PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU – ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
Jalan Limo, Depok 16515
Telp. (021) 7532884, 7546772 Fax. 021-7532884, Website: www.upnvj.ac.id

MODUL PRAKTEK SKILL LAB

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH lll

Nomor Dokumen

Revisi
00
Tanggal

Disusun oleh,
Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Wadek I Dekan
Ns. Santi Herlina, M.Kep,
Dr. Acim Heri Iswanto, S.KM, Desak Nyoman Sithi, SKp,
Sp.Kep.MB
M.Kes MARS
 MEKANIKA TUBUH DAN AMBULASI DINI

Mekanika Tubuh

A. Pengertian
Mekanika tubuh/Body mechanic merupakan penggunaan tubuh yang efisien, terkoordinir
aman untuk menghasilkan pergerakan dan mempertahankan keseimbangan selama
beraktivitas. Dikoordinasikan oleh sistem muskuloskeletal dan sistem saraf.

B. Mekanika Tubuh yang tepat

 Buat dasar yang baik dengan menjaga kaki tidak lebih lebar dari lebar bahu.
 Pastikan menegakkan postur belakang (garis lurus)
 Pastikan lutut dalam posisi menekuk
 Perhatikan bagian tengah tubuh yang menjadi fondasi atau basis untuk menopang dan
mengurangi ketegangan kepada ekstremitas bagian bawah dan atas

C. Manfaat
 Meningkatkan efektivitas otot
 Mengurangi keletihan
 Menghindari cedera regangan berulang (repetitive strain injuries)
Ambulasi Dini

A. Pengertian
Latihan untuk meningkatkan mobilitas pasien secara mandiri. Bila dilakukan dengan
tepat dapat membantu dalam:
a) Mempertahankan dan membangun kekuatan otot
b) Mempertahankan fungsi sendi
c) Mencegah deformitas
d) Menstimulasi sirkulasi
e) Mengembangkan ketahanan
f) Meningkatkan relaksasi

B. Alat Bantu Ambulasi

 Tempat tidur
 Kursi roda, kursi, commode
 Bidai atau alat-alat suportif lain
 Sepatu atau alas kaki yang sesuai
 Gait belt
 Transfer board atau patslide (jika dibutuhkan)
 Slide sheet (jika ada)
 Kruk, tongkat atau walker

C. Pengkajian
1) Kaji potensi ambulasi klien seperti :
Usia, diagnosa medis, status kognitif, respon terhadap perubahan sensasi, tahanan
dan kekuatan otot, status neuromuskular dan kardiovaskular, kemampuan
penglihatan, post hari ke berapa?/Jam ke berapa?
2) Kaji lingkungan sekitar untuk keamanan dan kenyamanan.
3) Kaji kemampuan klien untuk mengerti petunjuk dan mengikuti petunjuk arah.
4) Kaji status keseimbangan tubuh klien
5) Kaji apabila ada alat-alat invasif yang terpasang seperti: drain, IV line, kateter,
NGT, Oksigen, dll.
6) Kaji dan sesuaikan alat pendukung yang mungkin dibutuhkan termasuk tempat
tidur dan kursi.

D. Masalah Keperawatan
1. Gangguan mobilisasi fisik
2. Risiko jatuh
3. Risiko cedera
4. Risiko kerusakan integritas kulit
E. Dokumentasi
1) Mencatat data klien
2) Tanggal dan waktu
3) Catat seberapa jauh jarak yang sudah di tempuh klien
4) Jumlah asisten yang dibutuhkan
5) Penggunaan alat bantu yang dibutuhkan
6) Respon klien termasuk tanda vital
7) Tingkat pengetahuan klien dan keluarga
8) Mencatat tingkat keaktifan klien
 I. PROSEDUR MEMINDAHKAN PASIEN

NAMA MAHASISWA :…………………………………………………………………...

NIM MAHASISWA : .........……………………………………………………………..

DILAKUKAN
NO PROSEDUR KET
YA TIDAK
A Orientasi
1 Salam, Perkenalan
2 Evaluasi/Validasi
3 Kontrak dan Tujuan
B Kerja
1 Menyiapkan alat:
1. Kursi roda
2. Spygmomanometer
3. Stetoscope,
4. Bantal
5. Pat Slide (jika dibutuhkan)
6. Belt (jika dibutuhkan)
2 Mencuci tangan
3 Identifikasi kebutuhan klien duduk di kursi roda
4 Jaga privasi klien dengan menutup pintu atau sampiran
5 Jika diperlukan, ukur tanda-tanda vital klien terlebih dahulu
6 Tinggikan bagian atas kepala tempat tidur dan atur posisi
duduk atau sesuai yang ditoleransi klien. Beri bantal di
belakang punggung klien jika diperlukan
7 Perhatikan dan kaji keluhan klien apabila merasa pusing.
8 Atur posisi klien duduk di tepi tempat tidur (sesuai sisi yang
diinginkan). Apabila tidak ada kontraindikasi, letakkan
lengan klien melingkar di bahu perawat, dan tangan perawat
berada di bawah aksila klien sementara tangan yang lain
berada di area popliteal. Lalu bantu pasien berputar hingga
posisi kaki menggantung di tepi tempat tidur. Setelah itu,
posisikan klien dengan kaki menapak di lantai
9 Beri alas kaki yang tidak licin atau pastikan lantai
tidak licin
10 Tempatkan kursi roda sejajar tempat tidur; pastikan kursi
roda dalam posisi terkunci
11 Berdiri tepat di depan pasien, condongkan tubuh ke depan.
Regangkan kedua kaki perawat sejajar bahu dengan salah satu
kaki di depan dan yang lainnya di belakang. Fleksikan lutut
perawat, sejajarkan lutut perawat dengan klien.
12 Rangkul aksila pasien dan tempatkan tangan di skapula pasien
13 Angkat pasien sampai berdiri pada hitungan ketiga sambil
meluruskan panggul dan tungkai. Pertahankan stabilitas tungkai
yang lemah dengan lutut.
14 Fleksikan panggul dan lutut perawat sambil menurunkan pasien
ke kursi roda dengan posisi yang tepat.
15 Atur posisi klien di kursi roda agar aman dan nyaman. Turunkan
tatakan kaki dan letakkan kedua kaki pasien di atasnya. Buka
kunci kursi roda.
C Tahap terminasi
16 Evaluasi subjektif dan objektif
17 RTL dan Kontrak akan datang
18 Salam penutup, buka sampiran, letakkan alat pada tempatnya
dan cuci tangan
Total Nilai :

Jakarta,…………………..

Penguji

(…………………………..)
II. PROSEDUR PENGATURAN POSISI

NAMA MAHASISWA :…………………………………………………………………...

