Pengelolaan sampah.

UNIT :
TGL :

EVALUASI
NO URAIAN
ADA /YA TIDAK LAIN LAIN
1 Sampah dipisahkan sesuai jenis.
2 Kantong sampah inteksius & non inteksius.
3 Sampah diangkut ke TPS sesuai jenisnya
4 Limbah cair langsung ke IPAL.
5 IPAL berfungsi baik.

Catatan

Pengelolaan sampah.

UNIT :
TGL :

EVALUASI
NO URAIAN
ADA /YA TIDAK LAIN LAIN
1 Sampah dipisahkan sesuai jenis.
2 Kantong sampah inteksius & non inteksius.
3 Sampah diangkut ke TPS sesuai jenisnya
4 Limbah cair langsung ke IPAL.
5 IPAL berfungsi baik.
Catatan
 Pengelolaan Alat Tajam

UNIT :
TGL :

EVALUASI
NO URAIAN
ADA /YA TIDAK LAIN LAIN
1 Wadah tahan tusukan (safety box).
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar.
4 Jarum tidak disarungkan
5 Penyarungan satu tangan.

Catatan

Pengelolaan Alat Tajam

UNIT :
TGL :

EVALUASI
NO URAIAN
ADA /YA TIDAK LAIN LAIN
1 Wadah tahan tusukan (safety box).
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar.
4 Jarum tidak disarungkan
5 Penyarungan satu tangan.

Catatan
 APD
TGL:
UNIT:
EVALUASI
NO URAIAN
ADA / YA TIDAK LAIN LAIN
1 Tutup kepala.
2 Masker bedah.
3 Masker respirator particulait (N95).
4 Pelindung wajah.
5 Gaun pelindung/ schort/ aprom.
6 Tersedia sarung tangan bersih.
7 Sarung tangan steril.
8 Sarung tangan rumah tangga.
9 Pelindung kaki
10 Petugas nampak menggunakan APD sesuai indikasi.

Catatan

APD
TGL:
UNIT:
EVALUASI
NO URAIAN
ADA / YA TIDAK LAIN LAIN
1 Tutup kepala.
2 Masker bedah.
3 Masker respirator particulait (N95).
4 Pelindung wajah.
5 Gaun pelindung/ schort/ aprom.
6 Tersedia sarung tangan bersih.
7 Sarung tangan steril.
8 Sarung tangan rumah tangga.
9 Pelindung kaki
10 Petugas nampak menggunakan APD sesuai indikasi.
Catatan
 KEBERSIHAN TANGAN

TGL :
UNIT :
EVALUASI
NO URAIAN
ADA / YA TIDAK LAIN LAIN
Air bersih mengalir
 

Cairan anti septik

Sabun cair
Lap kering bersih / tisue towel
Petugas nampak membersihkan tangan sesuai 6 momen
Petugas nampak membersihkan tangan sesuai 6 langkah
Catatan

KEBERSIHAN TANGAN

TGL :
UNIT :
EVALUASI
NO URAIAN
ADA / YA TIDAK LAIN LAIN
Air bersih mengalir
 

Cairan anti septik

Sabun cair
Lap kering bersih / tisue towel
Petugas nampak membersihkan tangan sesuai 6 momen
Petugas nampak membersihkan tangan sesuai 6 langkah
Catatan
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEROKGAK I

Jalan Raya Seririt – Gilimanuk, Desa Gerokgak, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng
Kode Pos : 81155, É (0362) 3361389, e-mail : pusk.grk1@gmail.com

JADWAL MONEV PPI

TANGGAL KEGIATAN
NO UNIT
MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES
1 UGD √
2 POL UMUM √
3 POL.LANSIA √
4 LOKET √
5 AKUPRESURE √
6 GIZI √
7 MTBS √
8 KIA √
9 KB √
10 GIGI √
11 KONSELING √
12 LAB √
13 LAUNDRY √
14 AMBULANCE √

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gerokgak I Penanggung Jawab Mutu Penanggung Jawab PPI

dr.Nobella Ketut Sekaryani Ni Luh Sudiartini

NIP.198112162008031001 NIP.197711051999032001 NIP.197902052005012009