FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

InstansiKesehatan : Universitas Citra Bangsa

Ruang : Ruang inap cendrawasih No RM: 124896
Mahasiswa : Magaretha Lende
Pembimbing Institusi : …………………………………………., ttd:

Pembimbing Klinik : …………………………………………., ttd:

Tanggal Pengkajian : : 08 Januari 2024 Jam Pengkajian 09:00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial :Tn. YT
2. Umur :50th
3. Jenis kelamin :Laki-laki
4. Agama :Kristen protestan
5. Pendidikan :S1
6. Pekerjaan :PNS
7. Suku/bangsa :Timor/Soe
8. Status perkawinan :Kawin
9. Alamat :Lasiana
10. Penanggung biaya :Bpjs

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATA

1. Keluhan utama: Pasien mengatakan nyeri pada kaki bagian kiri
2. Riwayat penyakit saat ini: Keluarga Tn YT mengatakan pasien di rumah sering
mengeluh badan lemas, kepala pusing berkunang-kunang, tidak nafsu makan, mual
muntah dan sering mengeluh sakit pada bagian telapak kaki kiri yang bengkak dan
luka. Pada bulan April 2023, pasien dan keluarga pernah ke RS untuk melakukan
check-up saja. Pada tanggal 8 Januari 2024 pasien mengalami badan lemas, mual
muntah, sakit kepala sejak 2 hari terakhir dan nyeri pada kaki bagian kiri, maka
keluarga memutuskan mengantar pasien dengan menggunakan kendaraan pribadi
(mobil) ke rumah sakit. Ketika di antar pasien dalam keadaan sadar penuh dan di
antar oleh keluarga pada jam 12.52 wita ke IGD RSUD S.K Lerik.. Dan pada saat di
IGD pasien dilakukan pemeriksaan TTV yaitu: pernapasan 21x/menit, nadi
91x/menit, tekanan darah 90/60 mmHg, suhu 35,8ºC, SPO² 97%. Setelah itu pasien
dipindahkan ke ruangan Cendrawasih pada tanggal 9 Januari pada jam 02.37 wita
dengan menggunakan brankart. Pasien saat ini sementara dirawat di ruangan
Cendrawasih kamar 7

Prodi_Ners_UCB
 3. Penyakit yang pernah diderita: DM 2 tahun yang lalu
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Tidak ada
5. Riwayat alergi: Tidak ada
Jelaskan:
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): Anemia
7. Diagnosa medic saat ini: Anemia Berat
8. Lainnya:

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: compos mentis
 Usia: 50 TB:160 BB: 52 BB ideal: 60
 Suhu: 35,8 C0
 Denyut nadi: 91 x/mnt kuat/ teratur
 Tekanan darah: 90/60 mmHg, Tidur
 Frekuensi nafas: 19X/Menit
Masalah keperawatan: tidak ada
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidakteratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suaranafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas :ya, tidak
 Batuk :ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : vesikuker
 Lobus kiri atas : vesikuker
 Lobus kanan bawah : vesikuler
 Lobus kiri bawah : vesikuker
 Lobus kanan tengah: vesikuker
Lainnya : ……………………………………………
Masalah keperawatan: tidak ada

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Iramajantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidakteratur

Prodi_Ners_UCB
  Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyijantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain: didapatkan
bunyi jantung lup-lup
- S1: saat ketup atrio-ventikuler menutup dan otot ventrikel berkontraksi
- S2: terdengar pada akhir systole dan sebelum katub atrioventrikuler
membuka kembali.
Bunyi yang dihasilkan oleh katub aurtic dan pulmoner yang tertutup
- S3: vibrasi dinding ventrikel ketika terjadi peralihan pengisian diastolik
yang cepat ke distensi pasit
- S4 : bunyi Bbrr, ketika ventrikel kiri tidak meregang dengan sempurna
dan atrial berkontraksi memompa darah melalui katup kiri jantung dan
menabrak dingding ventrikel kiri.
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dinginkering, dingin, basah
 Lainnya :1
Masalah keperawatan: Perfusi perifer tidak efektif

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan

Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga
pemeriksaan 12 Nervus
 GCS : 4 =eye, 5 =verbal, 6= motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : + patella, + triceps, + biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: - babinsky, - brudzinsky, - kernig, lain-lain:……..
 Istirahat/tidur : 6-7 jam/hari
 Gangguan tidur : tidak ada
 Lainnya :-
Masalah keperawatan: tidak ada

 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..