NIM MAHASISWA : .........……………………………………………………………..

DILAKUKAN
NO PROSEDUR KET
YA TIDAK
A Orientasi
1 Salam, Perkenalan

2 Evaluasi/Validasi
3 Kontrak dan Tujuan
B Kerja
1 Menyiapkan alat:
1. Beberapa bantal
2. Trochanter roll
3. Papan penahan kaki
4. Sarung tangan (bila diperlukan)
2 Mencuci tangan
3 Mempersiapkan alat
4 Jaga privasi klien
5 Atur posisi tempat tidur yang memudahkan
perawat untuk bekerja
6 Sesuaikan berat badan klien dan perawat. Bila perlu carilah
bantuan atau gunakan alat bantu pengangkat
MEMPOSISIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR
1 Atur tempat tidur pada posisi dasar yaitu posisi datar (supine).
Ambil semua bantal dan perlengkapan lain yang digunakan
pada posisi sebelumnya. Beri bantal pada tempat tidur klien
bagian atas.
2 Pindahkan klien pada bagian atas tempat tidur, bila ada gunakan
draw sheet. Ajak klien untuk bekerjasama.
3 Tekuk lutut klien dan anjurkan untuk meletakkan tangan diatas
dadanya. Letakkan satu tangan perawat dibawah bahu klien
dan tangan yang lain dibawah paha klien
4 Angkat dan tarik klien sesuai yang diinginkan, anjurkan klien
untuk mendorong kakinya
 PEMBERIAN POSISI SEMI FOWLER ATAU FOWLER
1 Naikkan posisi kepala 30⁰-45⁰ untuk posisi semi fowler atau
90⁰ untuk posisi fowler (bagi klien hemiplegia, atur klien
setegak mungkin). Instruksikan klien untuk menekuk lutut
sedikit sebelum menaikkan bagian kepala tempat tidur
2 Letakkan bantal dibawah kepala, leher dan bahu (bagi klien
hemiplegia, atur dagu agak keatas).
3 Letakkan bantal kecil atau gulungan handuk didaerah lekuk
pinggang, jika terdapat celah kecil didaerah tersebut.
4 Letakkan bantal untuk mendukung lengan dan tangan, jika
klien tidak dapat menggerakkan tangan seperti paralisis pada
ekstremitas atas atau tidak sadar
5 Berikan hand roll jika klien mempunyai kecenderungan
deformitas pada jari dan telapak tangan dan trochanter roll
disisi luar paha
6 Letakkan bantal kecil dibawah kaki, mulai dari bawah lutut
sampai ke tumit
7 Letakkan foot board/papan kaki pada telapak kaki klien
PEMBERIAN POSISI SIMS
1 Pindahkan klien ke posisi tempat tidur berlawanan dengan
posisi yang diinginkan.
2 Rapatkan kedua kali klien dan tekuk salah satu lutut
3 Miringkan klien sampai posisi agak tengkurap
4 Letakkan bantal kecil di bawah kepala
5 Tempatkan satu tangan di belakang punggung dan tangan yang
lainnya diatas tempat tidur
6 Atur bahu atas sedikit abduksi dan siku fleksi
7 Letakkan bantal di ruang antara dada, abdomen, serta lengan
atas dan tempat tidur
8 Letakkan bantal diantara abdomen, pelvis, paha atas dan
tempat tidur
9 Pastikan bahwa bahu dan pinggul berada pada bidang yang
sama
10 Letakkan gulungan handuk atau bantal pasir di telapak kaki
PEMBERIAN POSISI LATERAL
1 Bantu klien ke posisi miring. Tempatkan diri anda dan klien
secara tepat sebelum bergerak
2 Pindahkan klien ke sisi tempat tidur berlawanan dengan arah
yang di inginkan
3 Letakkan tangan klien yang jauh dengan perawat ke dada dan
tangan yang dekat dari perawat sedikit ke depan badan klien
4 Letakkan kaki klien yang terjauh dengan perawat disilangkan
di atas kaki yang terdekat
5 Tempatkan diri perawat sedekat mungkin dengan klien
6 Tempatkan tangan perawat di bokong dan bahu klien
7 Tarik badan klien sehingga menjadi posisi miring
8 Letakkan gulungan handuk dibawah kepala dan leher
9 Atur posisi bahu bawah sedikit fleksi dan agak condong ke
depan
10 Letakkan bantal di bawah tangan
11 Letakkan bantal keras pada punggung klien untuk
menstabilitaskan posisi
12 Letakkan dua atau lebih bantal di antara kedua kaki klien
dengan posisi kaki sebelah atas semi fleksi
PEMBERIAN POSISI PRONE
1 Bantu klien pada posisi telungkup
2 Hadapkan kepala klien ke satu sisi, letakkan bantal kecil di
bawah kepala tetapi tidak sampai bahu
3 Letakkan bantal kecil di bawah perut mulai dari diafragma
sampai Crista Iliaca
4 Letakkan bantal di bawah kaki mulai dari lutut hingga tumit
C Tahap terminasi
1 Evaluasi subjektif dan objektif
2 RTL dan Kontrak akan datang
3 Salam penutup, buka sampiran, dan cuci tangan
Total Nilai :

Jakarta,…………………..

Penguji

(…………………………..)
III. MOBILISASI DENGAN ALAT BANTU

NAMA MAHASISWA : ………………………………………………………...................

NIM MAHASISWA : .........……………………………………………………………..

