UNIVERSITAS CITRA BANGSA

Jl. Manafe No.17 Kel. Kayu Putih Kec. Oebobo Kupang-NTT

Telp/faks (62-0380) 843 0255, Email: citrabangsa@ucb.ac.id

Kupang – NTT Indonesia

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : ……………………………………….

Ruang : ………………………………………….No RM: ………….

Mahasiswa : ………………………………………………

Pembimbing Institusi : …………………………………………., ttd:

Pembimbing Klinik : …………………………………………., ttd:

Tanggal Pengkajian : ………………… Jam Pengkajian: ………..

A. IDENTITAS

1. Nama Lengkap : ………………………. Panggilan ……………

2. Umur : ……………………….

3. Jenis kelamin : ……………………….

4. Agama : ……………………….

5. Pendidikan : ……………………….

6. Pekerjaan : ……………………….
 7. Suku/bangsa : ……………………….

8. Status perkawinan : ……………………….

9. Alamat : ……………………….

10. Penanggung biaya : ……………………….

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama:

2. Riwayat penyakit saat ini:

3. Penyakit yang pernah diderita:

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga:

5. Riwayat alergi:

Jelaskan:
6. Psiko-sosio-spiritual

• Orang yang paling dekat: …………………………

• Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: ………………

• Kegiatan ibadah: …………………………………….

• Konsep diri:

7. ADL

1) Nutrisi:

2) Aktivitas dan Istirahat:

3) Hyegine perseorangan:

4) Eliminasi:
 8. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS):

9. Diagnosa medik saat ini:

C. PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum: baik, sedang, lemah

• Kesadaran: ………..

• Usia: ……… TB: …….. BB: ……… BB ideal: ………

• Suhu: ……….

• Denyut nadi: …….. x/mnt …….. kuat/lemah, …….. teratur/tidak

• Tekanan darah: …….. mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……

• Frekuensi nafas: …………

Masalah keperawatan: …………………………………….

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:

• Irama pola nafas : teratur, tidak teratur

• Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,

Lain-lain:

• Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi

Lain-lain:
 • Sesak nafas : ya, tidak

• Batuk : ya, tidak

• Auskultasi :

 Lobus kanan atas:

 Lobus kiri atas:

 Lobus kanan bawah:

 Lobus kiri bawah:

• Lainnya : ……………………………………………

Masalah keperawatan: …………………………………….

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler

• Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur

• Nyeri dada : ya, tidak

• Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:………

• Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik

• Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah

• Lainnya : ………………………….

Masalah keperawatan: ……………………………………

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan

• GCS : eye, verbal, motorik, total: ………..

 • Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….

• Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:……..

• Istirahat/tidur : …….. jam/hari

• Gangguan tidur : ………………………………………….

• Lainnya : ………………………………………………….

Masalah keperawatan: …………………………………………

• Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..

• Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: …………….

• Reaksi terhadap cahaya: …………………………….

• Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: ……………………

• Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: …………………

• Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………

• Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………

• Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………

Masalah keperawatan: ………………………………………….

4. B4 (Bladder)/Perkemihan

• Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..

• Jumlah urine: … cc/hari, warna urine: ……….. , bau urine: ……………

 • Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, ukuran: ……………,
lainnya: ……………….

• Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….

Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….

• Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia

Nokturia, lain-lain: ……………………….

• Masalah keperawatan: ………………………………….

5. B5 (Bowel)/Pencernaan

• Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: …………………………

• Porsi makan: habis, tidak, keterangan: ………………………..

• Minum : ……. Cc/hari, jenis yang diminum: …………….

• Mulut : bersih, kotor, berbau

• Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis

• Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan

Pembesaran tonsil, lain-lain: …………………….

• Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan, lokasi: …

• Peristaltik : …………. x/menit

• Pembesaran hepar: ya, tidak

• Pembesaran lien : ya, tidak

 • Buang air besar: …….. kali/hari, teratur: ya, tidak

• Konsistensi: ………………., bau: ……………, warna: ………………

• Lain-lain : ………………………………………….

Masalah keperawatan: …………………………………………

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen

• Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas

• Skala Kekuatan otot:

• Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat

• Turgor kulit: baik, sedang, jelek

• Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: …………………

Masalah keperawatan: ……………………………………………

7. Endokrin

• Pembesaran tiroid : ya, tidak

• Hiperglikemia : ya, tidak

• Hipoglikemia : ya, tidak

• Luka gangren : ya, tidak

• Lain-lain : ………………………………
Masalah keperawatan: …………………………………………

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium :

a. Darah :

b. Urine :

c. Lain-lain :

2. Radiologi:

Lainnya

Masalah keperawatan: …………………………………………………..

E. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis IndikasiKontra indikasi

3
4

Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi
Spesialite Obat)Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN

Kupang, ……………..

Mahasiswa (Pengambil Data)

(………………………………….)

NIM: ……………………….

A. ANALISA DATA
 NO. DATA ETIOLOGI Masalah Keperatan
1. DS. Anak klien mengatakan sejak masuk Kelemahan Defisit perawatan diri:
rumah sakit klien tidak mandi karena klien mandi
harus berbaring di tempat tidur.
DO:
Klien kelihatan lemas, kotor, dan tubuh di
sisi kanan tidak bisa bergerak.

DIAGNOSA : Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan di tandai dengan anak
klien mengatakan sejak masuk rumah sakit klien tidak mandi karena klien harus berbaring di tempat
tidur, Klien kelihatan lemas, kotor dan tubuh di sisi kanan tidak bisa bergerak.
 Tanggal No. Diagnose Tujuan Intervensi Nama &
keperawatan Goal Obyektive Kriteria Hasil/evaluasi tanta
tangan
Defisit perawatan diri klien tidak Kelemahan Dalam waktu 3x24 jam NIC LABEL 1:bantuan
: mandi berhubungan akan yang di alami klien akan perawatan
dengan kelemahan di mengalami klien tidak menunjukan: mandi:/kebersihan
tandai dengan anak defisit akan NOC Label 1: Memandikan
klien mengatakan perawatan menyebabkan Perawatan Diri: 1. Sediakan barang pribadi
sejak masuk rumah diri: mandi deficit kebersihan yang di inginkan
sakit klien tidak selama perawatan diri 1. Mebersihkan (misalnya; deodoran,
mandi karena klien dalam mandi selama telinga (4) sikat gigi, sabun mandi,
24/02/2020 harus berbaring di perawatan dalam 2. Mepertahankan syampo, lation dan
tempat tidur, Klien perawatan. kebersihan mulut produk aromaterapi).
kelihatan lemas, (4) 2. Fasilitasi klien untuk
kotor dan tubuh di 3. Mengeramas menggosok gigi dengan CHINDY
sisi kanan tidak bisa rambut (4) tepat.
bergerak. 4. Menyisir rambut 3. Jaga ritual kebersihan
5. Memperhatikan (misalnya membersihkan
kuku jari tangan (4) telinga, memotong kuku,
6. Memperhatikan keramas rambut, dan
kuku jari kaki (4) menyisir rambut).
7. Mempertahankan 4. Berikan bantuan sampai
kebersihan tubuh klien benar-benar
(4) merawat diri secara
mandiri.
Indikator:
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu
A. INTERVENSI
No. Tggl/jam Diagnose Implementasi keperawatan Evaluasi keperawatan Nama &
Keperawatan TTD
25/02/2020 Defisit perawatan diri : 09:15 meletakan handuk, sabun, sikat gigi, S: anak klien mengatakan CHINDY
mandi berhubungan syampo, deodorant, alat bercukur dan alat bahwa klien sudah lebih rapi
dengan kelemahan di lain yang dibutuhkan klien, dan meminta dan wangi dari pada
tandai dengan anak keluarga klien untuk menyiapkan pakaian sebelumnya.
klien mengatakan sejak klien. O:
masuk rumah sakit 09:40 menggosok gigi klien. -klien bersih
klien tidak mandi 09:50 membersihkan telinga menggunakan -klien terlihat tenang
karena klien harus pembersih telinga -mulut klien bersih
berbaring di tempat 10:00 memotong kuku jari tangan dan kaki -kuku jari tangan pendek
tidur, Klien kelihatan klien. dan bersih
lemas, kotor dan tubuh 10:20 membersihkan rambut klien. -telinga dan kepala dan
di sisi kanan tidak bisa 10:30 membersihkan badan klien dari leher, rambut klien bersih.
bergerak. tangan, tubuh bagian depan dan belakang,
dan kaki klien menggunakan kain yang di A: masalah teratasi
basahi dengan air. sebagian.
11:00 memakaikan pakaian kepada klien. P: intervensi di lanjukan:
1. Mempertahankan
kebersihan tubuh
2. Mepertahankan
kebersihan mulut
CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1
Tanggal NO. Diagnosa Keperawatan
26.02.2020 Defisit perawatan diri : mandi
berhubungan dengan kelemahan di
tandai dengan anak klien mengatakan
sejak masuk rumah sakit klien tidak
mandi karena klien harus berbaring di
tempat tidur, Klien kelihatan lemas,
kotor dan tubuh di sisi kanan tidak bisa
bergerak.
Catatan perkembangan: TTD
S: anak klien mengatakan klien belum mandi dan CHINDY
terlihat kotor
O:klien dalam keadaan tidak rapih dan sedikit tercium
bau badan.
A: masalah belum teratasi.
P: intervensi keperawatan di lanjutkan
1. Mempertahankan kebersihan tubuh
2. Mepertahankan kebersihan mulut
I:
09:10. meletakan handuk, sabun, sikat gigi, syampo,
deodorant yang dibutuhkan klien
09:20 meminta keluarga klien untuk menyiapkan
pakaian klien
09:30 membantu klien untuk membersihkan mulut.
09:45 Membersihkan badan klien dari leher, tangan,
tubu bagian depan dan belakang, dan kaki klien.
10:15 Menganjurkan anak klien untuk membersihkan
atau melap badan klien setiap pagi dan sore hari.
E: klien terlihat bersih dan tidak tercium bau badan
yang menyengat.
CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2
Tanggal NO. Diagnosa Keperawatan
27.02.2020 Defisit perawatan diri : mandi
berhubungan dengan kelemahan
di tandai dengan anak klien
mengatakan sejak masuk rumah
sakit klien tidak mandi karena
klien harus berbaring di tempat
tidur, Klien kelihatan lemas,
kotor dan tubuh di sisi kanan
tidak bisa bergerak.
Catatan perkembangan: TTD
S: anak klien mengatakan klien sudah lebih bersih setelah CHINDY
perawat menganjurkan untuk memberishkan klien setiap
pagi dan sore hari.
O: klien terlihat kusam dan mulut klien terlihat kotor
A: masalah belum teratasi
P: intervensi keperawatan di lanjutkan
1. Mempertahankan kebersihan tubuh
2. Mepertahankan kebersihan mulut
I:
08:25 meminta keluarga klien untuk menyiapkan pakaian
klien
09:35 membantu klien untuk membersihkan mulut.
10:45 melap badan klien dari leher, tangan, tubu bagian
depan dan belakang, dan melap bagian kaki klien.
E: klien terlihat bersih dan lebih wangi
CATATAN PERKEMBANGAN HARI 3
Tanggal NO. Diagnosa Keperawatan
28.02.2020 Defisit perawatan diri : mandi
berhubungan dengan kelemahan di
tandai dengan anak klien
mengatakan sejak masuk rumah
sakit klien tidak mandi karena klien
harus berbaring di tempat tidur,
Klien kelihatan lemas, kotor dan
tubuh di sisi kanan tidak bisa
bergerak.
Evaluasi keperawatan TTD
S: Anak Ny. S mengatakan klien sudah bisa melakukan CHINDY
perawatan diri: mandi walaupun masih tetap dibantu,
klien juga mengatakan merasa nyaman setelah dilap/
dimandikan
O:
-klien bisa membersihkan diri tetapi dibantu oleh
keluarga
-penampilan klien rapih dan wangi
-tidak tercium bau badan.
A: masalah teratasi .
P: intervensi di hentikan