ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.

K
DENGAN ACUTE LUNG OEDEMA (ALO) SUSP. PNEUMONIA
TANGGAL 6 OKTOBER 2021

OLEH:

LUH PUTU WIDYANTARI

NIM. 209012533

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.K DENGAN
ACUTE LUNG OEDEMA (ALO) SUSP. PNEUMONIA
TANGGAL 6 OKTOBER 2021
KASUS:
Pasien Ny. K datang ke UGD RS Gianyar pada tanggal 6 Oktober 2021
pukul 10.00 Wita dengan penurunan kesadaran, nyeri dada, riwayat berdebar,
sesak napas dan batuk. Pasien diantar ke UGD oleh keluarganya. Keluarga
mengatakan kalau pasien awalnya mengeluh sesak sudah berlangsung sejak 4 hari
yang lalu sebelum MRS dan memberat sejak kemarin (5 Oktober 2021). Di UGD
pasien dilakukan pemeriksaan dan masuk triage merah. Diagnosa pasien di UGD
yaitu ALO susp. Pneumonia. Pasien kemudian dirawat di Ruang ICU untuk
mendapatkan penanganan dan pengawasan lebih lanjut.
Dilakukan pengkajian di ruang ICU pada tanggal 6 Oktober 2021 pukul 12.30
Wita dan didapatkan data pasien mengalami penurunan kesadaran, sesak dan
batuk TD : 144/80 mmHg, S : 36,50C, N : 98, RR : 28 x/menit.
Pengkajian primer:
Breathing: jalan nafas tidak paten, nafas spontan, obstruksi cairan, gerakan dada
simetris, sesak, respirasi 28 x/menit, kedalaman nafas dangkal, jenis nafas
dipsneu, terdapat retraksi otot bantu nafas, batuk, sputum berwarna kuning kental
dengan volume 2 cc dan bau khas sputum, suara nafasronchi, terpasang oksigen
simple mask 6 liter/menit.
Blood : Irama jantung ireguler, nadi 98x/menit; TD : 144/80; Suhu: 36,5°C; akral
teraba dingin; turgor kulit lambat, CRT <2 detik, suara jantung S1 S2 intensitas
normal ireguler, dan IVFD RL 8 tpm.
Brain: tingkat kesadaran: composmentis; GCS: E4, V5, M4; pupil isokor; reflex
cahaya ada; reflex patella positif. Bladder: tidak ada nyeri pinggang, tidak ada
nyeri BAK, BAK lancar, terpasang kateter dengan produksi urine 300 cc warna
kuning keruh.
Bowel: Pasien mengeluh mual, BB : 50 kg, nafsu makan menurun, bising usus 15
x/menit, BAB frekuensi 1 x/hari, konsistensi lembek, warna khas feces,
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
Nama : Luh Putu Widyantari
NIM : 209012533

Tgl/ Jam : 6 Oktober 2021/12.30 Wita Tanggal MRS : 6 Oktober 2021

Ruangan : ICU Diagnosis Medis: ALO susp.Pneumoni

Nama/Inisial : Ny.K No.RM : 089990

Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa : Bali/Indonesia
Umur : 70 tahun Status Perkawinan : Menikah
IDENTITAS

Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn.W

Pendidikan : SD Hubungan : Anak
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gianyar Alamat : Gianyar
 Keluhan utama saat MRS : Pasien mengalami penurunan kesadaran, nyeri dada,

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

riwayat berdebar, sesak napas dan batuk.

Keluhan utama saat pengkajian : Pasien mengeluh sesak napas

Riwayat penyakit saat ini : pasien datang ke UGD 6 Oktober 2021 mengalami
penurunan kesadaran, nyeri dada, riwayat berdebar, sesak napas dan batuk. Keluarga
mengatakan pasien awalnya mengeluh sesak sudah berlangsung sejak 4 hari yang lalu
sebelum MRS dan memberat sejak kemarin (5 Oktober 2021). Di UGD pasien dilakukan
pemeriksaan dan masuk triage merah. Diagnosa medis pasien di UGD yaitu ALO susp.
Pneumonia. Pasien kemudian dirawat di Ruang ICU untuk mendapatkan penanganan dan
pengawasan lebih lanjut.
Dilakukan pengkajian di ruang ICU pada tanggal 6 Oktober 2021 pukul 12.30 Wita dan
didapatkan data pasien mengalami penurunan kesadaran, sesak dan batuk: TD : 144/80
mmHg, S : 36,50C, N : 98, RR : 28 x/menit.

Riwayat Allergi : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi

terhadap obat-obatan, makanan dan minuman

Riwayat Pengobatan :
- IVFD RL 8 tpm
- Terapi O2 simple mask 6 liter/menit

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga mengatakan pasien pernah sesak sebelumnya dan dalam keluarga tidak ada yang
memiliki penyakit yang sama dengan pasien. Keluarga juga mengatakan tidak ada
memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, asma dan DM serta tidak ada memiliki
penyakit menular seperti HIV, TBC.
 Jalan Nafas :  Paten ✓ Tidak Paten

Nafas : ✓ Spontan  Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah ✓ Cairan  Benda Asing  Tidak Ada

 Muntahan  Darah  Oedema

Gerakan dinding dada: ✓ Simetris  Asimetris

Sesak Nafas : ✓ Ada  Tidak Ada

RR : 28 x/mnt

Kedalaman Nafas :  Normal ✓ Dangkal  Dalam

Pola Nafas :  Teratur ✓Tidak Teratur

Jenis : ✓ Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …

Pernafasan Cuping hidung  Ada ✓ Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : ✓ Ada  Tidak Ada

Deviasi Trakea :  Ada ✓Tidak Ada

BREATHING

Pernafasan : ✓ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Batuk : ✓ Ya  Tidak ada

Sputum: ✓ Ya, Warna: Kuning, Konsistensi: Kental, Volume: 2cc, Bau: bau khas
sputum  Tidak

Emfisema S/C :  Ada ✓ Tidak Ada

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada

 Vesikuler  Wheezing ✓ Ronchi

Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi

 Ventilator, Keterangan:

Oksigenasi : 6 lt/mnt  Nasal kanul ✓ Simpel mask  Non RBT mask  RBT
Mask  Tidak ada

Penggunaan selang dada : ✓ Ada  Tidak Ada

Drainase :

Trakeostomi :  Ada ✓ Tidak Ada

Kondisi trakeostomi: -
keterangan: -
 Masalah Keperawatan: Pola Napas Tidak Efektif

Nadi : ✓ Teraba  Tidak teraba  N: 97 x/mnt

Irama Jantung : Ireguler/aritmia

Tekanan Darah : 144/80 mmHg

Pucat : ✓ Ya  Tidak

Sianosis :  Ya ✓ Tidak

CRT : ✓ < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Hangat ✓ Dingin  S: 360C

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc ✓ Tidak

BLOOD

Turgor :  Elastis ✓ Lambat

Diaphoresis:  Ya ✓ Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar ✓ Tidak ada

JVP: -
CVP: -
Suara jantung: S1 S2 intensitas normal ireguler

IVFD : ✓ Ya  Tidak, Jenis cairan: RL 8 tpm

keterangan: -

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

 Kesadaran:  Composmentis  Delirium ✓ Somnolen  Apatis  Koma

GCS : ✓ Eye 3 ✓ Verbal 4 ✓ Motorik 4

Pupil : ✓ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis

Refleks Cahaya: ✓ Ada  Tidak Ada

Refleks Muntah:  Ada ✓ Tidak Ada

Refleks fisiologis: ✓ Patela (+)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
BRAIN

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

Bicara :  Lancar  Cepat ✓ Lambat

Tidur malam : 8 jam Tidur siang : 2 jam

Ansietas :  Ada ✓ Tidak ada

Nyeri :  Ada ✓ Tidak ada

keterangan: -

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

Nyeri pinggang:  Ada ✓ Tidak

BAK : ✓ Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada ✓ Tidak ada

BLADDER

Frekuensi BAK : 300 cc Warna: Kuning Darah :  Ada ✓ Tidak ada

Kateter : ✓ Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...

keterangan: -

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

 Keluhan : ✓ Mual  Muntah  Sulit menelan

TB : 165 cm BB : 50 kg

Nafsu makan :  Baik ✓ Menurun

Makan : -
Minum : susu 3 x 250 ml
NGT: pasien terpasang NGT
Abdomen :  Distensi  Supel  ........
BOWEL

Bising usus: 15 x/menit

BAB : ✓ Teratur  Tidak

Frekuensi BAB : 1 x/hr Konsistensi: lembek Warna: kuning kecoklatan darah (-) lendir(-)
Stoma: -
keterangan: -

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

 Deformitas :  Ya ✓ Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya ✓ Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya ✓ Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya ✓ Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya ✓ Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya ✓ Tidak  Lokasi ... ...

BONE

Luka Bakar :  Ya ✓ Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji: tidak ada

Luas Luka :-
Keterangan:
Warna dasar luka: -
0; Mandiri
Kedalaman : - 1; Alat bantu
2; Dibantu orang lain
3; Dibantu orang lain
Aktivitas dan latihan :0 1 2 ✓3 4 dan alat

Makan/minum :0 1 2 ✓3 4

Mandi :0 1 ✓2 3 4

Toileting :0 1 2 ✓3 4
 Masalah Keperawatan: Intoleransi Aktivitas

skul
(Mu

oskl
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
I : Normochepal, persebaran rambut merata, rambut bersih, tidak ada edema, wajah
simetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil isokor, mukosa bibir kering
P : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
Leher :
I : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis
P : Tidak ada nyeri tekan, arteri karotis teraba
Dada :
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, terdapat retraksi otot bantu nafas
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, vocal fremitus teraba kiri dan kanan
P : Suara paru sonor
A : Suara nafas ronchi
HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang :

I : Bentuk simetris, tidak ada lesi
A : Bising usus terdengar 15x/menit
P : Terdengar suara timpani
P : Tidak ada nyeri teka
Pelvis dan Perineum : terpasang DC 300 cc warna kuning
Ekstremitas :
Atas
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi
P : Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit lambat, akral teraba dingin, CRT < 2 detik
Bawah
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi
P : Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit lambat, akral teraba dingin, CRT < 2 detik
 Masalah Keperawatan: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

:
PsikoSosialKultural
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga sangat baik, keluaga
pasien mengatakan jika ada masalah di rumah, biasanya pasien selalu terbuka dengan
anggota keluargannya dan diselesaikan secara bersama-sama. Keluarga pasien juga
mangatakan hubungan pasien dengan masyarakat di lingkungan sekitar juga sangat baik.
Pasien selalu aktif mengikuti kegiatan sosial

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi
Albumin 3,50 3,2-5,1 Normal
Rabu, 6/10/21 Kalium (K) 3,91 3,5-5,5 Normal
11.00 Wita Natrium (Na) 143,2 136-145 Normal
Chlorida (Cl) 107,3 96-108 Normal
WBC 11,7 3,5-10,0 Tinggi
RBC 6,30 3,50-5,50 Tinggi
HGB 15,7 11,5-16,5 Normal
HCT 57,3 35,0-55,0 Tinggi
PLT 42 150-400 Rendah
LYM% 10,0 15,0-50,0 Rendah
Gran 10,1 1,2-8,0 Tinggi
Gra% 86,6 35,0-80,0 Tinggi

TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis Terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping

Kamis, IVFD RL 8 tpm Intravena Memenuhi Sakit kepala, pusing,
6/10/21 kebutuhan gatal-gatal, sulit
cairan bernafas
12.30 Wita Terapi O2 6 Inhalasi Memenuhi Iritasi kulit, hidung
l/menit kebutuhan menjadi kering,
oksigen gelisah
Levofioxacin 500 mg Intravena Untuk Gangguan tidur,
 mengobati pusing, sakit kepala,
infeksi bakteri, diare, mual dan
seperti infeksi mempengaruhi hasil
saluran kemih, lab organ hati
pneumonia,
sinusitis,
infeksi kulit,
jaringan lunak
Digoxsin 1 x 0,25 Oral Mengatasi Cemas, mual,
mg penyakit muntah, sakit kepala,
jantung seperti pusing, diare
aritmia dan
gagal jantung
Acetylcysteine 3x200mg Oral Pengencer Mual, muntah, sakit
dahak perut, demam
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS
Nama Klien : Ny. K Dx. Medis : ALO susp. Pneumonia
No Data Subyektif & Data Objektif Interpretasi Diagnosa
Keperawatan
1 DS : Edema paru Bersihan jalan
- Pasien mengeluh sesak nafas interstial napas tidak efektif
DO :
- Pasien mengalami batuk Bronkospasme
- Suara nafas ronchi
- Terdapat sputum berwarna Dyspnea berat
kuning kental dengan volume 2
cc dan bau khas sputum Penumpukan sekret
- RR: 28 x/menit
Bersihan jalan
napas tidak efektif
2 DS : O2 menurun pada Pola Napas Tidak
- Pasien mengeluh sesak nafas pembuluh darah Efektif
DO :
- Tampak adanya penggunaan Dypsnea
otot bantu rongga dada dalam
pernapasan Pola Napas Tidak
- Napas cepat (RR : 28x/menit) Efektif
- Terlihat napas dangkal

3 DS : Edema alveolar Intoleransi Aktivitas

- Pasien mengeluh sesak nafas
- Pasien mengeluh sesak saat Dyspnea berat
beraktivitas dan mudah lelah
DO : Penurunan kapasitas
- RR: 28 x/menit vital & vol. Paru
- Terpasang simple mask 6
liter/menit Hiperkapnia
- Seluruh aktivitas pasien dibantu
oleh alat, keluarga serta Intoleransi Aktivitas
perawat
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. K Umur/Jk : 70 tahun/Perempuan No. RM: 089990

No. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
DX
1 Setelah dilakukan 1. Batuk efektif Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
asuhan meningkat Observasi : Observasi
keperawatan 2. Produksi sputum 1. Kecepatan biasannya
1. Monitor pola napas
mencapai kedalaman
selama 3 x 24 jam menurun (frekuensi, pernafasan bervariasi
diharapkan 3. Dyspnea kedalaman, usaha tergantung derajat
gagal napas. Ekspansi
bersihan jalan menurun napas) dada terbatas yang
napas meningkat 4. Frekuensi napas 2. Monitor bunyi berhubungan dengan
nyeri dada
membaik (60-80 napas tambahan
2. Ronkhi dan wheezing
x/menit) (mis.gurgling, menyertai obstruksi
5. Pola napas mengi, wheezing, jalan napas/kegagagla n
pernapasan.
membaik ronki kering) 3. Pengeluaran sulit bila
3. Monitor sputum sekret tebal, sputum
berdarah akibat
(jumlah, warna,
kerusakan paru atau
aroma) luka bronkhial yang
Terapeutik : memerlukan
evaluasi/intervensi
1. Posisikan semi- lanjut.
fowler atau fowler Terapeutik :
1. Suplai okisigen dapat
2. Berikan minum
diperbaiki dengan
hangat posisi duduk tinggi
3. Lakukan fisioterapi serta meningkatkan
ekspansi paru dan
dada, jika perlu memudahkan
4. Lakukan pernapasan
2. Air hangat
penghisapan lendir
memobilisasi dan
kuarang dari 15 mengeluarkan secret
detik 3. Meminimalkan dan
mencegah
5. Berikan oksigen, sumbatan/obstru ksi
jika perlu saluran pernapasan
4. Mencegah
Edukasi
obstruksi/aspiras i,
1. Anjurkan asupan penghisapan dilakukan
 cairan 2000 ml/hari, bila pasien tidak
jika tidak ada mampu mengeluarkan
secret.
kontraindikasi 5. Memaksimalkan
2. Ajarkan teknik batuk bernapas dan
menurunkan kerja
efektif napas, memberikan
Kolaborasi kelembaban pada
membrane mukosa.
1. Kolaborasi pemberian
Edukasi :
bronkodilator, 1. Membantu menjaga
ekspetoran, mukolitik, keseimbangan cairan
dalam tubuh
jika perlu 2. Ventilasi maksimal
membuka area atelaksis
dan meningkatkan
gerakan sekret agar
mudah dikeluarkan
Kolaborasi :
1. Menurunkan
kekentalan sekret,
lingkaran ukuran lumen
trakeabronkial berguna
jika terjadi hipoksia
pada kavitas yang luas
2 Setelah dilakukan 1. Dispnea menurun Intervensi Utama : Intervensi Utama :
asuhan 2. Penggunaan otot Pemantauan Respirasi Pemantauan Respirasi
keperawatan
selama 3 x 24 jam bantu napas Observasi Observasi
Penurunan bunyi
diharapkan pola menurun 1. Monitor frekuensi, 1.
napas membaik nafas dapat
3. Frekuensi napas irama, kedalaman,
membaik (16-20 menunjukkan
dan upaya napas
x/menit) atelektasis. Ronki,
2. Monitor pola napas
4. Kedalaman napas mengi menunjukkan
(seperti bradipnea,
membaik akumulasi
takipnea,
sekret/ketidakmampuan
hiperventilasi,
untuk membersihkan
Kussmaul, Cheyne-
jalan nafas yang dapat
Stokes, Biot, ataksik
menimbulkan
3. Monitor kemampuan
penggunaan otot
batuk efektif
aksesori pernafasan dan
4. Monitor adanya
peningkatan kerja
produksi sputum
 5. Auskultasi bunyi pernafasan.
napas 2. Takipnea,
Terapeutik : pernafasan dangkal,
1. Atur interval waktu dispnea dan
pemantauan respirasi gerakandada tidak
sesuai kondisi pasien simetris sering terjadi
Edukasi karenaketidaknyamana
1. Jelaskan tujuan dan n dinding dan cairan
prosedur pemantauan paru
3. Memaksimalkan
pengeluaran dahak
4. Mengetahui ada
tidakya suara nafas
tambahan
5. Takipnea, pernafasan
dangkal dan gerakan dada
tidak simetris, sering
terjadi karena
ketidaknyamanan
dindingdada dan cairan
paru
Terapeutik :
1. Memaksimalkan
pemantauan ke pasien
Kolaborasi :
1. Meningkatkan
pengetahuan dan
pemberian informasi
kepada keluarga
3 Setelah dilakukan 1. Frekuensi nadi Intervensi Utama : Intervensi Utama :
asuhan Dukungan Ambulasi Dukungan Ambulasi
meningkat (60-80
keperawatan Observasi : Observasi:
selama 3 x 24 x/menit) - Identifkasi gangguan 1. Pemberian intervensi
menit diharapkan 2. Keluhan lelah fungsi tubuh yang yang sesuai dengan
toleransi aktivitas mengakibatkan penyebab dapat
meningkat menurun kelelahan mempercepat proses
3. Dispnea saat - Monitor kelelahan fisik penyembuhan
aktivitas menurun dan emosional 2. Mengidentifikasi tanda
- Monitor pola dan jam dan gejala intoleransi
tidur aktivitas
- Monitor lokasi dan 3. Pola tidur yang cukup
ketidaknyaman an membantu mencukupi
selama melakukan kebutuhan energi
aktivitas dalam tubuh
Terapeutik : 4. Mengidentifikasi tanda
- Sediakan lingkungan dan gejala intoleransi
nyaman dan rendah aktivitas
stimulus (mis. cahaya, Terapeutik :
suara, kunjungan) 1. Lingkungan yang
- Lakukan rentang gerak nyaman meningkatkan
pasif dan/atau aktif istirahat pasien
- Berikan aktivitas 2. Latihan gerak
distraksi yang memungkinkan
menyenangkan terjadinya kontraksi
- Fasilitas duduk di sisi dan perenggangan otot
tempat tidur, jika tidak 3. Teknik distraksi
dapat berpindah atau membantu
berjalan mengalihkan perhatian
Edukasi : klien terhadap sesuatu
- Anjurkan tirah baring yang dihadapu
- Anjurkan melakukan 4. Membantu dalam
aktivitas secara proses pemulihan
bertahap secara bertahap
- Anjurkan menghubungi Edukasi :
perawat jika tanda dan 1. Mengurangi kerja
gejala kelelahan tidak tubuh selama proses
berkurang pemulihan
- Ajarkan strategi koping 2. Menjaga kondisi dan
untuk mengurangi tanda-tanda vital tetap
kelelahan stabil
Kolaborasi : 3. Mencegah terjadinya
1. Kolaborasi dengan ahli komplikasi akibat
gizi tentang cara adanya perubahan
meningkatkan asupan kondisi
makanan 4. Orientasi terkait
perawatan mandiri di
rumah
Kolaborasi :
1. Asupan makanan yang
culup membantu
meningkatkan
kebutuhan energi
dalam tubuh
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS
Nama Klien : Ny. K Dx. Medis : ALO susp.Pneumonia
No Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 6 Oktober 1 - Memonitor pola napas DS : Dyan
2021 (frekuensi, kedalaman, usaha - Pasien mengeluh sesak
napas) nafas
13.00 Wita
- Memonitor bunyi napas DO :
tambahan (mis.gurgling, - Pasien mengalami batuk
mengi, wheezing, ronki - Suara nafas ronchi
- Terdapat sputum berwarna
kering) kuning kental dengan
- Memonitor sputum (jumlah, volume 2 cc dan bau khas
sputum
warna, aroma) - RR: 28 x/menit

2 13. 10 Wita 1 - Memposisikan semi-fowler DS : Dyan

atau fowler - Pasien mengatakan
nyaman diberikan posisi
- Memberikan minum hangat semi fowler
DO :
- Pasien tampak diberikan
air hangat oleh keluarga
3 13. 15 Wita 1 - Memberikan oksigen DS : Dyan
- Pasien mengeluh masih
sesak
DO :
- Diberikan terapi oksigen 8
liter

4 14.00 Wita 2 - Memonitor adanya produksi DS : Dyan

sputum - Pasien mengeluh sesak
- Mengauskultasi bunyi napas nafas
DO :
- Tampak adanya
penggunaan otot bantu
rongga dada dalam
pernapasan
- Napas cepat (RR :
 28x/menit)
- Terlihat napas dangkal
5 15.00 Wita 2 - Memonitor frekuensi, irama, DS : Dyan
kedalaman, dan upaya napas - Pasien mengeluh sesak
- Memonitor pola napas (seperti nafas
- Pasien mengeluh batuk
bradipnea, takipnea,
DO :
hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik - Tampak adanya

- Memonitor kemampuan batuk penggunaan otot bantu

efektif rongga dada dalam

- Memonitor adanya produksi pernapasan

sputum - Napas cepat (RR :

- Mengauskultasi bunyi napas 28x/menit)

- Terlihat napas dangkal
- Terdapat sputum 2 cc
berwarna kuning

6 16.00 Wita 3 - Memonitor kelelahan fisik dan DS : Dyan

emosional
- Pasien mengeluh sesak
- Memonitor pola dan jam tidur
nafas
- Memonitor lokasi dan
- Pasien mengeluh sesak
ketidaknyaman an selama
saat beraktivitas dan
melakukan aktivitas
mudah lelah
DO :
- RR: 28 x/menit
- Terpasang simple mask 6
liter/menit
- Seluruh aktivitas pasien
dibantu oleh alat, keluarga
serta perawat
7 16.30 Wita 3 - Menganjurkan tirah baring DS : Dyan
- Pasien mengatakan hanya
ingin tertidur karena tidak
mampu melakukan
aktivitas
DO :
- Pasien tampak terbaring
 lemas
8 20.00 Wita 3 - Menyediakan lingkungan DS : - Dyan
nyaman dan rendah stimulus DO :
(mis. cahaya, suara, - Pasien tampak tenang
kunjungan)
9 7 Oktober 1 - Memonitor pola napas DS : Dyan
2021 (frekuensi, kedalaman, usaha - Pasien masih mengeluh
08.00 Wita
napas) sesak nafas

- Memonitor bunyi napas DO :

tambahan (mis.gurgling, - Pasien mengalami batuk
mengi, wheezing, ronki - Suara nafas ronchi
- Terdapat sputum berwarna
kering) kuning kental dengan
- Memonitor sputum (jumlah, volume 1,5 cc dan bau
khas sputum
warna, aroma) - RR: 27 x/menit
- Meganjurkan asupan cairan - Pasien tampak diberikan
minuman air hangat
2000 ml/hari

10 09.00 Wita 1 - Memposisikan semi-fowler DS : Dyan

atau fowler - Pasien nyaman diberikan
- Memberikan minum hangat posisi semi fowler

- Memberikan oksigen, jika DO :

perlu - Pasien minum ± 1 gelas
- Diberikan oksigen 8 liter
- TD : 140/80 mmHG
- N : 90 x/menit
- S : 36,30C
11 12.00 Wita 3 - Memonitor kelelahan fisik dan DS : Dyan
emosional
- Pasien masih mengeluh
- Memonitor pola dan jam tidur
sesak nafas dan mudah
- Memonitor lokasi dan
Lelah saat beraktivitas
ketidaknyaman an selama
melakukan aktivitas DO :
- Tampak adanya
penggunaan otot bantu
rongga dada dalam
pernapasan
- Napas cepat (RR :
 27x/menit)
Terlihat napas dangkal
12 13.00 Wita 3 - Menyediakan lingkungan DS : Dyan
nyaman dan rendah stimulus
- Pasien mengatakan mau
(mis. cahaya, suara,
melakukan latihan gerak
kunjungan)
- Pasien mengatakan
- Melakukan rentang gerak pasif
nyaman dengan
dan/atau aktif
lingkungan yang diberika
- Memberikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan DO :
- Pasien tampak tenang
13 14.00 Wita 1 - Memonitor sputum (jumlah, DS : Dyan
warna, aroma) Pasien mengatakan sesak
sedikit berkurang
DO
RR : 25 x/menit
14 8 Oktober 1 - Memonitor pola napas DS : Dyan
2021 (frekuensi, kedalaman, usaha - Pasien mengatakan sesak
08.00 Wita
napas) semakin berkurang

- Memonitor bunyi napas DO :

tambahan (mis.gurgling, - Suara nafas ronchi
mengi, wheezing, ronki menurun
- Sputum berwarna kuning
kering) kental dengan volume 1 cc
- Memonitor sputum (jumlah, dan bau khas sputum
- RR: 25 x/menit
warna, aroma) - Pasien tampak diberikan
minuman air hangat
15 08.15 Wita 1 - Memposisikan semi-fowler DS : Dyan
atau fowler - Pasien mengatakan sesak
semakin berkurang
- Memberikan minum hangat
- Memberikan oksigen, jika DO :

perlu - Terpasang oksigen 7

liter/menit

16 09.00 Wita 2 - Memonitor frekuensi, irama, DS : Dyan

kedalaman, dan upaya napas - Pasien mengatakan
- Memonitor pola napas (seperti pernafasan semakin
 bradipnea, takipnea, membaik
hiperventilasi, Kussmaul, DO :
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik - Tampak penggunaan otot
- Memonitor kemampuan batuk pernapasan berkurang
efektif
17 11.00 Wita 3 - Menyediakan lingkungan DS : Dyan
nyaman dan rendah stimulus
- Pasien mengatakan
(mis. cahaya, suara,
bersedia untuk latihan
kunjungan)
gerak
- Melakukan rentang gerak pasif
- Pasien mengatakan sesak
dan/atau aktif
berkurang saat melakukan
- Memerikan aktivitas distraksi
aktivitas/latihan
yang menyenangkan
- Memfasilitas duduk di sisi DO :
tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan - Pasien tampak nyaman
dengan lingkungan yang
rapi, tidak banya orang,
dan ada cahaya
- Pasien tampak antusias
melakukan latihan gerak
18 13.45 Wita 1 - Memposisikan semi-fowler DS : - Dyan
atau fowler DO :
- Memberikan minum hangat - Pasien tampak nyaman
- Pasien minum 1 gelas air
hangat
19 14.00 Wita 1 - Memonitor pola napas DS : Dyan
(frekuensi, kedalaman, usaha Pasien mengatakan sesak
napas) menurun

- Memonitor napas DO : suara nafas ronchi

bunyi
menurun
tambahan (mis.gurgling,
mengi, wheezing, ronki Terpasang oksigen 5
liter/menit
kering)
RR : 24 x/menit

20 9 Oktober 1 - Memonitor pola napas DS : Dyan

2021 2021 (frekuensi, kedalaman, usaha - Pasien mengatakan sesak
napas) berkurang
09.00 Wita
- Memonitor bunyi napas DO :
 tambahan (mis.gurgling, - Suara nafas ronchi
mengi, wheezing, ronki menurun
- Tidak terdapat sputum
kering) - RR: 23 x/menit
- Memonitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
21 10.00 Wita 2 - Memonitor frekuensi, irama, DS : Dyan
kedalaman, dan upaya napas - Pasien mengatakan sesak
- Memonitor pola napas (seperti berkurang

bradipnea, takipnea, DO :
hiperventilasi, Kussmaul, - Penggunaan otot bantu
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik rongga dada dalam
pernapasan menurun
- RR : 23 x/menit
- Terlihat napas normal
22 12.00 Wita 3 - Memonitor kelelahan fisik dan DS : Dyan
emosional
- Pasien mengatakan sesak
- Memonitor pola dan jam tidur
sudah berkurang
- Memonitor lokasi dan
- Pasien mengatakan sesak
ketidaknyaman an selama
berkurang saat
melakukan aktivitas
beraktivitas tetapi masih
mengeluh lelah
DO :
- RR: 23 x/menit
- Terpasang oksigen nasal
kanul 3 liter/menit
- Aktivitas masih dibantu
sebagian
- TD : 130/80
- N : 84 x/menit
- S : 36,60C
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS
Nama Klien : Ny.K Dx. Medis: ALO susp.pneumonia Tgl: 09/10/2021

No Diagnosa Evaluasi
1 Bersihan jalan napas tidak efektif S:
- Pasien mengatakan sesak nafas sudah
berkurang
O:
- Pasien mampu batuk efektif untuk
mengeluarkan secret
- Pola nafas membaik, ronchi menurun
- Produksi sputum tidak ada
- RR 23 x/menit
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi ( manajemen jalan
napas)
2 Pola Nafas Tidak Efektif S:
- Pasien mengatakan sesak nafas sudah
berkurang
O:
- Tampak penggunaan otot bantu napas
menurun
- Frekuensi napas 23 x/menit
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi ( Pemantauan
respirasi)

3 Intoleransi Aktivitas S:
- Pasien mengatakan belum bisa melakukan
aktivitas sepenuhnya dan masih merasa
mudah lelah saat beraktivitas
O:
- Sebagian ADL masih dibantu keluarga dan
perawat seperti toileing, mobilisasi dan
berpindah
- TD : 130/80
- N : 84 x/menit
- S : 36,60C
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi ( Dukungan
Ambulasi)