DILAKUKAN
PROSEDUR KET
YA TIDAK
A Orientasi
1 Salam, Perkenalan
2 Evaluasi/Validasi
3 Kontrak dan Tujuan
B Kerja
1 Menyiapkan alat:
1. Sarung tangan
2. Ikat pinggang pengaman
3. Alat bantu jalan seperti kruk, walker, atau tongkat
4. Meteran,
5. Alas kaki sesuai indikasi.
2 Mencuci tangan
3 Memakai sarung tangan sesuai kebutuhan
4 Kaji motivasi dan kondisi psikologis klien berjalan untuk
menentukan kemampuan klien terlibat dalam aktivitas (Depresi,
takut, kelelahan, dll)
5 Mengkaji kekuatan otot, ROM, ketajaman penglihatan,
keseimbangan dan hambatan atau kesulitan yang mungkin
dialami klien saat berjalan menggunakan kruk/tongkat/walker
MOBILISASI DENGAN ALAT BANTU KRUK
1 Mencocokkan jenis kruk yang sesuai. Apabila pasien dari posisi
supine, ukur dari tumit hingga ke aksila. Dan apabila posisi pasien
berdiri, ukur posisi kruk menggunakan meteran dengan jarak 4 -
5 inches (10 - 13 cm) lateral dan 4 - 5 inches di depan kaki klien.
Bantalan kruk harus berada pada jarak 1.5 - 2 inches di bawah
aksila (3 - 4 jari).
2 Genggaman tangan harus disesuaikan untuk memungkinkan
jarak siku klien tidak lebih dari 30° fleksi
3 Sesuaikan tinggi tempat tidur dengan posisi kaki klien
4 Bantu klien duduk di sisi tempat tidur kemudian istirahat selama
beberapa menit. Kaji apakah ada vertigo
5 Instruksikan pada klien metode untuk memegang kruk dan
jelaskan bahwa posisi kruk lateral dan di depan bergantian kiri
kanan untuk mempermudah berjalan. Atau perawat dapat
memonstrasikan posisi yang benar
6 Pasang belt pengaman di pinggang klien bila perlu untuk
keseimbangan dan stabilitas
7 Bantu klien dalam posisi berdiri dengan kruk. Perawat tetap
berada di sisi klien sebagai support saat dibutuhkan.
8 Dorong klien untuk berjalan sesuai kemampuan
9 Saat berjalan, pastikan posisi kruk dalam jarak 4.5 - 6 inches (12
– 15 cm) di masing - masing bagian sisi kaki depan dan
belakang. Gerakkan kruk yang ada di sisi kanan bersamaan
dengan kaki kiri melangkah, dan seterusnya.
10 Setelah selesai, bantu klien kembali ke posisi nyaman
MOBILISASI DENGAN ALAT BANTU WALKER
1 Bantu klien berdiri di pusat alat bantu walker sambil memegang
pegangan tangan pada walker
2 Sesuaikan tinggi walker sehingga penyangga tangan
berada dibawah pinggang klien dan siku klien agak fleksi.
3 Gunakan kaki terkuat sebagai tumpuan
4 Ayunkan walker kedepan sejauh 15 – 20 cm, kemudian
meletakkannya dengan memastikan bahwa keempat kaki walker
menapak di lantai.
5 Dorong klien untuk melangkah ke depan dengan salah satu kaki
dan diikuti dengan kaki yang lain. Lakukan berulang secara
bertahap
6 Jika ada kelemahan unilateral, instruksikan klien untuk
melangkah ke depan dengan kaki yang lemah sementara berat
badan bertumpu pada kedua lengan, kemudian diikuti oleh kaki
yang kuat.
7 Jika klien tidak dapat menahan berat badan dengan satu kaki
maka setelah menggerakkan walker ke depan klien
mengayunkan kakinya dengan berat badan bertumpu pada
tangan.
MOBILISASI DENGAN ALAT BANTU TONGKAT
1 Tongkat ditempatkan pada sisi kaki/tubuh pasien yang terkuat
2 Tempatkan tongkat di depan sekitar 15-25 cm, menjaga berat
badan pada kedua kaki klien
3 Minta klien berdiri tegak, memandang lurus ke depan, dan
bergerak ke depan menggunakan tongkat
4 Kaki yang terlemah bergerak maju dengan tongkat sehingga
berat badan dibagi antara tongkat dan kaki yang terkuat
5 Kaki yang terkuat maju setelah tongkat, sehingga kaki terlemah
dan berat badan disokong oleh tongkat dan kaki terlemah
6 Lakukan berulang prosedur ini
C Tahap terminasi
1 Evaluasi subjektif dan objektif
2 RTL dan Kontrak akan datang
3 Salam penutup, buka sampiran, letakan alat pada tempatnya,
bila menggunakan sarung tangan lepaskan dan cuci tangan
4 Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Total Nilai :

Jakarta,…………………..

Penguji

(…………………………..)
 FIKSASI IMOBILISASI

A. Pengertian
 Reduksi/fiksasi : manual realignment, surgical realignment, traksi, eksternal-Internal
fiksasi.
 Imobilisasi adalah mempertahankan reduksi ditempatnya sampai terjadi penyembuhan
fraktur dengan menggunakan alat-alat eksternal dan alat alat-internal.

B. Tujuan Imobilisasi
a. Untuk menstabilisasi dan imobilisasi pada muskulo yang cedera
b. Mengurangi nyeri
c. Mengurangi bengkak
d. Melindungi daerah yang terluka
e. Mengurangi perdarahan

C. Tindakan Imobilisasi
a. Bandanging/Balut
 Digunakan pada area tubuh manapun kecuali di leher.
 Terbuat dari kasa atau elastic verban.
 Metode bisa berupa circular bandaging, spiral bandaging, figure-of-eight bandaging,
recurrent bandaging, reverse spiral bandage
 Sebelum dan setelah dilakukan bandaging perlu dicek sirkulasi: nadi, CRT, warna
kulit, suhu, gerakan, sensasi.
 Langkah terakhir adalah elevasikan.
b. Splinting/pembidaian
 Memasang bahan yang keras untuk mengimobilisasi bagian tubuh yang cedera.
 Tujuan:
• Imobilisasi patah tulang atau dislokasi sendi
• Mengistirahatkan daerah injury pada posisi anatomis
• Mengontrol kehilangan darah dan nyeri
 Prinsip: jangan dipaksa bergerak jika curiga fraktur, hentikan perdarahan, imobilisasi

D. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko kurang volume cairan
b. Gangguan integritas kulit
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan kulit
d. Gangguan mobilitas fisik
e. Nyeri Akut
I. PROSEDUR PEMBALUTAN

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………………...

NIM MAHASISWA : .........……………………………………………………………..

