BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
No. RM : 027

Tanggal : 08 Januari 2012

Tempat : Ruangan Mawar

I. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama : Tn. K

Tempat/Tanggal Lahir : Bau – Bau, 27 Mei 1966

Umur : 45 tahun

Jenis kelamin : Laki – Laki

Agama : Islam

Status perkawin : Kawin

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Lama bekerja : 15 Tahun

Suku bangsa : Buton

Alamat : Jalan A.H Nasution

Tgl. MRS : 06 Januari 2012

Ruangan : Mawar
Sumber info : Istri

Dx. Medis : Skoliosis

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny. R

Umur : 44 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hubungan dengan klien : Istri klien

Alamat : Jalan A.H Nasution

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada punggungnya

2. Alasan masuk RS : Klien masuk rumah sakit karena nyeri di
pungggungnya
semakin parah sehingga membuat klien susah
untuk

beraktivitas (aktivitas klien terganggu)

3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative :nyeri bertambah saat mengangkat barang
yang berat

bekerja

Quality :intermiten

Region : di bagian punggungnya

Severity : skala 6

Timing : tidak menentu

 III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Saat kecil / kanak-kanak : tidak ada

Penyebab :–

Riwayat perawatan :–

Riwayat operasi :–

Riwayat pengobatan :–

2. Riwayat alergi : tidak ada

3. Riwayat immunisasi : imunisasi aktif
4. Lain – Lain : Klien mengatakan pernah mengalami
arthritis 1 tahun
yang lalu.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram 3 generasi).

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

Jumlah penghuni keluarga 5 orang.

Generasi 1: Meninggal tidak diketahui penyebabnya.

Generasi 2: Klien mengalami Skoliosis.

Generasi 3: anak – anak klien tidak mengalami Skoliosis.

Tidak ada riwayat keluarga menderita penyakit yang sama dengan

klien

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Pola koping :Koping individu klien

tidak efektif
2. Harapan klien thp keadaan peny-nya : Klien berharap nyerinya
hilang agar
cepat sembuh sehingga dapat

beraktivitas kembali seperti semula.

3. Faktor stressor : klien stres berat

memikirkan penyakit
yang dideritanya.

4. Konsep diri : klien merasa sangat

terganggu karena
penyakit yang dideritanya.

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : klien tidak mengetahui

tentang
penyakitnya.

6. Adaptasi : Klien kurang beradaptasi

di RS.
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
8. Hubungan dengan masyarakat : klien kurang berinteraksi
dengan
masyarakat .

9. Perhatianthp orang lain & lawan bicara : Cukup baik

10. Aktifitas sosial :–
11. Bahasa yang sering digunakan : Bahasa Indonesia
12. Keadaan lingkungan : Bersih
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien melaksanakan
shalat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien menyerahkan
kesembuhan
penyakitnya kepada Allah SWT.

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Klien makan 3x sehari,nafsu makan klien meningkat

BB 55kg

Setelah MRS : Nafsu makan klien makan menurun 2x sehari porsi

kecil.

Diberikan makanan cair.

BB 50kg

2. Minum
Sebelum MRS : Klien minum 6-8 gelas sehari

Setelah MRS :Klien minum 3-5 gelas sehari pada keadaan ini klien
tidak

mengalami gangguan pola makan

3. Tidur
Sebelum MRS : Klien tidak pernah tidur siang, tidur 4-5 jam sehari.

Setelah MRS : Klien tidur 3-4 jam sehari pada keadaan ini klien
mengalami

gangguan pola tidur.

4. Eliminasi
Sebelum MRS : BAB klien 1x sehari

Setelah MRS :Klien kadang tidak BAB dalam sehari

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Klien BAK 5-6x dalam sehari.

Setelah MRS : Klien BAK 1-2x sehari dengan volume sedikir

6. Akltifitas dan latihan

Sebelum MRS : Setiap Hari minggu klien rekreasi bersam keluarga

Setelah MRS : Klien tidak pernah melakukan aktifitas

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Klien mandi 2x sehari, mencuci rambut 1x sehari, 1
minggu

sekali klien memotong kuku.