 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: +/+
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: ……………………

Prodi_Ners_UCB
  Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalah keperawatan : tidak ada

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
 Jumlah urine: 800 cc/hari, warna urine: coklat pekat , bau urine: amonia
 Alatbantu (kateter, dll): ada, tidak ada, ukuran
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Nyeri tekan : ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan : anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain : tidak ada gangguan
 Masalah keperawatan: tidak ada

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: …………………………
 Mual : ya, tidak
 Muntah: ya, tidak. Jumlah: …. cc
 Porsimakan: habis, tidak, keterangan: ………………………..
 Minum : 1000cc/hari, jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membranmukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakitmenelan/nyeritekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: tidak ada
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan,
lokasi:

Prodi_Ners_UCB
 (beri tanda X pada daerah nyeri tekan)

 Peristaltik : 15 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1 kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: padat, bau: khas, warna: coklat
 Lain-lain : tidak ada
 Balance cairan:

Intake Output
Minum :1000 Cc Urine : 800 cc
Infus :500 cc IWL : 15 x52 BB = 780 cc
Soup/kuah/air buah 10 cc Muntah/diare/perdarahan: - cc
Obat cair lainnya (mis; albumin
(sebutkan) 5 Cc
JumlahI= 1,515 cc Total O: 1,580
Balance cairan: Total I-Total O = 1,515-1,580 = 65 cc

Masalah keperawatan: Tidak ada

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Warnakulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: Ada di bagian telapak kaki sebelah
kiri akibat luka yang di alami
Lainnya :
Kekuatan Otot:

5 5
5 4
Masalah keperawatan: Nyeri akut

Prodi_Ners_UCB
 7. Endokrin
 Pembesar antiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada

8. Personal hygiene
 Mandi :1x/hari ( sebagian )
 Keramas :1x/3 hari (dibantu sebagian)
 Ganti pakaian :1x/hari (dibantu sebagian)
 Sikat gigi :1x/hari (dibantu sebagian)
 Memotong kuku :1 x/hari (dibantu sebagian)
Masalah kep erawatan: -

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: : pasien mengatakan istri adalah orang paling terdekat
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: pasien mengatakan sebelum
masuk RS sering berinteraksi dan bersosialisasi dengan tetangga setempat.
 Kegiatani badah: pasien mengatkan setiap hari minggu ibadah di gereja
 Konsep diri:
a. Gambaran diri: Pasien mengatakan bahwa pasien merasa bersyukur dengan
anugrah yang Tuhan telah berikan kepadanya karena anggota badannya tidak
mengalami kecacatan.
b. Ideal diri : Pasien tidak ingin mengalami kegagalan
c. Harga diri : Pasien tidak measa malu dengan penyakit yang diderita
d. Peran diri : pasien adalah seorang kepala rumah tangga dan juga sebagai
seorang suami
e. Identitas diri :Pasien adalah seorang laki-laki

Prodi_Ners_UCB
 Masalah keperawatan: tidak ada

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium :

No Hari/tgl Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

(maknanya)
A 8/01/2024 Darah
Albumin 1,7 mg/dL 3,8-5,1 gr/dl 3,2-5,4 gr/dl
B 8/01/2024 Urine
Urine lengkap
 Warna urine - - - Kuning
 Kejernihan - - Jernih
 Berat jenis - - - 1.005-
 pH - 1.030
 Bilirubin - - - 5.0-8.0
 Blood - - Negative
 Urobilinnoge - - - Negative
n - - Negative
 Keton - - - 0-0.2
 Nitrit mg/Ul - Negative
 Glukosa - - - Negative
 - - Negative
- - -

1. Radiologi: X-Ray, Ct Scan

2. USG/Endoskopydll
3. EKG
4. Lainnya
Masalah keperawatan: …………………………………………………..

E. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Ceftriaxone 1x29r/IV Untuk mengatasi Dikontraindikasikan
infeksi bakteri gram pada pasien yang
negatif maupun gram diketahui alergi

Prodi_Ners_UCB
 positif terhadap antibiotik
golongan
sefalosporin.
2 Levemir 1x8IU/sc Pengobatan diabetes Hipersensitif
melitus pada orang terhsdap zat aktif
dewasa, remaja dan atau eksipien dalam
anak-anak berusia 2 obat
tahun dan di atasnya
3 Infus Natrium 20 tpm Untuk Dapat
hiponatremia(gangguan menyebabkan
elektrolit ketika kadar jaringan parut
natrium), penggantian terbentuk dari
Na atau CI yang hilang waktu ke waktu
dari tubuh
4 PRC BOG 8 TPM Kenaikan kadar Hipersensitivitas
hemoglobin pada terhadap komponen
pasien darah yang
diberikan
5 Asam folat 2x1 Anemia defisiensi reaksi
asam folat seperti hipersensivitas
anemia megaloblastik terhadap asam asam
folat beserta
formulasinya
Catatan: indikasidankontraindikasiterapisaatinidapatdilihatpadaBuku ISO (indormasiSpesialiteObat)Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN

1 Perfusi perifer tidak efektif

2 Defisit nutrisi

Kupang, ……………..

