PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama : Refortinus Zega

Kelas : PSIK 3.2
NIM : 170204058

Tgl/ Jam : 15.30 Tanggal MRS :22 Mei 2020

Ruangan : Icu Diagnosis Medis :Sirosis Hepatis
Nama/Inisial : Ny.I No.RM :155672
Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa :Jawa / WNI
IDENTITAS

Umur : 43 tahun Status Perkawinan : Istri

Agama : Islam Penanggung jawab : Tn. T
Pendidikan : SD Hubungan : Suami
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sidoarjo Alamat : Sidoarjo
Keluhan utama saat MRS :
nyeri di perut bagian kanan atas,merasa mual dan pusing.
Keluhan utama saat pengkajian :
Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen
Riwayat penyakit saat ini :
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Sehari sebelum masuk rumah sakit pasien muntah darah (100cc), pusing disertai mual dan nyeri perut dan
sudah beberapa hari Bab warna kehitaman. Pasien mengatakan sering minum jamu dan obat-obatan dari
warung dan ada riwayat minum-minuman keras (alkohol).
Pada saat pengkajian pasien masih mengeluh nyeri, mual, perut masih terasa begah, muntah masih ada 2 x,
terpasang NGT keluar cairan kehitaman 500 cc, Bab masih kehitaman, nyeri tekan pada daerah epigastrum.
TD: 100/80, Suhu: 37.5,RR: 24 x/mnt, Nadi 100 x/mnt ireguler,

Riwayat Allergi :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi

Riwayat Pengobatan :
-
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan punya riwayat penyakit kuning 6 bulan yang lalu dan dirawat di RS cilegon dan
diajurkan untuk dirawat lebih lanjut ke RSCM tetapi pasien belum mau dan saat itu bab juga kehitaman,
pasien mempunyai riwayat penyakit kuning dan Hepatitis B satu tahun lalu, Hipertensi tidak ada, DM tidak
ada
Jalan Nafas : Paten  Tidak Paten
BREATHING

Nafas : Spontan  Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing Tidak Ada
Muntahan  Darah  Oedema
31
 Gerakan dinding dada: Simetris  Asimetris
RR : 20x/mnt
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Sesak Nafas :  Ada Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada Tidak Ada
Deviasi Trakea : Ada Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
Tidak
Emfisema S/C : Ada Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
 Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask
 RBT Mask  Tidak ada
Penggunaan selang dada : Ada Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi : Ada Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 80x/mnt
BLOOD

Irama Jantung :
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Pucat : Ya Tidak
Sianosis :  Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin S: ... ...C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
32
 Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah Luka bakar
JVP:
CVP:
Suara jantung:
IVFD :  Ya Tidak, Jenis cairan: … …
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil : Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
BRAIN

Bicara :  Lancar Cepat  Lambat

Tidur malam : 22.00jam Tidur siang :13.00 jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada Tidak ada

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BLADDER

BAK :  Lancar  Inkontinensia Anuri

Nyeri BAK : Ada  Tidak ada
Frekuensi BAK : 10x/hariWarna: kuning jerni Darah :  Ada Tidak ada
Kateter :  Ada Tidak ada, Urine output: ... ...
Lain-lain: … …

33
 Masalah Keperawatan:
Keluhan : Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 160 cm BB : 50 kg
Nafsu makan :  BaikMenurun
Makan : Frekuensi 1x/hr Jumlah : 3 porsi
Minum : Frekuensi 3 gls /hr Jumlah : 1500 cc/hr
NGT:
Abdomen : DistensiSupel simetris
Bising usus:
BAB :  Teratur Tidak
Frekuensi BAB : 1 x/hr Konsistensi: - Warna: kuning darah (+/-)/lendir(+/-)
BOWEL

Stoma:

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
BONE

34
 Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
(Muskuloskletal & Integumen)

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

K
Aktivitas dan latihan
e :01234
Makan/minum :  01234
Mandi :  0 1  2  3 4
Toileting :  0 1  2  3 4
Berpakaian :  0 1  2  3 4
Mobilisasi di tempat tidur :  0 1  2  3 4
Berpindah : 01234
Ambulasi : 01234
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:

35
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah : inspeksi, palpasi
Kepala: Bentuk bulat dan simetris
- Ubun–ubun
Tidak ada benjolan
- Kulit kepala Kurang Bersih
Wajah: Warna kulit
Kuning
- Struktur wajah
Bulat, simetris

Leher : inspeksi, palpasi

Normal dan simetris

Dada : I,P,P,A
HEAD TO TOE

Dada : Bentuk normal, simetris, pernafasan terlihat tidur teratur.

Abdomen dan Pinggang : I,P,P,A

Abdomen : ada benjolan di sebelah kanan
Otot tampak simetris, tidak ada edema, kekuatan otot lemah
Fungsi motorik
- Pasien tidak dapat berjalan dengan baik
Fungsi sensorik
- Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas, dingin, dan tajam, tumpul

Ekstremitas : INSPEKSI,PALPASI

36
 Masalah Keperawatan:
KONSEP DIRI :

PsikoSosialKultural 1. HARGA DIRI

Harga diri Pasien merasa dirinya mendapat banyak dukungan dari keluarganya
2. IDENTITAS DIRI
Ideal diri Pasien tidak semangat untuk sembuh
3. AKTUALISASI DIRI
Dalam keluarga pasien berperan sebagai orang tua
4. CITRA DIRI
Citra diri pasien merasa biasa saja
5. GAMBARAN DIRI
Gambaran diri Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya

37
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Ja
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi
m
Kalium 3,60 - 5,50
HEMATOLOGI
Darah lengkap 23,37 3,70 – 10,1
 Leukosit (WBC) 6.700
 Neutrofil – 2,2
Limfosit 0,6
 Monosit 0,7
 Eosinofil 0,1
 Basofil H 84,3 39,3 – 73,7
L 9.6 18,0 – 48,3
 Neutrofil %
L 2,5 4,40 – 12,7
 Limfosit %
3,1 0,600 – 7,30
 Monosit %
0,5 0,00 – 1,70
 Eosinofil %
5,530 4,2 – 11,0
 Basofil%
14,77 12,0 – 16,0
 Eritrosit (RBC)
42,58 38 – 47
 Hemoglobin 81,1 – 96,6
L 76,99
(HGB) 27,6 – 31,2
L 26,71
 Hematokrit (HCT) 31,8 – 35,4
34,69
 MCV – MCH 11,5 – 14,5
L 9,90
 MCHC H 427 155 – 366
 RDW 6,90 – 10. 6
 PLT
 MPV 6,604

38
 KIMIA 14 7,8 – 20.23
KLINIKFAAL 103 0,6 – 1,0
GINJAL <0,2
 BUN Trase
 Kreatinin Positif 1 Negatif
GULA DARAH
Glukosa Darah sewaktu Positif 4
Negatif
>1,030
Negatif
URINALISIS Positif 2
1000
Urine Lengkap 6,0
Positif 3
Negatif
 Glukosa – Bilirubin
Positif 2 5
 Keton
Negatif Negatif
 Berat Jenis
Negatif >=0,2
 Darah
Negatif
 Ph
 Protein
 urobinogen
 Nitrit
 Leokosi

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

B. TERAPI
Hari/Tgl/Ja Jenis terapi Dosis Rute Fungsi
m
IVFD NaCl 0,9%/ 500cc/8 jam,
22 Mei 2020 TE 1000/12 jam,
Omeprazol inj 2x40 mg,
Vit K inj, 3x1 ampl
Lactolac, 3x CI
Sucralent 3 x CI.

39
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. I Dx. Medis : Sirosis Hepatis

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DO : Pembentukan asites Kelebihan volume cairan
-        Perubahan pola napas
-        Asites
-        Lingkar perut
bertambah
-        Bilirubin terkonjugasi
dan tak terkonjugasi
(meningkat)
-        Urobilinogen urin
(meningkat)
-        Masa protrombin
(memanjang)
-        Trombosit, eritrosit,
leukosit (menurun)
-        Hypokalemia
-        Hiponatremia
-        Enzim-enzim serum;
ALT, AST, LDH dan
alkalin fosfatase
(meningkat)
-        Distensi vena jugularis
-        Ansietas

DS :                        
-        Pasien  mengeluh perut
terasa kembung
-        Pasien mengeluh sesak
napas
-        Pasien mengeluh
jarang BAK
DO: Gangguan pembentukan Ketidakseimbagan nutrisi
-        Anoreksi empedu kurang dari kebutuhan
-        Dispepsia tubuh
-        Flatulens (perut
kembung)
-        Muntah
-        Perubahan kebiasaan

40
 BAB (diare atau
konstipasi)
-        Kerontokan pada
rambut pada aksila dan
pubis pasien
-        Steatorhea

DS:
-        Pasien mengatakan
mual
-        Pasien mengeluh
adanya perubahan
kebiasaan BAB (diare
atau konstipasi)
-        Pasien mengatakan
mengalami penurunan
nafsu makan