Setelah MRS : Klien mandi 2x sehari.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Minggu, 8 Januari 2012

1. Keadaan umum
Kehilangan BB : 5 Kg

Kelemahan : Sangat lemah

Perubahan mood : murung

Vital sign :

 TD : 120/80 mmHg
 N : 70 x /menit
 pernafasan : 25 x / menit
 Suhu : 36,5 ºC
Tingkat kesadaran: 10

Ciri-ciri tubuh : Tinggi, agak kurus.

2. Head to toe
 Kulit/integuman :
o Inspeksi : warna kulit kecoklatan

o Palpasi : Tidak ada udema,

 Kepala :
o Inspeksi : Rambut lurus hitam dan pendek, Distribusi rambut
merata,

Tidak ada ketombe

o Palpasi : Tidak ada udema, Tidak ada nyeri tekan

 Kuku :
o Inspeksi : agak kotor

 Mata/penglihatan :
o inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva Nampak pucat,
kelopak

mata tidak udema

o palpasi : tidak ada nyeri pada mata

 Hidung/penghidupan :
o inspeksi : skimetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran secret,
fungsi

penciuman baik

o palpasi : tidak ada nyeri tekan

 Telinga/pendengaran :
o inspeksi : simeris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran secret,
fungsi
 pendengaran baik

o palpasi : tidak ada nyeri tekan

 Mulut dan gigi :

o inspeksi : mukosa bibir kering, keadaan gigi baik dan lengkap,

ada gangguan menelan

 Leher :
o inspeksi : nampak miring kesamping

o palpasi : ada nyeri tekan pada leher

 Dada :
o inspeksi : normal chest

pegerakan dan pengembangan dada sama ketika ekspirsi dan

inspirasi

o palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

o auskultasi : inspirasi sama dengan ekspirasi

 Abdomen :
o inspeksi : tidak Nampak pembesaran pada abdomen

o palpasi : tidak teraba pembesaran hati, distensi abdomen tidak

ditemukan

o perkusi : tidak ada penimbunan cairan dan masa

o auskultasi : peristaltik usus

 Perineum & genitalia : –

 Extremitas atas:
o inspeksi : pergerakan klien terbatas, tidak ada hematom dan
udem pada

tangan
o palpasi : tidak ada nyeri tekan

 Extremitas bawah:
o inspeksi : pergerakan klien tebatas

o palpasi : tidak nyeri tekan dan tidak ada udema

3. Pengakajian Data Fokus (Pengakajian sidtem)

 Sistem respiratory :
o inspeksi : pernafasan cepat,

o auskultasi : sonor

 Sistem kardiovaskuler:
o inspeksi : kesadaran baik, bentuk dada normal chest, wajah
Nampak

pucat, tidak ada udema pada tangan, kaki dan sendi

o palpasi : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri

tekan

o perkusi :–

o auskultasi : irama jantung tidak teratur

 Sistem gastrointestinal :–
 Sistem urinaria :–
 Sistem reproduksi :–
 Sistem muskuloskeletal:
o inspeksi : kekuatan otot berkurang, pola aktivitas terganggu

o palpasi : adanya lekukan atau adanya tulang yang menonjol.

 Sistem neurologi :
o inspeksi : masih sadarkan diri

 Sistem endokrin :-
 Sistem penglihatan :
o inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva Nampak pucat,
 kelopak mata tidak udema

o palpasi : tidak ada nyeri pada mata

 Sistem pendengaran :
o inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran secret,
fungsi

pendengaran baik

o palpasi : tidak ada nyeri tekan

4. Pemeriksaan diagnostik
7 Januari 2012

diagnosa medis : Skoliosis

5. Penatalaksanaan Medis
o Rontgen tulang belakang.

Kurva structural akan memperlihatkan rotasi vertebra ; pada proyeksi

posterior-anterior, vertebra yang mengarah ke puncak prosessus
spinosus menyimpang kegaris tengah; ujung atas dan bawah kurva
diidentifikasi sewaktu tingkat simetri vertebra diperoleh kembali.

VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Arthritis Sering memikul beban berat pd salah

satu sisi tubuh

Kelemahan dari ligamen-ligamen

dan jaringan-jaringan lunak lain yang

normal dari spine

Menjurus pada suatu lekukan dari spine

yang abnormal.

