FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : Rs.SK.Lerik Kota Kupang

Ruang : Cendrawasi No RM: 041645
Mahasiswa : Dicky D. Lak Apu
Pembimbing Institusi : ttd:

Pembimbing Klinik : ttd:

Tanggal Pengkajian : 26-10-2020 Jam Pengkajian: 12:15

A. IDENTITAS PASIEN
1. Inisial Pasien : Ny.Y.R Panggilan Ny. Y
2. Umur : 48 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen protestan
5. Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : Pendeta
7. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
8. Status perkawinan: Menikah
9. Alamat : Liliba
10. Penanggung biaya: BPJS Kesehatan

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: pasien mengatakan mudah lelah, gelisa, gatal pada area luka dan
keletihan, Pasien juga merasa nyeri pada kaki bagian kanan dengan hasil
pengkajian :
P : pembengkakan pada area perut
Q: nyerinya terasa seperti tertusuk-tusuk
R: Rasa sakitnya hanya pada kaki bagian kanan (area luka)
S: skala nyeri pasien 7
T: rasa sakit hilang timbul karena bila kaki bagian luka digeserkan terus menerus
atau digerakan
2. Riwayat penyakit saat ini: pasien mengatakan bahwa pada awalnya luka di kaki
kanannya mulai berwarna kehitaman dan terasa sakit sehingga pasien langsung
dibawah ke Rumah sakit kartini pada tanggal 12 oktober 2020. Berhubungan di
RS kartini alat dan bahan kurang lengkap jadi pasien disarankan dibawah ke Rs.
S.K.Lerik kemudian pasien diantarkan ke poli bedah RSUD.S.K.Lerik kota
kupang pada tanggal 13 oktober 2020 jam 10 pagi, setelah diperiksa ternyata
didapatkan lukanya bau dan membusuk jadi pasien langsung di bawah ke ruang
Rawat Nginap garuda jam 10:30 am untuk perawatan lanjutan, kemudian pasien
pulang pada tanggal 16 oktober 2020,dan tiap ketika pulang ke rumah harus
dilakukan kontrol ke rumah sakit,dan ternyata ketika datang kontrol bawah
 lukanya semakin parah dan diantarkan ke ruang cendrawasi pada tanggal 26-10-
2020 jam 12:00.
3. Penyakit yang pernah diderita: pasien mengatakan pasien sudah menderita
penyakit gula (diabetes militus)sekitar 7 tahun yang lalu.
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: pasien mengatakan penyakit gula
(diabetes militus) ini merupakan penyakit keturunan dari ibunya pasien
5. Riwayat alergi: pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat
alergi
Jelaskan:-
6. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS):gangrene pedis dekstra e.c
diabetes militus tipe II,dan anemia
7. Diagnosa medik saat ini: gangrene pedis dekstra e.c diabetes militus tipe II,dan
anemia
8. Lainnya: tidak ada

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: komposmentis
 Usia: 48 tahun TB:155 cm. BB: 53 kg, BB ideal: 46 kg
 Suhu: 36,50C
 Denyut nadi: 54x/mnt .
 Tekanan darah: 120/70 mmHg tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas (RR): 20x/menit
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheezing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : ICS:
 Lobus kiri atas : ICS:
 Lobus kanan bawa : ICS:
 Lobus kiri bawah : ICS:
  Lainnya : ……………………………………………
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, >3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, dingin
basah
 Lainnya : ………………………………………….
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan

 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total:15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:……..
 Istirahat/tidur : 3-4 jam/hari
 Gangguan tidur : pasien mengatakan kurang tidur karena rasa nyeri
Lainnya : ……………………………………………………………
Masalah keperawatan: gangguan pola tidur
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..
 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: + / +
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran: : ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
 Dll :
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
  Jumlah urine: ( 1100) ml/hari, warna urine kuning bau urine: ……………
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, lain-lain: ……………….
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: ……………………….
 Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: …………………………
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan: ………………………..
 Minum : 1200 ml/hari, jenis yang diminum: Air mineral
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: normal
 Abdomen:Normal tegang, kembung , asites, nyeri tekan, lokasi:
 Peristaltik :10 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: kurang lebih 1-2 kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: feses benbentuk padat bau: khas warna: kuning kecoklatan
 Area Nyeri tekan
 Lain-lain : ………………………………………….
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Kekuatan otot:
5 5
5 4
Skala kekuatan otot
Skal Ciri-Ciri
a
 0 Lumpuh total
1 Tidak ada gerakan, teraba atau terlihat adanya kontraksi otot
2 Ada gerakan pada sendi atu tidak dapat melawan gravitasi (hanya
bergeser)
3 Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan
tahanan pemeriksa
4 Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya
berkurang
5 Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat

 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema :
Lain-lain:
Masalah keperawatan:

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lokasi Luka Ganggren : ya, luka pasien terletak pada bagian ekstremitas
bawah (pedis dekstra ) tampak terbalut kassa dan elatic bandage, rembesan
nanah dan sedikit berbau
 Lain-lain :
Masalah keperawatan: ketidakstabilan kadar glukosa darah, nyeri akut dan
kerusakan integritas jaringan

8. Personal hygiene
 Mandi : 2 x/hari (dibantu total/sebagian/mandiri)
 Keramas : - /hari(dibantu total/sebagian/mandiri)
 Ganti pakaian : 2 x/hari(dibantu total/sebagian/mandiri)
 Sikat gigi : -2x/hari(dibantu total/sebagian/mandiri)
 Memotong kuku : - x/hari(dibantu total/sebagian/mandiri)
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
 9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: suami,anak, dan keluarga
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: hubungan menjalin
hubungan baik dengan teman-temannya dan tetangga rumahnya maupun
lingkungan sekitar
 Kegiatan ibadah: pasien biasanya ikut kegiatan beribadah dilngkungan
maupun gereja
 Konsep diri: Baik
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
 Darah :

Tgl Nama Hasil Nilai Satuan

Pemeriksaan rujukan
26/10/2 GDS 376,0 70-140 Mg/Dl
0
Albumin 4.8 3.5-5.0 Mg/dl

kreatinine 0,83 0,70- Mg/dl

1,39
glucose 424,7 70,0- Mg/dl
140,0
Urea-bun-uv 32,6 10,0- Mg/dl
50,0
hgb 6,30 10,8- g/l
14,2

 Urine :

Tgl Nama Hasil Nilai Satuan Interpretasi

Pemeriksaan Normal

 Lain-lain : ........

2. Radiologi : fhoto pedis D

 Amputatum setinggi 1/3 distal metatarsal 1 dan caput
metatarsal IV
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
3. USG :-
4. EKG :
5. CT Scan :-
6. Lainnya (sebutkan) : -

Masalah keperawatan: ketidakstabilan kadar glukosa darah

E. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat/Infus Dosis Indikasi Kontra indikasi

1 IVFD Nacl 20 tpm Pengobatan dehidrasi Hipersensitivitas pada

0,9% 3x1 isotonik ekstraseluler, infus natrium klorida
deplesi natrium dan juga /sodium chlorida
dapat digunakan sebgai infusion
pelarut sediaan injeksi
2 Ranitidine 50 2x1 Mengatasi radang atau Hipersensitif terhadap
mg tukak pada lambung, ranitidine
usus,serta evavagitis

3 Antrain 1ampul 3x1 Meringankan rasa sakit Hipersensifitas terhadap

terutama nyeri kolik dan obat antrain, gangguan
sakit setelah operasi hati dan ginjalberat

4 Furosemide 40 2x1 Mengeluarkan celebihan Hipersensitif terhadap

mg cairan dalam tubuh furosemide dan
melalui urine sulfonamide

5 ceptriaxone 2x1 Untuk mengatasi infeksi Pada individu dengan

bakteri gram negatif riwayat hipersensitivitas
maupun positif terhadapobat iniatau
golongan sefalosporis
penggunaan harus hati-
hati pada pasien dengan
riwayat alergi penicillin
karena bisa terjadi reaksi
silang

Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO
(indormasi Spesialite Obat) Indonesia atau MIMS
F. MASALAH KEPERAWATAN

Ketidakstabilan kadar glukosa darah

1.
2
. Nyeri akut

3. Kerusakan integritas kulit

4 Gangguan pola tidur

Kupang, 26-oktober-2020

Mahasiswa (Pengambil Data)

( Dicky Desman Lak Apu )