DO Anemia Intoleransi aktifitas

-        Kelemahan
-        Anemia
-        Takipnue

DS:
-        Pasien mengatakan
mudah lelah
DO: Kelainan hormon estrogen Gangguan citra tubuh
-        Perubahan aktual pada dan testosteron
struktur tubuh (pada
pria pertumbuhan
jaringan payudara
secara berlebihan,
kehilangan rambut
pada axila dan pubis,
penyempitan testikular,
impotensi, dan
penurunan libido
-        Ikterik
-        Bau apek manis yang
terdeteksi dari nafas

DS:

41
 DO: Expansi dada tidak Ketidakefektifan pola nafas
-        Takipneu terganggu
-        Ekspansi dada
terhambat

DS:
-        Pasien mengatakan
sesak napas
DO: hepatomegali Nyeri akut
-        Perubahan frekuensi
pernapasan

DS:
-        Klien mengeluh
merasakan nyeri lepas
pada abdomen  kuadran
kanan atas atau
epigastik
DO: Meningkatnya sirkulasi Kerusakan integritas kulit
-        Jaundice estrogen karena gangguan
-        spider nevi yang biasa hati dalam memetabolisme
muncul dihidung, hormon steroid
dipipi, bagian atas
tubuh, leher dan bahu.
-        Palmar
erythema yang
biasanya timbul
ditangan.
-        Edema
-        Kulit kering

DS:
-        Pasien mengeluh
merasakan gatal-gatal
DO: Adanya pembesaran limfa, Resiko perdarahan
-         Gangguan fungsi hati hipertensi portal
-         Trombositopenia
-         Leukopenia
-         Anemia
-         Gangguan koagulasi
-         Amenorhea
-         Perdarahan vagina

42
 DS:
-         Pasien mengeluh
sering terjadi
perdarahan pada
hidung, gusi
-         Pasien mengeluh
mengalami menstruasi
berat
-         Pasien mengatakan
bahwa dirinya mudah
memar
DO: Gangguan pembentukan Resiko ketidakseimbangan
-         Diare empedu elektrolit
-         Disfungsi endokrin
-         Kelebihan cairan
-         Muntah

DS:
-         Pasien mengatakan
sering BAB dan mual

43
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien :Ny.I Umur/Jk : 45 tahun No. RM : Dx. Medis : TGL : ...

No. Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Nyeri akut setelah dilakukan  Mampu mengontrol nyeri NIC : 1.   Untuk mengetahui kondisi nyeri
perawatan selama (tahu penyebab nyeri,1.    Lakukan pengkajian nyeri secara yang akan menimbulkan maslah
3 x 24 jam mampu menggunakan kompherensi termasuk PQRSTU lainnya, dan untuk memberikan
teknik nonfarmakologi, intervensi lebih lanjut.
masalah nyeri
untuk mengurangi nyeri,2.    Control lingkungan yang dapat
teratasi. mencari bantuan) mempengaruhi nyeri seperti suhu,2.   Untuk memberikan kondisi lingkungan
 Melaporkan bahwa nyeri ruangan, pencahayaan, dan kebisingan. yang kondusif untuk meningkatkan
berkurang dengan kenyamanan pasien dan membantu
menggunakan 3.    Ajarkan tentang teknik non farmakologi mengurangi nyeri
mananjemen nyeri
 Mampu menganalisis4.    Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri (skala, intensitas, ketidaknyamanan 3.   Untuk mengajarkan pasien bagaimana
frekuensi dan tanda cara mengatasi nyeri yang suatu saat
nyeri) 5.    Berikan Analgesic untuk mengurangi timbul dengan tiba-tiba, bisa dengan
 Menyatakan rasa nyaman nyeri. tehnik relaksasi dan pengaturan posisi.
setelah nyeri berkurang.
4.   Untuk memvalidasi apakah skala nyeri
yang diungkapkan oleh klien sesuai
dengan apa yang dirasakan jika dilihat
dari rekasi nonverbalnya, seperti pasien
terlihat sedang menanhan sakit.

