PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN…………………..DENGAN DIAGNOSA………………………

DI RUANG…………………………………….. BRSUD TABANAN
TANGGAL……………………………
Tgl/ Jam : No. RM :
Triage : Diagnosis Medis :
Transportasi :

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Alamat :
Agama : Status Perkawinan :
Identitas

Pendidikan : Sumber Informasi :

Pekerjaan : Hubungan :
Suku/ Bangsa : Keluhan Utama :

Jalan Nafas :  Paten Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas : Snoring Gurgling
AIRWAY

crowing Tidak ada

Keluhan Lain:

Masalah Keperawatan:
BREATHING

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Gerakan dinding dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul CyeneStoke
 Lain… …

Suara Nafas :  Vesikuler  Wheezing  Ronchi

 Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Cuping hidung :  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
RR :
Keluhan Lain :

Masalah Keperawatan:

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N:

Tekanan Darah : mmHg
Pucat :  Ya Tidak
Sianosis :  Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: ºC
Pendarahan :  Ya,  Tidak ada
CIRCULATION

Lokasi :
Jumlah :
Turgor : Elastis Lambat
Diaphoresis : Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan :  Diare  Muntah
 Luka bakar
Keluhan Lain:

Masalah Keperawatan:
DISABILITY

Kesadaran :  Composmentis  Delirium  Somnolen

 Koma
GCS :  Eye:  Verbal:  Motorik:
 Pupil :  Isokor  Anisokor  Pinpoint
 Medriasis
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis: Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :

KeluhanLain :

Masalah Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya Tidak Lokasi ......

Contusio :  Ya Tidak Lokasi …..
Abrasi :  Ya Tidak Lokasi …...
Penetrasi :  Ya Tidak Lokasi ......
Laserasi :  Ya Tidak Lokasi ......
 Edema :  Ya Tidak Lokasi ......
Luka Bakar :  Ya Tidak  Lokasi ......
Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka :
Warna dasar luka :
Kedalaman :
Lain-lain :

Masalah Keperawatan:
FIVE INTERVENSI

Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi  Sinus Takikardi

Saturasi O2 : … …%
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : .......
 Tidak

Pemeriksaan Laboratorium :
Terapi medis:

Masalah Keperawatan:
 Nyeri :  Ada Tidak
Problem :
GIVE COMFORT

Qualitas/ Quantitas :
Regio :
Skala :
Timing :
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
(H 1) SAMPLE

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera (Trauma) :

Sign/ Tanda Gejala :

Allergi :

Medication/ Pengobatan :
Past Medical History :

Last Oral Intake/Makan terakhir:

Event leading injury :

 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah:

Leher:

Dada:
(H2) HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang:

Pelvis dan Perineum:

Ekstremitas:
Masalah Keperawatan: