ASUHAN KEPERAWATAN

“Pada Ny. H dengan Diagnosa AML M4 + Trombositopenia ec

infiltrasi sel limfosit + HIV di Ruang Interne Wanita
RSUP DR.M DJAMIL PADANG”

OLEH :
Cindy Novrita Malkam 2114901007

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( Ns. Revi Neini Ikbal, M.Kep ) (Ns. Farida Kurniati, S. Kep )

Pembimbing Akademik Pembimbing Akademik

(Ns. Wilyadi Rasyid,M.Kep, Sp.Kep, M.B) (Ns. Hidayatul Rahmi, M.Kep )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG
TAHUN 2021
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKes ALIFAH PADANG

Nama Mahasiswa : Cindy Novrita Malkam

Tanggal Praktek : 01 Desember 2021
Tempat praktek : Ruang Interne Pria RSUP DR.M.djamil Padang

I. Identitas Diri Klien

Nama : Yn. H Tanggal masuk Rs : 23-10/2021
Tempat/tgl lahir : 15-02-1969 Sumber Informasi: Adik
Jenis Kelamin : Perempuan Dx Medik : Hiv
Status Kawin : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bukit Tinggi

II. Identitas Keluarga klien

Keluarga Terdekat yang dapat segera dihubungi ( Orang tua, Suami,Istri)
Nama : Ny. n
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bukit Tinggi

III. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama :
Pada tanggal 20 november klien dibawa ke IGD RSUP M.DJAMIL
PADANG dengan keluhan Klien mengatakan keletihan, gusi berdarah,
demam, lemas, klien juga mengatakan nafsu makan turun, klien
mengalami sakit tenggorokan, mengalami nyeri persendian, diare.
2. Riwayat kesehatan sekarang :
 Pada saat pengkajian pada hari senin tanggal 01 Desember 2021 jam 10.00
diruang Interne wanita didapatkan, klien mengeluh nyeri pada persendian
ssat beraktivitas, skala nyeri 4 klien demam, pucat, keletihan, klien
mengatakan letih dan lemas jika beraktifitas, klien sulit beraktivitas sendiri,
klien mengatakan merasa tidak nyaman setelah beraktivitas, tidak nafsu
makan, klien mengalami penurunan berat badan sebelum sakit 65 kg dan
saat sakit 48 kg (IMT: 19,5 normal), mengalami sakit tenggorokan, diare.
Hasil laboratorium didapatkan Hb : 10,8, leukosit : 146.85, trombosit : 22.

2. Riwayat kesehatan dahulu :

Klien mengatakan sebelumnya tidak ada riwayat Diabetes melitus

3. Riwayat kesehatan Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang emengalami penyakit yang sama

Genogram :

Ketengan :
: Laki-Laki
 : Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal Serumah

IV. Pemeriksaan Fisik :Tingkat kesadaran composmentis

1. Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg N: 83x/I, S : 36,2 ͦc, RR: 21x/i
BB sehat: 65 kg
BB sakit : 48 kg
IMT: 19,5 (normal)

2. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi Kepala :Bentuk :Simetris
Karakteristik rambut : Ada uban, tiadak ada ketombe
Kebersihan : Bersih
Palpasi kepala :Tidak ada Massa / Benjolan/Lesi
Pemeriksaan mata
Inspeksi :
Mata simetris kiri kanan, congjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tampak
cekung, tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan, reflek pupil isokor,
reflek cahaya (+/+), ukuran pupil 2 ml
Tanda-tanda radang : Tidak ada tanda-tanda radang
Edema palpebrae : Tidak ada edema pada palbebrae
Rasa sakit : Tidak ada sakit pada palpebrae

4. Telinga
Inspeksi
 Telinga Simetris kiri kanan, tidak ada pendarahan, tidak ada serumen,
teling bersih, cairan pada telinga tidak ada, pendengaran klien masih normal,
tidak ada pendarahan disekitar telinga.
5. Hidung
Simetris/Tidak :Simetris kiri kanan
Membran mukosa kering
Penciuman/ Ketajaman Membedakan Bau : Klien dapat membedakan bau
Alergi terhadap sesuatu :Tidak ada riwayat alergi
Cara mengatasinya : Tidak ada

6. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi : Mukosa kering, gigi berkaries, lidah kotor, tonsi tidak ada
peradangan
Tes rasa (Ketajaman mengecap rasa) :Klien mengatakan kurang merasakan
rasa makanan
Kesulitan menelan : klien mengatakan mengalami kesulitan dalam menelan

7. Leher
Inspeksi leher :Simetris kiri kanan dan tidak ada pembesaran kalenjer
tiroid
Palpasi : Arteri carotis teraba
Vena jugularis :Tidak teraba
Kelenjer Tyroid :tidak ada pembesaran kalejer tyroid
Pembesaran Kelenjar : Tidak ada pembesaran kalenjer tiroid
Adanya kaku kuduk/tidak : klien tidak ada kaku kuduk

8. Thorak
Inspeksi : Bentuk thorak: Simetris kiri kanan, tidak ada bekas luka dan tidak
ada pembekakan
Warna kulit: sawo matang
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :Terdengar sonor disemua lapang paru
Auskultasi :Suara Nafas :Vesikuler

9. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri kanam
Palpasi :Tidak ada mengkaji

10. Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas kanan atas ICS II linea para sternalis dextra, Batas kanan
bawah ICS IV linea para sternalis dextra, Batas kiri atas ICS II linea para
sternalis sinistra, Batas kanan atas ICSIV linea midclavikula sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I (lup)& II (dup) dan tidak ada bunyi suara
tambahan

11. Abdomen
Inspeksi : Simetris kiri kanaan, tidak ada bekas luka operasi, warna kulit
sama, dan tidak terdapat lesi
Auskultasi:
Palpasi :Tidak adanya nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi tympani (normal)

13. Ekstremitas
Atasa: simetris kiri kanan, ada mengalami kelemahan otot
Bawah : simetris kiri kanan, ada mengalami kelemahan otot
Nyeri :Nyeri pada persendian yang hilang timbul dengan skala nyeri 4
dan tampak bengkak
Kekakuan : Tidak ada
Tonus otot : 4444 4444
4444 4444
Keterangan :
5 : dapat melakukan ROM secara penuh dan dapat melawan gravitasi dan tahanan
4: dapat melakukan ROM yang penuh dan dapat melawan tahanan yang sedang
3: dapat melakukan ROM secara penuh dengan melawan gravitasi tetapi tidak
dapat melawan tahanan
2: tidak dapat melawan gravitasi
1: kontraksi otot hanya dapat dipalpasi
0: tidak ada kontraksi otot

14. Genetalia
Penis : Tidak diperiksa
Anus : Tidak diperiksa
15. Kulit
Warna kulit sawo, turgor kulit kering

V. Pola Nutrisi :
1. Berat badan : 45 kg Tinggi badan :158 cm
2.Frekuensi makan : 3x sehari Sakit 3 kali sehari
3.Jenis Makanan : Nasi, sayur habis 1 piring Sakit : nafsu makan berkurang
4. Makanan yang disukai Sehat: semua makanan Sakit : Tidak ada makanan
yang disukai
5. Nafsu makan : Menurun
6. Pola Makan : saat sehat pola makan baik

VI. Pola Eliminasi

a. Buang Air Besar
Frekuensi :1x sehari, Sakit : 4-5x sehari
Warna :Kuning normal Sakit : Kuning normal
Konsistensi :Lunak Sakit : encer
Penggunaan pencahar :Tidak ada
b. Buang air kecil
Frekuensi : 5 kali sehari, klien tidak terpasang kateter
 Karakteristik : Kuning sedikit pekat
Bau : baunya tajam

VII. Pola tidur dan istirahat

 Waktu tidur : malam Sakit : siang malam
 Lama tidur : 7 jam Sakit 9 jam
 Kebiasaan saat tidur : Klien mengatakan tidak ada kebiasaan yang
dilakukan sebelum tidur Sakit : Klien mengatakatan tidak ada kegiatan
kebiasaan yang dilakukan
 Kesulitan dalam hal tidur :ada , karna nyeri

