YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Ni Made Elia Santi

NIM : 203213217

Tgl/ Jam : 21 Juni 2023, 07.00 Wita Tanggal MRS : 10 Juni 2023

Ruangan : ICU Central RSD Mangusada Diagnosis Medis : Penurunan kesadaran +

ARDS + CKD

Nama/Inisial : Ny. S No.RM : 123456xxxx

Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa : Indonesia

Umur : 57 tahun Status Perkawinan : Kawin

Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn. W

Pendidikan : SMA Hubungan : Suami

IDENTITAS

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wirausaha

Alamat : Br. Cepaka Kapal Alamat : Br. Cepaka, Kapal

Keluhan utama saat MRS : Penurunan kesadaran

Keluhan utama saat pengkajian : Sesak nafas

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Riwayat penyakit saat ini : Pada tanggal 2 September pukul 12.00 pasien diantar
keluarga karena tidak sadar. Keluarga pasien mengatakan sudah beberapa hari pasien tirah baring
di rumah dan masih bisa komunikasi sedikit-sedikit namun lama lama sering mengalami
penurunan kesadaran. Keluhan sesak nafas sejak beberapa hari, batuk berdahak dan tidak bisa
mengeluarkan dahak, dan pasien sering demam, mual, muntah dan pusing sebelumnya. Riwayat
stroke kelemahan anggota gerak kiri, pasien sudah terpasang sonde dan kateter urine.

Riwayat Allergi : tidak ada alergi obat maupun makanan.

Riwayat Pengobatan : Riwayat stroke kelemahan anggota gerak kiri. Pada 15 Mei
2023 MRS di RSPAL selama 2 minggu karena stroke.

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga: Stroke + Hipertensi + Diabetes
Melitus

1
 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada

 Muntahan  Darah  Oedema

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada

RR : 16x/mnt SPO2 93% dengan bantuan ventilator PEEP 5 FiO2 40%

Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal  Dalam

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur (hiperventilasi)

Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …

Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada

Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Batuk :  Ya  Tidak ada

Sputum:  Ya , Warna: kuning Konsistensi: kental Volume: banyak Bau: … …

 Tidak

Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada

 Vesikuler  Wheezing  Ronchi

Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi

 Ventilator, Keterangan: PEEP 5 FiO2 40%

Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada

Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada

Drainase : -

Trakeostomi :  Ada  Tidak Ada

BREATHING

Kondisi trakeostomi:

Keterangan:

Pasien sulit batuk

2
 Masalah Keperawatan: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif dan Gangguan pertukaran gas

Nadi :  Teraba lemah  Tidak teraba  N: 105x/mnt

Irama Jantung : ireguler

Tekanan Darah : 163/101mmHg

Pucat :  Ya  Tidak

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Hangat  Dingin  S: 37,3 ℃

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis:  Ya Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar  Tidak ada

CVP: 16 mmHg

Suara jantung: S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: NaCl 0,9%

keterangan: … …
BLOOD

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3
 Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye 3  Verbal 1  Motorik 4

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (+)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (-)  Kernig (-)  Lain-lain ... ...

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat  Tidak bisa karena terpasang OPA

Tidur malam : 6-8 jam Tidur siang : 30 menit sampai 1 jam

Ansietas :  Ada  Tidak ada

Nyeri :  Ada  Tidak ada

keterangan: … …
BRAIN

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

BAK :  Lancar  Inkontinensia  Oliguria

Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada

Frekuensi BAK : … … Warna: Kekuningan Darah :  Ada  Tidak ada

Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: 0 cc

BLADDER

keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Gangguan Eliminasi Urin

4
 Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan

TB : 163cm BB : 65kg

Nafsu makan :  Baik  Menurun

Makan : Frekuensi 3x/hr Jumlah : 1 porsi

Minum : Frekuensi 8 gls /hr Jumlah : 2000 cc/hr

NGT: Terpasang di lubang hidung kanan

Abdomen :  Distensi (-)  Supel (-)

Bising usus: 10x/mnt

BAB :  Teratur  Tidak

Frekuensi BAB : 1x/hr Konsistensi: lembek Warna: kekuningan darah (-)/lendir(-)

Stoma: tidak ada

Keterangan
BOWEL

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

5
Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi kedua kaki

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...

Keterangan:
Warna dasar luka: ... ...
0; Mandiri
Kedalaman : ... ...
1; Alat bantu

2; Dibantu orang lain

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4

Makan/minum :0 1 2 3 4
6
(MuMasalah Keperawatan: Hipervolemia dan Intoleransi Aktivitas
skul
oskl

7
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl/
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi
Jam

15 September Leukosit 14.490 4.000-10.000 Untuk mengetahui

2023 mm3 adanya infeksi

Hb 11 13-17 Untuk mengetahui

adanya anemia

Trombosit 234.000 150.000- Untuk mengetahui

400.000/mm3 adanya
trombositopenia

HCT 33,10 37,0-47,0 Untuk mengetahui

kekentalan darah

GDA 160 mg/dL 80-120 Untuk mengetahui

mg/dL nilai gula darah
stabil atau tidak

Natrium 137,9 135-145 Fungsi jantung dan

mmol/L ginjal

Kalium 3,84 3,5-5 mmol/L Fungsi jantung dan

ginjal

Chlorida 104,5 95-108 Mengetahui fungsi

mmol/L tulang

PT 28,3 11,9-15 Mengetahui status

koagulasi pasien

APTT 51,3 26,4 - 40 Mengetahui status

koagulasi pasien

PCT 0,217 1,08-2.82 Untuk mengetahui

10^3 infeksi bakteri

INR 2,09 1-2 Mengetahui waktu

bisa membekukan
darah

Keterangan:

1. Hb dan HT pasien berada dibawah batas normal yang menjadi salah satu tanda dari masalah
keperawatan hipervolemia dan adanya anemia
2.

8
TERAPI

Tangg Medikasi Rut Do In

al e sis di
ka
si
20 Juni Ventolin Neb 3 x Obat sistem saluran nafas golongan
2021 ul 1 agonis adrenoreseptor beta 2 selektif
Ven kerja pendek dengan efek
ti bronkodilatasi sehingga merelaksasi
bronkus
Bisolvon Neb 3 x Golongan agen mukolitik yang
ul 1 berfungsi mengencerkan dahak dan
Ven mengobati radang pada bronkus
ti
Cefosublact IV 2 x antibiotik sefalosporin generasi ke tiga
am Bol 2gr yang menghambat pembentukan
us dinding sel bakteri dengan cara
menghambat kerja enzim beta
lactamase, yaitu enzim pertumbuhan
bakteri.
Omeprazol IV 2 x mengurangi sekresi asam lambung
Bol 40 dengan menghambat secara spesifik
us mg enzim lambung pompa proton H+/
K+- ATPase dalam sel
parietal.
Ondancentro IV 2 x Golongan antiemetik mencegah
n Bol 8gr dan mengobati mual muntah bekerja
us dengan menghambat ikatan serotonin
pada reseptor 5HT3, sehingga membuat
penggunanya tidak mual dan berhenti
muntah.
Perimpera IV 3x1 Antiinflamasi dan antiemetik
Bolus sebagai pengobatan jangka pendek
(4 sampai 12 minggu) untuk
gangguan saluran cerna, mual dan
muntah akibat obat, ulkus
peptikum, stenosis piloris (ringan),
dispepsia.
Novorapid Subcuta 3 x 60 ui Insulin analog kerja cepat (Rapid
n Acting) dengan insulin asphart
guna menurunkan gula darah
setelah 10-20 menit pemakaian
Lavemir Subcuta 1 x 6 ui Insulin analog kerja panjang (Long
n Acting) mengandung insulin
detemir guna menurunkan gula
darah setelah 24 jam pemakaian
Vit C Oral 1 x Golongan Vitamin
250mg Ascorbic acid sebagai nutrisi
pembentuk kolagen, yaitu zat
yang dibutuhkan untuk
memperbaiki kulit, tulang, dan gigi
Amlodipine Oral 1 x 1 mg Obat anti hipertensi golongan

9
antagonis kalsium guna
menurunkan hipertensi serta
mencegah stroke, penyakit jantung
dan penyakit ginjal

10
Lembar Observasi

Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
08.00 163/101 14 105 37,5 - 93% 16 Ventilator 50% -
09.00 202/134 23 101 36,4 - 100% 16 Ventilator 50% - -

10.00 80/50 26 98 35,9 - 100% 16 Ventilator 50% -

11.00 160/83 28 109 36,2 - 100% 16 Ventilator 50% - -

12.00 161/88 25 105 36 100% 11 Ventilator 50%

13.00 157/96 20 96 36.3 100% 12 Ventilator 50%

14.00 155/81 23 88 37 100% 10 Ventilator 50%

15.00 159/90 20 84 37.2 99% 11 Ventilator 50%

16.00 145/73 22 90 36.8 98% 12 Ventilator 50%

17.00 160/101 19 100 36.3 99% 13 Ventilator 50%

18.00 159/89 26 96 36.6 98% 14 Ventilator 50%

19.00 155/94 23 101 36.4 97% 12 Ventilator 50%

20.00 148/79 20 100 36.7 98% 14 Ventilator 50%

21.00 156/83 19 99 37 98% 13 Ventilator 50%

9
22.00 160/102 24 95 36.9 99% 11 Ventilator 50%

23.00 169/90 23 113 36.7 99% 13 Ventilator 50%

24.00 163/88 21 109 36 99% 12 Ventilator 50%

01.00 158/93 20 110 37 99% 12 Ventilator 50%

10
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. S

Dx. Medis : Penurunan Kesadaran + ARDS + CKD

Data Diagnosa
No Etilogi
Subyektif & Obyektif Keperawatan

1 DS: Hiperekskresi Jalan Bersihan Jalan Napas

Napas Tidak Efektif b.d
Dispnea dan sulit berbicara hiperekresi jalan
DO: napas d.d pasien
dispnea dan sulit
- Pasien tidak mampu berbicara, pasien
batuk efektif tidak mampu batuk
- Sputum berlebih efektif, sputum
- Terdapat suara napas berlebih, terdapat
tambahan gargling dan suara napas tambahan
ronchi gurgling dan ronchii,
- Pola napas pola napas
hiperventilasi hiperventilasi.
- RR 14x/menit

2 DS: Perubahan mmebran Gangguan pertukaran

alveolus kapiler Gas b.d perubahan
Pasien dispnea atau sesak napas membran alveolus
DO kapiler d.d, pasien
dispnea, nadi
- nadi meningkat meningkat (takikardi)
(takikardi) 105x/menit 105x/menit, terdengar
- terdengar bunyi napas bunyi napas
tambahan ronchi tambahan ronchi,
- pola napas pola napas
hiperventilasi hiperventilasi, RR
- RR 14x/menit 14x/menit dengan
- SPO2 93% dengan bantuan ventilator
bantuan ventilator PEEP 5 FiO2 40%,
PEEP5 FiO2 40%. SPO2 93%,
- kesadaran menurun kesadaran menurun
dengan GCS 7 dengan GCS 7
(somnolen) (somnolen)

11
3. DS: Gangguan mekanisme Hipervolemia b.d
regulasi gangguan mekanisme
Pasien dispnea regulasi d.d pasien
DO: dispnea, edema pada
ekstremitas, CVP
- Edema pada daerah meningkat 16 mmHg,
ekstremitas bawah Hb menurun 11, HT
menurun 33.10,
(kedua kaki)
terdengar suara naas
- Hemoglobin = 11 tambahan gurgling
- Hematokrit = 33.10 dan ronchii, oliguria,
- Oliguri (pada saat intake lebih banyak
dari output.
pengkajian urine
tampung pasien
0cc)

- CVP meningkat
(16 mmHg)

- Intake lebih
banyak dari
output.

DS:- Gangguan glukosa darah Ketidakstabilan kadar

DO: puasa glukosa darah b.d
gangguan glukosa
- GDA 160 mg/dL
darah d.d GDA 160
- Kesadaran menurun mg/dL, kesadaran
- Mulut kering pasien menurun,
mulut pasien kering,
- Jumlah urin
jumlah urin turun.

12
RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. S Umur/Jk : 57 tahun/P No. RM : 12345xxxx

Dx. Medis : Penurunan Kesadara + ARDS + CGK TGL : 21 Juni 2023

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Bersihan Jalan Setelah dilakukan tindakan SIKI: Manajemen Jalan Napas SIKI: Manajemen Jalan Napas
Napas Tidak keperawatan diharapkan bersihan Observasi Observasi
Efektif jalan napas meningkat dengan 1. Monitor pola nafas (Frequensi, 1. R/ Mengetahui
kriteria hasil: kedalaman, usaha nafas) seberapa jauh keparahan
- Produksi sputum menurun, 2. Monitor bunyi nafas tambahan gangguan pertukaran gas
saat dilakukan suction tidak misal gargling, mengi, 2. R/ mengetahui adanya suara
terdapat sputum berlebih wheezing, ronkhi kering nafas tambahan dan
- Tidak ada suara nafas 3. Monitor sputum, Jumlah, penyebab masalah
tambahan (ronkhi), suara Warna, Aroma 3. R/sebagai dokumentasi
nafas normal vesikuler Terapeutik pencatatan output dan
- Pasien terlihat tenang dan 1. Pertahankan kepatenan mengetahui masalah
tidak gelisah, pasien bisa jalan nafas dengan headtilt Terapeutik
tertidur dengan tenang dan dan chinlift 1. R/ mempertahankan

13
 lelap 2. Posisikan pasien semi kepatenan jalan nafas
- Frekuensi nafas membaik (RR fowler atau fowler 2. R/membantu paruparu
20), tidak adanya takipnea dan 3. Berikan pasien minum meringankan beban dan
bradipnea hangat meningkatkan kapasitas
- Pola nafas membaik dalam 4. Lakukan fisioterapi dada residu paru
rentan normal atau regular bila perli 3. R/ memabantu
5. Lakukan tindakan suction melembabkan jalannafas
kurang dari 15 detik dan melegakan pasien saat
6. Lakukan hiperoksigenasi bernafas
sebelum melaksanakan 4. R/ membantu melunturkan
tindakan suction sekret yang menghalangi
7. Berikan pasien oksigen jalan nafas
sesuai dengan kebutuhan 5. R/ membantu
pasien membersihkan jalann nafas
Edukasi dengan menghuisap sekret
1. Anjurkan asupan cairan 6. R/agar tidak terjadi
2000ml/hari bila tidak ada hipoksemia pada pasien saat
kontraindikasi suction
Kolaborasi 7. R/membantu mencukupi

14
 1. Kolaborasi pemberian kebutuhan oksigen dan
bronkodilator mukolitik menaikan saturasi oksigen
ekspektoran Edukasi
1. R/ melembabkan membran
mukosa agar sekret tidak
menghalangi jalan nafas
Kolaborasi
1. R/ membantu mengencerkan
sekret dan melonggarkan
jalan nafas
Gangguan Setelah dilakukan tindakan SIKI: Manajemen Ventilasi SIKI: Manajemen Ventilasi
Pertukaran Gas keperawatan selama 3x24 jam Mekanik Mekanik
diharapkan respons ventilasi Observasi Observasi
mekanik meningkat dengan 1. Periksaindikas ventilator 1. R/ memonitor apakah pasien
kriteria hasil: mekanik misal perlu dilakukan penyapihan
- FiO2 memenuhi kelelahan otot nafas, ventilator atau tidak
kebutuhan dan sesuai disfungsi neurologis, 2. R/mengetahui efek
dengan nilai normal yang asidosis respiratorik. ventilator apakah
dibutuhkan , semakin 2. Monitor efek ventilator memperbaiki oksigenasi

15
 rendah pengunaan FiO2 terhadap status oksigenasi atau malah memperparah
maka semakin baik fungsi misal bunyi paru, X ray oksigenasi
parunya paru, AGD, Respon 3. R/ mengetahui kriteria
- Tingkat kesadaran pasien subyektif pasien kapan ventilator psien harus
meningkat dengan 3. Monitor kriteria perlunya disapih
harapan dari yang penyapihan ventilator 4. R/ mengetahui tanda awal
awalnya stupor menjadi 4. Monitor efek negatif komplikasi buruk dari
Ccompos mentis ventilator misal deviasi pemasangan ventilator
- Saturasi oksigen pasien trakea, barotrauma, 5. R/mentukan mode ventilator
dalam batas normal (95- penurunan curah jantung, yang dipilih serta kebutuhan
100%) dan tidak emfisema subkutan oksigenasi seperti PEEP dan
membutuhkan alat bantu 5. Monitor gejala peningkatan FiO2 pada pasien sesuai
ventilasi mekanik dan pernafasan misal dengan kebutuhan
oksigenasi peningkatan denyut jantung 6. R/membantu
- Tidak ada sekresi jalan atau pernafasan, mempertahankan kepatenan
nafas saat di suction tidak peningkatan tekanan darah, jalan nafas dan
terdapat sputum atau diaforesis, perubahan status mempertahankan saturasi
sekret mental oksigen
- Tidak ada suara nafas 6. Monitor kondisi yang Terapeutik

16
 tambahan, suara nafas meringankan tekanan 1. R/ agar mencegah terjadinya
normal oksigen aspirasi
- Pasien tidak terlihat Terapeutik 2. R/membantu mencegah
gelisah, pasien bisa 1. Atur posisi kepala 45-60° terjadinya masalah
tertidur dengan tenang untuk mencegah aspirasi dekubitus pada pasien
2. Reposisi pasien setiap 2 3. R/membantu membersihkan
jam bila perlu jalan nafas dan
3. Laksanakan oral hygiene mengurangi risiko infeksi
secara rutin 4. R/ membantu
4. Lakukan tindakan suvtion membersihkan jalan nafas
sesuai kebutuhan dengan penghisapan sekret
5. Ganti sirkui ventilator tiap 5. R/ mencegah terjadinya
24 jam sesuai SOP infeksi nosokomial
Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi pemilihan 1. R/Memberikan oksigen
metode ventilator misal sesuai kebutuhan agar tidak
kontrol volume, kontrol terjadi hiperoksigenasi dan
tegangan aau tekanan paru memperburuk keadaan
2. Kolaborasi pemberian 2. R/membantu saat

17
 sedasi dan analgesik sesuai pemasangan ETT dan
dengan kebutuhan tindakan keperawatan
3. Kolaborasi penggunaan PS 3. R/ membantu menyesuaikan
atau PEEP untuk ventilator dengan perubahan
meminimalkan pada membran alveolus
hiperventilasi alveolus
Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan SIKI: Manajemen Hipervolemia SIKI: Manajemen Hipervolemia
keperawatan diharapkan Observasi Obervasi
keseimbangan cairan meningkat 1. Periksa tanda dan gejala 1. R/ mengetahui sejauh mana
dengan kriteria hasil : hipervolemia misal tingkat keparahan dari
- Asupan Cairan meningkat ortopnea, dispnea, edema, hypervolemia
sesuai dengan kebutuhan peningkatan CVP, adanya 2. R/mengetahui penyebab
- Keluaran urin normal/ 0,5 suara nafas tambahan hipervolemia dan tindakan
– 1 cc/kg BB 2. Identifikasi penyebab guna mengatasi
- Keselembapan membran hipervolemia hipervolemia
mukkosa meningkat atau 3. Monitor status 3. R/mengetahui keberhasilan
membran mukosa lembab hemodinamik misal dan tindakan berikutnya
- Tidak ada edema pada frekuensi jantung, tekanan yang harus dilakukan
kedua ekstremitas bagian darah, MAP & CVP 4. R/mengetahui tingkat

18
 bawah apabila tersedia keparahan dari hipervolemia
- Tekanan darah dalam 4. Monitor intake dan output 5. R/mengetahui nilai
batas normal cairan pemeriksaan penunjang
(120/70mmHg) 5. Monitor tanda guna menegakan diagnose
- nadi dalam batas normal hemokonsentras misal 6. R/mengetahui apakah perlu
(80 – 100x/menit) kadar natrium, dilakukan transfusi albumin
- HB dalam batas normal BUN, Hematokrit dan berat dan protein
(12-15) jenis urine 7. R/ menyesuaikan dengan
- Ht dalam batas normal 6. Monitor tanda intake dan output guna
37,0-47,0 peningkatran tekanan menegakan diagnosa
- CVP dalam batas normal onkotik plasma misal 8. R/ monitor efek samping
(1-6 mmHg) peningkatan kadar protein agar tidak menjadi semakin
dan albumin 9. parah dan terjadi komplikasi
7. Monitor kecepatan tetesan Terapeutik
infus secara ketat 1. R/ mengetahui berat badan
8. Monitor efek samping guna mengetahui keparahan
deuretik misal hipotensi hipervolemia
ortostatik, hipo kalemia dan 2. R/ membatasi asupan cairan
hiponatermia dan garam agar tidak

19
Terapeutik memperparah hipervolemia
1. Timbang berat badan setiap 3. R/ membantu
hari pada jam yang sama meringngankan sesak dan
2. Batasi asupan cairan dan beban kerja jantung pada
garam pasien guna mengurangi
3. Tingkatkan kepala tempat edema
tidur 30-40° Edukasi
Edukasi 1. R/ melakukan assesment
1. Anjurkan melapor apabila awal agar tidak semakin
haluaran urine kurang dari parah tingkat hipervolemia
0,5cc/kgBB/jam 2. R/ mengetahui apakah
2. Anjurkan melapor apabila hipervolemia membaik atau
BB bertambah selama semakin buruk
setiap hari 3. R/ mengajarkan keluarga
3. Ajarkan cara mencatat agar mampu merawat dan
input dan output cairan mengenali masalah
serta bagaimana hipervolemia
perhitungan balance cairan Kolaborasi
Kolaborasi 1. R/ membantu keberhasilan

20
 1. Kolaborasi pemberian tindakan keperawatan dan
deuretik mengeluarkan sisa
2. Kolaborasi kehilangan metabolisme cairan dalam
kalium akibat terapi tubuh
deuretik 2. R/ memberikan kalium agar
3. Kolaborasi pemberian tidak terjadi hipokalemia
CRRT bila perlu pada pasien
3. R/ pemberian CRRT agar
membantu meringankan
edema pada pasien
Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan SIKI: Manajemen SIKI: Manajemen Hiperglikemia
kadar glukosa keperawatan diharapkan Hiperglikemia Observasi
1. Guna mengetahui penyebab
darah kestabilan kadar glukosa darah Observasi
hiperglikemi dan melakukan
meningkat dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kemungkinan pencegahan serta tindakan
selanjutnya
- Kadar glukosa dalam penyebab hiperglikemia
2. Mengetahui penyebab pasti
darah membaik 2. Identifikasi situasi yang peningkatan insulin dan
menghindari faktor
- GDA dalam batas normal menyebabkan kebutuhan pencetus
80-120 mg/dL insulin meningkat 3. Mengetahui
perkembangan dari terapi
- Kesadaran meningkat 3. Monitor kadar glukosa darah yang diberikan dan

21
- Mulut tidak kering 4. Monitor tanda dan gejala pencegahan
ketidakstabilan kadar
- Jumlah urin normal hiperglikemia (poliuri,
glukosa darah
poldipsi, polifagia, malaise , 4. Melakukan pencegahan
dan screening awal
pandangan kabur, sakit
hiperglikemia
kepala) 5. Untuk mengetahui
keseimbangan cairan pada
5. Monitor intake dan output
pasien
cairan 6. Mengetahui apakah
pasien mengalami
6. Monitor keton urun, kadar
ketoasidosis diabetic atau
analisa gas darah, elektrolit, Khonk
Terapeutik
TD
7. Guna mencegah hipoglikemia
Terapeutik 8. Untuk mencegah dekobitus
dan hipotensi
7. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
8. Fasilitasi ambulasi jika 9. Agar keluarga mengetahui
nilai normal kadar glukosa
hipotensi ortostatik
darah dan mampu
Edukasi melakukan tindakan
pencegahan
9. Ajarkan keluarga monitor
ketidakstabilan kadar
kadar glukosa darah secara glukosa darah
10. Agar keluarga mengerti
mandiri
dosis, rute dan kapan
10. Ajarkan keluarga pegolaan pemberian terapi insulin

22
 diabetes (misalkan Kolaborasi
11. Guna membantu
penggunaan insulin, obat oral,
menstabilkan kadar
monitor asupa cairan) glukosa darah
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian insulin

23
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. S Dx. Medis : Penurunan Kesadara + ARDS + CGK

No Evaluasi
Hari/Tgl Implementasi Paraf
Dx Proses
21 Juni 2023 12 - Melakukan close suction DS: -
07.00-12.00 ETT dan suction Mulut  DO :
sputum kuning kemerahan - Kesadaran Stupor
- Melakukan fisioterapi - GCS 3 1 3
dada - Pupil Isokhor
- Melakukan Nebul - RR : 13x/menit dengan bantuan ETT sambung
ventilator dengan ventolin ventilator PEEP 5 FiO2 50%
1ml - Nadi 114x/menit
- Melakukan oral hygiene - Suhu 37.5°C
- Secret kuning merah kental dengan produksi
banyak
- Mukosa bibir kering

3 - Melakukan Observasi KU DS:-

- melakukan pengukuran DO:
hemodinamik dengan
mengukur CVP - Edema pada kedua kaki
- Anuria
- Hematokrit 33.10
- Balance cairan

24
 positif 1550 cc
- TD : 161/101
- N : 97x/menit
- CVP didapatkan hasil di titik 11
4 - Cek GDA pada pasien DS:
- Memberikan Diit cair CDM DO:
200ml
- Melakukan oral hygiene - GDA 160 mg/dL
- GCS 313
- Mukosa bibir
kering
22 Juni 2023 1.2 - Melakukan Observasi TTV DS:-
20.00 – 07.00 dan KU pasien DO:
wita - Melakukan Suction ETT
dan suction mulut - TD : 139/93mmHg
- sputum berwarna kuning - Suhu 36.6°C
kental dengan produksi - Nadi 116x/menit
banyak - RR 20x/menit dengan bantuan ETT sambung Vntilator
- Melakukan fisioterapi dada PEEP 5 FiO2 50%
dan melakukan nebule - SPO2 98%
ventolin 1ml - GCS 3 X 3
- Mengatur posisi kepala 45-
- Sputum berwarna kuning kental dengan produksi
60 derajat
- Melakukan oral hygiene banyak
- Mukosa bibir bersih dan lembab
3 - Melakukan pengukuran DS: -
urine tampung

25
 - Melakukan pengukuran
CVP
- Memberikan terapi injeksi
IV per CVC distal
- Perimperan 4mg
- Transamin 500ml/h
Syringpump
- Vit K 1mg
-
4 - Cek GDA pada pasien
- Memberikan terapi injeksi
Novorapid 6ui SC
- Memberikan Diit cair CDM
200ml
- Melakukan oral hygiene
23 Juni 2023 12 - Melakukan suction ETT
14.00 – 20.00 dan suction mulut 
wita cairan kemerahan
- Melakukan fisioterapi dada
Memberikan nebul
bisolvon + midatro
- Melakukan oral hygiene
- Mengatur posisi kepala 45-
60 derajat
DO:
- Edema pada kedua kaki
- oliguria, urine 50 cc
- Balance cairan positif 1450 cc
- CVP pada titik 10
DS:-
DO:
- GDA 168 mg/dL
- GCS 313
- Mukosa bibir
kering
DS: -
DO:
- TD : 136/87mmHg
- Suhu 37°C
- Nadi 98x/menit
- RR 20x/menit dengan bantuan ETT sambung
Ventilator PEEP 5 FiO2 50%
- SPO2 99%
- GCS 313
- Kesadaran Stupor
26
 - CVP = 12
- stoksel banyak dari ETT dan mulut
- mukosa bibir bersih dan lembab

3 - Memberikan injeksi DS:

Ondansentron 8mg via DO:
CVC - Edema pada kedua kaki
- Memberikan injeksi - Anuria
lasoprazol 40mg Via CVC - Balance cairan positif 1450 cc
- Memberikan Injeksi Vit K
4 - Cek GDA pada pasien DS:-
- Memberikan terapi injeksi DO:
Novorapid 6ui SC
- Memberikan Diit cair CDM - GDA 158 mg/dL
200ml - GCS 313
- Melakukan oral hygiene - Mukosa bibir
kering

27
EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. S Dx. Medis: Penurunan Kesadara + ARDS + CGK

TGL 23 Juni 2023

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

1. Bersihan Jalan Napas Tidak S: -

Efektif
O:

- Pasien masih belum bisa battuk

efektif
- Sputum masih banyak
- Masih terdengar suara napas
gurgling
- Pola napas masih hiperventilasi

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan semua intervensi

2. Gangguan Pertukaran Gas S: -

O:

- Kesadaran pasien masih stupor 313

- Saturasi pasien 99%
- RR 20x/menit dengan ventilator
PEEP 5 FiO2 50%
- Masih suara napas gargling dan
ronchii

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan semua intervensi

3 Hipervolemia S:-

O:

- Kedua kaki pasien masih edema

- CVP 12, belum dalam batas normal
- HB dan HCt belum dalam batas
normal
- Pasien masih anuria
- Balance cairan positif 1450cc

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan semua intervensi

28
4. Ketidakstabilan Kadar S:-
Glukosa Darah
O:

- GDA belum dalam batas normal

158 mg/dL
- Kesdaran tidak meningkat GCS 313
- Jumlah urin belum dalam batas
normal
- Mukosa bibir masih kering

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan semua intervensi

29