ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

G DENGAN
STROKE HEMORAGIK DI RUANG UGD RSUD SANJIWANI
TANGGAL 17 OKTOBER 2021

OLEH :
LUH PUTU WIDYANTARI
NIM. 209012533

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.G DENGAN
STROKE HEMORAGIK DI RUANG UGD RSUD SANJIWANI
TANGGAL 17 OKTOBER 2021

KASUS:
Seorang perempuan bernama Ny.G berusia 68 tahun datang ke UGD RSUD
Sanjiwani diantar oleh keluarganya pada tanggal 10 Oktober 2021 pukul 12.10
Wita. Pasien datang dengan penurunan kesadaran. Keluarga pasien mengatakan
pasien jatuh terpeleset di kamar mandi 4 hari sebelum MRS dan mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu. Keluarga
mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi sejak ±10 tahun. Kemudian pasien
dibawa ke UGD RSUD Sanjiwani untuk mendapatkan pertolongan atau
penanganan lebih lanjut. Sesampainya di UGD RSUD Sanjiwani, pasien dengan
penurunan kesadaran GCS 8 (E2V2M4) sehingga pasien masuk ke dalam triage
kuning.
Pada tanggal 17 Oktober 2021 pukul 12.10 Wita dilakukan pengkajian kasus
keperawatan dan didapatkan hasil pengkajian primer pasien yaitu Airway:
terdapat secret, lidah tidak jatuh ke belakang, pasien kesulitan bernapas, terdapat
suara nafas tambahan ronkhi. Breathing: terlihat pengembangan dada, teraba
hembusan napas, pasien kesulitan saat bernapas, RR: 28x/menit, irama napas tidak
teratur, terlihat adanya penggunaan otot bantu rongga dada dalam pernapasan,
napas cepat dan dangkal. Circulasi: TD: 230/110 mmHg, N = 92 x/menit,
terdengar suara jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan,
cappilary refille kembali <3 detik, akral hangat. Disability: kesadaran pasien sopor
dengan GCS (E2,V2,M4), keadaan umum lemah, pasien mengalami penurunan
kesadaran, saat dirumah bicara pasien pelo. Exposure: rambut dan kulit kepala
tampak bersih tidak terdapat hematoma, tidak terdapat luka pada tubuh pasien.
Hasil pengkajian sekunder yaitu Alergi: pasien tidak memiliki alergi terhadap
obat, makanan, minuman dan debu. Medikasi: pasien saat ini dalam pengobatan
hipertensi mengkonsumsi obat-obatan untuk hipertensi. Pastilness: Keluarga
pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS dengan penyakit yang
sama sebelumnya, pasien memiliki riwayat sakit hipertensi ±10 tahun. Lastmeal:
keluarga mengatakan pasien makan terakhir pada pukul 09.00 WIB sebelum
dibawa ke rumah sakit, terakhir pasien mengkonsumsi susu. Environment: selama
dirumah pasien tidak dapat melakukan pekerjaan yang berat dikarenakan kondisi
pasien yang lemah.

Program terapi:
Terapi O2 nasal 4 lpm,
infus RL 20 tpm
Injeksi citicolin 500 mg/12 jam
Injeksi ceftriaxone 1 gr/24 jam
Injeksi furosemid 40 mg/12 jam
Pemasangan NGT dan DC pada pasien.
Pemeriksaan GDS dengan hasil : 152 mg/dl, DAN
Pemeriksaan EKG dengan hasil: Sinus Takikardi.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama : Luh Putu Widyantari
NIM : 209012533
Tgl/ Jam : 17 Oktober 2021 /12.10 Wita No. RM : 083860
Triage : Kuning Diagnosis Medis : Stroke Hemoragik
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain
Nama/Inisial : Ny. ”G” Suku/ Bangsa : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
IDENTITAS

Umur : 68 tahun Sumber Informasi : Keluarga Pasien

Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn. P
Pendidikan : SD Hubungan : Anak kandung
Pekerjaan : Penjahit Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bona Alamat : Bona