44
 5.   Untuk mengurangi rasa nyeri apabila
rasa nyeri sudah sangat mengganggu
dan tidak tertahankan dan apabila rasa
nyeri sudah tidak dapat diatasi dengan
tindakan non farmakologi.
Kelebihan volume setelah  terbebas dari edema dan NIC:  Menunjukkan status volume
cairan b.d tekanan dilakukan asites  Pertahankan catatan intake dan sirkulasi, terjadinya/perbaikan
hidrostatik yang  Tanda-tanda vital normal output yang akurat. perpindahan cairan, dan respon
perawatan  Terbebas dari kelelahan, terhadap terapi. Keseimbangan
meningkat
selama 3 x 24 kecemasan atau  Monitor hemodinamik termasuk positif/peningkatan berat badan
ditandai dengan kebingungan CVP, MAP, PAP, dan PCWP sering menunjukkan retensi
jam, kadar
ascites. cairan lanjut
volume cairan
 Kaji lokasi dan luas edema  Peningkatan tekanan darah
berkurang
biasanya berhubungan dengan
hingga normal  Monitor masukan makanan/cairan kelebihan volume cairan,
dan hitung kalori mungkin tidak terjadi karena
perpindahan cairan keluar area
vaskuler. Distensi juguler
 Monitor vital sign.
eksternal dan vena abdominal
sehubungan dengan kongesti
vaskuler..

 Perpindahan cairan pada jaringan

sebagai akibat retensi natrium
dan air, penurunan albumin, dan
45
 penurunan ADH

 Peningkatan tekanan darah

biasanya berhubungan dengan
kelebihan volume cairan,
mungkin tidak terjadi karena
perpindahan cairan keluar area
vaskuler.

 Peningkatan tekanan darah

biasanya berhubungan dengan
kelebihan volume cairan
Ketidakseimbagan Setelah dilakukan  Mempertahankan - Monitor adanya penurunan berat badan - Penurunan berat badan menunjukan
nutrisi kurang dari perawatan dalam keseimbangan intake kebutuhan nutrisi yang tidak adekuat
cairan dan asupan - Monitor kulit kering dan adanya
kebutuhan tubuh waktu 3 x 24
nutrisi sesuai dengan perubahan pigmen
jam, kebutuhan - kulit kering dan perubahan pigmen
kebutuhan pasien.
nutrisi pasien  Tidak terjadi juga dapat menunjukan bahwa nutrisi
terpenuhi/adekua penurunan berat - Monitor mual dan muntah yang didapatkan pasien tidak adekuat
t badan yang berarti
- mual dan muntah dapat memperburuk
keadaan/ status nutrisi pasien dan
- Monitor kadar albumin, total protein,
menjaga keseimbangan asam basa tubuh
Hb, dan kadar Ht

- Monitor warna konjungtiva - Untuk memonitor status nutrisi

-Monitor kalori dan intake nutrisi

46
- Pastikan diet yang digunakan adalah
diet rendah serat dan protein -    Apabila konjungtiva berwarna pucat
maka itu menunjukan bahwa nutrisi
- Edukasi pasien mengenai kebutuhan
yang diperlukan oleh tubuh tidak
nutrisi
terpenuhi

-   Mengetahui jumlah kalori dan nurisi

yang masuk
                    

-   Pasien dapat mengetahui dan mencatat

kebutuhan nutrisi yang diperlukan


47
 TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis :

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.
22 Mei 2020 1 S: Klien mengatakan nyeri
1. Melakukan pengkajian nyeri
1. pada bagian abdomen dan
secara kompherensi termasuk
nyeri yang dirasakan klien
PQRSTU menetap
2. Control lingkungan yang O: Skala nyeri = 5 Klien
dapat mempengaruhi nyeri tampak meringis -TTV TD:
seperti suhu, ruangan, 100/80 mmHg HR: 75 x i
RR: 24 x i T: 37,4 °C
pencahayaan, dan kebisingan. A: Masalah belum teratasi
P: Intervensidilanjutkan
3. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi

4. Observasi reaksi nonverbal

dari ketidaknyamanan

2
1. Mencatat intake dan output S: Klien mengatakan
yang akurat. frekuensi berkemih kurang
dari 20 kali
O: Klien mulai ceria -TTV
2. Monitor hemodinamik
TD: 110 / 90mmHg HR: 82
termasuk CVP, MAP, PAP, x i RR: 22 x i T: 36,5 °C
dan PCWP Klien tidak terlalu cemas
A: Masalah teratasi
sebagian P: Intervensi
3. Kaji lokasi dan luas edema
dilanjutkan

4. Monitor masukan
makanan/cairan dan hitung
kalori

5. Monitor vital sign.

48
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. I Dx. Medis: Sirosis Hepatis TGL : 22 Mei 2020
No
Diagnosa Keperawatan Evaluasi
.
Nyeri akut S: Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen dan nyeri yang
dirasakan klien menetap
O: Skala nyeri = 5 Klien tampak meringis -TTV TD: 100/80
mmHg HR: 75 x i RR: 24 x i T: 37,4 °C
A: Masalah belum teratasi P: Intervensidilanjutkan

49
50