Vlll. Pola aktivitas & latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan :
 Olah raga : Jarang
 Kegiatan di waktu luang : Menonton Tv

IX. Pola Bekerja

 Jenis pekerjaan :IRT
 Lama bekerja :Setiap hari
 Jumlah jam kerja :3 jam

X. Aspek psikososial
1. Pola pikir & persepsi
Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
Kesulitan yang dialami : Sering pusing, membaca/menulis
2. Persepsi diri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini : ingin segera sembuh
 Harapan setelah menjalani perawatan :Cepat sembuh dan cepat kembali
kerumah
  Perubahan yang dirasa setelah sakit :Sulit melakukan aktivitas
3. Hubungan /Komunikasi
 Bahasa utama :Bahasa Minang
 Bicara : Jelas, relevan, mampu mengekspresikan
 Kehidupan keluarga :
 Adat istiadat yang dianut :Adat Minang
 Pembuat keputusan dalam Keluarga :Kepala keluarga
 Pola komunikasi :Lancar
 Keuangan :Tidak ada kendala
 Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
4. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :Klien
mengatakan tidak ada lagi melakukan hubungan seksual

5. Spiritual
 Keyakinan agama :Islam
 Kegiatan agama/ kepercayaan yg dilakukan : Sholat
 Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah sakit :
Dzikir
XII. Informasi penunjang
 Diagnosa medik : AML M4 + Trombositopenia ec infiltrasi sel limfosit +
HIV
 Therapy Pengobatan :
a. IUFD NaCl 0,9% 8jam/kolf
b. TLC FDC 1x1
c. Paracetamol 3x500
d. Asetilsitein 3x200
e. Cefriaxon 2×1
f. Crossmacth TC 5 unit
g. Transfus PRC 1 unit
  Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
Hb : 10,8
Leukosit : 146.85
Trombosit : 22.

Lampiran 2
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:
1. Klien mengatakan nyeri
pada persendian
2. Klien juga kadang Penurunan
mengalami kesemutan hemoglobin

DO :
1. Klien tampak pucat,
lemas, keletihan
2. Hb 10,8 Perfusi jaringa tidak
3. Mata cekung efektif
4. Turgor kulit kering
5. Anemis
6. CRT <3 detik
7. Mukosa tidak terlalu
kering

TD : 103/70 mmHg
N : 73x/i
P: 21x/i
S : 36,2 ͦc
Ku : composmentis

Ds : Nyeri akut Agen injury fisik

 1. Klien mengatakan nyeri
pada persendian saat
beraktivitas dan istirahat

P: Klien mengatakan
nyeri pada persendian
saat beraktivitas dan
istirahat
Q : Klien mengatakan
nyeri saat beraktivitas,
nyeri juga datang tiba-tiba
R: Klien mengatakan
nyeri pada persendian
S: Skala nyeri : 4, klien
mengatakan tidak nyaman
saat nyeri datang
T: Klien mengatakan
nyeri yang dirasakan
hilang timbul

Do :
1. Klien tampak meringis
menahan sakit
2. Skala nyeri : 4
3. Nyeri pada persendian
TD : 103/70 mmHg
N : 72x/i
P: 21x/i
S : 36,2 ͦc
DS:
1. Klien mengatakan
badan terasa lemas,
letih
2. Klien mengatakan
tidak ada nafsu
makan
3. Klien mengatakan
nyeri tenggorokan Deficit nutrisi Ketidakmampuan
saat menelan menelan makanan
DO :

1. Klien tampak lemas dan

letih
2. Klien tampak kurus
3. Berat badan klien turun
 12 kg, saat sehat 65 kg,
saat sakit 48 kg
4. Klien tampak makan
beberapa sendok saja
5. Hb : 10.8
6. TB :158 kg
TD : 103/70 mmHg
N : 72x/i
P: 21x/i
S : 36,2 ͦc

Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan

hemoglobin
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

3. Deficit nutrisi berhubungan dengan gangguan menelan

INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnos Tujuan dan Intervensi
o a Kriteria Hasil (SIKI)
Keperaw (SLKI)
atan
1 Perfusi Setelah dilakukan Perawatan
perifer tindakan sirkulasi
tidak keperawatan Observasi
efektif selama 3x24 jam, 1. Periksa
maka status sirkulasi
nutrisi membaik. perifer
Dengan kriterian 2. Identifikasi
hasil : faktor risiko
a. Nyeri gangguan
ekstremitas sirkulasi
menurun 3. Monitor
b. Parastesia panas,
menurun kemerahan,
c. Kelemahan nyeri, atau
otot menurun bengkak pada
d. Akral ekstremitas
membaik Terapeutik
e. Turgor kulit 1. Hindari
membaik pengukuran
f. Tanda vital tekanan darah
ormal pada
ekstremitas
dengan
keterbatasan
perfusi
2. Hindari
 pemasangan
infuse atau
pengambilan
dara di area
keterbatasan
perfusi
3. Lakukan
pencegahan
infeksi
4. Lakukan
hidrasi
Edukasi
1. Anjurkan
berhenti
merokok
2. Anjurkan
minum obat
pengontrol
tekanan darah
secara teratur
3. Anjurkan
program diet
4. Informasikan
tanda dan
gejala darurat
yang harus
dilaporkan
2 Nyeri Setelah dilakukan Menajemen Nyeri
Observasi
akut tindakan 1. identifikasi lokasi,
keperawatan karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
selama 3x24 jam, intensitas nyeri
2. identifikasi skala
 maka tingkat nyeri
3. identifikasi respons
nyeri menurun. nyeri non verbal
Dengan criteria 4. identifikasi faktor
yang memperberat
hasil : dan memperinagn
nyeri
a. Keluhan nyeri Terapeutik
menurun - Berikan teknik
nonfarmakologiuntu
b. Meringis k mengurangi rasa
nyeri
menurun - Fasilitasi istirahat
c. Gelisah dan tidur
Edukasi
menurun - Jelaskan penyebab,
d. Kesulitan periode, dan pemicu
nyeri
tidur menurun - Anjurkan
menggunakan
e. Tenda vital analgetik secara
membaik tepat
Kolaborasi
f. Pola tidur - Kolaborasi
pemberian analgetik
membaik
a. berikan
3 Deficit Setelah dilakukan Manajemen
nutrisi
nutrisi tindakan
Observasi
keperawatan 1. Identifikasi
status nutrisi
selama 3x24 jam,
2. Identifikasi
alergi
3. Identifikasi
kebutuhan kalori
dan jenis
makanan
4. Monitor asupan
makanan
5. Monitor berat
badan
Terapeutik
1. Fasilitasi
pedoman diet
2. Berikan
makanan tinggi
serat
 3. Berikan makan
tinggi kalori dan
protein
Edukasi
1. Anjurkan posisi
duduk
2. Ajarkan diet
yang
diprogramkan
Kolaborasi
a. Kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
menentukan
jumlah
kalori dan
jenis nutrient
yang
dibutuhkan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnose Implementasi Evaluasi
. keperawatan
Hari/Tgl
1. perfusi perifer a. Melakukan S: klien mengatakan
tidak efektif badan masih lemah
pencegahan
Rabu/1-12-2021
infeksi O: klien tampak pucat,
hb masih rendah, masih
b. Menganjurkan
transfuse TC
behenti merokok
A: perfusi perifer tidak
c. Menganjurkan
efektif
menggunakan
obat tekanan P: masalah belum
teratasi, implementasi
darah dilanjutkan
d. Menganjurkan
perawatan kulit
yang tepat
 e. Mengajarkan
program diet
2. perfusi perifer a. Melakukan S: Klien mengatakan
tidak efektif masih lemah
pencegahan
kamis/2-12-2021
infeksi O: hb klien masih
rendah, klien masih
b. Menganjurkan
tampak pucat, masih
behenti merokok dilakukan tranfusi TC
c. Menganjurkan
A: perfusi perifer tidak
menggunakan efektif
obat tekanan
P: masalah belum
darah teratasi, implementasi
d. Menganjurkan dilanjutkan