DILAKUKAN
NO PROSEDUR KET
YA TIDAK
A Orientasi
1 Salam, Perkenalan
2 Evaluasi/Validasi
3 Kontrak dan Tujuan
B Kerja
1 Menyiapkan alat:
1. Sarung Tangan
2. Kassa gulung
3. Kassa steril
4. Elastic verband
5. Alkohol swab
6. Larutan antiseptik ( NaCl 0,9%) P
7. Plester
8. Gunting
9. Plastik sampah infeksius
2 Menutup sampiran atau pembatas ruangan dan mencuci tangan
3 Memakai sarung tangan
4 Kaji tingkat kesadaraan dan keluhan utama pasien
5 Meletakkan peralatan sedekat mungkin dengan pasien
6 Membaringkan pasien atau mengatur posisi senyaman
mungkin ditempat yang datar dan aman
7 kaji status neurovaskular (nadi, CRT, warna kulit, kehangatan
kulit, sensasi), integritas kulit (kering, rapuh, perdarahan,
laserasi, tanda infeksi), kebutuhan mobilisasi bagian tubuh
yang cidera dan akan dibalut
8 Melonggarkan pakaian di sekitar area luka, bila perlu
menggunting pakaian area tubuh yang luka
9 Bila memungkinkan bersihkan area sekitar luka dengan
larutan antiseptik/ alcohol swab
10 Memilih jenis pembalutan yang tepat: kebutuhan untuk
menutup luka, memberikan penekanan, menahan balutan
 pada tempatnya, menyokong tubuh, mempertahankan
sirkulasi, mengurangi edema
11 Letakkan kasa steril tepat diatas luka (Tambahkan beberapa
lembar kasa bila masih rembes dan tekan untuk menutup dan
menghentikan perdarahan)
12 Tekan luka sampai perdarahan berkurang/berhenti
13 Khusus untuk perdarahan arteri: Tekan kasa persis di atas
arteri sambil diberi tekanan yang kencang.
14 Balut dengan rapi luka yang sudah di tutup dengan kasa
dengan cukup kencang, posisi kassa gulung atau verban
elastis gulungan menghadap ke atas, pegang gulungan
dengan tangan dominan
15 Model balutan disesuaikan dengan luka: figure eight (joint,
tarsal) reverse spiral (luka tidak beraturan), reccurent turns
(untuk amputasi, dan jari, kepala) spiral dan circular
(dislokasi, sprain dan strain)
16 Periksa ujung ekstremitas terhadap status neurologi setelah
pembalutan
17 Rapikan pasien dan peralatan
18 Lepaskan sarung tangan
19 Cuci tangan
20 Segera rujuk ke fasilitas kesehatan terdekat
Terminasi
21 Evaluasi subjektif dan objektif
22 RTL dan Kontrak akan datang
22 Salam penutup dan buka sampiran
23 Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Total Nilai :

Jakarta,…………………..

Penguji

(…………………………..)
II. PROSEDUR PEMBIDAIAN

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………………...

NIM MAHASISWA : .........……………………………………………………………..

DILAKUKAN
NO PROSEDUR KET
YA TIDAK
A Orientasi
1 Salam, Perkenalan
2 Evaluasi/Validasi
3 Kontrak dan Tujuan
B Kerja
1 Menyiapkan alat:
1. Sarung Tangan
2. Bidai/spalk sesuai kebutuhan
3. Jika perlu (untuk perawatan luka):
a. Kassa gulung
b. Kassa steril
c. Elastic verband
d. Alkohol swab
e. Larutan antiseptik ( NaCl 0,9%) P
f. Plester
g. Gunting
2 Menutup sampiran atau pembatas ruangan dan mencuci tangan
3 Memakai sarung tangan
4 Letakkan peralatan sedekat mungkin dengan pasien
5 Baringkan pasien atau mengatur posisi pada daerah yang rata
dan aman senyaman mungkin
6 Observasi, palpasi dan evaluasi gerakan bagian tubuh yang
cidera yang akan di bidai:
7 Adanya perubahan asimetris kanan-kiri
8 Adanya deformitas seperti angulasi, rotasi, atau pemendekan
serta krepitasi
9 Adanya jejas atau memar;
10 Adanya pembengkakan
11 Terlihat adanya tulang yang keluar dari jaringan lunak;
12 Longgarkan /sisihkan pakaian di sekitar area yang cidera
13 Rawat luka terlebih dahulu bila ditemukan ada perdarahan.
14 Ukur dan pilih jenis bidai yang tepat, sesuai jenis cidera yang
dialami pasien
15 Letakkan bidai pada posisi yang tepat dengan posisi
ekstremitas sestabil mungkin (melalui minimal 2 sendi yang
cidera)
16 Balut bidai dengan kasa gulung/elastis verband dengan cukup
kencang
17 Raba nadi pada ujung ekstremitas yang di bidai, yakinkan
masih ada pulsasi untuk mencegah terjadinya nekrosis.
18 Observasi keadaan umum pasien: periksa berkala pernapasan,
denyut nadi dan kesadaran pasien
19 Catat temuan yang didapati selama melakukan pembidaian
dan laporkan
20 Rapihkan pasien dan peralatan
21 Segera rujuk ke fasilitas kesehatan
Terminasi
1 Evaluasi subjektif dan objektif
2 RTL dan Kontrak akan datang
3 Salam penutup, buka sampiran, letakan alat pada tempatnya dan
cuci tangan
4 Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Total Nilai :

Jakarta,…………………..

Penguji

(…………………………..)
 RENTANG GERAK (RANGE OF MOTION/ROM) EXERCISE

1. Pengertian
Rentang gerak (Range of Motion/ROM) adalah jumlah pergerakan maksimum yang dapat
dilakukan pada sendi, disalah satu dari tiga bidang, yaitu sagital, frontal dan transversal.

2. Jenis ROM
 Latihan ROM aktif (klien mengggerakkan seluruh sendi pada sekuruh ROM tanpa
bantuan)
 Latihan ROM pasif (klien tidak mampu bergerak dengan mandiri, sehingga perawat
menggerakkan masing-masing sendi pada seluruh ROM).

3. Tujuan
 Mempertahankan atau memelihara kekuatan otot
 Memelihara mobilitas persendian
 Merangsang sirkulasi darah
 Mencegah kelainan bentuk, kekakuan dan kontraktur.

4. Pengkajian Keperawatan
 Pengkajian penting untuk mengukur kemampuan status mobilitas klien (kekuatan
otot)
 Tanyakan klien bila ada kekakuan, pembengkakkan, nyeri, batasan gerakan, gerakan
yang tidak sesuai.
 Kaji tipe latihan ROM yang klien dapat lakukan
III. PROSEDUR RANGE-OF-MOTION EXERCISES

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………………...

NIM MAHASISWA : .........……………………………………………………………..

