YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Ni Made Devi Wahyuni
NIM : 229012890

Tgl/ Jam : 05– 04 - 2023 No. RM : 262028xxx

Triage : kuning Diagnosis Medis :cephal hematom regio parietalis dekstra
Transportasi: Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …
Nama/Inisial : Ny. S Suku/ Bangsa : Indonesia
IDENTITAS

Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Sudah menikah

Umur : 41 tahun Sumber Informasi : Keluarga pasien
Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn. A
Pendidikan : tidak sekolah Hubungan : Suami
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Buleleng Alamat : Buleleng

Kesadaran : √ Alert  Voice/verbal  Pain  Unresponsive

Keluhan Utama : nyeri kepala

Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
AIRWAY

Suspect Cervical injury:

Reflek muntah : √ Ada  Tidak Ada
keterangan: … …

18
 Masalah Keperawatan:
Nafas : √Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada: √ Simetris  Asimetris
RR : 20x/mnt
Sesak Nafas :  Ada √ Tidak Ada
Deviasi trakea :  Ada √ Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada √ Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada √ Tidak Ada
BREATHING

Pernafasan : √Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal √ Normal
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Perkusi : √Sonor  Hipersonor  Pekak  Lain… …
Suara Nafas : √Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
Nadi : √Teraba  Tidak teraba  N: 90x/mnt
Nadi teraba di ... radialis
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Pucat : √ Ya  Tidak
Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT :  < 2 detik √> 2 detik
CIRCULATION

Akral : √Hangat  Dingin  S: ... ...C

Pendarahan : √Ya, Lokasi: dahi Jumlah 50cc  Tidak
Turgor : √ Elastis  Lambat ,Diaphoresis : Ya  Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
keterangan: ……

Masalah Keperawatan: resiko perfusi serebral tidak efektif

19
 Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye ... 4  Verbal ...5  Motorik ...6
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
DISABILITY
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi : √Ya  Tidak  Lokasi ... ..dahi.
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : 4 cm
Warna dasar luka: kemerahan
Kedalaman : ... ...
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:
Imterpretasi EKG:
RVEN
FIVE
INTE

SI

20
 Saturasi O2 : 98%
Kateter Urine :  Ada √ Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ... √ Tidak
Hasil Laboratorium : tidak ada hasil pemeriksaan laboratorium

Terapi Medis : ... ...

Nama obat dosis rute indikasi
Paracetamol plas 1plas IV Meringankan nyeri
omeprazole 2x40mg IV Mencegah perdarahan saluran cerna
ondansentron 1x4gr IV Menghentikan mual
Heating 1 heating - Menghentikan pendarahan kepala

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
Nyeri :  Ada  Tidak

P : nyeri akibat terbentur saat kecelakaan

Q : nyeri seperti ditekan
GIVE COMFORT

R : nyeri dibagian kepala

S : skala nyeri 6
T : nyeri terus menerus

Mual:  Ada + Tidak

keterangan: … …

Masalah Keperawatan: nyeri akut

21
 Mekanisme cedera (Trauma) : keluarga pasien mengatakan pasien habis mengalami
kecelakaan, pasien memakai sepeda motor tanpa menggunakan helm, ditabrak dengan
pengendara lain, tiba dirumah sakit pasien mengalami penurunan kesadaran, pingsan -
,muntah -, nyeri kepala hebat di sangkal

Sign / Tanda Gejala : pasien mengeluh nyeri pada kepala

Allergi : pasien tidak memiliki alergi obat ataupun makanan

HISTORY
HISTORY

Medication / pengobatan : pasien tidak ada mengkonsumsi obat – obatan sebelum masuk
Rumah sakit

Past medical history/Riwayat Penyakit Sebelumnya : pasien tidak memiliki penyakit

seperti hipertensi, DM

Last oral intake/Makan Terakhir : pasien belum ada makan sebelum masuk RS

22
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
Inspeksi : rambut berwarna hitam, mata simetris kanan kiri, adanya racoon eyes, luka
pada dahi dan pipi
Palpasi : nyeri tekan area wajah

Leher: pada leher tidak ada luka, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis

Dada :
Inspeksi : tidak ada jejas
Palpasi : getaran suara sama kiri dan kanan
Perkusi : terdengar sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler
HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang :

Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada luka
Auskultasi : bising usus terdengar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara abdomen timpani

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :
Inspeksi : tidak terdapat edema
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Masalah Keperawatan:
N

U
E
K

B
A
C
K

E
R

R
F
A
C
E
P

T
S

S
I

I
/

23
Jejas :  Ada  Tidak
Deformitas :  Ada  Tidak
Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:

24
 Pola persepsi dan konsep diri
Identitas diri : pasien mampu mengenali dirinya sendiri
Gambaran diri : pasien merasa kalua dirinya sakit dan memerlukan pertolongan
Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera ditangani
Harga diri : pasien mengatakan sangat memerlukan keluarganya
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

25
Masalah Keperawatan:

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. S No. RM : 262028xxx

Umur/JK : 41 tahun/ perempuan Dx. Medis : cephal hematom regio parietalis dekstra
Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan
DS: - pasien mengatakan nyeri Trauma kepala Intra Resiko perfusi
1 pada kepala kranial serebral tidak efektif
DO: - adanya luka dan perdarahan
pada dahi,pipi, kepala Gangguan
- Adanya raccon eyes
autoregulasi
- TD: 110/80
N : 89x/menit Aliran darah ke
S: 360c
otak menurun
R : 20x/ menit
Spo2 : 98%