Mahasiswa (Pengambil Data)

(………………………………….)

NIM: ………………………..

Prodi_Ners_UCB
 A. ANALISA DATA

TANGGAL DATA DATA ETIOLOGI MASALAH

No SUBJEKTIF OBJEKTIF
09 Januari Pasien  Pengisian Hiperglikemia Perfusi perifer
2024 mengatakan kapiler >3 tidak efektif
1 nyeri pada detik
kaki bagian  Edema
kiri  Akral teraba
dingin
 Warna kulit
pucat
 Penyembua
n luka
lambat

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia di tandai dengan
Pasien mengatakan nyeri pada kaki bagian kiri, Pengisian kapiler >3 detik, Edema ,
Akral teraba dingin , Warna kulit pucat, Penyembuan luka lambat.

Prodi_Ners_UCB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAMA &
KEPERAWATAN & GOAL OBJECTIVE KRITERIA HASIL/EVALUASI TINDAKAN TANDA
DATA PENDUKUNG TANGAN
09 januari 1 Perfusi perifer tidak Setelah Setelah Dalam waktu 3x 24 jam SIKI Perawatan sirkulasi Margaretha
2024
efektif berhubungan dilakukan dilakukan diharapkan pasien akan (I.02079):
dengan tindakan tindakan menunjukan SLKI Observasi
hiperglikemia di keprawatan keperawatan 1) Periksa sirkulasi perifer
perfusi perifer
tandai dengan Pasien perfusi 3x24 jam, (nadi, pengisian perifer,
mengatakan nyeri perifer tidak masalah (L.02011) dengan edema, warna, suhu )
pada kaki bagian efektif dapat Perfusi kriteria hasil: Terapeutik
kiri, Pengisian teratasi perifer 1) Hindari pemasangan infus
kapiler >3 detik, membaik. 1. Kekuatan nadi atau pengambilan darah di
Edema , Akral teraba perifer meningkat area keterbatasan perfusi.
dingin , Warna kulit (5) 2) Hindari pengukuran
pucat, Penyembuan 2. Penyembuhan tekanan darah pada
luka lambat. luka meningkat ektremitas dengan
(5) keterbatasan perfusi
3. Nyeri ekstremitas 3) Lakukan perawatan kaki
menurun (1) dan kuku
4. Turgor kulit Edukasi
membaik (5) 1) Anjurkan berolahraga
rutin
Margaretha

Prodi_Ners_UCB
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA Evaluasi
O TGL/JAM KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
1 09 Perfusi perifer 08:30 S: Pasien mengatakan
januari tidak efektif Periksa sirkulasi perifer nyeri pada kaki bagian
2024 berhubungan (nadi, pengisian perifer, kiri,
dengan edema, warna, suhu ) O:
hiperglikemia di 1. Pengisian kapiler >3
tandai dengan Denyut nadi: 91 x/mnt, Suhu: detik
Pasien mengatakan 35,8 C0 2. Edema
nyeri pada kaki 3. Akral teraba dingin
bagian kiri, Edema Ada di bagian telapak 4. Warna kulit pucat
Pengisian kapiler kaki sebelah kiri akibat luka 5. Penyembuan luka
>3 detik, Edema , yang di alami, warna merah lambat
Akral teraba dingin A: masalah belum
mudah
, Warna kulit pucat, teratasi
Penyembuan luka I: intervensi 1-5
lambat. 09:00 dilanjutkan
Mehindari pemasangan infus 1 Periksa sirkulasi
atau pengambilan darah di area perifer (nadi,
luka pengisian
perifer, edema,
09:10 warna, suhu )
Mehindari pengukuran tekanan 2 Hindari
darah pada ektremitas kaki kiri pemasangan
infus atau
09:20 pengambilan
Melakukan perawatan kaki darah di area
setiap 1/hari tujuan untuk keterbatasan
mencegah infeksi, membunuh perfusi.
atau menghambat pertumbuhan 3 Hindari
kuman/bakteri pada kulit pengukuran
jaringan tekanan darah
pada ektremitas
09:50 dengan
Menganjurkan pasien keterbatasan
berolahraga seperti jalan kaki perfusi
tujuan untuk mengurangi nyeri 4 Lakukan
di otot kaki perawatan kaki
dan kuku
11: 00 5 Anjurkan
- Melayani obat injeksi berolahraga
ranitidine 2x1
amp/injeksi
- Melayani obat antrain
3x1 amp/injeksi

