LAPORAN PENDAHULUAN NYERI RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU PURWODADI

DISUSUN OLEH : 1. Alba Raka Wiguna 2011 891 2011 899

2. Debora Arnita Cahyaningrum 3. Rina Tatik 4. Yemima Rikmaratri 5. Wahyuningsih 6. Hana rosalita 2011

2011 937 2011 936 2011 967

AKADEMI KEPERAWATAN NGESTI WALUYO

PARAKAN 2011/2012 NYERI

A. DEFINISI Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan actual dan potensial. (evelyn,2001)

Nyeri adalah apapun yang menyakitkan tubuh yang dilakukan atau dikatakan individu yang mengalaminyaa yang ada kapan un individu mengatakannya. (brunner & suddarth,2002)

Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang betul subjektif dan hanya orang yang menderitanya dapat menjelaskan dan mengevaluasi. (Barbara,1996)

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

C. ETIOLOGI Menurut Lynda Juall (1996) etiologi nyeri adalah 1. Inflamasi 2. Kanker 3. Imobilisasi 4. Kram abdomen 5. Trauma jaringan dan reflek spasme 6. Demam

D. TANDA DAN GEJALA Menurut Clinical nursing Skill (1995) tanda dan gejala nyeri adalah 1. Terjadi infeksi 2. Hipereksia 3. Takikardi 4. Mual 5. Seperti menangis dan meringis 6. Nyeri kemerahan, pucat pada wajah 7. Respon emosional tidak terarah

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Menurut Doengoes (2000) pemeriksaan penunjang pada pasien nyeri adalah 1. Pemeriksaan radiologi 2. Foto abdomen 3. Pemeriksaan laboratorium 4. Urinalis

F. KEMUNGKINAN TERJADI KJOMPLIKASI Menurut Brunner and Suddarth (2002) kemungkinan komplikasi nyeri adalah 1. Gangguan nutriisi 2. Gangguan mobilisasi 3. Ansietas

G. PENATALAKSANAAN Medis : 1. Pemberian obat analgetik 2. Pemberian stimulator listrik 3. Penyinaran dengan infra red Kepereawatan : 1. Massase 2. Ajarkan teknik distraksi relaksasi 3. Gunakan air hangat atau dingin untuk mengompres

H. KONSEP DASAR KEPERAWATAN Konsep dasar keperawatan menurut azizalimul h(2006) adalah: a. Pengkajian,pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah adanya riwayat nyeri,keluhan seperti lokasi nyeri,keluhan seperti lokasi nyeri,intensitas nyeri,kualitas dan waktu serangan.pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST 1. P (pemicu) nyeri 2. Q (quality) tersayat 3. R (region) 4. S (severity) 5. T (time) : yaitu factor yang mempengaruhi gawat atau ringannya : dari nyeri seperti apakah rasa tajam,tumpul atau : yaitu daerah nyeri : skala keparahan nyeri : waktu serangan atau frekuensi nyeri

Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepad pasien melalui skala nyeri berikut 0 1-3 4-6 4-9 : tidak nyeri : nyeri r````ingan : nyeri sedang : nyeri berat

10

: nyeri berat tidak terkontrol

b. Respon perilaku yang di pengaruhi nyeri 1) Vocal : menangis, bertengkar, merintih 2) Facial expression : meringis, mengatupkan gigi 3) Body more : gelisah, imobilitas, otot tegang, membungkuk 4) Social interaction : menghindar untuk bicara, terpusat pada aktivitas untukmengurangi rasa nyeri

I.

FAKTOR INTERVENSI Menurut E. Doenges 2000 fokus intervensi pada pasien nyeri adalah 1. Nyeri berhubungan dengan adanya proses inflamasi, fraktur

Intervensi Kaji skala nyeri, lokasi dan karakteristik serta monitor TTV Berikan teknik distraksi dan relaksasi Anjurkan istirahat Dukung untuk posisi yang nyaman

rasional Berguna dalam pengawasan keefektifan obat dan kemajuan penyembuhan Untuk mengurangi nyeri Mendapat ketenagan dan mencegah pencetus nyeri karena aktivitas Menurunkan iritasi meningeal, resultan ketidaknyamanan lebih lanjut, Menghilangkan nyeri dan mencegah terjadinya infeksi ,serta menurunkan demam

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetic dan antibiotic dan antipiretik.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya perforasi apendiks Intervensi rasional

Monitor TTV,perhatikan demam, mengigil dan meningkatnya nyeri abdomen Lakukan perawatan luka aseptic Observasi insisi dan balutan

Dengan adanya infeksi / terjadinya sepasienis, abses, peritonitis Menurunkan resiko penyebaran bakteri Memberikan reaksi dini terjadinya proses infeksi dan pengawasan penyembuhan peritonitis yang sudah ada sebelumnya Dapat membantu merelaksikan ketegangan otot yang meningkatkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut Menghilangkan nyeri dan mencegah terjadinya infeksi

Berikan latihan rentan gerak aktif / pasif

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgesic dan antibiotic

3. Cemas berhubungan dengan rasa nyaman terhadap peningkatan nyeri

Intervensi Catat derajat kecemasan Jelaskan tentang proses penyakit itu Ber i tindakan nyaman Anjurkan relaksasi

rasional Mengetehui tingkat kecemasan Mengurangi kecemasan pasien Menurunkan stress Menenangkan pasien agar stress dan kecemasan pasien berkurang

4. Gangguan mobilitas berhubungan dengan nyeri pada ekstremitas Intervensi rasional

Kaji fungsi motorik Bantu latihan room Lakukan alih baring Ajarkan pasien teknik relaksasi Buat rencana aktivitas

Mengevaluasi kaedaan khusus Meningkatkan mobilisasi sendi Mengurangi suatu areal sirkulasi, dalam

tekanan

Mengurangi tekanan pada otot Mencegah kelelahan

5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri Intervensi Tentukan kebiasaan biasanya dari perubahan terjadi rasional tidur Mengidentifikasi intervensi yang yang tepat Meningkatkan tidur kenyamanan

Beri tempat tidur yang nyaman Instruksikan tindakan relaksasi

Membantu menginfraksi tidur dan berpikir tenang Kurangi kebisingan Memberikan kondisi kondusitif untuk tidur

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth.2000. Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 vol 1.jakarta: ECG

Dongoes. 2004.Rencana Asuhan Keperawatan dan Dokumentasi keperawatan.Jakarta:ECG

Evelyn,pearce.2004.Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta:PT Gramedia Pustaka Utama

Lynda Juall.2001.Rencana dan Dokumentasi Keperawatan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NYS DENGAN NYERI DI RUANG MANGGA KELAS UTAMA RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU PURWODADI

DISUSUN OLEH: 1. Alba Raka Wiguna 2011 891 2011 899

2. Debora Arnita Cahyaningrum 3. Rina Tatik 4. Yemima Rikmaratri 5. Wahyuningsih 6. Hana rosalita 2011

2011 937 2011 936 2011 967

AKADEMI KEPERAWATAN NGESTI WALUYO PARAKAN 2011/2012 AKADEMI KEPERAWATAN NGESTI WALUYO FORMAT PENGKAJIAN KDM 1. Identitas Diri Klien Nama Umur Alamat Jenis kelamin Status perkembangan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan TGL masuk RS TGL pengkajian :jawa :SMA :ibu rumah tangga :11/7/2012 :11/7/2012 :NYE :58 th :Jl RA kartini II 2/3 Blora :perempuan :kawin :islam

Sumber informasi :pasien dan keluarga No RM :412309

Dx medis

:Ulkus DM pedis kanan

2. Riwayat penyakit Keluhan utama Pasien mengatakan merasa nyeri pada kaki kanan bagian bawah Riwayat penyakit sekarang Pasien masuk pada tangal 11/7/2012,masuk IGD dengan kondisi terdapat luka pada kaki kanan bagian bawah. Pasien mendapat terapi infuse NaCl 20 tetes/menit saat di IGD. Kemudian pasien di bawa ke ruang mangga kelas 1A untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut. Saat di lakukan pengkajian di ruangan pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki sejak 2 hari yang lalu. Dan menurut penjelasan suami pasien sempat terjadi perdarahan pada luka di kaki kanan tersebut. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan pernah menderita penyakit Diabetes Militus kurang lebih satu tahun yang lalu dan sempat di rawat di RS Panti Rahayu sekitar 1 bulan yang lalu. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan salah seorang dari anggota keluarganya yaitu ibu pasien, juga menderita penyakit Diabetes Militus.

3. Pengkajian pola Gordon Pengetahuan dan pemeliharaan kesehatan Pasien mengatakan kesehatan itu penting oleh karena itu ketika sakit pasien segera memeriksakan dirinya ke RS.Menurut sepengetahuan pasien luka kecil yang sebagai tanda awal hanya di anggap hanya luka biasa, lukanya ini tidak terlalu diperhatikan. Karena tidak segera ditangani luka kecil ini menjadi luka serius dan mengakibatkan kerusakan jaringan, pasien yang mulai merasakan tidak nyaman dengan keberadaan dan kondisi luka ini mencoba memeriksakan lukanya ke RS dan pasien tidah pernah berpikir lukanya dapat beresiko di amputasi. Pola nutrisi metabolic

Intake makanan Sebelum sakit Pasien mengatakan sehari makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur, dan lauk. Menurut penjelasan dari suami pasien, pasien mengetahui bahwa dirinya harus mengurangi makanan manis, tapi pasien masih sering mencuri kesempatan untuk makan makanan yang mengandung gula berlebih. Selama sakit Pasien makan sebanyak 3x sehari dengan menu yang di sediakan RS (BB DM), pasien biasanya hanya menghabiskan porsi dari makanannya.pasien mengatakan kurang nafsu makan. Intake cairan Sebelum sakit Pasien mengatakan biasa mengkonsumsi air putih 6-7 gelas/hari (+/- 1200cc/hari) dan pasien juga mengurangi minuman manis. Selama sakit Pasien mengatakan kurang mau minum, dalam sehari pasien hanya minum 4-5 gelas (+/- 800cc/hari). Sebelum sakit A : BB = 52kg, TB = 155cm B:C:dtk, Konjungtiva merah muda D : nasi putih, sayur, lauk D : BB DM Selama sakit A : BB = 50kg,TB = 155cm B : Hb = 10,7 g/dl & Ht = 30% C : turgur kulit baik,kembali sebelum 1

Pola Eliminasi BAB (Buang Air Besar) Sebelum sakit

Pasien mengatakan tidak ada masalah buang air besar, buang air besar lancar ngan frekuensi 1 kali/hari.

Saat sakit Pasien mengatakan buang air besar lancar dengan frekuensi 1 kali/hari. BAK (Buang Air Kecil) Sebelum sakit Pasien mengatakan dapat kencing dengan lancar dengan frekuensi 5-6 kali/hari Selama sakit Pasien mengatakan dapat kencing dengan lancar, tapi sedikit mengalami penurunan frekuensi kencing yaitu 4-5 kali/hari.

Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit Pasien mengatakan masih mampu melakukan aktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain. Selama sakit

Kemampuan perawatan diri Makan/minum toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM

0 = mandiri, 1 = dengan alat bantu, 2 = di bantu orang lain, 3 = dibantu orang lain dan alat, 4 = tergantung total

Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat tidur mulai jam 21.00-05.00 WIB,+/_ 7 jam selama tidur Selama sakit Pasien mengatakan sering terbangun dari tidurnya karena rasa nyut-nyut pada bagian kaki kanan. Pasien bisa tidur jika minum obat anti nyeri tetapi jika reaksi obat hilang pasien tidak bisa tidur lagi.

Pola perceptual Sebelum dan saatsakit a. Penglihatan = pasien tidak mengunakan alat bantu penglihatan dan melihat lawan bicara b. Pendengaran = pasien tidak mengunakan alat bantu pendengaran dan mampu merespon lawan bicara dan mampu memjawap pertanyaan saat di Tanya c. Pengecapan = pasien mampu membedakan dan merasakan perbedaan rasa d. Sensasi nyeri = pasien mampu merasakan panas, dingin,

Pola persep diri Sebelum sakit Gambaran diri Peran diri tangga Selama sakit Gambaran diri = NY S adalah seorang pasien di ruang MANGGA kelas utama Peran diri = NY S tidak mampu menjalankan peran sebagai seorang ibu dan istri karena di rawat di rumah sakit = pasien adalah seorang ibu rumah tangga

= pasien adalah seorang istri dan ibu rumah

Pola seksualitas dan reproduksi Tidak ada gangguan dalam pola seksualitas dan reproduksi,pasien sudah memiliki 2 orang anak laki-laki

Pola peran dan berhubungan Sebelum sakit Pasien sebelum sakit adalah berperan sebagai ibu rumah tangga yang mengurusi kebutuhan keluarganya Pasien memilki hubungan dan komunikasi yang baik dengan keluaraga dan masyarakat sekitar,pasien adalah tipe orang yang suka banyak bicara Selama sakit Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tak mampu mengurusi kebutuhan keluarganya, Pasien memiliki hubungan kurang baik karena sedikit-sedikit mengeluh dan susah mendengarkan anjuran yang di beriakan

Pola managemen koping stress Sebelum sakit Pasien slalu menceritakan pada suami saat memiliki masalah. Selama sakit Pasien sedikit-sedikit mengeluh kepada suami maupun pada perawat,

System nilai dan kepercayaan Sebelum sakit Pasien beragama islam dan jarang melakukan sholat 5 waktu, Saat sakit Pasien beragama islam dan karena kondisinya tidak memungkinkan untuk menjalankan sholat 5 waktu, tetapi pasien tetap berdoa untuk kesembuhannya.

4.

Pemeriksaan Fisik Hasil pengkajian TTV : TD = 170/100 mmhg N =

a. hitam

Kepala Rambut Mata Hidung Mulut Telinga :bergelombang, rambut beruban dan berwarna :konjungtiva merah muda, seklera putih,terlihat lingkaran hitam dibawah mata :terlihat bersih dan tidak ada polip :lidah terlihat bersih, gligi berwarna hitam bagian dalam ada kemungkinan karies, mukosa bibir kering :telingan bersih, tidak ada gangguan pendengaran dan pendengaran juga baik

b.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroit, tidak ada bekas luka, tidak da nyeri telan

c. Thorak Paru-paru : I: bentuk dada simetris, tidak ada luka P: vocal premitus kanan dan kiri sama P: suara sonor diseluruh lapang paru A: vesikuler Jantung I : tidak ada pembesaran jantung P : tidak teraba ictus kordis P : suara pekak A : terdengar bunyi jantung 1dan bunyi jantung II teratur d.abdomen I A P P e. Inguinal : tidak ada bekas luka,perut terlihat kempis : peristaltik usus 20 x /menit

: tidak ada nyeri tekan dibagian perut kanan atas : timpani : tidak ada benjolan dan tidak ada bekas luka

f. Ekstermitas : bagian atas: terpasang infuse NaCl 20 tpm pda tangan sebelah kiri,tangan kanan dan kiri sama panjang. Bagian bawah:

kaki kanan dan kaki kiri sama panjang, jari- jari lengkap . terdapat luka pada kaki kanan bagian bawah. Kondisi luka berdarah, bernanah,baunya busuk menyengat,luka berwarna merah dan terdapat banyak jaringan yang sudah mati, kedalaman luka 1cm dan panjangnya, posisi luka memanjang dari bagian jari kelingking kaki kanan kearah tumit Kekuatan otot : 3 5 5 5