Posisi tulang belakang tdk lurus

Mengganggu sistem kerja saraf pd tulang

Saraf yg bekerja menjadi lemah

Terus berulang-ulang

Saraf akan mati

Ketidakseimbangan tarikan pd ruas belakang

Tulang belakang bengkok seperti huruf S atau C

SKOLIOSIS

Klasifikasi Data

1. Data Subyektif :
– Klien mengeluh sesak bila beraktivitas (bekerja)

– Klien mengeluh nyeri di punggungnya ketika beraktivitas

(bekerja)

– Klien mengatakan lemah dan susah bergerak

– Klien merasa malu dengan keadaannya

1. Data Obyektif :
– Tanda – tanda vital :

Pernafasan : 25 x/menit

– Klien tampak meringis kesakitan

– Klien tampak lemah dan lesu

– Klien tampak susah bergerak

– Aktifitas terbatas

– Ekspresi wajah tampak murung

– Klien tampak malu dengan kondisinya.

Analisa Data

NO DATA PENYEBAB MASALAH

Data Subyektif :
Tulang belakang
membengkok
– Klien
mengeluh sesak bila
melebihi 60 derajat
beraktivitas
(bekerja)
Tulang rusuk akan
Ketidakefektifan
menekan paru2 dan
Data Obyektif : pola nafas
1 jantung

– Tanda –
tanda vital :

Ekspansi dada
Pernafasan : 25
x/menit
Ketidak efektifan
pola nafas

Data Subyektif : Posisi tubuh miring

ke lateral
– Klien
mengeluh nyeri di Tulang menekan
2 punggungnya ketika jaringan disekitarnya Nyeri
beraktivitas
(bekerja)

Impuls saraf nyeri

 Data Obyektif :

– Klien tampak Nyeri dipresepsikan

meringis kesakitan
Nyeri

Data Subyektif :

– Klien
Posisi tubuh miring
mengatakan lemah
ke lateral
dan susah bergerak

Posisi tubuh tdk

Data Obyektif :
seimbang Gangguan
3
mobilitas fisik
– Klien tampak
susah bergerak

Gangguan mobilitas
– Aktifitas
fisik
terbatas

Data Subyektif :

– Klien merasa
malu dengan
keadaannya

Perubahan bentuk
tubuh
Data Obyektif :
4 Merasa malu dengan Gangguan citra
– Ekspresi keadaan tubuh tubuh atau
wajah tampak konsep diri
murung

– Klien tampak Gangguan citra tubuh

malu dengan
kondisinya.
 1. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penekanan
paru.
2. Nyeri berhubungan dengan posisi tubuh miring ke lateral.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan postur tubuh
yang tidak seimbang.
4. Gangguan citra tubuh atau konsep diri berhubungan dengan
postur tubuh yang miring ke lateral.

1. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. K

DENGAN SKOLIOSIS

Nama : Tn. K Tgl.

Pengkajian : 08 – 01 – 2012

Umur : 45 tahun Tgl.

MRS : 06 – 01 – 2012

Alamat : Jalan A.H. Nasution No.

Register :–

DX. Medis : Skoliosis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN &
KEPERAWATAN
CRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL

Ketidakefektifan pola  Tujuan:  Kaji status pernapasan  R//: memantau

nafasberhubungan Ketidakefekt setiap 4 jam. perkembangan untuk
dengan penekanan ifan pola menentukan tindakan
1 paruditandai dengan : nafas selanjutnya.
teratasi.  Bantu dan ajarkan  R//: agar tidak terjadi
 Kriteria pasien melakukan sesak.
Data Subyektif :
Hasil: Pola nafas dalam setiap 1
nafas efektif. jam.
 – Klien mengeluh  Atur posisi semi
sesak bila beraktivitas fowler.
(bekerja)  R//:untuk meningkatkan
ekspansi paru.
Data Obyektif :  Auskutasi dada untuk  R//: perubahan simetrisan
mendengarkan bunyi dada menunjukan terjadi
– Tanda – tanda napas setiap dua jam. penekanan paru-paru oleh
vital :  Pantau tanda-tanda tulang belakang.
vital setiap 4 jam.  R//: memantau
perkembangan untuk
Pernafasan : 25 menentukan tindakan
x/menit. selanjutnya.