DILAKUKAN
NO PROSEDUR KET
YA TIDAK
A Orientasi
1 Salam, Perkenalan
2 Evaluasi/Validasi
3 Kontrak dan Tujuan
B Kerja
1 Menyiapkan alat:
1) Sarung tangan (bila diperlukan)
2 Mencuci tangan dan menggunakan sarung bila terdapat luka
3 Jaga privasi klien
4 Kaji fungsi persendian. Perhatikan keterbatasan pergerakan
sendi, kemerahan, teraba hangat, dan nyeri pada sendi;
deformitas; atau krepitus yang dihasilkan saat pergerakan sendi
5 Kaji tingkat kenyamanan klien (pada skala 0-10, dengan nilai 10
klien mengeluh nyeri hebat) sebelum dilakukan latihan.
Tentukan apakah klien akan mengonsumsi obat antinyeri
sebelum dilakukan latihan ROM.
6 Bantu klien pada posisi yang nyaman, apakah duduk atau
berbaring
Spina servikal, Leher
1 Fleksi : Gerakkan dagu ke arah dada
2 Ekstensi : Kepala kembali pada posisi tegak
3 Hiperekstensi : Tekuk kepala ke belakang (lihat langit-langit)
4 Fleksi lateral : Miringkan kepala ke arah bahu
5 Rotasi : Putar kepala dalam gerakan melingkar
Bahu
6 Fleksi : Angkat lengan dari samping ke depan sampai melewati
kepala
7 Ekstensi : Kembalikan lengan pada posisi semula
8 Hiperekstensi : Gerakkan lengan ke belakang tubuh, dengan
siku tetap lurus
9 Abduksi : Angkat lengan dari samping hingga telapak tangan
melewati kepala
10 Adduksi : Turunkan lengan sampai menyilang tubuh sedapat
mungkin
11 Rotasi internal : Dengan siku difleksikan, putar bahu dengan
menggerakkan lengan sehingga telapak tangan bergerak ke
dalam dan menghadap ke belakang
12 Rotasi eksternal : Dengan siku difleksikan, gerakkan lengan
hingga telapak tangan menghadap ke depan dan berada di
samping kepala
Sirkumduksi : Gerakkan lengan dalam lingkaran penuh
Siku
13 Fleksi : Tekuk siku agar lengan bawah bergerak ke arah sendi
bahu dan tangan sejajar dengan bahu
14 Ekstensi : Luruskan siku dengan menurunkan tangan
Lengan Bawah
15 Supinasi : Putar telapak tangan ke atas
16 Pronasi : Putar telapak tangan ke bawah
Pergelangan Tangan
17 Fleksi : Tekuk pergelangan tangan ke bawah
18 Ekstensi : Kembalikan pada posisi semula (midline)
19 Hiperekstensi : Tekuk pergelangan tangan ke atas
20 Deviasi radial : Tekuk pergelangan tangan ke arah ibu jari
21 Deviasi ulnar : Tekuk pergelangan tangan ke arah jari
kelingking
Jari – Jari Tangan
22 Fleksi : Membuat kepalan tangan
23 Ekstensi : Membuka tangan (meluruskan jari-jari)
24 Hiperekstensi : Tekuk jari-jari ke atas sedapat mungkin
25 Abduksi : Buka jari-jari
26 Adduksi : Rapatkan jari-jari
Ibu Jari
27 Fleksi : Gerakkan ibu jari melewati permukaan telapak tangan
ke arah jari kelingking
28 Ekstensi : Gerakkan ibu jari menjauhi dari tangan
29 Oposisi: Menyentuh ibu jari ke setiap ujung jari yang lain pada
tangan yang sama
Panggul
30 Fleksi : Gerakkan kaki ke depan dan ke atas
31 Ekstensi : Kembalikan pada posisi semula disamping kaki yang
lain
32 Hiperekstensi : Gerakkan kaki ke belakang tubuh sejauh
mungkin
33 Abduksi : Gerakkan kaki ke samping menjauhi tubuh
34 Adduksi : Gerakkan kaki kembali ke tengah dan sejauh mungkin
35 Rotasi internal : Gerakkan kaki ke arah dalam (mendekati kaki
yang lain)
36 Rotasi eksternal : Gerakkan kaki ke arah luar (menjauhi kaki
yang lain)
37 Sirkumduksi : Gerakkan kaki dengan arah melingkar
Lutut
38 Fleksi : Tekuk lutut (gerakkan tumit ke arah paha belakang)
39 Ekstensi : Kembalikan pada posisi semula (kaki kembali
menapak lantai)
Pergelangan Kaki
40 Fleksi dorsal : Gerakkan kaki agar jari-jari kaki mengarah ke
atas
41 Fleksi plantar: Gerakkan kaki agar jari-jari mengarah ke bawah
(ke lantai)
Kaki
42 Inversi : Gerakkan tapak kaki ke arah tengah
43 Eversi : Gerakkan tapak kaki ke arah samping
Jari- jari Kaki
44 Fleksi : Gerakkan jari-jari kaki ke bawah
45 Ekstensi : Luruskan jari-jari kaki
46 Abduksi : Buka jari-jari kaki
47 Adduksi : Rapatkan jari-jari kaki
C Tahap terminasi
48 Evaluasi subjektif dan objektif
49 RTL dan Kontrak akan datang
50 Salam penutup, buka sampiran, letakan alat pada tempatnya dan
cuci tangan
51 Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Total Nilai :

Jakarta,…………………..

Penguji

(…………………………..)
 PERAWATAN LUKA

A. Pengertian Teknik Steril

 Sebutan lain: Surgical asepsis, strict aseptic technique
 Penyingkiran semua mikroorganisme
 Untuk perawatan luka, konsep steril diterapkan pada alat-alat yang akan digunakan.
Tetapi tidak perlu menggunakan ruangan steril seperti kamar bedah/OT/OK/OR.

B. Prinsip Steril
 Sterile-to-sterile, clean-to-clean yaitu benda yang steril hanya boleh menyentuh benda
yang steril, benda yang bersih hanya boleh menyentuh benda yang bersih
 Gaun steril hanya dianggap steril dari pinggang ke pundak, di depan, lengan hingga 2 inci
di atas siku
a. Upayakan supaya tangan selalu dalam lapangan pandang di atas pinggang, jauh
dari muka
b. Lengan tidak boleh dilipat
c. Benda yang terjatuh di bawah pinggang harus dibuang
 Pertahankan supaya posisi selalu dekat dengan area steril dan peraturan ketika
berpapasan:
a. Berhadapan muka-ke-muka dan punggung-ke-punggung
b. Belakangi orang yang tidak steril
c. Selalu hadapi area steril
d. Mohon orang yang tidak steril untuk minggir ke samping disbanding mencoba
menyelip
e. Jauhi area steril ketika akan bersin atau batuk
f. Palingkan kepala dari lapangan steril untuk dikeringkan keringatnya dari muka
 Tidak menjangkau di atas lapangan steril (sterile field)
 Lalu lintas di sebuah ruangan steril harus diminimalkan
 Percakapan/komunikasi yang tidak penting diminimalkan
 Pinggir dari sesuatu yang menampung benda-benda steril dianggap tidak steril. 1 inci
(2.5cm) dari pinggir sebuah paket steril dianggap tidak steril.
 Saat membuka paket steril, buka kelopak penutup menjauhi diri sendiri
 Ketika mengangkat sesuatu dari lapangan steril, angkat lurus ke atas dengan kedua siku
terangkat
 Botol steril yang sudah dibuka akan dianggap tidak steril ketika ditutup kembali. Semua
isi botol harus digunakan atau dibuang.
 Tubuh tidak menyentuh/bersandar pada lapangan steril
 Jika ragu akan status steril sesuatu, anggap saja tidak steril
C. Pengkajian
 Kaji faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka pada pasien:
o Usia, Nutrisi, adanya infeksi, sirkulasi dan oksigenasi, penyakit Diabetes
Mellitus, adanya benda asing, riwayat merokok, iskemia di sekitar luka,
penggunaan obat-obatan (Steroid, Antikoagulan, Antibiotik)
 Kondisi balutan luka adakah rembesan
o Kondisi luka: ukuran(panjang, lebar, dalam), jaringan luka,jaringan di sekitar
luka, posisi tunnel
 Kaji fase penyembuhan luka pada klien: inflamasi, proliferasi, maturasi
 Kaji adanya eksudat pada luka: sanguinosa, serosanguinosa, serosa, purulen
 Kaji nyeri
 Kaji terapi/ balutan yang akan digunakan