Keterangan : skal a 0 1 2 3 4 5 Keterangan Paralis total (nilai normal = 0) Tidak ada gerakan, teraba/trlihat adanya kontraksi Gerakan otot menentang gravitasi dengan dorongan (nilai = 25) Geraka normal penuh, menentang gravitasi dengan penahanan sedikit (nilai = 50) Gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahanan sedikit (nilai = 75) Gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahanan penuh (nilai = 100)

g. kulit dan kuku Turgor kulit baik Elastisitas kulit baik Kuku bersih, pendek

Program terapi Infuse Nacl 20 tpm pengganti cairan

Obat injeksi Fosmidex Ranitidine 2x1vial (1gr/vial) mencegah infeksi penguat lambung

2x1 amp (50mg/2ml)

 Kalnex perdarahan Obat Oral Pamol penurun panas Ascardia Inpepsa (syr) tukak lambung

2x1amp (500mg)

menghentikan

3x1 tab (500mg/tab)

2x1 tab (80mg/tab) 3x2 sdt (500mg/5ml per sdt) untuk

Pletaal 2x1tab (50mg/tab) menghilangkan gejala iskemik seperti ulkus 5. Hasil Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan HEMATOLOGI Darah Rutin lengkap Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit LED Hitung Jenis Leukosit Eosinofil % Neutrofil batang % Neutrofil segmen % Limfosit Monosit KIMIA Gula darah IGD Albumin ELEKTROLIT Natrium Kalium Chloride Ureum Crealinin darah Asam urat Metode autocounter autocounter autocounter autocounter wastergree n Giemsa Giemsa Giemsa Giemsa Giemsa Stick BCG ISE ISE ISE Urease-uv Jaffe PAP Hasil 10,7 L 17200 H 443000 H 30 L 120 H Satuan g/dl /uL /uL % mm/jam Harga normal 13-16 4000-10000 150000-400000 40-48 <10

3 0L 80 H 9L 8 IGD/220 3,2 L 133 L 3,45 L 99 22 1,54 H 3,5

% % % % mg/dl g/dl mmol/L mmol/L mmol/L mg % mg % mg %

0-5 2-6 50-70 20-40 2-10 <140 3,5-4,8 135-155 3,6-5,5 96-106 10-50 0,5-1,4 3,4-5,9

IMUNOSEROLOGI HbsAg titer

Elisa

ANALISA DATA Data Fokus DS: 1. Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan bagian bawah. 2. Pasien mengatakan sulit tidur karena nyerinya sehingga harus di bantu dengan obat 3. Pasien mengatakan mual karena tidak tahan dengan bau yang ditimbulkan dari lukanya P : adanya agen cedera fisik (luka) Q: nyut-nyut R: Kaki kanan bagian bawah S : skala 5 T: sewaktu-waktu DO: 1. Terdapat luka pada kaki kanan 2. Kondisi luka berdarah, bernanah 3. Maunya busuk menyengat 4. Luka berwarna merah dan terdapat banyak Masalah Nyeri Etiologi Agen cedera fisik (luka)

5. 6.

7. 8.

jaringan yang sudah mati Kedalaman luka 1cm dan panjangnya Posisi luka memanjang dari bagian jari kelingking kaki kanan kearah tumit Pasien tampak gelisah Pasien tampak menahan sakit

DS: pasien mengatakan panas pada daerah kaki ( Kalor) DO: 1. Dolor: Suhu : 37,8 C AL : 17200/uL 2. Rubor : luka tampak berwarna merah 3. Tumor : tidak ada pembengkakan DS : 1. Pasien mengatakan khawatir tentang kondisi lukanya dan jika rasa nyeri bertambah parah 2. Pasien mengatakan takut di amputasi 3. Pasien mengatakan sulit tidur DO: 1. Pasien tampak gelisah , cemas, ketakutan. 2. Pasien tidak berani untuk melihat lukanya pada saat di bersihkan 3. Pasien terkadang menangis saat nyerinya terasa. 4. Pasien banyak bertanya tentang perkembangan kondisinya dan mengeluh saat sakit

infeksi

Diskontinuitas jaringan

cemas

Peningkatan rasa nyeri

Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik (luka) ditandai dengan : DS: Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan bagian bawah.

Pasien mengatakan sulit tidur karena nyerinya sehingga harus di bantu dengan obat. P : adanya agen cedera fisik (luka) Q: nyut-nyut R: Kaki kanan bagian bawah S : skala 5 T: sewaktu-waktu DO: Terdapat luka pada kaki kanan Kondisi luka berdarah, bernanah Pasien tampak gelisah Pasien tampak menahan sakit 2. Cemas berhubungan dengan peningkatan rasa nyeri ditandai dengan

DS : Pasien mengatakan khawatir tentang kondisi lukanya dan jika rasa nyeri bertambah parah Pasien mengatakan takut di amputasi Pasien mengatakan sulit tidur DO: Pasien tampak gelisah , cemas, ketakutan. 3. Infeksi berhubungan dengan diskontinuitas jaringan ditandai dengan DS: Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka, terasa perih, panas. DO: Kondisi luka berdarah, bernanah Hb : 10,7 g/gl, AL : 17200

INTERVENSI KEPERAWATAN

T gl 1 1 /7

No dx 1

Tujuan dan criteria hasil Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah nyeri dapat berkurang dengan criteria hasil: DS: Pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang menjadi skala 4 DO: Pasien Nampak mampu mengkontrol nyerinya Pasien tidak tampak gelisah Pasien tampak lebih tenang

Intervensi O: kaji keadaan umum pasien,lokasi dan karakter nyeri monitor TTV pasien

Rasional Untuk menentukan intervensi selanjutnya Membantu pengawasan perkembangan kondisi pasien Mengurangi rasa nyeri Mengurangi rasa nyeri Mencegah resiko infeksi

N: berikan terapi obat analgetik sesuai program terapi dokter berikan posisi nyaman E: anjurkan kepada pasien untuk selalu menjaga kebersihan luka memberikan penjelasan dan motivasi kepada pasien untuk belajar jalan C: kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik O:

Mempercepat proses penyembuhan dan kontraktur Mengurangi nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah kecemasan teratasi dengan kriteria hasil: Pasien tidak

kaji tingkat kecemasan pasien N: memberikan situasi yang nyaman bagi pasien

Mengetahui tingkat kecemasan pasien Mengurangi tingkat kecemasan pasien

merasa cemas lagi Pasien tampak lebih tenang Pasien mampu mengontrol nyerinya

E: memberikan penjelasan singkat tentang penyakitnya ajarkan teknik distraksi dan relaksasi C: kolaborasi dengan dokter dalam pemberian sedatif O:

Mengurangi tingkat kecemasan pasien

Mengurangi keemasan Membanatu mengontrol emosional pasien

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah infeksi dapat diatasi dengan criteria hasil: Tidak ada perluasan wilayah infeksi Kondisi luka membaik Tanda dan gejala infeksi berkurang

kaji kondisi luka Mengetahui kondisi luka monitor perubahan suhu pasien N: melakukan perawatan luka Mencegah perluasan infeksi dan mempercepat proses penyembuhan Membantu dalam proses penyembuhan Mencegah perluasan infeksi dan mempercepat proses penyembuhan Membantu dalam proses Mengetahui gejala infeksi

berikan obat antibiotic sesuai program terapi dokter E: anjurkan kepada pasien untuk menjaga kebersihan lukanya C: kolaborasi dengan

dokter untuk pemberian antibiotik

penyembuhan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO . DX

TGL/ WAKT U

IMPLEMENTASI

RESPON

11/7/1 2 14.00

Mengkaji keadaan umum pasien

DS: 1. pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan 2. pasien mengatakan lemas DO: 1. pasien tampak menahan sakit 2. pasien tampak lemas

1 14.10 Memberikan posisi yang nyaman DS: pasien mengatakan sudah lebih nyaman DO: Pasien tampak lebih nyaman.

1 16.00 Monitor TTV pasien DS : DO: TD = 170/100 mmHg N = 112x/mnt S = 37,8 C RR = 20x/mnt DS: DO: infuse sudah diganti dan menetes dengan kecepatan 20tpm DS: pasien mengatakan kecemasannya secara jelas DO: pasien terlihat lebih nyaman dan terbuka DS: pasien mengutarakan kecemasannya dengan tingat kecemasan sedang yang asih terkontrol DO: pasie tampak gelisah DS: pasien mengerti dan dapat menjelaskan kembali DO: pasien mampu nengikuti instruksi yang di berikan

16.15 Mengganti infuse NaCl 3 16.20 Meciptakan suasana nyaman dan membangun hubungan saling percaya 3 16.35 Mengkaji tingkat kecemasan pasien

17.00 Mengajarkan teknik distrksi dan relaksasi kepada pasien

20.00 3 Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian sedative

dengan baik

21.00 1 12/7/1 2 08.00 Melakukan rawat luka Memberikan obat analgetik

DS:DO: obat sudah di berikan, kondisi emosional pasien mulai dapat terkontol

DS: DO: obat sudah di berikan

3 08.50 Mengganti infuse NaCl

DS: pasien mengatakan nyeri pada bagian luka DO: terdapat luka pada kaki kanan, kondisi luka berdarah, bernanah. DS: DO: infuse sudah diganti dan menetes dengan kecepatan 20tpm DS: pasien dan keluarga mengerti DO: pasien dan keluarga memberikan respon yang baik dan tampak mengerti

09.00 3 Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk menjaga kebersihan luka

11.00 23 Monitor TTV pasien

14.00 Memberikan obat antibiotic

DS:DO: TD = 130/80 mmHg N = 78x/mnt S = 36,7 C RR = 20x/mnt DS:DO: obat sudah di berikan secara ivmelalui selang infuse yang terpasang dan menetes dengan kecepatan 40tpm

13/7/1 2 08.00

Mengkaji kondisi luka pasien

08.30

Melakukan rawat luka

DS: pasien mengatakan nyeri mulai berkurang DO: kondisi luka sudah mulai membaik DS: pasien mengatakan nyeri mulai berkurang DO: kondisi luka sudah mulai membaik darah dan nanah sudah mulai berkurang DS: pasien mengatakan sudah mampu mengontrol kecemasannya, dan kecemasan sudah berkurang DO: pasien tampak lebih bersemangat, sudah tidak tampak gelisah. DS:DO: obat sudah diberikan secara iv, masuk melalui selang infuse dengan kecepatan 40tpm DS: pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang DO: pasien tampak lebih tenang Skala nyeri : 4 DS:DO: obat sudah diberikan.

3 09.30 Mengkaji tingkat kecemasan pasien

2 11.00 Memberikan obat antibiotic 1 13.00 Mengkaji tingkat nyeri pasien 1 14.00 Memberikan obat analgetik

EVALUASI Tanggal No Dx Evaluasi

13/7/12

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah nyeri dapat teratasi dengan hasil yang diberikan : S: pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan (pengkajian 11/7/12) dan setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien mengatakan nyeri berkurang (pengkajian 13/7/12) O: skala 5(pengkajian 11/7/12), skala menjadi 4 ( pengkajian 13/7/12) A: criteria hasil tercapai P: hentikan intervensi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah infeksi dapat teratasi dengan hasil yang diberikan : S: pasien mengatakan nyeri pada luka berkurang O:tanda-tanda infeksi hilang, tidak ada perluasan daerah infeksi A: criteria hasil tercapai, masalah teratasi P: hentian intervensi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah cemas dapat teratasi dengan hasil yang diberikan : S: pasien mengatakan sudah lebih tenang. O: pasien tampak tenang, tidak gelisah A: masalah teratasi P: hentikan intervensi.

13/7/12

13/7/12