LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KASUS

ACUTE LUNG OEDEMA (ALO)

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners di Stase kritis

Dosen Pembimbing :
Nanang Bagus S.S.Kep.,Ns.,M.,Kep

Oleh :
Fatimah Wahab
NIM : 2020040048

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA
JOMBANG
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Dengan Kasus Acute

Lung Odema (ALO) pada Tn. Di ruang ICU Perawatan Buli, telah disetujui dan

disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Mahasiswa,

(Fatimah Wahab)

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing klinik

(.........................................................)
(Nanang Bagus S.S.Kep.,Ns.,M.,Kep)

Kepala Ruangan

(........................................................)

.   
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI

Acute Lung Odema (ALO) atau edema paru akut adalah terjadinya
penumpukan cairan secara massif di rongga alveoli yang menyebabkan pasien
berada dalam kedaruratan respirasi dan ancaman gagal nafas (Gumiwang,
2007).

ALO juga dapat diartikan sebagai penumpukan cairan

(serous/serosanguineous) oleh karena adanya aliran cairan atau darah ke ruang
interstisial paru yang selanjutnya ke alveoli paru, bronkus, bronkiolus, atau
interstisial space melebihi cairan balik/kembali ke arah jantung atau melalui
limfatik (Tamashefski, 2000).

B. ETIOLOGI
Penyebab terjadinya alo dibagi menjadi 2, yaitu:
1. Edema paru kardiogenik
Yaitu edema paru yang bukan disebabkan karena gangguan pada jantung
atau sistem kardiovaskuler.
a.      Penyakit pada arteri koronaria
Arteri yang menyuplai darah untuk jantung dapat menyempit karena
adanya deposit lemak (plaques). Serangan jantung terjadi jika terbentuk
gumpalan darah pada arteri dan menghambat aliran darah serta merusak
otot jantung yang disuplai oleh arteri tersebut. Akibatnya, otot jantung
yang mengalami gangguan tidak mampu memompa darah lagi seperti
biasa.
b.      Kardiomiopati
Penyebab terjadinya kardiomiopati sendiri masih idiopatik. Menurut
beberapa ahli diyakini penyebab terbanyak terjadinya kardiomiopati dapat
disebabkan oleh infeksi pada miokard jantung (miokarditis),
penyalahgunaan alkohol dan efek racun dari obat-obatan seperti kokain
dan obat kemoterapi. Kardiomiopati menyebabkan ventrikel kiri menjadi
lemah sehingga tidak mampu mengkompensasi suatu keadaan dimana
kebutuhan jantung memompa darah lebih berat pada keadaan infeksi.
Apabila ventrikel kiri tidak mampu mengkompensasi beban tersebut, maka
darah akan kembali ke paru-paru. Hal inilah yang akan mengakibatkan
cairan menumpuk di paru-paru (flooding)
 .
c.    Gangguan katup jantung
Pada kasus gangguan katup mitral atau aorta, katup yang berfungsi
untuk mengatur aliran darah tidak mampu membuka secara adekuat
(stenosis) atau tidak mampu menutup dengan sempurna (insufisiensi). Hal
ini menyebabkan darah mengalir kembali melalui katub menuju paru-paru.
d.   Hipertensi
Hipertensi tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya penebalan
pada otot ventrikel kiri dan dapat disertai dengan penyakit arteri koronaria.
2. Edema paru non kardiogenik
Yaitu edema paru yang bukan disebabkan karena keainan pada jantung
tetapi paru itu sendiri. Pada non-kardiogenik, alo dapat disebabkan oleh
beberapa hal, antara lain:
1. Infeksi pada paru
2. Lung injury, seperti emboli paru, smoke inhalation dan infark paru.
3. Paparan toxic
4. Reaksi alergi
5. Acute respiratory distress syndrome (ards)
6. Neurogenik

C. KLASIFIKASI

Berdasarkan penyebabnya, edema paru terbagi menjadi 2, kardiogenik

dan  non-kardiogenik. Hal ini penting diketahui oleh karena pengobatannya
sangat berbeda.

a.   Cardiogenic

Edema paru kardiogenik ialah edema yang disebabkan oleh adanya

kelainan pada organ jantung. Misalnya, jantung tidak bekerja semestinya
seperti jantung memompa tidak bagus atau jantung tidak kuat lagi
memompa.Cardiogenic pulmonary edema berakibat dari tekanan yang
tinggi dalam pembuluh-pembuluh darah dari paru yang disebabkan oleh
 fungsi jantung yang buruk. Gagal jantung kongestif yang disebabkan oleh
fungsi pompa jantung yang buruk (datang dari beragam sebab-sebab
seperti arrhythmias dan penyakit-penyakit atau kelemahan dari otot
jantung), serangan-serangan jantung, atau klep-klep jantung yang
abnormal dapat menjurus pada akumulasi lebih dari jumlah darah yang
biasa dalam pembuluh-pembuluh darah dari paru-paru. Pada gilirannya,
hal ini menyebabkan cairan dari pembuluh-pembuluh darah didorong
keluar ke alveoli ketika tekanan membesar.

b.   Non-Cardiogenic Pulmonary Edema

Non-cardiogenic pulmonary edema ialah edema yang umumnya

disebabkan oleh hal berikut:

1) Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

2) Kondisi yang berpotensi serius yang disebabkan oleh infeksi-infeksi
yang parah, trauma, luka paru, penghirupan racun-racun, infeksi-infeksi
paru, merokok kokain, atau radiasi pada paru-paru.
3) Gagal ginjal dan ketidakmampuan untuk mengeluarkan cairan dari
tubuh dapat menyebabkan penumpukan cairan dalam pembuluh-
pembuluh darah, berakibat pada pulmonary edema.
4) High altitude pulmonary edema, yang dapat terjadi disebabkan oleh
kenaikan yang cepat ke ketinggian yang tinggi lebih dari 10,000 feet.
5) Trauma otak, perdarahan dalam otak (intracranial hemorrhage), seizure-
seizure yang parah, atau operasi otak dapat adakalanya berakibat pada
akumulasi cairan di paru-paru, menyebabkan neurogenic pulmonary
edema.
6) Paru yang mengembang secara cepat dapat adakalanya menyebabkan
re-expansion pulmonary edema.
7) Jarang, overdosis pada heroin atau methadone dapat menjurus pada
pulmonary edema. Overdosis aspirin atau penggunaan dosis aspirin
tinggi yang kronis dapat menjurus pada aspirin intoxication, terutama
pada kaum tua, yang mungkin menyebabkan pulmonary edema.
 8) Penyebab-penyebab lain yang lebih jarang dari non-cardiogenic
pulmonary edema mungkin termasuk pulmonary embolism (gumpalan
darah yang telah berjalan ke paru-paru).

D. MANIFESTASI KLINIK
Alo dapat dibagi menurut stadiumnya (3 stadium),
a.    Stadium 1
Adanya distensi pada pembuluh darah kecil paru yang prominen akan
mengganggu pertukaran gas di paru dan sedikit meningkatkan kapasitas
difusi co. Keluhan pada stadium ini biasanya hanya berupa sesak napas
saat melakukan aktivitas.
b.   Stadium 2
Pada stadium ini terjadi oedema paru interstisial. Batas pembuluh darah
paru menjadi kabur, demikian pula hilus serta septa interlobularis menebal.
Adanya penumpukan cairan di jaringan kendor interstisial akan lebih
mempersempit saluran napas kecil, terutama di daerah basal karena
pengaruh gravitasi. Mungkin pula terjadi reflek bronkokonstriksi yang
dapat menyebabkan sesak napas ataupun napas menjadi berat dan
tersengal.
c.    Stadium 3
Pada stadium ini terjadi oedema alveolar. Pertukaran gas mengalami
gangguan secara berarti, terjadi hipoksemia dan hipokapnia. Penderita
tampak mengalami sesak napas yang berat disertai batuk berbuih
kemerahan (pink froty). Kapasitas vital dan volume paru yang lain turun
dengan nyata.

E. PATOFISIOLOGI
alo kardiogenik dicetuskan oleh peningkatan tekanan atau volume yang
mendadak tinggi di atrium kiri, vena pulmonalis dan diteruskan (peningkatan
tekanannya) ke kapiler dengan tekanan melebihi 25 mmhg. Mekanisme
fisiologis tersebut gagal mempertahankan keseimbangan sehingga cairan akan
membanjiri alveoli dan terjadi oedema paru. Jumlah cairan yang menumpuk di
alveoli ini sebanding dengan beratnya oedema paru. Penyakit jantung yang
potensial mengalami alo adalah semua keadaan yang menyebabkan
peningkatan tekanan atrium kiri >25 mmhg. Sedangkan alo non-kardiogenik
timbul terutama disebabkan oleh kerusakan dinding kapiler paru yang dapat
 mengganggu permeabilitas endotel kapiler paru sehingga menyebabkan
masuknya cairan dan protein ke alveoli. Proses tersebut akan mengakibatkan
terjadinya pengeluaran sekret encer berbuih dan berwarna pink froty. Adanya
sekret ini akan mengakibatkan gangguan pada alveolus dalam menjalankan
fungsinya.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.   EKG

1) Bisa sinus takikardia dengan hipertrofi atrium kiri, atau fibrilasi atrium,
tergantung penyebab gagal jantung.
2) Gambaran iskemik, infark, hipertrofi ventrikel kiri atau aritmia bisa
ditemukan.
3) Edema paru non iskemik: gelombang T negative yang lebar dengan QT
memanjang.

b.   Laboratorium

1) Analisis gas darah pO2 rendah, pCO2 mula-mula rendah, kemudian

hiperkapnia.
2) Enzim kardiospesifik meningkat jika penyebabnya infark miokard.
3) Darah rutin, ureum, kreatinin, elektrolit, urinalisis, enzim jantung (CK-
CKMB, Troponin T) diperiksa.

c.   Foto Toraks

Hilus melebar dan densitas meningkat disertai tanda bendungan paru, akibat
edema interstisial atau alveolar.

1.    Pelebaran atau penebalan hilus (dilatasi vaskular di hilus)

2.    Corakan paru meningkat (lebih dari 1/3 lateral)

3.    Kranialisasi vaskuler

4.    Hilus suram (batas tidak jelas)

5.    Interstitial fibrosis (gambaran seperti granuloma-granuloma kecil atau

nodul milier)

Gambaran underlying disease (kardiomegali, efusi pleura, diafragma kanan

letak tinggi
 1.   Infiltrat di daerah basal (edema basal paru)

2.   Edema “ butterfly” atau Bat’s Wing (edema sentral)

d.   Ecocardiografi

Gambaran penyebab gagal jantung : kelainan katup, hipertrofi ventrikel

(hipertensi), segmental wall motion abnormality (PJK), dan umumnya
ditemukan dilatasi ventrikel dan atrium kiri.

G.  PENATALAKSANAAN
a. Posisi setengah duduk
b. Oksigen (40-50%) sampai 8 liter/menit bila perlu dengan masker. Jika
memburuk  pasien makin sesak, takipneu, ronkhi bertambah, PaO2
tidak bisa dipertahankan ≥ 60 mmHg dengan O2 konsentrasi dan
aliran tinggi, retensi CO2, hipoventilasi, atau tidak mampu
mengurangi cairan edema secara adekuat  dilakukan intubasi
endotrakeal, suction, dan ventilator/bipep.
c.  Infuse emergensi
d. Monitor tekanan darah, monitor EKG, oksimetri bila ada.
e. Nitrogliserin sublingual atau iv.
f. Peroral 0,4-0,6 mg tiap 5-10 menit. Jika tekanan darah > 95 mmHg
bisa diberikan iv mulai dosis 3-5 μg/kgBB. Morfin sulfat: 3-5 mg iv,
dapat diulangi tiap 25 menit sampai total dosis 15 mg.
g. Diuretic : Furosemid 40-80 mg iv bolus dapat diulangi atau dosis
ditingkatkan tiap 4 jam atau dilanjutkan drip kontinu sampai dicapai
produksi urin 1 ml/kgBB/jam.
h. Bila perlu (tekanan darah turun/tanda hiperfusi)  Dopamin 2-5
μg/kgBB/menit atau Dobutamin 2-10μg/kgBB/menit untuk
menstabilkan hemodinamik. Dosis dapat ditingkatkan sesuai respons
klinis atau keduanya.
i. Trombolitik atau revaskularisasi pada pasien innfark miokardial.
j. Intubasi dan ventilator pada pasien dengan hipoksia berat, asidosis,
atau tidak berhasil dengan terapi oksigen.
k.  Atasi aritmia atau gangguan konduksi.
l. Operasi pada komplikasi akut infark jantung akut, seperti regurgitasi,
VSD, dan rupture dinding ventrikel atau korda tendinae.
H. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi pada edema paru,meliputi :
1.Gagal nafas
2. Asidosis respiratorik
3. Henti jantung

I. PENCEGAHAN
1. Kenali tahap dini kapan tanda2 dan gejala2 yang ditunjukkan merupakan
tanda dan gejala kongesti pulmonal yaitu auskultasi bidang paru paru
pasien dengan penyakit jantung.
2. Hilangkan stress emosional dan terlalu letih untuk mengurangi kelebihan
beban ventrikel kanan.
3. Berikan morfin untuk mengurangi ansietas, dipsneu dan preload. Lakukan
tindakan mencegah gagal jantung kongestif dan penyuluhan pasien.
4. Nasihatkan untuk tidur dengan bagian kepala tempat tidur ditinggikan
25cm.
5. Tindakan bedah untuk menghilangkan atau meminimalkan defek valvular
yang membatasi aliran darah ke dalam dan keluar ventrikel kanan
J. PATHWAY

Faktor kardiogenik Faktor non- kardiogenik

Gagal ventrikel kiri ARSD Insufufisiensi limfatik Unknown

Post. Lung transplant Pulmonary Embolism

↓ ejeksi ventrikel kiri Pnemonia
Lymphangitic Eclamasia
Aspirasi As. Lambung
carsinomiclosis High altitude Pulmonary
Bahan Toksik inhalan
Silicosis edema
↑ EDV, EDP ventrikel kiri

↑ Tek. atrium kiri

↑ tek volume& tek vena

pulmonalis Ketidakseimbangan
Staling Force

Sesak nafas Tekanan Tekanan Tekanan Tekanan

Kapiler Onkotik Negative Onkotik
Paru ↑ Plasma ↓ Interstitial ↑ Interstitial ↑

Pola nafas tidak

efektif
Cairan berpindah
ke interstitial
 Akumulasi cairan berlebih (transudat / eksudat)

Akumulasi cairan berlebih (transudat / eksudat)

MRS
Sakit krisis/
Alveoli terisi Cardiac ancaman kematian
cairan Cedera membran
Output ↓ kapiler Pasien Anak Keluarga
Respon stress

↓ curah Sekresi Psiko : kecemasan yang dirasakan

Gangg jantung Edema alveolar katekolamin pasien, anak & keluarga
pertukaran gas
Interaksi sel Ansietas
Asupan radang yg aktif
oksigen ke Kesepian Stress >> Hambatan
Suplai O2 ke jantung ↓ komunikasi verbal
jaringan ↓
Pengaktifan sel
peradangan
Kelemahan Hipoksia Hambatan Interaksi
miokard Tidak mampu beribadah sosial
Jaringan seperti biasanya
Bed Rest sistemik
Perfusi perifer tidak Distress Spiritual Distress Sosio : klien tidak bisa
efektif
Kegagalan berkumpul bersama dengan
Intoleransi
multiorgan keluarga di rumah
aktivitas
Krisis situasional
Krisis situasional
Kesalahan interpretasi Distensi Adanya desakan
informasi intrapulmonal >>

Penekanan
Paru tertekan Abdomen
Kurang Pengetahuan

Distress Resiko pada keluarga untuk berfikir Peradangan pleura Penekanan GIT
Kultural mengenai proses penyakit yang diderita
oleh klien bukan karena logis tetapi Nyeri Pleuritik
Anorexia, Nausea
melalui hal yang tidak masuk akal
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
ACUTE LUNG OEDEMA (ALO)

1. PENGKAJIAN
a. Identitas    : Identitas klien meliputi nama, jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, status perkawinan, agama, suku / bangsa, alamat, tanggal dan
jam masuk rumah sakit, diagnosa medik.
a. Keluhan Utama : biasanya mengeluh sesak, badan lemas.
b. Riwayat Masuk: Klien  biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak
nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi/tidak.
Kesadaran kadang sudah menurun dan dapat terjadi dengan tiba-tiba pada
trauma. Berbagai etiologi yang mendasar dengan masing-masik tanda
klinik mungkin menyertai klien.
c. Riwayat Penyakit Dahulu: Predileksi penyakit sistemik atau berdampak
sistemik seperti sepsis, pancreatitis, Penyakit paru, jantung serta kelainan
organ vital bawaan serta penyakit ginjal mungkin ditemui pada klien
d. Pola Aktivitas sehari-hari :
1) Nutrisi dan metabolisme
2) Cairan dan metabolik
3)  Pola eliminasi
4) Aktivitas dan latihan
5) Pola istirahar tidur

e. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : k/u lemah
Kesadaran : Composmentis
TB : -
BB : -
TTV :
TD : >120/80 mmHg
N : >80x/mnt
RR : > 20x/mnt
S : >37,5oC

PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Kepala
Inspeksi : Warna rambut, kebersihan rambur,rontok/tidak, bentukwajah.
Palpasi : ada benjolan atau tidak
 2. Mata
Inspeksi : bentuk mata, warna sklera dan konjungtiva, akomodasi mata.
3. Hidung
Inspeksi : ada benjolan atau tidak, bentuk hidung
4. Telinga
Inspeksi : bentuk, kebersihan telinga, terdapat sedikit cilia
Palpasi : tekstur pina, helix kenyal
5. Mulut
Inspeksi : bentuk bibir, ada stomatitis atau tidak, warna bibir
6. Leher
Inspeksi : simetris atau tidak
Palpasi : kelenjar limfe tidak teraba, kelnjar tiroid tidak membesar
7. Paru
Inspeksi : bentuk dada asimetris
Palpasi : vokal fremitus kanan kiri tidak sama
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar ronki basah setengah lapangan paru atau lebih
dan terdapat wheezing, terdapat takipnea, ortopnea (manifestasi
lanjutan).
8. Jantung
Inspeksi : ictus ordis terlihat
Palpasi : PMI teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar murmur
9. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskulitasi : hitung bising usus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
10. Ekstremitas
Inspeksi : atas tau bawah simetris atau tidak, hitung jumlah jari
11. Integumen
Inspeksi : terlihat sianosis pada kuku
Palpasi : akral dingin

f. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium 
Pemeriksaan laboratorim yang diperlukan untuk mengkaji etiologi
edema paru. Pemeriksaan tersebut diantaranya pemeriksaan hematologi/
darah rutin, fungsi ginjal, elektrolit, kadar protein, urinalisa gas darah.
2. Radiologi 
Pada foto thorax untuk menunjukan jantung membesar, hilus yang
melebar, pedikel vaskuler dan vena azygos yang melebar serta sebagai
tambahan adanya garis kerley A, B dan C akibat edema. Gambar foto
thorax dapat dipakai untuk membedakan edem paru kardiogenik dan
edem paru non krdiogenik. Walaupun tetap ada keterbatasan yaitu
 antara lain bahwa edem tidak akan tampak secara radiologi sampai
jumlah air di paru meningkat 30%. Beberapa masalah teknik juga dapat
mengurangi sensitivitas dan spesifitas rontgen paru, seperti rotasi,
inspirasi, ventilator, posisi pasien.
3. Elektrokardiogram (EKG) 
Pemeriksaan EKG biasa normal atau seringkali didapatkan tanda-tanda
iskemik atau infark miokard akut dengan edema paru.

2. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru
sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam paru.
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-
alveolus (perpindahan cairan ke dalam area intertitial/alveoli)
3) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
4) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan
atau vena
3. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa (SDKI) SLKI SIKI

1. pola nafas tidak Tujuan : setelah Pemantauan Resiprasi I.01014

efektif dilakukan tindakan
Observasi
berhubungan keperawatan selama
dengan 3x 24 jam 1. Monitor frekuensi, irama,
menurunnya kedalaman dan upaya napas
diharapkan pola
ekspansi paru 2. Monitor pola napas
napas membaik.
sekunder terhadap
3. Monitor saturatsi oksigenasi
penumpukkan Kriteria hasil :
4. Monitor nilai AGD
cairan dalam frekuensi napas (5),
paru. 5. Monitor hasil x-ray thoraxs
tekanan ekspirasi
(5), dispnea (5) Terapeutik

1. Atur interval pemntauan

respirasi sesuai kondisi
pasien
2. Dokumentasikan hasil
 pemantauan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

2. Gangguan Tujuan : setelah Pemantauan Resiprasi I.01014

pertukaran gas dilakukan tindakan
Observasi
berhubungan keperawatan selama
dengan perubahan 3x 24 jam 6. Monitor frekuensi, irama,
membran kapiler- kedalaman dan upaya napas
diharapkan
alveolus 7. Monitor pola napas
pertukaran gas
(perpindahan
meningkat. 8. Monitor saturatsi oksigenasi
cairan ke dalam
9. Monitor nilai AGD
area Kriteria hasil :
intertitial/alveoli) 10. Monitor hasil x-ray thoraxs
frekuensi napas (5),
tekanan ekspirasi Terapeutik

(5), dispnea (5) 3. Atur interval pemntauan

respirasi sesuai kondisi
pasien
4. Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

3. Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan

1. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
3. Penurunan curah Tujuan : setelah Perawatan jantung I.02075
jantung dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama Observasi
dengan perubahan 3x 24 jam
1. Identifikasi tanda/gejala
afterload diharapkan curanh
primer penurunan curah
jantung meningkat.
jantung meliputi (dispnea,
Kriteria hasil : kelelahan, edema, ortopnea,
kekuatan nadi perifer PND, peningkatan CVP)
(5), takikardia (5), 2. Identifikasi tanda/gejala
edema (5), dispnea sekunder penurunan curah
(5), tekanan darah jantung meliputi
(5). (peningkatan BB,
hepatomegali dll)
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake output
cairan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor keluhan nyeri
7. Monitor EKG 12 sadapan

Terapeutik

8. Posisikan pasien semi-

fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi
nyaman
9. Berikan diet jantung yang
sesuai (mis. Batasi asupan
kafein, natrium,kolesterol
dan tinggi lemak)
10. Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk modifikasi
gaya hidup sehat
11. Berikan oksigen untuk
 mempertahanlkan saturasi
oksigen >94%

Edukasi

12. Anjurkan beraktifitas fisik

secara bertahap
13. Ajarkan pasien dan keluarga
mengkur intake dan output
cairan harian

Kolaborasi

14. Kolaborasi pemberian

antiarimia
15. Rujuk ke program
rehabilitasi jantung

1. Tindakan keperawatan
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan,
adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan
untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan
dilakukan dan diselesaikan. (Perry & Potter, 2005).
1.  Tindakan Keperawatan Mandiri.
Tindakan yang dilakukan Tanpa Pesanan Dokter. Tindakan keperawatan
mendiri dilakukan oleh perawat. Misalnya menciptakan lingkungan yang
tenang, mengompres hangat saat klien demam.
2.  Tindakan Keperawatan Kolaboratif.
Tindakan yang dilakukan oleh perawat apabila perawata bekerja dengan
anggota perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan
bersama yang bertahan untuk mengatasi masalah klien.

2. Evaluasi
 Evaluasi merupakan langkah proses keperawatan yang memungkinkan
perawat untuk menentukan apakah intervensi keperawatan telah berhasil
meningkatkan kondisi klien.(Potter & Perry. 2009).
S (subyek) : informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah
tindakan diberikan
O (obyek) : informasi yang didapat dari hasil pengamatan, penilaian, dan
pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah diberikan
tindakan
A (analisis) : membandingkan antara informasi subyek dan obyek dengan
tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa
masalah teratasi, masalah teratasi sebagian, masalah tidak teratasi.
P (planning) : rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisa.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2006. Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC

Simon, G. 1981. Diagnostik Rontgen untuk Mahasiswa Klinik dan Dokter Umum.

Edisi kedua. Jakarta: Penerbit Erlangga

Harrison. 1995. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume3. Yogyakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC

Griffiths, M. J. D, 2004. Respiratory Management in Critical Care. London: BMJ

Publishing

Lewis, dkk. 1998. Medical Surgical Nursing. Copyright 2000 by Mosby

Zimmerman J.L Taylor R.W, Dellinger R.P, Farmer. 1997. Fundamental Critical

support. Society of Critical Care Medicine.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG ICU

1.IDENTITAS DIRI
Nama : Tn D
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : tanjunganom
Status : nikah
Agama : islam
Umur : 52 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Sopir dan pekerja bangunan
Sumber Informasi : Pasien, keluarga pasien dan rekam medis
A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : keluarga pasien mengatakan sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Klien mengeluh batuk-batuk kecil dan sesak
ringan sejak satu bulan yang lalu, setiap mengeluh biasanya memeriksakan
diri ke "klinik" dan biasanya hilang setelah diberi obat (jenis dan dosis
lupa). klien mengeluh sesaknya makin bertambah, badan cepat lelah
kemudian klien dibawa ke Klinik sekitar pukul 12.00WIB klien baru tiba
di Klinik dalam keadaan sesak dan diberikan bantuan nafas (bag & mask)
dan obat dibawah lidah, saat pengkajian pasien mengalami penurunan
kesadaran ia terlihat ngos-ngosan dan lemah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 1987,
Riwayat DM (tidak tahu), riwayat Asthma (-)
4. Riwayat penyakit keluarga :orang tua penderita asthma, riwayat MRS (-).
5. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :
…………
 6. Riwayat penyakit kronik dan menular  ya tidak
jenis : hipertensi
7. Riwayat penggunaan obat : captropil
8. Riwayat alergi:
Obat ya tidak  jenis………………………

Makanan ya tidak  jenis………………………

Lain-lain ya tidak  jenis……………………..…

9. Riwayat operasi: ya tidak 

B. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum

1 Jenis Pagi : 1 Piring Pagi : bubur halus ½

porsi
Siang : 1 piring
Siang : susu 1 gelas
Malam : 1 piring
Malam : bubur halus

2 Pantangan Merokok dan minuman di batasi

minium kopi

4 Kesulitan Tidak ada kesulitan Sesak saat banyak

Makan / Minum makan atau minum

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Eliminasi BAB /BAK

1 Jumlah / Waktu Pagi hari Selama di RS baru 1x

2 Warna Kuning Kuning agak coklat

3 Bau biasa Menyengat

4 Konsistensi padat Lembek

5 Masalah Eliminasi Tidak ada Sedikit keluar

c. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur

1 Jumlah / Waktu Mudah tidur Sulit tidur

2 Gangguan Tidur Tidak ada Sulit tidur karena

sesak dan

4 Hal Yang Memper- Saat kelelahan Saat sesak berkurang

mudah Tidur

5 Hal Yang Memper- berisik Saat sesak dan

mudah bangun berisik
 d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :
No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit

Hygiene

1 Frekuensi Mencuci seminggu 2 x Selama di RS belum

Rambut pernah

2 Frekuensi Mandi 2x sehari Hanya diseka

3 Frekuensi Gosok Gigi Tiap mandi 2x menggunakan tisu

basah

4 Keadaan Kuku kotor Kotor

e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan

1. Bekerja jadi supir Hanya bisa

berbaring lemah

2. Melakukan aktifitas mandiri Dibantu

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : lemah
2. Kesadaran : stupor
3. GCS : E :4 V:4 M: 4
4. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 130/90 mmhg
- Nadi: 86 x/mnt
- Rr: 28 x/mnt
- Suhu : 36,8 c
5. Kepala : Mesocephal
6. Muka : Pucat
7. Mata : Konjungtiva : tidak anemis, sklera tidak ikterik
8. Hidung : Simetris, Bersih, tidak ada secret
9. Telinga : Tidak ada gangguan pendengaran
10. Mulut : Bersih
11. Leher
Inspeksi : simetris atau tidak
Palpasi : kelenjar limfe tidak teraba, kelnjar tiroid tidak membesar
12. Dada: Paru
Inspeksi : bentuk dada asimetris
Palpasi : vokal fremitus kanan kiri tidak sama
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar ronki basah setengah lapangan paru atau lebih dan
terdapat wheezing, terdapat takipnea, ortopnea (manifestasi lanjutan).
Jantung
Inspeksi : ictus ordis terlihat
Palpasi : PMI teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar murmur
13. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jejas
Auskultasi : Bising usus terdengar 23x/menit
Perkusi : Kuadran I sonor kuadran II, III, IV tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
14. Ekstremitas
Inspeksi : atas tau bawah simetris atau tidak, hitung jumlah jari
15. Integumen
Inspeksi : terlihat sianosis pada kuku
Palpasi : akral dingin crt >2 detik turgor jelek
 16. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan

Nilai

Hb 13 - 16 % 14,5

Ht 40 - 54 % 42

Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 5,06

Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 12,51

Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 244

Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.1

Albumin 3.4 - 5 mg/ dL 4,0

Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 140

Ureum 15 - 39 mg/ dL 27

Na 136 - 145 mmol/ L 126

K 3.5 - 5.1 mmol/ L 4,2

Cl 98 - 107 mmol/ L 88

Cholesterol 50 - 200 mg/ dL 75

Trigliserid 30 - 150 mg/ dL 45

Waktu protrombin 10 - 15 dtk 12

PPT kontrol 12.8 -

Waktu tromboplastin 23.4 - 36.8 dtk -

pH 7,35–3,45 7,475

pCO2 35 - 45 mmHg 55,2

pO2 83 - 103 mmHg 57,4

HCO3 18 - 23 Mmol/L 12

AADO2 <100 80

Laktat 0,4 - 2 0,2

Base Excess

17. Pemeriksaan Penunjang

Foto Thorak terdapat gambaran odem paru pada kedua lobus paru.,
jantung tampak membesar Terpasang ETT

13.Therapy
- Captopril 3 X 25 mg
- ISDN 3 X 5 mg
- Spironelacton 1 X 50 mg
- Lasix 1 ampul
- KSR 3 X 1 tab
- infus RL 28 tts/menit 500 cc/24 jam
 ANALISA DATA
Nama Px : TN. D
Dianosa Medis : ALO

No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : - Faktor kardiogenik Penurunan curah

Do : - TD : 130/90 mmHg jantung

- RR: 28x/mnt Ketidakseimbangan

- Pasien terlihat sesak Staling Force
napas
- Nadi perifer teraba
lemah Tekanan Kapiler Paru ↑
- CRT > 3detik
- Kulit sianosis/pucat
Cairan berpindah ke
interstitial

Akumulasi cairan berlebih

(transudat / eksudat)

Cardiac Output ↓

Penurunan curah jantung

1. Ds : - Pola napas tidak

Faktor kardiogenik
Do : - rr : 28x/mnt efektif

- Pola napas abnormal Gagal ventrikel kiri

- Fase ekspirasi
memanjang
- Penggunaan alat bantu ↓ ejeksi ventrikel kiri
pernapasan
- Terpasang oksigenasi
masker 10 lpm ↑ EDV, EDP ventrikel kiri
 ↑ Tek. atrium kiri

↑ tek volume& tek vena

pulmonalis

Sesak nafas

Pola napas tidak efektif

2. Ds : - Ketidakseimbangan Gangguan
pertukaran gas
Do : - RR : 28 x/menit Staling Force

- PCO2 meningkat
- Po2 menurun Tekanan Kapiler Paru ↑
- Takikardia
- Bunyi napas
tambahan Cairan berpindah ke
- Sianosis interstitial
- Kesadaran menurun
Akumulasi cairan berlebih
(transudat / eksudat)

Alveoli terisi cairan

Gangg pertukaran gas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload

2. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder
terhadap penumpukkan cairan dalam paru
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus
(perpindahan cairan ke dalam area intertitial/alveoli)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : TN.D
Diagnosa Medis : acute lung oedema

No DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

Dx. KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1. Penurunan curah Tujuan : setelah Perawatan jantung I.02075

jantung dilakukan tindakan
Observasi
berhubungan keperawatan selama
dengan perubahan 3x 24 jam diharapkan
afterload
curanh jantung
meningkat.
Kriteria hasil :
kekuatan nadi perifer
(5), takikardia (5),
edema (5), dispnea
(5), tekanan darah (5).
1. Identifikasi tanda/gejala
primer penurunan curah
jantung meliputi (dispnea,
kelelahan, edema, ortopnea,
PND, peningkatan CVP)
2. Identifikasi tanda/gejala
sekunder penurunan curah
jantung meliputi
(peningkatan BB,
hepatomegali dll)
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake output
cairan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor keluhan nyeri
7. Monitor EKG 12 sadapan

Terapeutik

8. Posisikan pasien semi-

fowler atau fowler dengan
 kaki ke bawah atau posisi
nyaman
9. Berikan diet jantung yang
sesuai (mis. Batasi asupan
kafein, natrium,kolesterol
dan tinggi lemak)
10. Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk modifikasi
gaya hidup sehat
11. Berikan oksigen untuk
mempertahanlkan saturasi
oksigen >94%

Edukasi

12. Anjurkan beraktifitas fisik

secara bertahap
13. Ajarkan pasien dan keluarga
mengkur intake dan output
cairan harian

Kolaborasi

14. Kolaborasi pemberian

antiarimia
15. Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/JAM DX IMPLEMENTASI TTD

1 Perawatan jantung I.02075

Observasi

1. mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan

curah jantung meliputi (dispnea, kelelahan, edema,
ortopnea, PND, peningkatan CVP)
07.25
2. mengidentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung meliputi (peningkatan BB,
hepatomegali dll)
3. Memonitor tekanan darah
4. Memonitor intake output cairan

08.00 5. Memonitor saturasi oksigen

6. Memonitor keluhan nyeri
7. Memonitor EKG 12 sadapan

Terapeutik

8. Memposisikan pasien semi-fowler atau fowler

08.45 dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
9. Memberikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium,kolesterol dan tinggi lemak)
10. Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
gaya hidup sehat
09.20
11. Memberikan oksigen untuk mempertahanlkan
saturasi oksigen >94%

Edukasi
10.00
12. Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
13. Ajarkan pasien dan keluarga mengkur intake dan
11.00 output cairan harian

Kolaborasi

14. Kolaborasi pemberian antiarimia

11.20 15. Rujuk ke program rehabilitasi jantung

12.20

1 Perawatan jantung I.02075

Observasi
14.00
1. mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan
curah jantung meliputi (dispnea, kelelahan, edema,
ortopnea, PND, peningkatan CVP)
2. Memonitor tekanan darah
15.20 3. Memonitor intake output cairan
4. Memonitor saturasi oksigen

Terapeutik

5. Memposisikan pasien semi-fowler atau fowler

dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
15.50 6. Memberikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium,kolesterol dan tinggi lemak)
7. Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
16.00 gaya hidup sehat
8. Memberikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%

Edukasi
16.40
9. Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap

Kolaborasi
18.20
 10. Kolaborasi pemberian antiarimia
11. Rujuk ke program rehabilitasi jantung

1 Perawatan jantung I.02075

Observasi
08.15
1. mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan
curah jantung meliputi (dispnea, kelelahan, edema,
ortopnea, PND, peningkatan CVP)
08.45 2. Memonitor tekanan darah
3. Memonitor intake output cairan
4. Memonitor saturasi oksigen
5. Memonitor keluhan nyeri

Terapeutik

09.00 6. Memposisikan pasien semi-fowler atau fowler

dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
7. Memberikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium,kolesterol dan tinggi lemak)
8. Memberikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%

Edukasi
10.15
9. Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap

Kolaborasi
12.00
10. Kolaborasi pemberian antiarimia
 EVALUASI
Nama pasien :TN.D
Diagnosa Medis :acute lung oedema

TGL NO EVALUASI ( SOAP )

DX

1 S: Klien masih sesak napas

O: - TD : 140/100 mmHg
- RR : 26x/menit
- Nadi : 64x/menit
- Klien masih terlihat ngos-ngosan
- Pucat
- CRT>2 detik
- Saturasi oksigen 90 %
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjut intervensi
- Observasi TTV
- Monitor pernafasan
- Terapi oksigenasi
1 S: Klien masih sesak napas
O: - TD : 150/100 mmHg
- RR : 24x/menit
- Nadi : 80x/menit
- Klien masih terlihat ngos-ngosan
- CRT > 2
- Saturasi oksigen 92%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjut intervensi
- Observasi TTV
- Monitor pernafasan
- Terapi oksigenasi
1 S: Klien sedikit sesak napas
O: - TD : 150/90 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 92/menit
- CRT <2 detik
- Sesak berkurang
- Saturasi oksigen 98%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjut intervensi
- Observasi TTV
- Monitor pernafasan
- Terapi oksigenasi