D. Perawatan Luka Kronik

 Perawatan Luka dilakukan dengan teknik Aseptik
 Membuka balutan jangan sampai membuat perdarahan baru.
 Pertahankan lingkungan bersih dan lembab
 Minimalisir adanya jaringan eschar dan slough
 Gunakan modern dressing sesuai kondisi luka
 Balutan yang digunakan jangan terlalu rapat/menekan luka karena dapat menghambat
regenerasi jaringan.

E. Kultur Luka
Bila akan dilakukan kultur drainase:
 Buka Balutan Luka
 Irigasi permukaan luka dengan NaCl 0,9 % (untuk mengurangi resiko terambilnya flora
normal dan eksudat lain seperti Protein Plasma)
 Jangan irigasi dengan antiseptik

F. Dokumentasi
 Kondisi balutan
 Lokasi luka, jaringan luka, ukuran luka, posisi tunnel, adakah drainase
 Cairan yang digunakan untuk rawat luka
 Dressing yang digunakan
 Nyeri yang dirasakan
 Rencana rawat luka berikutnya
IV. PROSEDUR PERAWATAN LUKA

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………………...

NIM MAHASISWA : .........……………………………………………………………..

DILAKUKAN
NO PROSEDUR KET
YA TIDAK
A Orientasi
1 Salam, Perkenalan
2 Evaluasi/Validasi
3 Kontrak dan Tujuan
B Kerja
1 Menyiapkan alat:
1. Sarung tangan steril
2. Sarung tangan bersih
3. Set balutan (3 pinset anatomis, kom, kassa, kapas)
4. Gunting steril
5. Plester (micropore)
6. Kassa steril tambahan
7. Bengkok,
8. Cairan pembersih fisiologis
9. Antiseptik(sesuai pesanan medik)
10. Under pad / alas tahan air
11. Lidi kapas steril
12. Transofiks
13. Plastik kuning
14. Meteran luka
15. Sabun cair (microshield)
2 Menutup sampiran atau pembatas ruangan dan mencuci tangan
3 Mengatur posisi klien sesuai dengan lokasi luka
4 Mengkaji kondisi balutan luka (lokasi, rembesan, nyeri dan kulit
sekitar luka) tergantung jenis wound dress
5 Menggunakan sarung tangan bersih, meletakkan underpad, dan
kemudian membuka balutan luka dengan pinset bersih / tangan,
menuangkan cairan fisiologis jika perlu
6 Mengangkat kassa yang menempel pada luka (jika sulit diangkat
jangan dipaksa, berikan lagi cairan fisiologis hingga kassa lepas)
7 Mengkaji kondisi luka (panjang, lebar, dalam, adanya tunnel,
kondisi jahitan, banyaknya jahitan
8 Bersihkan kulit sekitar luka dengan sabun cair/microshield,
kemudian bersihkan area luka bagian dalam menggunakan
cairan fisiologis. (Khusus untuk luka kronik)
9 Membuka sarung tangan bersih
10 Membuka set ganti balutan dengan memperhatikan teknik
aseptik
11 Menyiapkan cairan antiseptik (sesuai pesanan medik) dan cairan
fisiologis ke area steril
12 Memakai sarung tangan steril
13 Melakukan desinfektan didaerah sekitar luka
14 Mencuci luka dengan cairan fisiologis
15 Membersihkan luka sesuai dengan kondisi luka; Perhatikan agar
jangan sampai merusak jaringan granulasi, membersihkan luka
dari daerah bersih ke daerah kurang bersih
16 Membalut luka sesuai dengan kondisi luka:
Balutan Lembab-pada daerah sekeliling luka diberikan kasa
Balutan modern (menggunakan balutan produk pabrik)
17 Menutup luka
18 Bantu klien ke posisi nyaman*)
C Tahap terminasi
19 Evaluasi subjektif dan objektif
20 RTL dan Kontrak akan datang
21 Salam penutup, buka sampiran, rapikan dan letakkan alat pada
tempatnya, dan cuci tangan
22 Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Total Nilai :

Jakarta,…………………..

Penguji

(…………………………..)
 PENGKAJIAN SISTEM NEUROLOGI

A. PERSIAPAN PASIEN

1. Mengecek program terapi medik

 Tentukan kebutuhan pengkajian status neurologi klien.
 Beberapa kondisi menyebabkan klien berisiko mengalami perubahan neurolgis (stroke,
kejang, kelumpuhan). Tanda tanda dan gejala fisik perubahan kesadaran dan neurologi
dapat mengindikasikan perubahan fungsi neurologi.

2. Evaluasi dan validasi riwayat kesehatan

a. Kaji keluhan utama
Kaji nyeri: karakteristik dan setiap tanda/gejala dengan menggunakan PQRSTUV
b. Kaji timbulnya gejala:
Sakit kepala
Nyeri: lokasi (bagian tubuh yang mengalami kejang), durasi, kualitas (menyebar
atau terlokalisasi)
Ada tanda inkotinensia, cedera, kehilangan memori, cyanosis
c. Tanyakan mengenai gejala awal, urutan kejadian (misalnya sakit kepala)
d. Kaji kondisi pingsan: durasi
e. Kaji adanya parestesia
f. Kaji gangguan berjalan
g. Kaji perubahan visual
h. Kaji gangguan memori
i. Kaji disfasia atau disfagia
j. Kaji riwayat kesehatan lalu (adanya pembedahan, dan gangguan non neurologi)

B. PELAKSANAAN TINDAKAN

1. Penilaian neurologis :
a. Tingkat kesadaran kualitatif
Compos Mentis : sadar penuh, berespon terhadap perintah
Apatis : acuh tak acuh terhadap lingkungannya
Somnolen : cenderung tidur namun berespon terhadap rangsang panggil
Sopor/Stupor : mengantuk yang dalam, masih dapat dibangunkan dengan
rangsang nyeri
Coma : tak ada respon terhadap rangsang apapun
 b. GCS (Glasgow Coma Scale)

Perilaku Respon Nilai

Membuka Klien membuka mata secara spontan 4
Mata Klien membuka mata saat di perintah 3
Klien membuka mata hanya saat dirangsang nyeri 2
Klien tidak berespon 1

Respon Kaji orientasi pasien dengan menggunakan beberapa

Verbal pertanyaan sederhana, misalnya:
• “Siapa nama anda?”
• “Sekarang anda dimana?”
• “Hari apakah hari ini?”
• “Apakah anda tahu sekarang tanggal berapa?”