Prodi_Ners_UCB
Catatan perkembangan 1
no tanggal Diagnosa keperawatan
1 10/01/202 Perfusi perifer tidak efektif
4 berhubungan dengan
hiperglikemia di tandai
dengan Pasien mengatakan
nyeri pada kaki bagian kiri,
Pengisian kapiler >3 detik,
Edema , Akral teraba
dingin , Warna kulit pucat,
Penyembuan luka lambat.
Prodi_Ners_UCB
Evaluasi soapie
S: Pasien mengatakan nyeri pada kaki
bagian kiri,
O:
Pengisian kapiler <3 detik
Edema
Akral teraba dingin
Warna kulit pucat
Penyembuan luka lambat
A: masalah belum teratasi
P: intervensi 1-5 dilanjutkan
I:
08: 30
Memperiksa sirkulasi perifer (nadi,
pengisian perifer, edema, warna,
suhu )
Denyut nadi: 90 x/mnt, Suhu: 36,5 C0
Edema Ada di bagian telapak kaki
sebelah kiri akibat luka yang di
alami, warna merah mudah
09:30
Mehindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area luka
09:50
Mehindari pengukuran tekanan darah
pada ektremitas kaki kiri yang luka
10:00
Pasien mengatakan bersedia untuk
perawatan dan potong kuku
10:50
Menganjurkan pasien untuk
berolahraga seperti jalan kaki tujuan
untuk mengurangi nyeri di otot kaki
pasien mengekuti apa yang di
anjurkan
11:00
- Melayani obat injeksi
ranitidine 2x1 amp/injeksi
- Melayani obat antrain 3x1

Catatan perkembangan 2
no tanggal Diagnosa keperawatan
1 11/01/202 Perfusi perifer tidak efektif
4 berhubungan dengan
hiperglikemia di tandai
dengan Pasien mengatakan
nyeri pada kaki bagian kiri,
Pengisian kapiler >3 detik,
Edema , Akral teraba
dingin , Warna kulit pucat,
Penyembuan luka lambat.
Prodi_Ners_UCB
amp/injeksi
E: Pasien mengatakan nyeri pada
kaki bagian kiri, mulai berkurang
pasien mampu memahami dan
mengikuti edukasi yang diberikan
S:
Pasien mengatakan nyeri pada kaki
bagian kiri, mulai berkurang
O:
Akral teraba dingin
Warna kulit tidak pucat lagi
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi 1,4,5 lanjutkan
Evaluasi soapie
S: Pasien mengatakan nyeri pada kaki
bagian kiri,berkurang
O:
Pengisian kapiler <3 detik
Edema
Akral teraba dingin
Warna kulit tidak pucat lagi
Penyembuan luka mulai membaik
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi 1,4,5 dilanjutkan
I:
08: 30
Memperiksa sirkulasi perifer (nadi,
pengisian perifer, edema, warna,
suhu )
Denyut nadi: 99 x/mnt, Suhu: 36,5 C0
Edema Ada di bagian telapak kaki
sebelah kiri akibat luka yang di
alami, warna merah mudah mulai
membaik
09:35
Pasien mengatakan bersedia untuk
perawatan dan potong kuku
 10:00
Menganjurkan pasien untuk
berolahraga seperti jalan kaki tujuan
untuk mengurangi nyeri di otot kaki
pasien mengekuti apa yang di
anjurkan
11:00
- Melayani obat injeksi
ranitidine 2x1 amp/injeksi
- Melayani obat antrain 3x1
amp/injeksi

E: Pasien mengatakan nyeri pada

kaki bagian kiri, mulai berkurang
pasien mampu memahami dan
mengikuti edukasi yang diberikan

Catatan perkembangan ke 3
N DIAGNOSA NAMA &
O TGL/JAM KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP) TTD
1 12 S: Pasien mengatakan nyeri pada kaki
Januari bagian kiri,berkurang
2024 O:
Pengisian kapiler >3 detik
Edema membaik
Akral teraba dingin
Warna kulit tidak pucat lagi
Penyembuan luka mulai membaik
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan karna pasien
tidak ada keluhan nyeri lagi

Prodi_Ners_UCB