Kesadaran :  Alert  Voice/verbal  Pain  Unresponsive

Keluhan Utama : Mengalami penurunan kesadaran

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
AIRWAY

Suara Nafas: Snoring  Gurgling Stridor  Tidak ada

Suspect Cervical injury:
Reflek muntah Ada  Tidak Ada
keterangan: -
Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
 RR : 28 x/mnt
Sesak Nafas :  Ada Tidak Ada
Deviasi trakea : Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada Tidak Ada
BREATHING
Pernafasan : :  Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke normal
Perkusi :  Sonor  Hipersonor  Pekak Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi

Masalah Keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif

Nadi : Teraba  Tidak teraba :  N: 92x/mnt
Nadi teraba di arteri Brachialis
Tekanan Darah : 230/110 mmHg
Pucat : Ya  Tidak
CIRCULATION

Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin S:36,40 C
Pendarahan : Ya, Lokasi: .....Jumlah ......  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat ,
Diaphoresis : Ya  Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar  Tidak ada
keterangan:-
Masalah Keperawatan: Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
 Kesadaran:  Composmentis  Somnolen  Stupor  Apatis  Koma
GCS :  Eye 2  Verbal 2  Motorik 4
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/+) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..  Tidak ada
Kekuatan otot :
DISABILIY

5555 1111
5555 1111
Keterangan :
0 : Tidak dapat berkontraksi
1 : Hanya dapat berkontraksi
2: Ada pergerakan, tidak mampu melawan gaya gravitasi
3 : Ada pergerakan hanya dapat mengatasi gaya gravitasi
4 : Mampu melawan gaya gravitasi dan melawan sedikit tahanan
5 : Mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan yang maksimal
Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas fisik
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi : -

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi :
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi :
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi :-
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi :-
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi :-
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi :-
Grade : - Luas -
Jika ada luka/ vulnus, kaji: -
Luas Luka :-
Warna dasar luka: -
Kedalaman :-
keterangan: -
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Imterpretasi EKG: Sinus Takikardi
Saturasi O2 : 95%
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : kuning Tidak
FIVE INTERVENSI

Hasil Laboratorium : Pemeriksaan GDS dengan hasil : 152 mg/dl

Terapi medis : (Pada Tanggal 17 Oktober 2021)
O2 nasal 4 lpm
Infus RL 20 tpm
Injeksi citicolin 500 mg/12 jam
Injeksi ceftriaxone 1 gr/24 jam
Injeksi furosemid 40 mg/12 jam
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 Nyeri :  Ada Tidak

GIVE COMFORT O :- R :-
P :- S :-
Q :- T :-

Mual: Ada  Tidak

keterangan: ....
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 Mekanisme cedera (Trauma) :
Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh terpeleset di kamar mandi 4 hari yang lalu (14
Oktober 2021) sebelum MRS dan mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak
2 hari yang lalu. Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi sejak ±10
tahun. Kemudian pasien dibawa ke UGD RSUD Sanjiwani untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut. Sesampainya di UGD RSUD Sanjiwani, pasien dengan
penurunan kesadaran GCS 8 (E2V2M4) sehingga pasien masuk ke dalam triage kuning.
Tanda dan gejala :
Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS 8 (E2V2M4), TD 230/110 mmHg, N = 92
x/menit irama nafas cepat, terdapat retraksi otot bantu nafas, S 36,4 0 C, SpO2 95 %.
Terdapat suara napas tambahan ronchi.
Keluarga mengatakan pasien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak 2
hari yang lalu dan pasien tidak dapat berkomunikasi.
Allergi :
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, minuman
dan debu.
HISTORY

Medication / pengobatan :
Keluarga mengatakan pasien saat ini dalam pengobatan hipertensi dan mengkonsumsi
obat-obatan untuk hipertensi.
Riwayat penyakit sebelumnya :
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS dengan penyakit yang
sama sebelumnya, pasien memiliki riwayat sakit hipertensi ±10 tahun.
Peristiwa yang terjadi saat trauma :
Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh terpeleset di kamar mandi 4 hari sebelum MRS
dan mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu. Keluarga
mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi sejak ±10 tahun. Kemudian pasien
dibawa ke UGD RSUD Sanjiwani untuk mendapatkan pertolongan atau penanganan
lebih lanjut. Sesampainya di UGD RSUD Sanjiwani, pasien dengan penurunan kesadaran
GCS 8 (E2V2M4) sehingga pasien masuk ke dalam triage kuning.
Last oral intake/Makan Terakhir :
Keluarga mengatakan pasien makan terakhir pada pukul 09.00 Wita sebelum
dibawa ke rumah sakit, terakhir pasien mengkonsumsi susu.
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
I : Normochepal, persebaran rambut merata, rambut bersih, tidak ada edema, wajah simetris,
terpasang NGT, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil isokor, mukosa bibir kering
P : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan

Leher :
I : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis
P : Tidak ada nyeri tekan, arteri karotis teraba

Dada :
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, terdapat otot bantu pernafasan
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, vocal fremitus teraba kiri dan kanan
P : Suara paru sonor
A : Suara nafas ronchi

Abdomen dan Pinggang:

I : Bentuk simetris, tidak ada lesi
A : Bising usus terdengar 15x/menit
P : Terdengar suara timpani
HEAD TO TOE

P : Tidak ada nyeri tekan

Pelvis dan Perineum :

I : Terpasang kateter

Ekstremitas :
Atas :
I : Simetris kanan dan kiri, tidak ada clubbing fingers, tidak ada nicotine staining, tidak ada
edema, tidak ada lesi, tidak ada kelainan polidaktili/sindaktili, terpasang infus di tangan kanan
dengan infus RL 20 Tpm
P : CRT < 3 detik, akral hangat, tidak ada nyeri tekan, nadi bracialis dan radialis teraba, kekuatan
otot pasien 5555 │ 1111
P : Reflex patella (+) pada tangan kanan dan pada tangan kiri (-), Reflek bisep dan trisep (+) pada
tangan kanan dan pada tangan kiri (-)

Bawah :
 Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik

POSTERIOR SURFACE Jejas : Ada  Tidak

Deformitas : Ada Tidak
INSPEKSI BACK/

Tenderness : Ada  Tidak

Crepitasi : Ada Tidak
Laserasi : Ada  Tidak
Keterangan :....
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

PENGKAJIAN Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga sangat baik, keluaga pasien
PSIKOSOSIAL
mengatakan jika ada masalah di rumah, biasanya pasien selalu terbuka dengan anggota
keluargannya dan diselesaikan secara bersama-sama. Keluarga pasien juga mangatakan
hubungan pasien dengan masyarakat di lingkungan sekitar juga sangat baik. Pasien selalu aktif
mengikuti kegiatan sosial.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny.G No. RM : 083860

Umur/JK : 68 Th / Perempuan Dx. Medis : Stroke Hemoragik
Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan
1 DS : Stroke Hemoragik Bersihan Jalan
- Keluarga mengatakan Napas Tidak Efektif
pasien sulit bicara Volume darah meningkat
- Keluarga mengatakan memenuhi area otak
pasien kesulitan saat
bernapas Edema serebri
DO :
- Terdapat secret
Menekan area otak
- Suara napas ronkhi
- Sianosis
Meningkatkan TIK
- RR : 28x/menit

Menekan batang otak

Pusat kesadaran tertekan

Penurunan kesaradan

Terakumulasinya sputum

Obstruksi jalan nafas

Bersihan Jalan Napas Tidak

Efektif
2 DS : Volume darah meningkat Pola Napas Tidak
- Keluarga mengatakan memenuhi area otak Efektif
pasien kesulitan saat
bernapas
Edema serebri
DO :
- Tampak adanya
Menekan area otak
 penggunaan otot bantu
rongga dada dalam Meningkatkan TIK

pernapasan Aliran darah keotak menurun

- Napas cepat (RR :
Hipoksia cerebri
28x/menit)
- Terlihat napas cepat
Sirkulasi kejaringan otak
dan dangkal (takipnea) menurun

Pola Napas Tidak Efektif

3 DS : Volume darah meningkat Gangguan Mobilitas
- Keluarga mengatakan Fisik
memenuhi area otak
pasien mengalami
penurunan kesadaran Edema serebri
dan kelemahan anggota
gerak sebelah kiri Menekan area otak
DO :
- TTV : Meningkatkan TIK
TD : 230/110 mmHg
N : 92x/menit Menekan lobus frontalis
RR : 28x/menit kiri/kanan
S : 36,4 C
0

- GCS : Menekan lobus frontalis

Eye : 2
Verbal : 2 kiri/kanan
Motorik : 4
- Kekuatan Otot Hemiplegia kanan/kiri
menurun:
5555 1111
5555 1111 Gerakan terbatas

4 DS : Volume darah meningkat Risiko perfusi

- Keluarga mengatakan memenuhi area otak serebral tidak efektif
pasien mengalami
penurunan kesadaran Edema serebri
DO :
- Tingkat kesadaran
Menekan area otak
somnolen
- GCS : Meningkatkan TIK
Eye : 2
Verbal : 2 Aliran darah keotak menurun
Motorik : 4
- TD : 230/110 mmHg Hipoksia cerebri

Sirkulasi kejaringan otak

menurun

Risiko perfusi serebral tidak

efektif
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny.G No. RM : 083860

Umur/JK : 68 Th / Perempuan Dx. Medis : Stroke Hemoragik
Tgl : 17 Oktober 2021

Prioritas Diagnosa
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan dibuktikan
dengan keluarga mengatakan pasien sulit bicara, keluarga mengatakan pasien kesulitan
saat bernapas, terdapat secret, suara napas ronkhi, sianosis, RR : 28x/menit
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neuromuscular dibuktikan
dengan keluarga mengatakan pasien kesulitan saat bernapas, tampak adanya
penggunaan otot bantu rongga dada dalam pernapasan, napas cepat, terlihat napas cepat
dan dangkal (takipnea) RR : 28x/menit
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular dibuktikan
dengan keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran dan kelemahan
anggota gerak sebelah kiri, TTV : TD : 230/110 mmHg, N : 92x/menit, RR : 28x/menit,
S : 36,40C, GCS : Eye : 2, Verbal : 2, Motorik : 4, Kekuatan Otot menurun:
5555 1111
5555 1111

4. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Rencana Perawatan
No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan 1. Dispnea menurun 1. Monitor pola 1. Penurunan bunyi nafas
asuhan 2. Sulit bicara napas (frekuensi, dapat menunjukkan
keperawatan menurun kedalaman, usaha atelektasis. Ronki,
selama 1 x 60 3. Frekuensi napas napas) mengi menunjukkan
menit diharapkan membaik (16- 2. Monitor bunyi akumulasi
bersihan jalan 20x/mnt) napas tambahan sekret/ketidakmampuan
napas meningkat 4. Tidak ada suara 3. Posisikan untuk membersihkan
napas tambahan semifowler atau jalan nafas yang dapat
(ronchi -/-) fowler menimbulkan
5. Sianosis menurun 4. Berikan minum penggunaan otot
6. Produksi sputum hangat aksesori pernafasan dan
menurun 5. Lakukan peningkatan kerja
 fisioterapi dada, pernafasan.
jika perlu 2. Takipnea, pernafasan
6. Berikan oksigen dangkal, dispnea dan
7. Ajarkan teknik gerakandada tidak
batuk efektif simetris sering terjadi
karenaketidaknyamanan
dinding dan cairan paru
3. Posisi membantu
memaksimalkan
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernafasan.
4. Air hangat
memobilisasi dan
mengeluarkan sekret
5. Ventilasi maksimal
membuka area
atelektasis dan
meningkatkan gerakan
sekret kedalam jalan
nafas besar untuk
dikeluarkan
6. Meningkatkan
pengiriman oksigen ke
paru untuk kebutuhan
sirkulasi.
7. Meningkatkan gerakan
sekret ke jalan napas,
sehingga mudah untuk
dikeluarkan
2 Setelah dilakukan 1. Dispnea menurun 1. Monitor frekuensi, 1. Penurunan bunyi nafas
asuhan 2. Penggunaan otot irama, kedalaman, dapat menunjukkan
keperawatan bantu napas dan upaya napas atelektasis. Ronki,
menurun 2. Monitor pola napas
selama 1 x 60 mengi menunjukkan
3. Frekuensi napas (seperti
menit diharapkan akumulasi
membaik (16- bradipnea,
pola napas membaik sekret/ketidakmampuan
20x/mnt) takipnea,
 4. Kedalaman napas hiperventilasi, Kus untuk membersihkan
membaik smaul, jalan nafas yang dapat
CheyneStokes, menimbulkan
Biot, ataksik
penggunaan otot
3. Auskultasi bunyi
aksesori pernafasan dan
napas
peningkatan kerja
4. Monitor saturasi
pernafasan.
oksigen
5. Posisikan 2. Takipnea, pernafasan

semifowler atau dangkal, dispnea dan

fowler gerakandada tidak
6. Berikan oksigen, simetris sering terjadi
jika perlu karenaketidaknyamanan
7. Jelaskan tujuan dan dinding dan cairan paru
prosedur 3. Takipnea, pernafasan
pemantauan dangkal dan gerakan dada
tidak simetris, sering
terjadi karena
ketidaknyamanan
dindingdada dan cairan
paru
4. Melihat kecukupan
oksigen yang dibutuhkan
tubuh
5. Posisi membantu
memaksimalkan
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernafasan
6. Meningkatkan
pengiriman oksigen ke
paru untuk kebutuhan
sirkulasi.
7. Meningkatkan
pengetahuan dan
pemberian informasi
kepada keluarga
3 Setelah dilakukan 1. Kekuatan otot 1. Identifikasi 1. Mengidentifikasi
 asuhan meningkat toleransi fisik kekuatan/kelemahan
keperawatan 2. Rentag gerak melakukan dan dapat memberikan
selama 1 x 60 (ROM) pergerakan informasi mengenai
menit diharapkan meningkat 2. Monitor kondisi pemulihan
mobilitas fisik umum selama 2. Mengetahui
meningkat melakukan kecenderungan tingkat
mobilisasi kesadaran dan potensial
3. Fasilitasi aktifitas peningkatan tekanan
mobilisasi darah.
dengan alat bantu 3. Membantu dalam
4. Fasilitasi peningkatan aktifitas
melakukan dengan menggunkan
pergerakan alat bantu
5. Libatkan 4. Meminimalkan atrofi
keluarga untuk otot, meningkatkan
membantu pasien sirkulasi, mencegah
dalam terjadinya kontraktur.
meningkatkan 5. Sebagai support system
pergerakan agar pasien semangat
6. Jelaskan tujuan untuk segera pulih
dan prosedur 6. Memberikan
mobilisasi pemahaman mengenai
manfaat tindakan yang
didahulukan.
4 Setelah dilakukan 1. Tekanan intra 1. Identifikasi 1. Deteksi dini untuk
asuhan kranial menurun penyebab memprioritaskan
keperawatan
selama 1 x 60 2. Kesadaran peningkata TIK intervensi, mengkaji
menit diharapkan membaik (mis. Lesi status neurologi atau
perfusi serebral
3. Tekanan darah menempati tanda-tanda kegagalan
meningkat
sistolik membaik ruang, gangguan untuk menentukan
(120 mmHg) metabolism, perawatan kegawatan
4. Tekanan darah edema serebral, 2. Untuk mendeteksi
diastolic peningkatan tanda-tanda bahaya
membaik (80 tekanan vena, 3. Mengetahui irama
mmHg) osbtruksi aliran napas dalam keadaan
cairan normal.
 serebrospinal, 4. Mengetahui tingkat
hipertensi kecenderungan
intracranial kesadaran dan potensial
idiopatik) terjadinya peningkatan
2. Monitor TIK.
peningkatan TD 5. Mengetahui
3. Monitor perkembangan
ireguleritas irama kesadaran pasien
napas 6. Mengetahui keadaan
4. Monitor perfusi serebral
penurunan 7. Mengetahui stimulus
tingkat kesadaran lingkungan terhadap
5. Monitor TIK
perlambatan atau 8. Menurunkan tekanan
ketidaksimetrisan arteri dengan
respon pupil meningkatkan drainase
6. Monitor tekanan dan meningkatkan
perfusi serebral sirkulasi/ perfusi
7. Monitor efek serebral.
stimulus 9. Meningkatkan
lingkungan pengetahuan dan

terhadap TIK pemberian informasi

8. Pertahankan kepada keluarga

posisi kepala dan 10. Memberikan

leher netral pemahaman mengenai

9. Jelaskan tujuan manfaat tindakan yang

dan prosedur didahulukan.

pemantauan
10. Informasikan
hasil
pemantauan, jika
perlu
 TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Klien : Ny.G No. RM : 083860
Umur/JK : 68 Th / Perempuan Dx. Medis : Stroke Hemoragik
Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Tgl
Jam
Minggu 1,2 - Memonitor pola napas DS : Perawat
17/10/21 (frekuensi, kedalaman, - Keluarga mengatakan

usaha napas) pasien sulit bicara

12.10
Wita - Mengauskultasi bunyi - Keluarga mengatakan

Napas pasien kesulitan saat

bernapas
DO :
- Terdapat secret
- Suara napas ronkhi
- Sianosis
- Tampak adanya
penggunaan otot bantu
rongga dada dalam
pernapasan
- Napas cepat (RR :
28x/menit)
- Terlihat napas cepat
dan dangkal (takipnea)

12.15 1,2 - Memposisikan DS : - Perawat

Wita semifowler atau fowler DO :
- Memberikan oksigen - Pasien tampak tenang
- Menjelaskan tujuan dengan posisi
semifowler
dan prosedur - Terapi O2 nasal 4
pemantauan lpm,
- Berkolaborasi - Infus RL 20 tpm
- Injeksi citicolin 500
pemberian
mg/12 jam
bronkodilator, - Injeksi ceftriaxone 1
ekspektoran, gr/24 jam
- Injeksi furosemid 40
mukolitik, jika perlu
 mg/12 jam

12.30 4 - Mengidentifikasi DS : Perawat

Wita penyebab peningkata - Keluarga mengatakan

TIK (mis. Lesi pasien mengalami

menempati ruang, penurunan kesadaran

gangguan metabolism, DO :
- Tingkat kesadaran
edema serebral,
somnolen
peningkatan tekanan
- GCS :
vena, osbtruksi aliran
Eye : 2
cairan serebrospinal,
Verbal : 2
hipertensi intracranial
Motorik : 4
idiopatik)
- TD : 210/110 mmHg
- Memonitor
peningkatan TD
- Memonitor ireguleritas
irama napas
- Memonitor penurunan
tingkat kesadaran

12.40 3 - Mengidentifikasi DS : Perawat

Wita toleransi fisik - Keluarga mengatakan

melakukan pergerakan pasien mengalami

- Memonitor kondisi penurunan kesadaran

umum selama dan kelemahan

melakukan mobilisasi anggota gerak sebelah

kiri
DO :
- TTV :
TD : 190/90 mmHg
N : 88x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,40C
- GCS :
Eye : 2
Verbal : 2
Motorik : 4
- Kekuatan Otot
 menurun:

5555 1111
5555 1111

12.50 1,2 - Memonitor frekuensi, DS : Pasien tampak lemah Perawat

Wita irama, kedalaman, dan
upaya napas
- Memonitor pola napas
(seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kus
smaul, CheyneStokes,
Biot, ataksik
- Mengauskultasi bunyi
napas
- Memonitor saturasi
oksigen
DO :
- Suara napas ronkhi
- Tampak adanya
penggunaan otot bantu
rongga dada dalam
pernapasan
- Napas cepat (RR :
26x/menit)
- Terlihat napas cepat
dan dangkal (takipnea)
- SPO2 : 92%

13.05 1,2,4 - Memonitor pola napas DS : Perawat

Wita (frekuensi, kedalaman, - Keluarga

usaha napas) mengatakan pasien

- Memonitor saturasi sulit bicara

oksigen DO :
- Suara napas ronkhi
- Mengauskultasi bunyi
menurun
Napas
- Penggunaan otot
- Memposisikan
bantu napas
semifowler atau fowler
menurun
- Memberikan oksigen
- SPO2 : 95%
- Mengidentifikasi
- (RR : 25x/menit)
penyebab peningkata
- Tingkat kesadaran
TIK (mis. Lesi
membaik
menempati ruang,
- GCS :
gangguan metabolism,
Eye : 3
edema serebral,
Verbal : 2
peningkatan tekanan
Motorik : 4
vena, osbtruksi aliran
- TD : 190/90 mmHg
cairan serebrospinal,
hipertensi intracranial
 idiopatik)
- Memonitor
peningkatan TD
- Memonitor ireguleritas
irama napas
- Memonitor penurunan
tingkat kesadaran
13.10 3 - Mengidentifikasi DS :
Wita toleransi fisik - Keluarga mengatakan

melakukan pergerakan pasien mengalami

- Memonitor kondisi kelemahan anggota

umum selama gerak sebelah kiri

melakukan mobilisasi DO :

- Melibatkan keluarga - TTV :

untuk membantu TD : 190/90 mmHg

pasien dalam N : 86x/menit

meningkatkan RR : 25x/menit

pergerakan S : 360C

- Menjelaskan tujuan - GCS :

Eye : 3
dan prosedur Verbal : 2
mobilisasi Motorik : 4
 EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny.G No. RM : 083860

Umur/JK : 68 Th / Perempuan Dx. Medis : Stroke Hemoragik
No . Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Bersihan jalan napas tidak S : -

efektif berhubungan dengan O :
sekresi yang tertahan - Pasien tampak masih sulit bicara
- Sianosis menurun
- Suara napas ronchi berkurang
- Produksi sputum berkurang
- Frekuensi napas (RR : 25x/menit)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Posisikan semifowler atau fowler
4. Berikan oksigen
5. Ajarkan teknik batuk efektif
2 Pola napas tidak
efektif S : -
berhubungan dengan O :
- Sesak pasien tampak berkurang
gangguan neuromuscular - Tampak penggunaan otot bantu napas
menurun
- Frekuensi napas (RR : 25 x/menit)
- Kedalaman napas membaik
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkkan intervensi
1. Auskultasi bunyi napas
2. Monitor saturasi oksigen
3. Posisikan semifowler atau fowler
4. Berikan oksigen
3 Gangguan mobilitas fisik S : keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa
berhubungan dengan menggerakkan bagian tubuh sebelah kiri
gangguan neuromuscular O:
- Pasien tampak lemah
- Kekuatan otot sebelah kiri 1111
 - Pasien tampak belum bisa mengerakan tubuh
bagian kiri
- TTV :
TD : 190/90 mmHg
N : 86x/menit
RR : 25x/menit
S : 360C
- GCS :
Eye : 3
Verbal : 2
Motorik : 4
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
- Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan

4 Resiko perfusi serebral tidak S : -

efektif O:
- Tampak kesadaran pasien meningkat
- GCS :
Eye : 3
Verbal : 2
Motorik : 4
- TD : 190/90 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor peningkatan TD
2. Monitor penurunan tingkat kesadaran
3. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
respon pupil
4. Monitor tekanan perfusi serebral
5. Pertahankan posisi kepala dan leher netral