Suplai O2 ke otak
terganggu

Hipoksia jaringan

Edema pada serebral

Resiko perfusi serebral

tidak efektif

Trauma kepala
DS: Pasien mengtaakan nyeri
2 Intra kranial Nyeri akut
dibagian kepala
P: nyeri timbul saat bergerak Peningkatan TIK
Q: nyeri seperti ditekan
R : nyeri dibagian kepala Perdarahan hematoma
S: skala nyeri 6
T: nyeri terus menerus Penekanan pada saraf
nosiseptor

Stimulus
neurotransmiter

Nyeri akut

26
27
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. S No. RM : 262028xxx

Umur/JK : 41 tahun/perempuan Dx. Medis : cephal hematom regio parietalis
dekstra
Tgl. 05-04-2023

Prioritas Diagnosa
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif
2. Nyeri akut
b. Rencana Perawatan

No. Kriteria
Tujuan Intervensi Rasional
Dx Hasil
Setelah
1 dilakukan - Tingkat - Monitor status - Dilakukan
tindakan
1 kesadaran oksigenasi monitor
keperawatan selama pasien - Monitor status
1x30 menit meningkat tingkat oksigenasi
diharapkan pasien - Pasien tidak kesadaran dan dapat
tidak mengalami mengalami respon pupil mengetahui
resiko perfusi agitasi - Berikan bagaimana
serebral - TTV pasien oksigen untuk perkembang
dalam mempertahank an status
rentang an saturasi oksigenasi
normal oksigen untuk
- Pasang jalur mencegah
IV syok
- Lakukan skin - Dilakukan
tes untuk monitor
mencegah tingkat
reaksi alergi kesadaran
- Jelaskan dan respon
penyebab atau pupil dapat
faktor resiko mengetahui
syok apakah
- Jelaskan tanda pasien
dan gejala mengalami
awal syok penurunan
kesadaan
- Diberikan
oksigen
dapat
mempertaha
nkan
saturasi

28
 oksigen
pasien
- Pemasangan
jalur IV
dapat
mencegah
terjadinya
syok akibat
perdarahan
- Untuk
mengetahui
terjadinya
reaksi alergi
- Dengan
diberikanny
a penjelasan
pasien dapat
mengetahui
tanda dan
gejala awal
syok
Setelah
2 dilakukan - Keluhan - Identifikasi - Untuk
tindakan nyeri lokasi, mengetahui
keperawatan selama menurun karakteristik, nyeri yang
1x30 menit - Pasien tidak durasi, dirasakan
diharapkan nyeri meringis frekuensi, - Untuk
dapat teratasi - Pasien tidak kualitas, mengetahui
gelisah intensitas seberapa
- Prekuensi nyeri berat nyeri
nadi - Identifikasi yang
membaik skala nyeri dialami
- Identifikasi pasien
nyeri non - Untuk
verbal mengetahui
- Berikan teknik tingkat
nonfarmakolo nyeri pada
gi untuk pasien
mengurangi - Dengan
nyeri memberi
(misalnya teknik
akupresure, nonfarmako
terapi musik) logi dapat
- Control mengurangi
lingkungan nyeri yang
yang dirasakan
memperberat pasien
rasa nyeri - Suhu dapat
(mis. Suhu, mempengar
ruangan,

29
 pencahayaan, uhi tingkat
kebisingan nyeri pasien
- Jelaskan - Membantu
strategi pasien
meredakan meminimalk
nyeri an nyeri
- Kolaborasi yang
pemberian dirasakan
paracetamol - Membantu
untuk pasien
meredakan meringanka
nyeri n nyeri yang
dirasakan

30
 TINDAKAN RESUSITASI

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
No Tgl/ Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

31
 TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. S No. RM : 262028xxx

Umur/JK : 41 tahun/ perempuan Dx. Medis :cephal hematom regio parietalis
N
o
Tgl / .
Implementasi Evaluasi
Jam D Paraf
x
.
5-04-2023 -1 Memonitor status DS:
10.00 oksigenasi DO: saturasi oksigen
WITA pasien 98%

- Memonitor tingkat DS:

kesadaran pasien DO : kesadaran pasien
komposmetis

- Memberikan DS:
oksigen untuk DO: pasien diberikan
mempertahankan oksigen 3lpm
saturasi oksigen

- Memasang jalur IV DS:

DO: pasien terpasang infus
tangan kanan

- Mengidentifikasi DS: Pasien mengatakan

lokasi, karakteristik, nyeri bagian kepala
durasi, frekuensi, DO: pasien tampak
kualitas, intensitas meringis
nyeri

- Mengidentifikasi DS: pasien mengatakan

respon nyeri non nyeri saat bergerak
verbal DO : pasien tampak
meringis

DS: pasien mengatakan

- Mengkolaborasi
nyeri berkurang
pemberian
DO: meringis pasien
paracetamol plash
berkurang
1gr

32
33
 EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. S Umur/Jk : 41 tahun/perempuan No. RM : 262028xxx

TGL : 05-04-2023
Diagnosa
No. Evaluasi
Keperawatan
1 Resiko perfusi serebral tidak S : pasien mengatakan nyeri pada kepalanya
efektif O : - Tingkat kesadaran pasien komposmetis
TD : 110/80mmhg
N: 89x/menit
S: 360C
R : 20x/menit
Spo2 : 98 %
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang

2
O : meringis pasien berkurang
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Mengkolaborasi pemberian paracetamol

34
1