FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tgl/ Jam : 20.10 WITA Tanggal MRS : 17 Desember 2021

Ruangan : IGD Non Bedah Diagnosis Medis : Cardiomegali+Edema Paru
Nama/Inisial : Ny. N No.RM :-
Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa :
IDENTITAS

Umur : 57 Thn Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam Penanggung jawab : Nn. L
Pendidikan : SMP Hubungan : Anak
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pampang Alamat : Pampang
Keluhan utama saat MRS :
Sesak napas
Keluhan utama saat pengkajian :
Sesak napas seperti tenggelam
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Riwayat penyakit saat ini :

Sesak napas dirasakan sejak sejam yang lalu. Keluhan diperberat ketika beraktivitas banyak. Pasien
mengatakan sejak 7 bulan yang lalu menderita adanya pembesaran jantung dan adanya cairan
didalam paru-paru. Tidak ada keluhan mual dan muntah

Riwayat Allergi :
Tidak ada riwayat alergi
Riwayat Pengobatan
Pernah dirawat dirumah sakit 7 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti yang dirasakan pasien saat ini

31
 Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten
Nafas : √ Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada: √ Simetris  Asimetris
RR : 28 x/mnt
Irama Nafas : √ Cepat √ Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur
Jenis : √ Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada √ Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : √ Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea :  Ada √ Tidak Ada
Pernafasan : √ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya √ Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
√ Tidak
BREATHING

Emfisema S/C :  Ada √ Tidak Ada

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
 Vesikuler  Stidor  Wheezing √ Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 5 lt/mnt √ Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask 
Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada √ Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada √ Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan Pola Napas

32
 Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 88 x/mnt
Irama Jantung : Reguler
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Pucat :  Ya √ Tidak
Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT : √< 2 detik  > 2 detik
Akral : √ Hangat  Dingin  S: 37 C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc √ Tidak
Turgor : √ Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya √Tidak
BLOOD

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

JVP:
CVP:
Suara jantung:
IVFD : √ Ya  Tidak, Jenis cairan: Ringer Laktat 16 tpm
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:

33
 Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS : 4 Eye ... 5 Verbal ... 6 Motorik ...
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada √ Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
BRAIN

Bicara : √ Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri : √ Ada  Tidak ada

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

Nyeri pinggang:  Ada √ Tidak
BAK : √ Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada √ Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada √ Tidak ada, Urine output: ... ...
Lain-lain: … …
BLADDER

Masalah Keperawatan:

34
 Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 130 cm BB : 49 kg
Nafsu makan :  Baik √ Menurun
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
OGT: Ada
Abdomen :  Distensi  Supel  ........
Bising usus: Tidak terdengar
BAB : √ Teratur  Tidak
BOWEL

Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: Padat Warna: Kuning darah (+/-)/lendir(+/-)
Stoma:

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi

35
 Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
(Muskuloskletal & Integumen)

Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
BONE

Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :0 1 √2 3 4

Keterangan:
Makan/minum :0 1 √2 3 4 0; Mandiri
Mandi :0 1 √2 3 4 1; Alat bantu
Toileting :0 1 √2 3 4 2; Dibantu orang lain
Berpakaian :0 1 √2 3 4 3; Dibantu orang lain
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 √2 3 4 dan alat
4; Tergantung total
Berpindah :0 1 √2 3 4
Ambulasi :0 1 √2 3 4
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Hambatan Mobilitas Fisik

36
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :

Leher :

Dada :
HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:

37
 PsikoSosialKultural
:

38
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

B. TERAPI
Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi

39
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis :

Data
No Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif

40
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Umur/Jk : ... No. RM : ... Dx. Medis : ... TGL : ...

No. Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

41
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis :

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

42
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Dx. Medis: TGL

No
Diagnosa Keperawatan Evaluasi
.
S:

O;

A:

P:

43
44