Orientasi baik terhadap tempat, waktu dan orang 5

Bingung (disorientasi) 4
Menggunakan kata kata yang tidak sesuai 3
Klien mengeluarkan suara yang tidak di mengerti 2
Tidak ada respon 1
Respon Respon normal terhadap perintah 6
Motorik Mampu menunjukkan ketika diberi rangsang nyeri 5
Menghindari rangsang nyeri 4
Flexi abnormal (decorticate) terhadap nyeri 3
Extensi abnormal (decerebrate) terhadap nyeri 2
Tidak ada respon terhadap nyeri 1

Keterangan :

 Nilai normal GCS adalah : 15 dikategorikan dalam kesadaran penuh (CM)

 Nilai GCS : 7 atau kurang dari 7 dapat dikategorikan dalam tingkat kesadaran kom
2. Penilaian 12 Saraf Cranial (Cranial Nerves)

a. CN I OLFACTORIUS

Cara Pemeriksaan Alat yang digunakan Hasil

Anjurkan pasien membersihkan kedua hidung Minimal 2 jenis Pasien dapat

bila terdapat mucus bau,misal membedakan
Perkenalkan jenis bau yang akan anda ujikan Sabun bau….dan….
Minta pasien membedakan bau dengan kedua Minyak kayu putih
mata tertutup pada masing masing lubang Vanili
hidung. Kopi

b. CN II OPTICUS

Cara Pemeriksaan Alat yang digunakan Hasil

Minta pasien menyebutkan angka yang Snellen Chart • Visus pasien

ditunjukkan pada snellen chart, lakukan tes Magazine • Lapang
pada masing-masing mata atau pandang
Minta pasien membaca tulisan pada jarak 14 pasien
inchi (35 cm) penuh
Kaji lapang pandang
Gunakan Ophtalmoscope untuk melihat retina
dan discus opticus (tidak dilakukan)

SNELLEN CHART LAPANG PANDANG

c. CN III,IV,VI Oculomotorius, Trochlearis,
Abducens

Alat yang
Cara Pemeriksaan digunakan Hasil

Kaji gerakan bola mata Kaji dengan jari Bola mata kanan &/ kiri pasien
ke superior, inferior, pemeriksa dapat bergerak ke superior,
lateral dan oblique inferior, lateral dan oblique
Kaji kelopak mata SENTER Ukuran normal pupil 2 mm, respon
Kaji ukuran pupil, terhadap cahaya normal +/+,
kesimetrisan dan respon isokhor
terhadap cahaya. Pupil mengecil : MIOSIS
Pupil membesar : MIDRIASIS
PUPIL SIZE

Eyelids drops

Pupil Anisokor
d. CN. V Trigeminus

Alat yang
Cara Pemeriksaan digunakan Hasil

Kaji temporal dan masseter Papper Clip/ pasien dapat

muscle: minta pasien menggigit kapas/brush menunjukkan dengan
Beritahu pasien untuk menutup (bagian yang tumpul tepat lokasi yang diberi
mata dan menyebutkan lokasi dan tajam) sentuhan dan
dan karakteristik benda yang membedakan
disentuhkan pada: karakteristik benda
o Ophtalmic branch: dahi (tajam/tumpul)
o Maxillary branch: pipi Tonus otot simetris
o Mandibular branch: Reflex cornea baik bila
dagu kedua mata berkedip
Kaji reflex kornea dengan setelah kapas
menyentuhkan kapas ke kantus disentuhkan.
luar masing-masing mata
e. CN VII Fasialis

Cara pemeriksaan Alat yang digunakan Hasil

• Minta pasien untuk, senyum, Garam • Wajah pasien
mengernyitkan dahi, menunjukkan Gula simetris
gigi, mencucurkan bibir, Kopi • Pasien mampu
mengangkat alis membedakan
rasa
• Minta pasien untuk
mengidentifikasi rasa asin, manis,
dengan mata tertutup

f. CN VIII Acusticus/ Vestibulocochlearis

Alat yang
Cara Pemeriksaan digunakan Hasil

Fungsi Pendengaran Garpu Talla Pasien dapat

Webber test mendengar detik
Rinne test jam dengan mata
tertutup
Mendengarkan detik jam/ gesekan
jari dengan mata tertutup Romberg Test (-)
Keseimbangan

Tes Romberg: minta pasien

untuk berdiri pertama-tama
dengan mata terbuka lalu
dengan mata tertutup.
Perhatikan adanya ketidakseimbangan
Tes Rinne dan Weber
Dilakukan untuk mendeteksi apakah seorang pasien mengalami tuli konduksi atau tuli
sensorineural.
a. Tuli Konduksi: Terjadi ketika gelombang suara tidak dapat masuk ke telinga dalam.
Penyebab: Infeksi, terdapat cairan di telinga tengah, keruskan membran tympani
b. Tuli Sensorineural: Terjadi ketika syaraf pendengaran atau rambut getar di telinga dalam
rusak Penyebab: penambahan usia

Tes Rinne
1. Bunyikan garpu tala dan letakkan dasar garpu tala di tulang mastoid
2. Tanyakan pada pasien untuk memberi isyarat bila tidak lagi mendengar suara garpu tala,
catat waktunya.
3. Pindahkan garpu tala ke dekat kanal dan catat ketika suara garpu tala tidak dapat didengar
lagi oleh pasien.
4. Ulangi pada telinga yang lain.
5. Bandingkan 2 interval waktu yang dicatat tadi

Hasil yang normal (Rinne +) :

Lama waktu terdengarnya konduksi udara dua kali lebih lama daripada konduksi tulang.
Tes Weber
1. Bunyikan garpu tala dan letakkan ditengah kepala
2. Tanyakan pada klien bunyi garpu tala terdengar keras dari telinga kiri, atau
keduanya
Hasil:
Suara terdengar sama keras di kedua telinga

Hasil abnormal

Hasil Tes Weber Tes Rinne

Tuli konduksi Lateralisasi ke telinga yang Konduksi tulang

pendengarannya terdengar lebih
berkurang dari pada yang lama dari pada
tuli sensorineural konduksi udara di
telingga yang
mengalami
gangguan

Tuli sensorineural lateralisasi ke telinga

dengan pendengaran yang
lebih baik dari pada yang
tuli konduktif
g. CN. IX Glossopharingeus & N. X Vagus

Cara Pemeriksaan Alat yang digunakan Hasil

Menggunakan spatel tekan lidah Spatel Uvula di tengah

pasien untuk melihat pergerakan dan Soft palate
kesimetrisan Uvula dan soft palate simetris
Gag reflex

h. CN XI Accessorius

Cara Pemeriksaan Alat yang digunakan Hasil

Menahan bahu untuk bergerak ke - Tahanan maksimal

atas (trapezius muscle)
Menahan kepala untuk menoleh
ke kanan / ke kiri
(sternocleidomastoideus musle)

i. CN XII Hipoglosus

Cara Pemeriksaan Alat yang digunakan Hasil

Mendorong lidah ke pipi - Pasien dapat

mendorong lidah
ke pipi.
Fungsi Sensorik

Light touch, Menyentuhkan kapas, jarum dan ujung benda yang tumpul ke
ekstremitas pasien, minta pasien membedakan
pain,
temperature Minta pasien membedakan panas dan dingin

Gunakan getaran garpu tala dan tempelkan ke permukaan

Vibration sense tulang jari kaki
Minta pasien menutup mata, gerakkan jari tangan pasien ke
atas
lalu minta pasien menyebutkan posisi jarinya ke atas / ke
Sensitivity to bawah
Diskriminasi dua titik. Minta pasien menyebutkan ketika
Position perawat
menyentuhkan dua atau satu benda ke permukaan kulit pasien.

Perkenalkan benda pada pasien. Minta pasien menutup mata

lalu
minta pasien memegang dan mengidentifikasi nama benda
yang
Tactile dipegangnya (stereognosis)

Gunakan benda tumpul, minta pasien menutup mata, lalu

discrimination/ tuliskan
Cortical sensory angka pada telapak tangan pasien dan minta pasien
function menyebutkannya (Graphestesia)

Iritasi Meningen

1. Brudzinski’s sign : Dalam posisi supine, fleksikan leher lalu amati pergerakan panggul dan
tungkai. Bila terjadi flexi panggul dan tungkai berarti Brudzinski (+) Normal: Hasil (-)

2. Kernig’s sign : Dalam posisi supine angkat tungkai dan paha ke atas, bila ada nyeri pada
kedua kaki maka hasil (+) Normal: Hasil (-)
Reflex Patella

 Dalam posisi duduk dengan kaki menggantung, tempatkan lutut pasien hingga 90°. Lalu
ketukkan reflex hammer di area tendon patella kemudian kaji respon pasien.
 Hasil yang diharapkan: kaki bagian bawah akan mengalami ekstensi yang dihasilkan dari
kontraksi
Reflex Achilles

 Minta pasien untuk duduk, kemudian posisikan lutut flexi dan ankle dorsiflex hingga 90°
dengan bagian telapak kaki di pegang oleh tangan perawat. Gunakan reflex hammer dan
ketukkan pada tendon Achilles sejajar dengan ankle malleoli. Kemudian kaji respon pasien

 Hasil yang diharapkan: fleksi plantar yang dihasilkan dari kontraksi otot gastrocnemius.

C. DOKUMENTASI

 Dokumentasikan respon pasien, catat GCS dengan mencantumkan tanggal dan waktu
pengkajian. Laporkan penurunan score GCS dua atau lebih segera
 Catat respon pupil: ukuran dan respon terhadap cahaya
 Dokumentasikan respon gerakan ekstremitas: kekuatan gerakan lengan dan kaki
 Dokumentasikan setiap temuan normal dan abnormal selama pengkajian neurologi
V. PROSEDUR PENGKAJIAN SISTEM SARAF PUSAT DAN TINGKAT KESADARAN

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………………...

NIM MAHASISWA : .........……………………………………………………………..

DILAKUKAN
NO PROSEDUR KET
YA TIDAK
A Orientasi
1 Salam, Perkenalan
2 Evaluasi/Validasi
3 Kontrak dan Tujuan
B Kerja
1 Menyiapkan alat:
1. Penlight
2. Garpu tala
3. Pen/Pulpen
4. Kopi bubuk dan minyak kayu putih, sabun, gula dan
garam
5. Majalah/snellen's chart
6. Kapas
7. Paper clip
8. Reflex hammer
2 Menutup sampiran atau pembatas ruangan dan mencuci
tangan
3 Memposisikan klien pada posisi nyaman dan memudahkan
perawat dalam melakukan tindakan
4 Menilai GCS
5 Mengkaji fungsi - fungsi saraf Kranial :
6 CN I Olfactorius
Bersihkan dan periksa patensi lubang hidung pasien
Kaji kemampuan pasien mengidentifikasi bau berbeda
dengan mata tertutup
7 CN II Opticus
Kaji ketajaman penglihatan pasien ( menggunakan majalah
pada jarak 35 cm atau menilai visus pasien dengan Snellen"s
Chart pada masing masing mata)
8 CN III, IV, VI Occulomotorius, Trochlearis, Abducens
a. Menilai gerakan bola mata ekstraokular (superior,
inferior , oblique dan lateral kanan dan kiri)
b. Mengkaji kelopak mata pasien
c. Mengkajii ukuran pupil, refleks terhadap cahaya dan
kesimetrisan pupil
9 CN V Trigeminus
a. Motorik : Kaji otot temporal dan masseter
b. Sensorik : kaji kemampuan pasien membedakan rasa
manis, asin dan pahit
10 CN VIII Acusticus
a. Mengkaji fungsi pendengaran dengan test Webber dan
Rinne
b. Mengkaji keseimbangan pasien dengan test Romberg
11 CN IX, X Glossopharingeus, Vagus
a. Mengkaji kesimetrisan soft palate dan letak uvula
dengan spatel lidah
b. Mengkaji kemampuan pasien untuk menelan
12 CN XI Accessorius
a. Mengkaji kesimetrisan kontraksi otot trapezius
 b. Menilai kesimetrisan kontraksi otot
sternocleidomastoideus
13 CN XII Hypoglossus
Menilai kemampuan pasien mendorong lidah ke pipi
Mengkaji refleks Patela dan Achilles
14 Rapikan pasien dan bersihkan alat-alat
C Tahap terminasi
15 Evaluasi subjektif dan objektif
16 RTL dan Kontrak akan datang
17 Salam penutup, buka sampiran, letakan alat pada tempatnya
dan cuci tangan
18 Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Total Nilai :

Jakarta,…………………..

Penguji

(…………………………..)