UNIVERSITAS CITRA BANGSA

Jl. Manafe No. 17 Kel. Kayu Putih Kec. Oebobo Kupang -NTT
Telp: (0380) 843 0255 Email: citrabangsa@ucb.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Instansi kesehatan : RSUD S.K. LERIK

Ruang : HCU No RM: ..............
Mahasiswa : INDRA M. OTTO
Pembimbing institusi : ...............................................................ttd :

Pembimbing Klinik : ..............................................................., ttd :

Tanggal Pengkajian : ................................. Jam Pengkajian:……….

A. IDENTITAS PASIEN
1. Inisial Klien : Tn. Y panggilan: Y
2. Umur : 71 thn
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Agama : kristen
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : belum/tidak bekerja
7. Suku/bangsa : kupang
8. Status perkawinan : belum kawin
9. Alamat : jln. Timor raya
10. Penanggung biaya : kartu Indonesia sehat

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: nyeri perut kiri bawah dan sesak

2. Riwayat penyakit saat ini : pasien mengatakan nyeri di perut bagian kiri
bawah sejak 3 hari yang lalu 16/10/2020 nyeri secara terus-menerus. Pada
tanggal 17/10/2020 pasien di bawa ke RSUD S.K. LERIK oleh keluarga pada
jam 21:18 WITA, dan di pindahkan ke ruangan HCU pada tanggal
18/10/2020 pada jam 06:00.

1
 3. Penyakit yang pernah diderita: asma, hernia op 1 bulan lalu, ppok, chf

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: tidak ada

5. Riwayat alergi : tidak ada

Jelaskan:

6. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS):CHF dan CAD

7. Diagnosa medik saat ini : Congestive hepatopathy

8. Lainnya :

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : baik, sedang, lemah
 Kesadaran :
 Usia: 71 thn , TB: 153 cm. BB: 60 kg, BB ideal: 53 Kg (Khusus ruang
Gangguan Nutrisi, tuliskan BB sebelum sakit dan saat sakit)
 Suhu: 36,9°c
 Denyut nadi: 54 ×/menit, Nadi: kuat/lemah, nadi teratur/tidak teratur
 Tekanan darah: 131/58 mmHg tidur….duduk….berdiri
 Frekuensi nafas (RR):20 ×/menit
Masalah keperawatan: tidak ada

1. B1 (Breathing) Pernafasan :
 Irama pola nafas: teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
Lain-lain:
 Suara nafas : vesikuler, stridor, Wheezing, Ronchi
Lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: vesikuler
 Lobus kiri atas: vesikuler
 Lobus kanan bawah: vesikuler
 Lobus kiri bawah: vesikuler
 Lainnya :
Masalah keperawatan : tidak ada
2
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, teratur,
tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop,
lain-lain :
 Capillary Refil Time (CRT) : ≤ 3 detik, ≥ 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, dingin
basah
 Lainnya :
Masalah keperawatan : tidak ada

3. B3 (Brain)/Persarafan dan Pengindraan

 GCS : 4 4 eye, 6 verbal, 5 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain:
 Reflex patologis : babinsky, brudzinsky, kernig,
lain-lain :
 Istirahat/tidur : 2-3 jam/hari
 Gangguan tidur : tidak ada
 Lainnya :
Masalah keperawatan : tidak ada

 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain;

 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain:
 Reaksi terhadap cahaya : +/+
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan :
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan:
 Gangguan pendengaran : ya tidak, jelaskan:
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan :
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan:
Masalah keperawatan : tidak ada

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan : bersih kotor, lain-lain :
 Jumlah urine :400 cc/hari, warna urine: jernih , bau urine:

3
  Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, lain-lain:
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain:
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain:
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
Nokturia, lain-lain
Masalah keperawatan: Kelebihan volume cairan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain:
 Porsi makan : habis, tidak, keterangan:
 Minum : 800 cc/hari, jenis yang diminum: air
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain:
 Abdomen : tegang, kembung, asites,
nyeri tekan, lokasi ;
 Peristaltik : ×/menit
 Pembesaran hepar : ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1 kali/hari, teratur : ya,
tidak
 Konsistensi: lembek, bau: khas feses , warna :
coklat
 Area nyeri tekan (jika ada) : tidak ada
Gambar abdomen:

 Lain-lain :
Masalah keperawatan : tidak ada

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Kekuatan otot :normal

5 5
5 5

4
  Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: kaki dan wajah
Masalah keperawatan :1. kelebihan cairan
2. nyeri akut
7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lokasi luka ganggren :
 Lain-lain :
Masalah keperawatan : tidak ada

8. Personal hygiene
 Mandi : 1×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri)
 Keramas : 1×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri)
 Ganti pakaian : 1×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri)
 Sikat gigi : 1×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri)
 Memotong kuku : - ×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri)
Masalah keperawatan: tidak ada

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: keluarga
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
 Kegiatan ibadah: tidak ada
 Konsep diri : biasa saja
Masalah keperawatan : tidak ada

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

 Darah : darah lengkap

5
  Nama pemeriksaan Hasil Nilai satuan interpretasi
T normal

WBC 6,35 3,70-10,1 103/Ul NORMAL

NEU 3,06 1,63-6,96 LEBIH DARI

48,2% 39,3- NORMAL
73,7%

LYM 1,59 1,09-2,99 LEBIH DARI

25,0% 18,0- NORMAL
48,3%

MONO 1.09 240-790 LEBIH DARI

17,2% 4,40- NORMAL
12,7%

EOS 508 030-440 LEBIH DARI

8,01% 600- NORMAL
7,30%

BASO 097 0,00-080 LEBIH DARI

1,53% 0,000- NORMAL
1,70%

RBC 4,78 3,60-4,69 106/Ul LEBIH DARI

NORMAL

HGB 11,7 10,8-14,2 gr/dl NORMAL

PLT 415 155-366 LEBIH DARI

NORMAL

 Urine

Tgl/jam : Nama pemeriksaan : Hasil Nilai Satuan interpr

KIMIA URINE Rujukan etasi

6
  Lain-lain:

2. Radiologi : thorax PA dan rontgen abdomen

3. USG : abdomen
4. EKG :
5. CT Scan :
6. Lainnya (sebutkan) :

Masalah keperawatan:

E. TERAPI SAAT INI

No Jenis obat/infus Dosis Indikasi Kontra indikasi

1 IVFD RL 20 Tpm Pemberian ringer laktat - Alergi terhadap sodium

berbeda-beda terkain laktat
kondisi yang - Tidak boleh diberikan
mendasari, berat badan bersamaan dengan
pasien, status asam ceftriaxone pada bayi
basa-basa, dan usia baru lahir (<28 hari) dan
pada anak-anak dan
orang dewasa

2 Injeksi 20 ( 1 ampul ) - Udem kaerena Gagal ginjal dengan anuria, pre

furosemide penyakit jantung, koma dan koma hepatik,
hati, dan ginjal. defisien elektrolit, hipovolemia,
- Terapi tambahan hipersensivitas.
pada udem
pulmonary akut
dan udem otak
yang di harapkan
mendapat onset
diuresis yang
7
 kuat dan cepat

3 Injeksi ranitidin 50 Untuk dyspepsia kronis Harus digunakan dengan hati-

dengan dosis 150 mg 2 hati pada kondisi :
kali sehari, selama 6 - Lansia
minggu dan - Ibu hamil
gastroesopphageal - Ibu menyusui
reflux disease/GERD - Kanker lambung
dengan dosis inisial - Penyakit ginjal
dewasa 150 mg 2 kali - Mengonsumsi obat non-
sehari dan dosis inisial steroit anti-inflamasi
anak 5-10 mg/kg/hari, - Sakit paru-paru
selama 8 minggu atau - Diabetes
kurang - Masalah dengan system
kekebalan tubuh
- Porfiria akut (gangguan
metabolism langka)

5 Injeksi antrain 1 ampul Menurunkan demam, Hindrari penggunaan pada

dan meringankan rasa pasien:
sakit, seperti sakit gigi, - Hipersensivitas
sakit kepala, nyeri (termasuk rhinitis, asma,
sendi, nyeri otot, urtikaria) terhadap
disminore (nyeri haid) metamiozle, turunan
pirazolon lainnya, obat
anti inflamasi non-
steroid lain, analgesic
lainnya
- Supresi sum-sum tulang
atau gangguan
hematopoetik.
- Gangguan hati dan
ginjal
- Anak-anak
- Wanita hamil dan
menyusui

6 Injeksi 3x 40 Mg Pengonbatan edema Gagal ginjal dengan anuria,

Furosemide yang menyertai payah prekoma dan koma hepatic,
jantungkongestif, sirosis defisiensi ellektrolit,
hati dengan gangguan hipersensivitas.
ginjal termasuk sindrom
nefrotik.

8
7 Channa 3x 20 Mg Channa mengandung Hindari penggunaan channa
nutrisi alami yaitu cspsul pada pasien yang
protein yang dapat memilikiindikasi hipersensitif,
membantu menjaga terhadap komposisinya.
kesehatan tubuh.

8 Curcuma 2x 1 tab - Melancarkan Memiliki hipersensivitas (alergi)

BAB terhadap kandungan suplemen
- Meningkatkan ini.
fungsi ginjal
- Membantu
mengeluarkan
toksin dari tubuh
- Membantu
proses
metabolism
- Melancarkan
haid.

9 Simvastatin 1x 20 Mg Obat ini tidak boleh di berikan

kepada pasien dengan kondisi:
- Hipersensivitas terhadap
simvastatin atau
komponen obat
- Gagal fungsi hati atau
perna mengalami gagal
fungsi hati.
- Peningkatan jumlah
serum transaminase
yang abnormal
- Pecandu alcohol
- Wanita hamil dan
myusui

10 Chopidogrel 1x 75Mg Obat ini tidak boleh di berikan

kepada pasien dengan kondisi:
- Hipersensivitas
chopidogrel
- Pendarahan patologis
aktif (tukak lambung
atau pendarahan
intracranial).

9
 F. MASALAH KEPERAWATAN

NO MASALAH KEPERAWATAN

1 Nyeri akut

2 Kelebihan volume cairan

Kupang, 27 September 2020

Mahasiswa (Pengambil data)

( )

10