perawatan kulit
yang tepat
e. Mengajarkan
program diet
3. perfusi perifer a. Melakukan S: Klien mengatakan
tidak efektif badan masih lemas,
pencegahan
Jumat/3-12-2021 lesu
infeksi O: klien tampak pucat,
masih dilakukan
b. Menganjurkan
trnsfusi TC
behenti merokok
A: perfusi perifer tidak
c. Menganjurkan
efektif
menggunakan
obat tekanan P: masalah belum
teratasi, implementasi
darah dilanjutkan
d. Menganjurkan
perawatan kulit
yang tepat
e. Mengajarkan
program diet
4. Nyeri akut a. Mengidentifikasi S: Klien mengatakan
Rabu/1-12-2021 adanya nyeri
lokasi,
persendian, nyeri
 karakteristik, timbul tiba-tiba, nyeri
seperti ditusuk
durasi, frekuensi,
kualitas, O: klien tampak
meringis, skala nyeri 4
intensitas nyeri
b. Mengidentifikasi A: nyeri akut
skala nyeri
P: masalah belum
c. Mengidentifikasi teratasi, implementasi
respons nyeri dilanjutkan

non verbal
d. Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan
nyeri
e. Mengidentifikasi
pengetahuan dan
keyakinan
tentang nyeri
f. Memonitor efek
samping
penggunaan
analgetik
5. Nyeri akut a. Mengidentifikasi S: Klien mengatakan
Kamis/2-12-2021 adanya nyeri
lokasi,
persendian, nyeri
karakteristik, timbul tiba-tiba, nyeri
seperti ditusuk
durasi, frekuensi,
kualitas, O: klien tampak
meringis, skala nyeri 4
intensitas nyeri
b. Mengidentifikasi A: nyeri akut
skala nyeri
P: masalah belum
c. Mengidentifikasi teratasi, implementasi
dilanjutkan
 respons nyeri
non verbal
d. Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan
nyeri
e. Mengidentifikasi
pengetahuan dan
keyakinan
tentang nyeri
f. Memonitor efek
samping
penggunaan
analgetik
6. Nyeri akut a. Mengidentifikasi S: Klien mengatakan
Jumat/3-12-2021 nyeri persendian
lokasi,
berkurang
karakteristik, O: klien tampak
meringis, skala nyeri 3
durasi, frekuensi,
kualitas, A: nyeri akut
intensitas nyeri
P: masalah teratasi,
b. Mengidentifikasi implementasi
skala nyeri dihentikan

c. Mengidentifikasi
respons nyeri
non verbal
d. Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan
nyeri
 e. Mengidentifikasi
pengetahuan dan
keyakinan
tentang nyeri
f. Memonitor efek
samping
penggunaan
analgetik
7. Resiko deficit a. Mengidentifikasi S: Klien mengatakan
nutrisi nafsu makan menurun,
status nutrisi
Rabu/1-12-2021 susah menelan
b. Mengidentifikasi
O: klien tampak kurus,
alergi makanan
BB turu
c. Mengidentifikasi
A: resiko deficit nutrisi
kebutuhan kalori
dan jenis nutrient P: masalah belum
d. Memonitor teratasi, implementasi
dilanjutkan
asupan makanan
e. Memonitor berat
badan
f. Mengajarkan diet
yang
diprogramkan
g. Berkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient
yang dibutuhkan
8. Resiko deficit a. Mengidentifikas S: Klien mengatakan
nutrisi sudah bisa makan
i status nutrisi
Kamis/2-12-2021 sedikit-sedikit,namun
b. Mengidentifikasi masih susah menelan
 alergi makanan
O: klien tampak kurus,
c. Mengidentifikasi
BB turu
kebutuhan kalori
A: resiko deficit nutrisi
dan jenis nutrient
d. Memonitor P: masalah belum
teratasi, implementasi
asupan makanan
dilanjutkan
e. Memonitor berat
badan
f. Mengajarkan diet
yang
diprogramkan
Berkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient
yang dibutuhkan
9. Resiko deficit a. Mengidentifikas S: Klien mengatakan
nutrisi sudah mau makan dan
i status nutrisi
Jumat/3-12-2021 porsi makan habis,
b. Mengidentifikasi susah menelan tidak
ada lagi
alergi makanan
c. Mengidentifikasi O: klien tampak kurus
kebutuhan kalori
A: resiko deficit nutrisi
dan jenis nutrient
d. Memonitor P: masalah teratasi,
implementasi
asupan makanan dihentikan
e. Memonitor berat
badan
f. Mengajarkan diet
yang
 diprogramkan
g. Berkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient
yang dibutuhkan

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa NOC NIC

keperawatan
1. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan a. Manajemen
efektif b.d keperawatan selama 3 x 24 hipervolemia
 penurunan jam maka perfusi perifer b. Manajemen
hemoglobin tidak efektif dapat teratasi, hipovelemi
dengan criteria hasil c. Manajemen
: nutrisi
a. Manajemen d. Edukasi diet
hipervolemia e. Pemantauan tanda
b. Manajemen hipovelemi vita
c. Manajemen nutrisi f. Pemantauan hasil
d. Edukasi diet laboratorium
e. Pemantauan tanda vita g. Pemberian obat
f. Pemantauan hasil intravena dan obat
laboratorium oral
g. Pemberian obat
intravena dan obat oral
2. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan interveni Manajemen nyeri :
cedera fisiologis selama 3x 24 jam maka a. Identifikasi lokasi,
tingkat nyeri menurun, karakteristik,
dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi,
a. Keluhan nyeri kualitas, intensitas
menurun nyeri.
b. klien tidak b. Identifikasi skala
meringis nyeri
c. pola nafas c. Identifikasi respon
membaik nyeri nonverbal
d. Monitor TTV
e. Monitor intake dan
output
f. identifikasi faktor
yang mempeberat
dan meringankan
nyeri
g. kolaborasi
pemberian
analgetik
h. Monitor efek
samping
pengguanaan
analgetik
i. Fasilitasi istirahat
dan tidur
3. Deficit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan a.
susah menelan intervensi selama 3x24
jam
a.
 Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. a. Memonitor kadar S : Klien mengatakan

Ketidakstabil glukosa darah badannya masih
an glukosa b. Memonitor tanda- lemasKlien
darah tanda dan gejala O : Klien tampak lemas
hiperglikemia dan TD : 142/78 mmHg
Senin hipoglikemia HR : 93x/i
01-11/2021 c. Memberikan RR : 20x/i
insulin sesuai T : 36,6 ͦC
12.30 WIB dengan yang Gdr : 302
ditentukan
monitor insulin A : Masalah belum teratasi
sesuai yang
ditentukan P : Lanjutkan intervensi
d. mengantisipasi a. Memonitor kadar
kebutuhan insulin glukosa darah
meningkat b. Memonitor tanda-
tanda dan gejala
hiperglikemia dan
hipoglikemia
c. Memberikan insulin
sesuai dengan yang
ditentukan monitor
insulin sesuai yang
ditentukan
d. mengantisipasi
kebutuhan insulin
meningkat

Selasa 1. Memonitor kadar S : Klien mengatakan

02-11/2021 glukosa darah badannya masih
12.10 2. Memonitor tanda- lemas
tanda dan gejala
hiperglikemia dan O : Klien tampak lemas
hipoglikemia TD : 135/70 mmHg
 3. Memberikan insulin HR : 89x/i
sesuai dengan yang RR : 20x/i
ditentukan T : 36,3 ͦC
4. Monitor insulin Gdr : 219
sesuai yang
ditentukan A : Masalah teratasi
5. Mengantisipasi sebagian
kebutuhan insulin
meningkat P : Intervensi dilanjutkan
1. Memberikan insulin
sesuai dengan yang
ditentukan

