Asuhan Keperawatan Pada Pasien An.

BA Dengan Diagnosa Medis Cedera Kepala Ringan

Di Ruang Unit Gawat Darurat Gerokgak I

Pada Tanggal 20 Mei 2021

Oleh:

NI KADEK EMI ERLIANI.Md.Kep

NIP 198802132010012011

PUSKESMAS GEROKGAK I
2021
Asuhan Keperawatan Pada Pasien An.BA Dengan Diagnosa Medis Cedera Kepala Ringan

Di Ruang Unit Gawat Darurat Gerokgak I

Pada Tanggal 20 Mei 2021

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/IGD/TRIAGE

Tgl/ Jam : 20/5/2021/ 10.00

Triage : ATS /5 level Diagnosis Medis :CKR
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …

Nama : An.PO Jenis Kelamin :Laki-laki

Umur : 33 Tahun Alamat :Desa Banjarasem
Agama : Hindu Status Perkawinan : meikah
Pendidikan : SMA Sumber Informasi :Wawancara
Pekerjaan : Swasta Hubungan :Istri
IDENTITAS

Suku/ Bangsa : WNI/Bali

Triage : prioritas berapa? (indikasi)
 Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri dibagian kepala
Mekanisme Cedera (Trauma) :Dibagian kepala pasien dan sempat
tidak sadarkan diri
Sign/ Tanda Gejala :Td: 110/80 mmhg, N: 70 X/menit, RR:
18 x/menit, S: 36,50C, Kesadaran
composmentis
Allergi :Tidak ada alergi obat atau makanan

Medication/ Pengobatan :Tidak ada riwayat pengobatan

sebelumnya

Past Medical History :Pasien langsung dibawa ke UGD dan

diberikan tindakan medis
RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

Last Oral Intake/Makan terakhir:Pasien mengatakan tadi pagi hanya

makan nasi kuning

Event leading injury :-

Penggunaan Cervikal Collar :-

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
AIRWAY

Keluhan Lain: Tidak ada masalah

 Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke
 Lain Tidak ada
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
RR : 18 x/mnt
BREATHING

Keluhan Lain: Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperwatan
 Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 70 x/mnt
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 36 0C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: kepala Jumlah ±5 cc  Tidak ada
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka
bakar
Keluhan Lain: Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
CIRCULATION

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis 

Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
DISABILITY

Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..

Kekuatan Otot :
Keluhan Lain : Tidak ada masalah
 Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

Robek

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi Kepala samping
kanan
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : 5 cm x 1 cm (PxL)
Warna dasar luka: merah
EXPOSURE

Kedalaman : ± 1 cm
Lain-lain :-
 Masalah Keperawatan:
Kerusakan integritas kulit

Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi  Sinus Takikardi

Saturasi O2 : - %
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak
Pemeriksaan Laboratorium : (terlampir)
FIVE INTERVENSI

Lain-lain: Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

Nyeri :  Ada  Tidak

Problem : Terkena benda tumpul dibagian kepala
Qualitas/ Quantitas : nyeri seperti ditusuk-tusuk
Regio : dibagian kepala samping kanan
Skala :6
Timing : nyeri sering timbul dibagian luka
GIVE COMFORT

Lain-lain :-

Masalah Keperawatan:
Nyeri akut
 Pemeriksaan SAMPLE/KOMPAK
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :Tampak sesuai dengan usia
a. Kepala:bentuk simetris, terdapat robekan dibagian kepala
b. Wajah : tampak sesuai dengan usia
c. Mata:simetris kiri kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi
d. Hidung:simetris kiri kanan, polip (-), nyeri tekan (-)
e. Mulut :Tidak ada lesi, nyeri tekan (-)
f. Telinga :Tidak ada keluar cairan dari telinga, nyeri tekan (-)
Leher :Bentuk simetris kiri kanan, pembesaran
kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-)
Dada :Tidak ada lesi, jejas (-), krepitasi (-)
Abdomen dan Pinggang :Tidak ada bising usus, tidak ada distensi
abdomen
Pelvis dan Perineum :Tidak ada lesi, nyeri tekan (-)
Ekstremitas :Tidak ada lesi, nyeri tekan (-),
Kekuatan otot

5555 5555

5555 5555
POSTERIOR SURFACE HEAD TO TOE

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

Jejas :  Ada  Tidak

BACK/

Deformitas :  Ada  Tidak

Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
INSPEKSI

Laserasi :  Ada  Tidak

Lain-lain : contusio di kepala bagian belakang
Masalah Keperawatan:
Nyeri akut

Data Tambahan :
Pengkajian Bio, Psiko, Sosio, Ekonomi, Spritual & Secondary Survey
Tidak ada masalah

Pemeriksaan Penunjang : Hasil Lab

Tanggal : 28-02-2021
Hasil pemeriksaan : EKG, Lab, CT Scan, Rontegn dll
WBC 4,80 10e3/ul
NEU 5,40 40,3 %
LYM 2,48 10,4 %
MONO 115 5,08 %
EOS 284 1,36 %
BASO 069 333 %
RBC 3,93 10e6/ul
HGB 12,0 g/dl
HCT 28,60 %
MCV 94,8 fl
MCH 30,4 pg
MCHC 32,0 g/dl
RDW 12,3 %
PLT 221 10e3/ul
MPV 8,40 fl

Terapi Medis :
Asam Mefenamat tab 500 mg
Cefardroxil tab 500 mg
Caviplex
B complex
1. ANALISA DATA
Nama : BA
Umur : 34 Tahun Diagnosa medis : CKR
Ruang rawat : UGD Alamat : Desa Gerokgak

Tgl / Data Fokus Analisis MASALAH

jam KEPERAWATAN
Data Subyektif dan Problem dan
Obyektif etiologi
(pathway)

10.00 Ds: Kecelakaan jatuh Nyeri Akut

WITA dari tangga
P: Pasien mengatakan jatuh
dari tangga
Q: Nyeri seperti ditusuk- Trauma
tusuk
R: Nyeri dibagian kepala
samping kanan Robekan
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri dirasakan hilang
Jaringan sekitar
timbul
tertekan
Do:
Pasien tampak meringis
kesakitan Nyeri Akut

Pasien tampak lemas

Terdapat nyeri tekan (+)
Terdapat luka robek
dibagian kepala samping
kanan
TTV: TD: 110/80 mmHg
N: 70x/menit
RR: 18x/menit
Selasa,
28 S:36,40C
Januari
10.30 Ds: Kecelakaan jatuh
WITA
Pasien mengatakan jatuh di dari tangga Kerusakan
tangga sekolah dan terdapat Integritas Kulit
luka di kepala bagian kanan
Do: Trauma kepala

Tampak ada luka robek di

kepala bagian kanan
Robekan
Luas luka
Panjang 5 cm
Luka
Lebar 1 cm
Kedalaman ± 1 cm
Kerusakan
Warna luka merah
integritas kulit

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

(BERDASARKAN YANG MENGANCAM)
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan
Ds:
P: Pasien mengatakan jatuh dari tangga
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri dibagian kepala samping kanan
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
Do:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak lemas
- Terdapat nyeri tekan (+)
- Terdapat luka robek dibagian kepala samping kanan
- TD: 110/80 mmHg, N: 70x/menit, RR: 18x/menit, S:36,40C

2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan contusio ditandai dengan

Ds:
 - Pasien mengatakan jatuh dari tangga sekolah dan terdapat luka di bagian
kepala.
Do:
- Tampak ada luka robek di kepala bagiaan kanan
- Luas luka panjang 5 cm, lebar 1 cm, kedalaman ± 1 cm
- Warna luka merah
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : BA
Umur : 34 Tahun Diagnosa medis : CKR
Ruang rawat : UGD Alamat : Desa Gerokgak

No Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf

Kriteria Hasil
Dx (NIC)
(NOC)

1. Setelah dilakukan 1. Observasi Untuk mengetahui

tindakan nyeri secara keadaan nyeri
keperawatan komprehensif sehingga dapat
selama 1x30 menit (PQRST) dilakukan tindakan
diharapkan nyeri selanjutynya
dapat teratasi
dengan kriteria
hasil: 2. Bantu pasien
untuk posisi
- Pasien tampak yang nyaman
rileks Untuk memberikan
- Skala nyeri 1 posisi yang nyaman
- TTV dalam dan tidak
rentang normal menambah tingkat
- TD: 120/80 3. Ajarkan pasien nyeri
mmHg tehnik
- N: 60-80 relaksasi napas
x/menit dalam
- RR: 16-20 Unttuk
x/menit mmengurangi rasa
- S: 36-370C nyeri

4. Kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian
Untuk mengurangi
analgetik
rasa nyeri
No Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf
Kriteria Hasil
Dx (NIC)
(NOC)

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 1. Observasi
selama 1x30 menit (luas
2. kedalaman,
diharapkan
kerusakan warna luka)
integrritas kulit Untuk mengetahui
dapat teratasi keadaan luka
dengan kriteria sehingga dapat
hasil: dilakukan tindakan
selanjutnya
- luka pasien
tampaak kering dan 2. Beri tindakan
tidak ada tanda- hecting pada
tanda infeksi luka pasien

- TTV dalam Untuk menutup

rentang normal
3. Anjurkan luka agar tidak
- TD: 120/80
pasien dan terjadi pendarahan
mmHg
kelluarga
- N: 60-80
untuk menjaga
x/menit
lukanya
- RR: 16-20 dengan tehnik Untuk mencegah
x/menit aseptic resiko infeksi
- S: 36-370C

4. Kolaborasi
dengan dokter
untuk terapi
antibiotik
Untuk
mempercepat
penyembuhan luka
pasien dan
mencegah
terjadinya infeksi
 No Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf
Kriteria Hasil
Dx (NIC)
(NOC)

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
6.
Nama : BA

Umur : 34 Tahun Diagnosa medis : CKR

Ruang rawat : UGD Alamat : Desa Gerokgak

No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam

1 Kamis - Mengobservasi nyeri DS : Pasien mengeluh

20/5/20 secara komprehensif nyerinya sudah mulai
21 (PQRST) berkurang skala 2
10.00 DO : Px tampak rileks
Wita tidak meringis
DS : Pasien
- Membantu pasien mengatakan posisi
untuk posisi yang miring kiri merasa
nyaman lebih nyaman.
DO : Px tampak
dimiringkan ke kiri

- Mengajarkan pasien DS : Pasien

untuk teknik relaksasi mengatakan paham
nafas dalam dengan arahan perawat
No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam

DO : Px tampak
melakukan arahan
perawat
DS : Pasien
mengatakan setelah
- Mengkolaborasikan diberikan obat nyeri
dengan dokter untuk berkurang
pemberian obat
analgetik DO : Px tampak
diberikan obat
analgetik

2. Kamis - Mengobservasi luas DS : Pasien

20/5/20 luka, kedalaman, mengatakan lukanya
21 warna luka) pada bagian kepala
karena jatuh dari
tangga
DO : Luas 5cm x 1cm
10.30 warna merah , tidak
ada tanda-tanda infeksi.
Wita - Memberikan tindakan
hecting pada luka DS : Pasien
pasien mengatakan tidak
merasakan sakit pada
saat dijarit lukanya.
DO : Pasien diberikan
tindakan hecting
Dan diberikan lidocain
DS : Pasien dan
- Menganjurkan pasien keluarga mengatakan
dan keluarga untuk paham dan mengikuti
menjaga lukanya arahan dari perawat.
dengan teknik aseptic
DO : Pasien dan
keluarga tanpak
kooperatif

DS : Pasien
- Mengkolaborasikan
mengatakan diberikan
dengan dokter untuki
 No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam

pemberian terapi obat melalui oral

antibiotik
DO : Pasien tampak
diberikan obat
antibiotic cefardoxil

7. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : BA
Umur : 34 Tahun Diagnosa medis : CKR
Ruang rawat : UGD Alamat : Desa Gerokgak

No Tgl / Diagnosa Keperawatan

CatatanPerkembangan Paraf
jam

1. Kamis Nyeri akut b/d agen S : P : Pasien mengatakan luka

20/5/20 cedera fisik d/d pasien karena jatuh dari tangga
21 tampak
meringis,terdapat luka Q : Nyeri tertusuk –tusuk
11.00 robek dibagian kepala sudah berkurang
skala nyeri 6
R : Luka dibagian kepala
kanan samping
S : Skala nyeri 1
T : Nyeri hilang timbul

O : Pasien tampak rileks dan

tidak meringis lagi
TTV :
TD : 110/80 mmhg
 No Tgl / Diagnosa Keperawatan
CatatanPerkembangan Paraf
jam

N : 74x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36oC
A : Tujuan Tercapai
P : Hentikan intervensi

2. Kerusakan integritas S : Pasien mengatakan tidak

b/d contusion d/d mengalami gatal maupun
terdapat luka robek infeksi disekitar luka.
dikepala, luas 5cm x
11.00
1cm kedalam kurang
lebih 1cm, warna merah
O : Luka sudah dihecting dan
ditutupi dengan kasa
Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : Tujuan tercapai
P : Hentikan intervensi
( Pasien BPL anjurkan untuk
merawat luka kembali 3 hari
lagi)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Seririt II
Perawat
dr I Putu Edy Suastanaya,S.Ked Ni Putu Ria Erliana,A.Md Kep
Nip 197901132014121001 Nip 198802132010012010