terdapat penyakit pada system perkemihan.

12. Sistem reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki – laki,pasien mengatakan tidak ada penyakit menular
seperti HIV.
 13. Sistem immune
Tidak terkaji

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

Dirumah Dirumah Sakit

Kebutuhan nutrisi Kebutuhan nutrisi
Klien mengatakan selera makan baik, Klien mengatakan selera makan klien baik,
klien makan 3 kali sehari, tidak ada klien makan 3 kali sehari sesuai dengan yang
alergi makanan diberikan oleh rumah sakit .
Kebutuhan cairan Kebutuhan cairan
Klien minum jika merasa haus, klien Klien mengatakan minum air putih sebanyak
meminum 5-6 gelas perhari 4-5 gelas sehari dan mendapat cairan dari
infus.
Kebutuhan eliminasi Kebutuhan eliminasi
Klien BAB 1 kali sehari dan BAK 5-6 Klien BAB tidak menentu dan BAK 5-6 kali
kali sehari
Kebutuhan intake dan output cairan Kebutuhan intake dan output cairan

Tidak terkaji Tidak terkaji

Kebutuhan istirahat tidur Kebutuhan istirahat tidur

Klien tidur malam ± 6 jam, , tidur siang Klien mengatakan klien sering tidur jika tidak
kadang-kadang ± ½ – 1 jam, tidak ada ada yang dilakukan
keluhan.

Kebutuhan olahraga Kebutuhan olahraga

Tidak terkaji Tidak ada olahraga
Rokok, alcohol dan obat-obatan Rokok, alcohol dan obat-obatan
Tidak Terkaji Klien selama dirumah sakit tidak merokok
dan minum alkohol
Personal hygiene Personal hygiene
Klien mengatakan klien mandi 2 kali Klien mengatakan selama dirumah sakit tidak
sehari mandi karena di infus.
Aktifitas/ mobilitas fisik Aktifitas/ mobilitas fisik
 Skala Aktivitas klien pada skala 0
Tidak terkaji No Aktivitas Skala
 1 Makan 0
2 Mandi 2
3 berpakaian 2
4 BAK dan BAB 2
5 Berjalan 2
Keterangan skala aktivitas
0 : Mampu merawat diri secara penuh
1 : Perlu bantuan alat
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan alat dan bantuan orang
lain
4 : tergantung penuh
 Skala Otot
5 5
5 5
Keterangan skala otot :
 Skala 0 : tidak ada kontraksi otot
 Skala 1 : ada kontraksi, tidak timbul
gerakkan
 Skala 2 : timbul gerakkan, tidak mampu
melawan gravitasi
 Skala 3 : mampu melawam gravitasi
 Skala 4 : mampu melawan dengan
tahanan ringan
 Skala 5 : mampu menahan tahanan
maksimal
Rekreasi Rekreasi
Keluarga klien mengatakan hampir tidak Tidak ada melakukan rekreasi
pernah melakukan rekreasi.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan: 24.12.2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
WBC (lekosit) 17.9 10^3/uL 3 – 15
Eritrosit 6.15 Juta/uL 4–5
HGB (Hemaglobin) 14.7 g/dL 14 – 18
 Limfosit 9.9 L % 20 - 40
PLT (Trombosit) 424 H 10^3/uL 150-400
Granula 86.4 H % 40 – 60
MCH 24.0 pg 25.0 – 35.0
MCV 67.5 fl 75.0 – 100.0
P-LCR 25.3 % 15 – 25
Glucosa Sewaktu 581 Mg/dl 70 - 115

Tanggal Pemeriksaan: 24.12.2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Kolesterol 212 Mg/dl 120 – 200
HbA1C >14 H % 5.7 – 6.5
GDP 96 mg/dl 76-110
Glukosa 232 mg/dl <125

VIII. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Nama Obat Waktu Dosis Rute Indikasi/Kontaindikasi
NaCl 0,9% 24 jam 500 mL IV Indikasi :
Obat yang digunakan
sebagai pengganti cairan
Kontraindikasi :
Hipersensitivitas
Omeprazole 24 jam 20 mg IV Indikasi: Pengobatan
jangka pendek untuk
tukak duodenal, tukak
lambung, refluks
esofagitis, sindrom
Zollinger-Ellison

Kontraindikasi:
Omeprazole
dikontraindikasikan
untuk pasien yang
diketahui
hipersensitivitas terhadap
obat ini atau bahan lain
 yang terdapat dalam
formulasi.
Ceftriaxone 24 jam 1 gr IV Indikasi ceftriaxone
adalah untuk mengatasi
infeksi bakteri gram
negatif maupun gram
positif

Kontraindikasi
ceftriaxone adalah pada
individu dengan riwayat
hipersensitivitas terhadap
obat ini atau golongan
sefalosporin lainnya.
Metronidazole 24 jam 500 mg/100 IV Indikasi Umum
ml Mengatasi penyakit
infeksi yang disebabkan
bakteri
Kontra Indikasi
Memiliki riwayat alergi
metronidazole
Antrain 24 jam 250 mg IV Indikasi Umum
Sebagai antipiretik
Kontra Indikasi
Penyakit bawaan
defisiensi enzim glukosa
Penyakit ginjal atau hati
berat
Novorapid 24 jam 3 ml Sc Indikasi Umum
Dosis untuk pemberian
secara injeksi intravena
atau subkutan (cairan
injeksi) untuk pasien :
DM tipe 1
Dm tipe 2
Kontra Indikasi
Hipoglikemia
levemir 24 jam 22 unit Sc Indikasi
 Diabetes melitus
Kontraindikasi
Hipersensitivitas

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 22 Desember Ds : Agens cedera fisik Nyeri akut
(Buku Nanda 2018-
2019 / - pasien mengatakan luka di 2020 Diagnosis
11:00 kaki sebelah kanan dan Keperawatan hal
445)
terkadang nyeri
P : luka gangrene
Q: Seperti ditusuk tusuk
R: Menjalar sampai kepaha
S: 6
T: Hilang timbul

Do :
- Klien tampak luka di kaki
sebelah kiri
- Luka klien tampak:
panjang 4-5cm
lebar 6 cm
kedalaman 1-2 cm
- Kaki pasien tampak terlihat
kemerahan, tampak ada
nekrotik dan masih sedikit
ada pus
- Grade ulkus diabetikum
adalah grade 2 (kerusakan
kulit mencapai otot dan
tulang)
TTV
- TD : 110/70 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 36°C
2 22 Desember Do : Kurang Resiko
2019/ 11:00 GDP : 201 mg/dl pengetahuan ketidakstabilan
 Glukosa 2 jam PP : 242 mg/dl tentang faktor kadar glukosa
yang dapat darah
dirubah

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (Buku Nanda 2018-2020 Diagnosis
Keperawatan hal 445)
2. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Kurang pengetahuan tentang faktor yang
dapat dirubah

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Nursing
NO Diagnosa Nursing Outcome Rasional
Keperawatan Intervention
1 00044 nyeri acut b.d Dalam 1 x 8 jam 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
agens cedera diharapkan: nyeri skala nyeri
biologis Klien dapat kekuatan
menggerakan 2. kontrol nyeri ekstremitas
anggota tubuhnya 3. kaji tingkat 2. bawah
sedikit demi sedikit kenyamanan kontrol
pada bagian lingkungan
ekstremitas bawah 4. tanda vital yang dapat
dalam rentang mempengar
normal uhi nyeri
seperti suhu
ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan
3. tingkatkan
istirahat
4. monitor
vital sign
sebelum dan
sesudah
diberikan
terapi

2 00179 Risiko Setelah dilakukan Managemen 1. Untuk

ketidakstabila asuhan Hiperglikemia mengetahui
n glukosa keperawatan 1x Aktifitas ; perubahan
darah b.d shift diharapkan : 1. Memantau glukosa
Kurang 1) Tingkat glukosa peningkatan 2. Untuk
pengetahuan darah gula darah mengetahui
tentang faktor Defenisi : keadaan 2. Memantau gejala
yang dapat dimana tingkat gejala hiperglikem
dirubah glukosa di plasma hiperglikemia, i
 dan urin dalam poliuria, 3. Untuk
rentang normal polidipsi, mengetahui
Indikator : poliphagi, dan tindakan
· Glukosa darah kelelahan. apa
dalam batas normal 3. Memantau selanjutnya
· Glukosa urin dalam urin keton 4. Untuk
batas normal 4. Memberikan mengatur
· Urin keton insulin yang kadar
sesuai glukosa
5. Memantau 5. Untuk
status cairan mengetahui
6. Mendorong kebutuhan

pasien untuk cairan

memantau 6. Untuk

gula darah membantu

klien dalam
meakukan
secara
mandiri

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Rabu , 25 Desember 2019
Nomor
Jam
NO Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1 09.00 nyeri acut b.d Setelah dilakukan tindakan 1.Kaji fungsi
agens cedera keperawatan selama 1 x 30 motoric
biologis menit diharapakan 2. Observasi
mobilisasi terpenuhi criteria
tingkat aktivitas
hasil :
1. Klien mampu melakukan 3. Mandiri: ajarkan
aktivitas secara mandiri mika miki
(0-1) 4. Berikan penkes
2. Klien tampak rileks kepada keluarga
untuk membantu
aktivitas klien
5.Kolaborasi
dengan keluarga
untuk mendukung
mobilitas klien
2 11.00 Risiko 1. Memantau 1. GDP : 201
ketidakstabila peningkatan gula mg/dl
 n glukosa darah Glukosa jam
dalam darah 2. Memantau gejala PP : 242 mg/dl
b.d Kurang hiperglikemia, 2. Tidak
pengetahuan poliuria, polidipsi, ditemukan
tentang faktor poliphagi, dan gejala-gejala
yang dapat kelelahan. 3. memberikan
dirubah 3. Memberikan insulin insulin 12 unit
(00179) yang sesuai 4. Memberikan
4. Mendorong pasien pendidikan
untuk memantau tentang
gula darah memantau
gula darah

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal:25 Desember 2019
NO Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
NANDA

1 08.00 (00044) Klien - Klien Masalah Lanjutkan

mengatakan tampak teratasi intervensi
ada luka kaki luka di sebagian nomor 4, 5
kaki
sebelah kiri
sebelah
dan nyeri.
kiri
- Luka klien
tampak:
panjang 4-
5cm
lebar 6 cm
kedalaman
1-2 cm
- Kaki pasien
tampak
terlihat
kemerahan,
tampak ada
nekrotik
dan masih
sedikit ada
 pus
2 10.30 00179 - GDP : 201 Masalah Lanjutkan
mg/dl
teratasi Intervensi
Glukosa 2
jam PP : 242 sebagian nomor : 1,
mg/dl
4 ,6

Hari /Tanggal: 26 Desember 2019

NO Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
NANDA

1 08.00 (00044) Klien - Klien Masalah Lanjutkan

mengatakan tampak teratasi intervensi
ada luka kaki luka di sebagian nomor 4, 5
kaki
sebelah kiri
sebelah
dan nyeri.
kiri
- Luka klien
tampak:
panjang 4-
5cm
lebar 6 cm
kedalaman
1-2 cm
- Kaki pasien
tampak
terlihat
kemerahan,
tampak ada
nekrotik
dan masih
sedikit ada
pus
2 10.30 00179 - GDP : 129 Masalah Lanjutkan
mg/dl
teratasi intervensi
Glukosa 2
jam PP : 129 sebagian nomor : 1, 4 , 6
mg/dl

Hari /Tanggal: 27 Desember 2019

NO Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Paraf
 Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
NANDA

1 08.00 (00044) Klien - Klien Masalah Lanjutkan

mengatakan tampak teratasi intervensi
ada luka kaki luka di sebagian nomor 4, 5
kaki
sebelah kiri
sebelah
dan nyeri.
kiri
- Luka klien
tampak:
panjang 4-
5cm
lebar 6 cm
kedalaman
1-2 cm
- Kaki pasien
tampak
terlihat
kemerahan,
tampak ada
nekrotik
dan masih
sedikit ada
pus
2 10.30 00179 - GDP : 129 Masalah Lanjutkan
mg/dl
teratasi intervensi
Glukosa 2
jam PP : 129 sebagian nomor : 1, 6
mg/dl

Intervensi dihentikan karna pasien pulang dengan kemauannya sendiri

Banjarmasin, 27 Desember 2019

 Perseptor Klinik Perseptor Akademik

(Siti Rusmiladiyah, S.Kep.,Ns) (Uni Afriyanti, Ns.,M.Kep)