Nyeri punggung yang  Kaji tipe, intensitas,

berhubungan dengan dan lokasi nyeri.
 R//: bermanfaat dalam
posisi tubuh miring ke mengevaluasi nyeri,
lateral ditandai dengan: menentukan pilihan
intervensi, menentkan
Data Subyektif : evektivitas terapi.
 Atur posisi yang  R//: menurunkan tegangan
 Tujuan:
– Klien mengeluh meningkatkan rasa otot dan koping adekuat.
Rasanyeri
nyeri di punggungnya nyaman.  R//: meningkatkan rasa
teratasi.
ketika beraktivitas  Pertahankan nyaman.
 Kriteria
2 (bekerja) lingkungan yang
Hasil: Rasa
Nyeri hilang tenang.
atau kurang  Ajarkan relaksasi dan  R//: untuk mengalihkan
teknik distraksi. perhatian, sehingga
 Anjurkan latihan mengurangi nyeri.
Data Obyektif : postural secara rutin.  R//: dengan latihan
posturan secara rutin
– Klien tampak mempercepat proses
meringis kesakitan  Kaloborasi pemberian perbaiki posisi tubuh.
analgetik.  R//: untuk meredahkan
nyeri.

 Tujuan:  R//: pasien mungkin

Gangguan mobilitas Gangguan dibatasi oleh pandangan
fisik yang berhubungan mobilitas diri/persepsi diri tentang
dengan postur tubuh fisik teratasi. keterbatasan fisik actual,
yang tidak seimbang  Kriteria memerlukan
3 ditandai dengan : Hasil: informasi/intervensi
Meningkatka untukmeningkatkan
Data Subyektif : n mobilitas kemajuan ksehatan.
fisik.  R//: memberikan
– Klien  Kaji tingkat kesempatan untuk
mengatakan lemah dan mobilitas mengeluarkan energy,
fisik. meningkatkan rasa control
 susah bergerak diri/harga diri, dan
membantu menurunkan
Data Obyektif : isolasi social.
 R//: Meningkatkan
kekuatan otot dan sirkulasi.
– Klien tampak  Tingkatkan aktivitas  R//: Keluarga yang
susah bergerak jika nyeri berkurang. kooperatif dapat
meringankan petugas, dan
– Aktifitas memberikan kenyamanan
terbatas pada pasien.

 Bantu dan ajarkan

latihan rentang gerak
sendi aktif.
 Libatkan keluarga
dalam melakukan
perawatan diri.

 Anjurkan untuk
Gangguan citra tubuh mengungkapkan  R/: membantu dalam
atau konsep diri yang perasaan dan memastikan masalah untuk
berhubungan dengan masalahnya. memulai proses pemecahan
postur tubuh yang  Beri lingkungan yang masalah.
miring ke terbuka atau yang  R//: meningkatkan
lateralditandai dengan :  Tujuan: mendukung pada pernyataan keyakinan/nilai
Gangguan pasien. tentang subjek positif dan
citra tubuh mengidentifikasi kesalahan
atau konsep konsep/mitos yang dapat
diri teratasi. mempengaruhi penilaian
4 Data Subyektif :  Kriteria situasi.
Hasil:
– Klien merasa Meningkatka
malu dengan n citra
tubuh.  R//: membantu
keadaannya
mengartikan masalah
sehubungan dengan pola
hidup sebelumnya dan
membantu dalam
Data Obyektif : pemecahan masalah.

– Ekspresi wajah  Diskusikan presepsi

pasien tentang diri dan
tampak murung hubungannya dengan
perubahan dan
– Klien tampak bagaimana pasien
malu dengan melihat dirinya dalam
kondisinya. pola/peran fungsi
biasanya.

 Dorong /berikan
kunjungan oleh orang  R//: teman senasib yang
yang menderita telah melalui pengalaman
skoliosis, khususnya yang sama bertindak
yang sudah berhasil sebagai model peran dan
dalam rehabilitasi. dapat memberikan
keabsahan pernyataan dan
juga harapan untuk
pemulihan dan masa
dengan normal.