Rabu a) Memonitor kadar S : Klien mengatakan

03-11/2021 glukosa darah badannya tidak lemas
17.00 b) Memonitor tanda- lagi
tanda dan gejala
hiperglikemia dan O : Klien tampak tidak
hipoglikemia lemas lagi
c) Memberikan insulin TD : 130/70 mmHg
sesuai dengan yang HR : 84x/i
ditentukan RR : 20x/i
d) Monitor insulin T : 36,8C
sesuai yang Gdr : 164
ditentukan
e) Mengantisipasi A : Masalah teratasi
kebutuhan insulin
meningkat P : Intervensi dihentikan

2. Nyeri akut a. Mengidentifikasi S :

Senin lokasi, a) Klien mengatakan
01/ 11/21 karakteristik, masih merasa nyeri
durasi, frekuensi, pada kaki kanannya
12.30 WIB kualitas, b) Klien mengatakan
intensitas nyeri. nyeri hilang timbul
b. Mengidentifikasi
skala nyeri O : Klien tampak meringis
c. Mengidentifikasi TD : 142/78 mmHg
respon nyeri HR : 93x/i
nonverbal RR : 20x/i
d. Mengidentifikasi T : 36,6 ͦC
faktor yang Skala nyeri : 4
 mempeberat dan
meringankan A : Masalah belum teratasi
nyeri nyeri akut
e. Memonitor TTV
f. Memonitor intake P : Intervensi dilanjutkan
dan output d. Pemberian
g. Pemberian analgetik
analgetik e. Monitor TTV
h. Memonitor efek f. Memonitor efek
samping samping
penggunaan penggunaan
analgetik analgetik
i. Memfasilitasi
istirahat dan tidur

Selasa a. Pemberian S:
02-11/2021 analgetik a) Klien mengatakan
12.40 b. Monitor TTV masih merasa nyeri
c. Memonitor efek pada kaki kanannya
samping b) Klien mengatakan
penggunaan nyeri hilang timbul
analgetik
O : Klien tampak meringis
TD :135/70 mmHg
HR : 89x/i
RR : 20x/i
T : 36,3 ͦC
Skala nyeri : 3

A : Masalah teratasi
Sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

d. Pemberian
analgetik
e. Monitor TTV
f. Memonitor efek
samping
penggunaan
analgetik
 Rabu a. Pemberian S:
03-1-2021 analgetik a) Klien mengatakan
17.10 b. Monitor TTV nyeri pada kaki
c. Memonitor efek kanannya
samping b) Klien mengatakan
penggunaan nyeri hilang timbul
analgetik
O : Klien tampak meringis
TD :132/72 mmHg
HR : 85x/i
RR : 20x/i
T : 36,4 ͦC
Skala nyeri : 1

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dhentikan

22Risiko infeksi a. Memonitor tanda S : Klien mengatakan

2 Senin dan gejala infeksi kakinya masih bengkak
01/11/2021 local sistemik
terapeutik O : Kaki klien tampak
12.40 b. Membatasi jumlah memerah dan berair
pengunjung
c. Melakukan A : Intervensi belum
perawatan kulit pada teratasi
area edema
d. Mempertahankan P : Intervensi dilanjutkan
teknik aseptic
a. Memonitor tanda dan
gejala infeksi local
sistemik terapeutik
b. Membatasi jumlah
pengunjung
c. Melakukan perawatan
kulit pada area edema
d. Mempertahankan
teknik aseptic

Selasa a. Memonitor tanda S : Klien mengatakan

01-11/2021 dan gejala infeksi kakinya masih memerah
 11.30 local sistemik
terapeutik O : Kaki klien tampak
b. Membatasi memerah namun sudak
jumlah agak kering
pengunjung
c. Melakukan A : Masalah teratasi
perawatan kulit pada sebagian
area edema
d. Mempertahankan P : Intervensi dilanjutkan
teknik aseptic a. Melakukan
e. Pemeberian perawatan kulit
analgetik pada area edema
b. Mempertahankan
teknik aseptic
c. Pemeberian
analgetik

Rabu f. Melakukan S: Klien mengatakan nyeri

03-11/2021 perawatan kulit pada pada kakinya
14.40 area edema berkurang
g. Mempertahankan
teknik aseptic O : Luka pada kaki klien
h. Pemeberian sudah kering
analgetik A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan