LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

TRAUMA ABDOMEN

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners stase KMB

Dosen Pembimbing :

Eliza Zihni,S.Kep.,Ns.,M.Kep

Oleh :

KARTINI
NIM : 2018030392

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA

JOMBANG

2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa

Medis tauma abdomen di klinik Perawatan Buli, telah disetujui dan disahkan pada

Hari :

Tanggal :

Mahasiswa,

(kartini)

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing klinik

(Eliza Zihni,S.Kep.,Ns.,M.Kep)
(.........................................................)

Kepala Ruangan

(........................................................)
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Traum adalah citera atau kerugan psikologis atau emosional. Trauma
adalah luka atau cidera fisik lainnya, atau cidera fisiologis akibat angguan
emosional yang hebat.
Trauma abdomen adalah cidera pada abdomen, dapat berupa trauma
tumpul atau tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja. Trauma
perut merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa
tembusnya dinding perut dimana pada penanganan/ penatalaksanaan lebih
bersfat kedaruratan dapat dilakukan pula tindakan laparotomi.
B. ETIOLOGI
1. Penyebab trauma penetrasi (trauma perut dengan penetrasi kedalam
rongga peritoneum)
a. Luka akibat terkena tembakan
b. Luka akibat tikaman benda tajam
c. Luka akibat tusukan
2. Penyebab rongga non penetrasi (trauma perut tanpa penetrasi kedalam
rongga perut )
a. Terkena kompresi atau tekanan dari luar tubuh
b. Hancur
c. Terjepit sabuk pengaman karena terlalu menekan perut
d. Cidera akselerasi/deserasi karena kecelakaan olah raga
 C. PATOFISIOLOGI

Trauma (kecelakaan)

Penetrasi dan non penetrasi

Terjadi perforasi lapisan abdomen

Menekan saraf peritonium

Terjadi perdarahan jaringan lunak

Nyeri dan rongga abdomen

Resiko infeksi Motilitas usus

Disfungsi usus

Gangguan cairan dan

Perfusi usus output cairan berlebih
elektrolit

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kelemahan fisik

Gangguan mobilitas fisik

D. MANIFESTASI KLINS
1. Trauma tembus
a. Hilangnya seluruh atau sebagia fungsi organ
b. Respon stress simpatis
c. Perdarahan dan pembekuan darah
d. Kontaminasi bakteri
e. Kematian sel
2. Trauma tumpul
a. Kehilangan darah
b. Memar atau jelas pada dinding perut
c. Kerusakan organ-organ
d. Nyeri tekan, nyeri tekuk, nyeri lepas dan kekakuan
e. Iritasi cairan usus
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan rectum
b. Laboratorium
c. Radiologi
d. IVP/sistogram
e. Parasintasis perut
f. Lavase peritoneal
g. Ultrasonografi dan CT-Scen
F. KOMPLIKASI
a. Hemorogi
b. Syok
c. Cidera
d. Infeksi
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Meliputi nama, alamat, jenis kelamin, agama, pendidikan
2. Status kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan kekarang
c. Riwayat kesehatan dahulu
d. Riwayat penyakit keturunan
e. Riwayat alergi
3. Pola fungsi kesehatan
a. Persepsi terhadap kesehatan
b. Pola aktivitas dan latihan
c. Pola istirahat tidur
d. Pola nutrisi
e. Pola eliminasi
f. Pola kognitif dan persepsi
g. Pola konsep diri
h. Pola koping
i. Pola peran dan hubungan
j. Pola seksual dan reproduksi
k. Pola nilai dan kepercayaan
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. Tanda-tanda vital
d. Sistem pernapasan
e. Sistem kardiovaskuler
f. Sistem persyarafan
g. Sistem pendengaran
h. Sistem pencernaan
i. Sistem musculoskeletal
j. Sistem reproduksi
k. Sistem endokrin
B. DIAGNOSA
a. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik
b. Resiko ketidakseimbangan cairan b/d ketidakseimbangan cairan
 c. Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri
d. Resiko infeksi b/d ketidakkuatan pertahanan tubuh primer

C. INTERVENSI

No Diagnose SLKI SIKI

1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan - Manajemen nyeri
agen pencedera tindakan keperawatan O:
fisik diharapkan : 1. Identifikasi lokasi,
- Keluhan nyeri karakteristik,
(4) durasi, rekuensi,
- Kesulitan kualitas nyeri
tidur (4) T:
1. Control
lingkungan yang
memperberat
nyeri
E:
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
K:
1. Kolaborasi
pemberian
analgesic

D. IMPLEMENTASI
Tindakan keperawatan dari rencana keperawatan yang telah disusun secara
matang dan terperinci
E. EVALUASI
S : berisi tentang informasi dari pasien setelah dilakukan tindakan
O : informasi yang dapat dari hasil pengamatan, penelitian pengukuran yang
dilakukan oleh perawat
A : membandingkan antara data subjektif dan data objektif dengan kriteria
hasil
P : rencana keperawatan lanjutan yang di lakukan berdasarkan hasi analisis
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identifikasi
Nama : Tn O
Alamat : wringin
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Ststus : nikah
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
2. Status kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri perut bagian kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
Saat dirumah pasien berangkat kerja tiba-tiba pasien mengalami
kecelakaan/tabrakan dengan mobil, setelah itu dibawa ke klinim
terdekat. Pasien mendapatkan mepasangan infuse pz 500 cc 14 tpm
setelah itu dilakukan pemeriksaan penunjang
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
penyakit serius
4. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit turunan
5. Riwayat alergi
Pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi obat, makanan dll
3. Pola fungsi kesehatan
a. Presepsi terhadap kesehatan
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu
menjaga kesehatannya
 Saat sakit : pasien mengatakan pasien sudah tidak memikirkan
kesehatannya karena lemas
b. Pola istirahat tidur
 Sebelum sakit : pasien mengatakan pasien selalu tidur malam dan
tidur siang
  Saat sakit : pasien mengatakan pasien susah tidur karena sesak
nafas
c. Pola nutrisi dan metabolic
 Sebelum sakit : pasien mengatakan pasien makan sendiri dengan
teratur
 Saat sakit : pasien makan dengan frekuensi 1-2x sehari dengan
jumlah 1x makan 0-2 sendok
d. Pola elimiasi
 Sebelum sakit : pasien mengatakan pasien dapat ke kamar mandi
sendiri
 Saat sakit : pasie mengatakan pasien tidak dapat ke kmar mandi
sendiri
e. Pola kognitif dan perceptual
 Sebelum sakit : pasien mengatakan aktif bicara dengan orang lain
 Saat sakit : pasien mengatakan akti bicara dengan orang lain
f. pola koping
 Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu bermusyawarah dengan
anak-ananknya
 Saat sakit : pasien mengatakan selalu mengucapkan apa yang di
inginkan
g. pola konsep diri
 Sebelum sakit : pasien selalu menghargai dirinya
 Saat sakit : pasien belum bisa memenuhi keinginannya
h. pola nilai dan kepercayaan
 Sebelum sakit : pasien mengatakan pasien bisa melakukan ibadah
 Saat sakit : pasien mengatakan pasien tidak dapat melakukan
ibadah
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N: 88x/menit
S : 36,2C
R : 20x/menit
d. Sistem pernafasan
Bentuk simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada nyeri tekan, suara
nafas vesikuler
e. Sistem kardiovaskuler
 Tidak ada nyeri dada, bunyi jntung lup-dup, suara pekak
f. Sistem persarafan
Kesadaran pasien untuk mengingat keluarga dll. Cukup membaik dan
pergerakan seluruh tubuh juga ikut membaik
g. Sistem pengindraan
Mata simetris, konjungtiva merah muda, hidung bersih bentuk normal,
telinga simetris, bersih mampu mendengarkan dengan baik
h. Sistem perkemihan
BAK 2x/2 jam
i. Sistem pencernaan
Abdomen : tidak ada asites, terdapat nyeri tekan sebelah kiri, bising
usus 12x/menit, hipertimpani
j. Sistem musculoskeletal
Kekuatan otot membaik, terdapat luka jaitan 3-4 dikepalasebelah kiri
Warna kulit sawo matang , kulit bersih
5. Terapi
Inf Pz 14 tpm
Inj santagesik
Inj omeprazole
Sukralfat
Diit TKTP
6. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1, Ds : pasien Agen pencedera Nyeri akut
mengatakan nyeri fisikq
perut bagian kiri

Do : TTv
Td : 120/80
mmHg
N : 88x/menit
R : 20x/menit
Nyeri (PQRST)
P : nyeri alibat
trauma
Q : sedang seperti
tertusuk
R : nyeri perut
bagia kiri
S : Skala nyeri 4
T : kadang-
kadang
 Abdomen
Tidak ada asites
Terdapat
nyeritekan
sebelah kiri

B. DIAGNOSA
a. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik
b. Resiko ketidakseimbangan cairan b/d ketidakseimbangan cairan
c. Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri
d. Resiko infeksi b/d ketidakkuatan pertahanan tubuh primer
C. INTERFENSI

No Diagnose SLKI SIKI

1. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan - Manajemen nyeri
pencedera fisik tindakan O:
keperawatan 2. Identifikasi lokasi,
diharapkan : karakteristik, durasi,
- Keluhan rekuensi, kualitas
nyeri (4) nyeri
- Kesulitan T:
tidur (4) 2. Control lingkungan
yang memperberat
nyeri
E:
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
K:
2. Kolaborasi
pemberian analgesic

D. IMPLEMENTASI

No Diagnose Implemtasi
1. Nyeri akut b/d agen - Manajemen nyeri
pencedera fisik O:
1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, rekuensi, kualitas nyeri
T:
1. mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
E:
1. menjelaskan strategi meredakan nyeri
K:
 1. mengkolaborasi pemberian analgesic

E. EVALUASI

No Diagnose Evaluasi
1. Nyeri akut b/d agen S : pasien mengatakan nyeri perut bagian kiri
pencedera fisik O : k/u cukup
Kesadaran composmentis
Ttv :
Td : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
R 20x/menit

P : nyeri akibat trauma

Q : sedang seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri perut bagian kiri
S : skala nyeri 4
T : kadang-kadang
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan