LAPORAN FIELD LAB

ANAMNESIS DAN VITAL SIGN

PUSKESMAS SOMAGEDE

Disusun Oleh:
Nama

NIM

1.
2.
3.
4.

Bimantara Cakra A
Novia Safitri
A. A. Sg. Kuntya Sareta
Siti Hartini Nur A
5. Enrika Tunjung P
6. Mutiara Ridho P
7. Rasi Irfan A
8. Ken Agesta Ade P
9. Dipa Andika H
10. Cory Dwi Rizki
Preceptor Fakultas

1513010031
1513010032
1513010020
1513010016
1513010033
1513010035
1513010036
1513010044
1513010046
1513010048
: dr. Luhur Dewantoro

Preceptor Puskesmas

: dr. Yudges

BLOK III ILMU PENYAKIT DASAR

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2015/2016
I.DATA RESPONDEN
I.I

RESPONDEN 1

A. Data Praktek

Hari/Tanggal
Tempat
Waktu

: Senin/25 Januari 2016

: Puskesmas Soma Gede
: 09.30 WIB

B. Data Identitas
Nama Pasien
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Nama Pengantar
Usia Pengantar
Pekerjaan Pengantar

: Nur Shofiysah
: 12 tahun
: Perempuan
: Siswi SMP
: Esti
: 19 tahun
: Mahasiswa

C. Pelaksanaan
Langkah-langkah yang dilakukan
1. Mengucapkan basmallah dan salam kepada pasien.
2. Memperkenalkan diri kepada pasien bahwa saya adalah mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Purwokerto semester satu yang
sedang melaksanakan praktik lapangan dan akan melakukan anamnesis dan
pemeriksaan tanda tanda vital.
3. Meminta izin kepada pasien untuk dimintai keterangan tentang identitas pasien.
4. Melakukan prosedur anamnesis dengan melakukan teknik sacred seven dan
fundamental four.
5. Melakukan pemeriksaan tanda tanda vital yang meliputi : mengukur suhu
tubuh, menghitung denyut nadi, menghitung pernafasan dan tekanan darah.
6. Mendoakan pasien agar lekas sembuh.
7. Mengakhiri dengan mengucapkan salam.
D. Anamnesis
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Untuk mendapat riwayat penyakit sekarang dari pasien maka dilakukan
anamnesis atau menanyai pasien. Diawali dengan mengucap basmalah, salam,
serta perkenalkan diri serta menyampaikan tujuan dan alasan saya menanyai
pasien tersebut lalu menanyakan identitas pasien tersebut mulai dari nama, usia,
alamat, perkerjaan. Setelah mendapat data diri pasien, saya mulai dengan the
fundantal four dan secred seven, dimulai denga menanyakan riwayat penyakit
sekarang pasien dengan menanyakan gejala utama atau hal yang sengat
menganggu pasien sampai mencari pertolongan, hasil yang didapatkan pasien
mengalami nyeri kepala disertai demam, dilanjutkan menanyai kronologi dari

penyakit pasien tersebut pasien mengatakan awal merasakan nyeri kepala hari
kamis dan merasakan demam hari jumat, sebelum merasakan nyeri kepala pasien
terkena hujan, gejala tambahan yang dirasakan pasien adalah mual dan sakit
dibagian perut serta diare beberapa hari yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Saat saya melakukan anamnesis saya menanyakan apakah pasien pernah
merasakan seperti ini sebelumnya, pasien menjawab pernah merasakan sakit
seperti ini, hanya saja tidak sampai separah yang dirasakan sekarang.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari hasil anamnesis , keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit
seperti ini. Hanya saja dalam keluarga pasien ada yang merokok serta selama
mengalami sakit ini pasien makan secara tidak teratur
4. Sosial dan Ekonomi
Pasien memiliki asuransi kesehatan BPJS.
E. Pemeriksaan Fisik

F.

No.
1.

Pemeriksaan Fisik
Laju pernapasan

Hasil
24x/menit

Interpretasi
Hiperventilasi yaitu

2.
3.

Denyut nadi
Tekanan darah

92x/menit
110/60

cepat dan dangkal

Dalam batas normal
Dalam batas normal

4.

Suhu tubuh

mmHg
38,5oC

Demam

Diagnosis Banding
Dari hasil diagnosis dokter puskesmas pasien mengalami demam typhoid. Dan
dari hasil anamnesis saya mendapatkan diagnosis banding sebagai berikut yaitu
demam typoid, diare, dan dyspepsia.
G. Terapi
Pasien diberikan oleh dokter beberapa obat yaitu paracetamol, thiampenicol,
antasida dan donperidon

H. Pembahasan
No
Teori
1. Anmnesis
Mengacu pada pertanyaan yang
sistematis dengan berpedoman
pada empat pokok pikiran/the
fundamental four dan tujuh butir
mutiara anamnesis/the sacret
seven.

Kendala
Anamnesis
Menyamakan
persepsi
dengan
pasien.

Solusi
Anamnesis
Kita harus
lebih aktif
menanyai
pasien
serta
mencoba
menyamakan
persepsi
dengan
pasien.

2.

Vital sign
Melihat laju
pernasan
pasien

.Vital sign
Solusi
yang saya
pakai
sewaktu
memeriksa
n
pasien
saya
kemarin
ialah
melihat
pergerakka
n perutnya.

3.
4.

Praktek
Anamnesis
Selama
mempraktekka
n teori tidak
ada masalah,
hanya
saja
pertanyaanpertanyaan
dilontarkan
secara
acak
bergantung
pada jawaban
terakhir pasien.
Vital sign
Vital sign
Vital sign merupakan parameter Dalam
tubuh yang terdiri dari tekanan prakteknya
darah,
denyut
nadi,
laju tidak
ada
pernapasan dan suhu tubuh.
kendala yang
dialami. Hanya
saja
dalam
melihat
laju
pernapasan
agak
susah
karena pasien
menggunakan
krudung.
Diagnosis
Hasil diagnosis dokternya pasien
mengalami mengalami typoid.
Terapi
Pasien diberikan beberapa obat
yaitu
paracetamol,
antasida,
thiampenicol, dan donperidon.
Fungsi
obat-obatan
sebagai
berikut
A Paracetamol
Paracetamol yaitu jenis
obat yang mengandung
analgesik (pereda nyeri),
antipiretik (menurunkan
demam)
dan
sedikit
mengandung
antiinflamasi.
B Thiampenicol
Thiampenicol
mengandung
antibiotik

untuk menangani infeksi

bakteri. Obat ini dapat
mengatasi infeksi akibat
bakteri salmonella, seperti
tifus (demam tyfoid),
infeksi
saluran
atas,
infeksi saluran kemih,
infeksi
saluran
pencernaan,
meningitis,
serta gonore.
C Antasida
Antasia merupakan jenis
obat
yang
digunakan
untuk mengobati gejala
sakit dyspepsia dan sakit
asam lambung, antasida
bekerja dengan dua cara,
yaitu
1 Melapisi permukaan
eosophagus
2 Menghasilkan
gel
dipermukaan
perut
yang
membantu
menghentikan bocoran
asam lambung ke
kerongkongan,
mencegah gejala sakit
dyspepsia.
D Donperidon
Donperidon
merupakan
golongan anti-ametik yang
dapat meredakan mual,
muntah, ganguan perut,
rasa tidak nyaman akibat
kekenyangan, serta refluks
asam lambung.
I.II RESPONDEN 2
A.Data Praktek
Hari / tanggal

: Senin, 25 Januari 2016

Tempat

: Puskesmas Somagede

Waktu

: 09.25 WIB

B.Data Identitas Responden

Nama

: Sandireja

C.

Usia

: 58 Tahun

Alamat

: Tanggeran

Pekerjaan

: Petani

Pelaksanaan
Langkah-langkah yang dilakukan
1 Mengucapkan salam kepada pasien
2 Memperkenalkan diri kepada pasien bahwa saya adalah mahasiswi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Purwokerto yang akan
melakukan praktikum tentang anamnesis dan pemeriksaan tanda tanda
3

vital
Meminta izin kepada pasien untuk dimintai keterangan tentang identitas

pasien
Melakukan prosedur anamnesis dengan melakukan teknik 7 butir mutiara

dan fundamental four

Melakukan pemeriksaan tanda tanda vital, yang diantaranya melakukan
pemeriksaan tekanan darah, mengukur suhu, menghitung pernafasan dan

6
7

menghitung denyut nadi

Mendoakan pasien agar lekas sembuh
Mengucapkan salam

D. Anamnesis
1 Riwayat Penyakit Sekarang
Diawali dengan menanyakan keluhan utama atau keluhan yang paling
mengganggu pasien. Biarkan pasien menjelaskan terlebih dahulu keluhan
yang diderita, tanpa memotong pembicaraan. Pada pasien yang saya
periksa tadi, keluhan utama yang ia rasakan (keluhan yang paling
mengganggu) adalah ia merasakan pusing, dan juga sakit perut yang telah
ia derita kurang lebih 1 minggu. Ia merasakan nyeri pada perutnya hilang
timbul, nyeri nya juga terasa pedih, seperti diremas dan juga disertai kramp
perut. Pasien mengatakan rasa nyeri pada perutnya terasa nyeri sekali
(nyeri berat), sehingga mengganggu aktivitas pasien sehari hari. Pasien
juga mengatakan sakit perut yang ia derita baru baru saja, dalam artian
tidak ada intensitas pasti yang menunjukkan nyeri perut yang dirasakan
bisa dihitung setiap bulan. Pasien juga menyampaikan keluhan lain yang
dirasakan diantaranya mual, diare, walaupun intensitas diarenya tidak
terlalu parah. Pasien juga mengatakan tidak ada rasa sesak nafas pada

pasien. Rasa sakit perut pasien terasa berat apabila pasien beraktivitas
sehari hari, dan juga bertambah sakit bila pasien makan. Pasien juga
mengatakan bahwa sakit perutnya berkurang saat minum obat. Karena
sebelum pasien berobat ke Puskesmas Somagede, pasien telah berobat ke
mantri setempat, dan saat diresepkan obat oleh mantri, obatnya mampu
mengurangi rasa nyeri perut pasien. Pasien juga mengatakan saat pasien
tidur dan posisinya miring, rasa nyeri perutnya berkurang. Namun menjadi
sakit kembali jika posisi pasien dalam keadaan duduk. Pada saat saya
menanyakan kebiasaan pribadi pasien, pasien merupakan seorang perokok
aktif, pola makan pasien tidak teratur, sering telat makan bahkan sampai
2

jarang makan. Selain itu pola tidur pasien teratur.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat, dan
sebelumnya tidak pernah merasakan sakit seperti sekarang yang ia derita.
Pasien hanya sering merasakan tidak enak badan, lemas seperti biasa.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarganya menderita hipertensi.

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien merupakan seorang petani, dan pasien memiliki asuransi
kesehatan berupa BPJS.

E.

Pemeriksaan Fisik

F.
1.
2.
3.
4.
5.

Pemeriksaan
Suhu tubuh

Hasil
36, 8o C

Laju denyut nadi

80 x/menit

Laju pernapasan

20 x/menit

Tekanan darah

170/110 mmHg

Diagnosis Banding
Pusing
Mual
Demam typoid
Diare
Hipertensi

Interpretasi
Normal
Normal
Normal
Hipertensi

G.Terapi
1. B Complex
2. Antasida
3. Paracetamol
4. Thiampenicol
G.

Diskusi
Teori

Praktek

Kendala

Solusi

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

bertujuan mendapatkan

Sebelum praktikan

Dalam menggali

Bertanya

pada

informasi menyeluruh dari

melakukan

informasi

dokter

yang

pasien.

pemeriksaan,

praktikan kurang

memeriksa, dan

Data anamnesis :

praktikan meminta

menggali

menambah

lebih

1
2
3
4

Identitas pasien
RPS
RPD
Riwayat kesehatan

izin kepada pasien

dalam

lebih dahulu untuk

informasi tentang

dengan melihat

melaksanakan

pasien.

status

keluarga
Riwayat sosio

komponen

ekonomi

mengenai
Yang

mengakibatkan

komponen

informasi

anamnesis

didapatkan

informasi
rekam

medis pasien

yang

kurang memadai
dalam
menegakkan
diagnosis banding
PEMERIKSAAN VITAL
SIGN
Komponennya :
1
2
3
4

Suhu tubuh
Denyut nadi
Laju pernafasan
Tekanan darah

PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN

PEMERIKSAA

VITAL SIGN

VITAL SIGN

N VITAL SIGN

Praktikan

Bapak

tidak

Mengajak bicara

menanyakan kepada

terlihat

rileks,

pasien,

setelah

itu

apakah

agar

merasa

rileks

pasien bersedia, lalu

kendala

praktikan

yang menyulitkan

lalu

melakukan

saya

menggnakan

pemeriksaan
sign
pengukuran

vital

bahasa

bapak

untuk

berkomunikasi

dan lebih santai,

mencoba

bahasa

meliputi

Indonesia yang

suhu

mudah dipahami

tubuh,

tekanan

darah,

laju

pernafasan

dan

tekanan darah
DIAGNOSIS BANDING
Sejumlah diagnosis yang

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ditetapkan karena adanya

BANDING

BANDING

BANDING

kemungkinan tertentu guna

Dari dokter yang

Karena

Dari

pertimbangan medis untuk

berpraktik

pengendalian

banding

yang

ditetapkan diagnosis lebih

puskesmas tersebut,

informasi

diperoleh

dari

lanjut

bapak

kurang

di
yang

yang
dalam,

diagnosis

dokter

diperiksa didiagnosa

menyebabkan

puskesmas,

menderita

praktikan

praktikan

demam

typoid

belum

paham mengenai

mencari

TERAPI

diagnosis banding

lanjut mengenai

Pengobatan yang diberikan

pasien

diagnosis

atas dasar indikasi medis

TERAPI
Dokter

tersebut
Puskesmas

Somagede
memberikan obat BComplex, Antasida,
Paracetamol,
Thiampenicol.

dan

lebih

I.III RESPONDEN 3
A. Data Praktek
Hari/tanggal

Senin, 25 Januari 2016

Tempat

Puskesmas Somagede

Waktu

09.33 WIB

Nama pasien

Bekti Tegar

Umur

13 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Agama

Islam

Alamat

Klinting, Somagede atas

Pekerjaan

Pelajar

Pendidikan

SMP kelas 2

B. Identitas Pasien

C. Pelaksanaan
Langkah - langkah yang dilakukan
1. Mengucapkan salam kepada pasien.
2. Mengucapkan basmalah dan memperkenalkan diri bahwa saya adalah
mahasiswa Fakultas Kedokteran UMP yang akan melakukan praktikum tentang
anamnesis dan pemeriksaan tanda tanda vital.
3. Meminta izin untuk dimintai keterangan mengenai identitas, keluhan dan
silsilah keluarga pasien.

4. Meminta izin untuk mendokumentasikan wawancara dengan pasien dalam

format foto.
5. Meminta waktu untuk mempersiapkan diri, menyiapkan alat alat dan menata
posisi pasien agar anamnesis dan pemeriksaan tanda tanda vital berjalan
lancar.
Proses Anamnesis dan Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
1. Mengucapkan basmalah, salam dan menyapa pasien.
2. Memperkenalkan diri kepada pasien.
3. Menanyakan identitas pasien.
4. Menanyakan

keluhan yang diderita pasien sehingga pasien tersebut

memutuskan untuk berobat ke puskesmas.

5. Menanyakan sudah berapa lama pasien mengalami sakit tersebut dan meminta
pasien menceritakan kronologisnya.
6. Menanyakan bagaimana kualitas sakit pasien.
7. Menanyakan bagaimana kuantitas sakit pasien.
8. Menanyakan faktor faktor yang memperberat rasa sakitnya.
9. Menanyakan faktor faktor yang memperingan rasa sakitnya.
10. Menanyakan ada tidaknya gejala tambahan.
11. Menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu pasien.
12. Menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga pasien.
13. Menanyakan keadaan sosial ekonomi pasien.
14. Menanyakan kebiasaan pribadi pasien.
15. Menanyakan ada tidaknya alergi obat pada pasien.
16. Melakukan pemeriksaan tanda tanda vital (suhu, denyut nadi, frekuensi
pernapasan,tekanan darah)

17. Menjelaskan hasil

pemeriksaan tanda tanda vital kepada pasien dan

memberikan kesempatan pasien untuk bertanya.

18. Memberikan motivasi dan semangat kepada pasien.
19. Mendoakan pasien agar diberi kesembuhan.
20. Mengucapkan hamdalah, terima kasih dan salam.
D. Anamnesis
1

Keluhan Utama

sakit perut

Lokasi

perut bagian atas

Onset/Kronologi

sejak tanggal 9 Januari 2016

Kualitas Keluhan

kadang terasa nyeri dan tidak menjalar

Kuantitas Keluhan

nyeri sedang

Faktor Pemberat

saat melakukan

Faktor Peringan

saat tidur dan beristirahat

Gejala Tambahan

keluar keringat dingin, pusing, mual, dan

diare selama 2 hari yaitu hari jumat
-sabtu tanggal 22-23 Januari 2016.

Riwayat Penyakit Dahulu :

pernah mengalami sakit serupa

pada tanggal 4 Mei 2015.

10 Riwayat Penyakit Keluarga:

tidak ada

11 Kebiasaan Pribadi

tidak merokok, tidak minum

alkohol, pola tidur sudah teratur,

tetapi pola makan dan minum
belum teratur.

E. Pemeriksaan Fisik

No

Pemeriksaan

Hasil

interpretasi

.
1.

Suhu Tubuh

37,4 C

Dalam

batas

2.

Denyut Nadi

74 kali/menit

normal
Dalam

batas

18 kali/menit

normal
Dalam

batas

110/80 mmHg

normal
Dalam

batas

3.
4.

Frekuensi Pernapasan
Tekanan Darah

normal
F. Diagnosis Banding

1. Demam typoid
Tifus abdominalis (demam tifoid, enteric fever) ialah penyakit infeksi akut
yang biasanya mengenai saluran cerna dengan gejala demam lebih dari 7 hari,
gangguan pada saluran cerna, dan gangguan kesadaran.
Etiologi
Salmonella typhii, basil Gram negatif, bergerak dengan rambut getar, tidak
berspora. Mempunyai sekurangnya empat macam antigen, yaitu antigen O
(somatik), H (flagela), Vi, dan protein membran hialin.
Patogenesis
Bakteri masuk melalui saluran cerna, dibutuhkan jumlah bakteri 10 5-109 untuk
dapat menimbulkan infeksi. Sebagian besar bakteri mati oleh asam lambung.
Bakteri yang tetap hidup akan masuk ke dalam ileum melalui mikrovili dan
mencapai plak Peyeri, selanjutnya masuk ke dalam pembuluh darah (disebut
bakteremia primer). Pada tahap berikutnya, S. Typhii menuju ke organ sistem
retikuloendotelial yaitu hati, limpa, sumsum tulang, dan organ lain (disebut
bakteremia sekunder). Kandung empedu merupakan orgn yang sensitif terhadap
infeksi S.typhii.
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan leukopenia, limfositosis relatif,
aneosinofilia. Mungkin terdapat anemia dan trombositopenia ringan.
Dari pemeriksaan Widal, titer antibodi terhadap antigen O yang bernilai
1/200 atau peningkatan 4 kali antara masa akut dan konvalens mengarah kepada
demam tifoid, meskipun dapat terjadi positif maupun negatif palsu akibat adanya

reaksi silang antara spesies salmonela. Diagnosis pasti ditegakkan dengan

menemukan kuman S.typhii pada biakan empedu yang diambil dari darah pasien.
2. GERD
Gastro esophageal reflux disease (GERD) merupakan penyakit saluran cerna
bagian atas yang terjadi karena asam lambung dengan derajat keasaman yang
tinggi naik ke kerongkongan akibat klep penghubung kerongkongan dan lambung
yang melemah.
Gejala GERD hampir sama dengan sakit lambung. Gejala khusus GERD yang
mudah dibedakan dari sakit lambung adalah: rasa seperti terbakar di bagian
belakang tulang dada dan cairan lambung yang naik tidak hanya sampai ke
kerongkongan, tetapi juga hingga ke mulut sehingga dapat terasa asam pada
bagian belakang mulut.
Pada penderita GERD, terjadinya sesak napas dipicu oleh hal-hal yang
meningkatkan asam lambung, seperti saat terlambat makan, stres, setelah
mengkonsumsi kopi, dll.
3. Dyspepsia
Dispepsia merupakan sindrom atau kumpulan gejala yang terdiri dari nyeri
atau rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat
kenyang, perut terasa penuh, dan sendawa. Keluhan ini sering ditemukan
dalam praktek klinik sehari-hari dan dapat disebabkan karena gangguan
patologis pada esofago-gastro-duodenum, hepato-pankrato-bilier, penyakit
sistemik (diabetes mellitus, tiroid, gagal ginjal, penyakit jantung koroner,
kehamilan), atau kondisi fungsional dimana tidak ditemukan kelainan organik
setelah dilakukan pemeriksaan diagnostik baku.
G. Terapi
1.

Demam typoid
Penatalaksanaan

Tirah baring total selama demam sampai dengan 2 minggu normal

kembali. Seminggu kemudian boleh duduk dan selanjutnya berdiri dan
berjalan.

Makanan harus mengandung cukup cairan, kalori, dan tinggi protein, tidak
boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang maupun menimbulkan
banyak gas.

Obat terpilih adalah kloramfenikol 100mg/kg/BB/hari dibagi dalam 4

dosis

selama

10

hari.

Dosis

maksimal

kloramfenikol

2g/hari.

Kloramfenikol tidak boleh diberikan bila jumlah leukosit 2000/ul. Bila

pasien alergi dapat diberikan golongan penisilin atau kotrimoksazol.

2. GERD
Pengobatan untuk mengatasi GERD dengan obat-obatan golongan proton
pump inhibitor, seperti omeprazole, lansoprazole, dll. Obat ini dapat diminum
1x/hari, 30 menit sebelum makan. Obat ini dapat dikonsumsi selama 1-2 minggu
dan dilihat respon yang terjadi. Pengobatan dikatakan berhasil jika terdapat
perbaikan gejala, meskipun belum sembuh total. Penyakit ini dapat dikontrol agar
tidak sering kambuh.
Selain dengan obat-obatan tersebut, Anda juga perlu untuk mengubah pola
hidup Anda menjadi lebih sehat, seperti :

Makan secara teratur, dengan frekuensi sering dan porsi kecil-kecil

Jangan langsung tidur setelah makan malam

Hindari rokok dan alkohol serta minuman bersoda lainnya

Hindari stres

Tidur cukup 8 jam/hari

Olahraga teratur, minimal 3x/minggu masing-masing selama 30menit.

Dengan melakukan kombinasi terapi dengan obat-obatan dan perubahan gaya

hidup, diharapkan masalah dapat lebih teratasi.
3.

Dyspepsia
1) Terapi Farmakologi
a. Antasid
Antasid akan menetralisir sekresi asam lambung. Campuran
yang biasanya terdapat didalam antacid adalah Na Bikarbonat,
Al(OH)3, Mg(OH)2, dan MG trisilikat. Pemakaian obat ini sebaiknya
jangan diberikan terus menerus, sifatnya hanya sistematis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Antasid mempunyai durasi yang singkat, membutuhkan
pemberian berulang ulang dalam sehari untuk menghasilkan
penetralan asam yang terus menerus. Pemberiannya sesudah makan
dan pada saat akan tidur.
b. Antagonis reseptor H2
Ransangan reseptor H2 akan memicu eksresi asam lambung,
antagnis berfungsi dalam menghambat proses ini. Contoh obatnya
adalah :

Ranitidin, Simetidin, Famotidin dan Nizatidin ) biasanya

diberikan dalam dosis standar 2 x sehari.

c. Penghambat pompa proton
PPI menghambat sekresi lambung dengan cara menghambat H +
/ K + ATPase yang ada dalam sel parietal lambung yang menimbulkan
efek anti sekresi yang kuat dan tahan lama. PPI terurai dalam
lingkungan asam oleh karena itu PPI diformulasi dalam bentuk kapsul
atau tablet lepas lambat. Contoh obatnya : omeprazol, esomeprazol dan
lansoprazol. Pasien disarankan untuk menggunakan PPI oral pada pagi
hari sekitar 15 30 menit sebelum sarapan untuk mencapai hasil yang
maksimal, karena obat ini hanya menghambat pompa proton yang
diaktifkan.
d. Stimulan Motilitas

Metoklopramida dan domperidon bermanfaat untuk pengobatan

dyspepsia non tukak. Kedua obat tersebut bermanfaat untuk mengatasi
mual dan muntah non spesifik.
e. Pelindung Mukosa / Sitoprotektif
Sukralfat adalah garam aluminium dari sucrose sulfat yang
bekerja lokal

pada T raiktus gastro intestinal

dan hamper tidak

diabsorpsi, membentuk suatu rintangan sitoprotektif pada sisi ulkus

sehingga menahan degradasi oleh asam dan pepsin.
Sukralfate bekerja dengan 3 cara :
I.Membentuk suatu kompleks kimiawi pada sisi ulkus dan menghasilkan suatu
rintangan pelindung.
II.Menghambat kerja dari asam, pepsin dan empedu secara langsung.
III.Memblok diffusi asam lambung melintasi rintangan mukosa.
2) Terapi Non Farmakologi
Modifikasi gaya hidup & menghindari obat penyebab ulcer (aspirin &
NSAIDs lain, bisphosphonat oral, KCl, pengobatan imunosupresan),
menghindari stress, stop merokok & alkohol,kafein (stimulan asam lambung),
makanan dan minuman soda, sebaiknya dihindari makan malam.
H. DISKUSI
No

Teori

Praktek

Kendala

Solusi

.
1.

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

Menanyakan

maksud Praktikan

kedatangan pasien
Menanyakan

bertanya

lokasi

penjalaran atau tidak

Menanyakan
kronologi
Menanyakan
keluhan
Menanyakan
pemberat

Kendala yang Lebih

aktif

saya dapatkan komunikasi

ada kepada

Praktikan

dengan

responden dan kurang percaya responden,

onset

dan menganamnesi
s

kualitas dengan
tetapi

diri,

keluarga

sesuai Responden

responden dan

teori, terburu buru,

belajar bahasa

hasil Praktikan

Jawa

faktor yang
didapatkan

belum

agar

dapat dapat

mengarahkan

komunikasi

Menanyakan

faktor ridak lengkap jalannya

peringan

seperti

Menanyakan

dengan

yang anamnesis.

gejala diharapkan

penyakit

baik

dengan
responden.

teori.

Menanyakan

riwayat

penyakit dahulu
Menanyakan

riwayat

penyakit keluarga
Menanyakan riwayat sosial
ekonomi
Menanyakan

kebiasaan

pribadi
2.

VITAL SIGN
Pengukuran

VITAL SIGN
temperatur Praktikan

Karena pasien Seharusnya

melakukan

terburu-buru,

praktikan

Penghitungan Nadi

pemeriksaan

praktikan

harus

Kecepatan vital

sign menjadi

Respirasi

sesuai dengan panik.

Pengukuran Tekanan Darah

prosedur
pemeriksaan.

DIAGNOSIS BANDING
Typoid
GERD

4.

VITAL SIGN

axilla
Penghitungan

3.

VITAL SIGN

Dyspepsia
TERAPI
Typoid

Thiampenicol 3x1
Antasida
Paracetamol

GERD
Dyspepsia

lebih

agak bisa menguasai

keadaan.

I.IV RESPONDEN 4
A. Data Praktek
Hari, Tanggal
Tempat
Waktu

: Senin, 26 Januari 2016

: Puskesmas Somagede
: 09.15

B. Identitas Pasien
Nama
Alamat
Usia
Pekerjaan

: Neta
: Somagede
: 13 tahun
: pelajar SMP

C. Pelaksanaan
a

Mengucapkan salam kepada pasien

Memperkenalkan diri bahwa saya adalah mahasiswa kedokteran yang akan

melakukan praktikum tentang anamnesis dan vital sign

Meminta izin bahwa saya akan melakukan anamnesis dan vital sign

D. Anamnesis
1. Riwayat Penyakit sekarang
Untuk mendapakan informasi tentang riwayat pasien sekarang, pertama
mempersilahkan pasien dan ibunya untuk duduk, dan pertama saya awali
dengan membaca basmalah, lalu mengucapkan salam pada pasien dan ibunya,
lalu memperkenalkan dii bahwa saya adalah mahasiswa fakultas kedokteran di
Universitas Muhammadiyah Purwokerto yag sedang melakukan praktikum
tentang anamnesis dan vital sign. Lalu saya menanyakan tentang identitas
pasien, namanya adalah Nita, alamtnya di Somagede, berumur 13 tahun sorang
pelajar kelas 2 SMP . datang ke PUSKESMAS karena demam dan pusing,
demam dan pusingnya dirasakan saat tadi malam, sakitnya pun tidak menjalar
dan tidak ada grjala lainya. Saat saya menanyakan seperti batuk, pilek, mual,
pun tidak ada gejala.
2. Riwayat penyakit dahulu
Saat saya menanyakan apakah pernah mengalami hal seperti ini, ibunya
menjawab bahwa ia sudah lama tidak sakit, tekahir sakit demam saat dia duduk
di kelas 2 SD
3. Riwayat penyakit keluarga
Saat menanyakan riwayat penyakit keluarga, ibunya menjawab bahwa
tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
4. Sosial dan ekonomi
Pasien memakai asuransi.
E. Pemeriksaan Fisik
No
.
1.

Pemeriksaan

Hasil

Interpretasi

Tekanan Darah

110/60

2.

Laju denyut nadi

84x/menit

3.
4.

Suhu
Laju pernapasan

38oC
17x/menit

Dalam batas
normal
Dalam batas
normal
Demam
Dalam batas
normal

F. Diagnosis banding
Demam
G. Terapi
Pasien diberikan obat ibuprofen berfungsi untuk menurunkan demam

H. Diskusi
Teori
Anamnesis
Identitas pasien
Keluhan utama
Riwayat
penyakitsekarang
Riwayat penyakit
dahulu
Riwayat penyakit
keluarga
Riwayat sosial
ekonomi

Praktek
Meminta izin
kepada pasin
Memperkenalkan
diri
Menanyakan
identitas pasien
Menanyakan
keluhan
Keluhan tambahan
Riwayat penyakit
sekarang
Riwayat penyakit
dahulu
Riwayat penyakit
keluarga
Riwayat sosial
ekonomi

Kendala
grogi

I.V RESPONDEN 5
A Data Praktek
Hari / Tanggal : Senin, 25 Januari 2016
Tempat
: Puskesmas Somagede
Waktu
: 09.15 WIB
B Data Identitas Responden
Nama
: Sarmini
Usia
: 48 Tahun
Alamat
: Somagede
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
C Pelaksanaan

Solusi
Lebih tenang agar
dapat menggali
informasi lebih
maksimal

1. Langkah langkah yang dilakukan :

a Mengucapkan salam kepada pasien.
b Memperkenalkan diri kepada pasien bahwa saya adalah mahasiswi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Purwokerto yang
sedang melakukan Field Lab mengenai Anamnesis dan Vital Sign.
c Meminta izin pasien untuk dimintai keterangan mengenai Identitas,
kemudian Anamnesis dan Vital Sign.
d Melakukan prosedur : Menanyakan identitas pasien dan melakukan
Anamnesis dan Vital Sign.
e Mendoakan pasien agar lekas sembuh.
D Anamnesis
a

Riwayat Penyakit Sekarang

Diawali dengan mengucapkan salam, memperkenalkan diri kemudian
meminta izin dan menjelaskan prosedur anamnesis dan vital sign.
Dalam RPS saya bertanya kepada pasien mengenai keluhan utama yang
membuat pasien datang ke puskesmas. Pasien datang dengan keluhan sakit
kepala dan pegal linu di daerah leher dan pundak yang sudah pasien
rasakan sejak kemarin yang berarti sudah dua hari pasien rasakan. Sakit
kepala pasien rasakan secara tiba tiba dan hilang timbul. Dengan kualitas
sakit kepala yang cenat cenut dan kualitas sakit yang ringan karena
menurut pasien sakit kepalanya itu tidak menggangu pekerjaannya. Sakit
kepala bertambah ketika pasien kelelahan sehabis bekerja, kemudian
berkurang ketika pasien meminum obat dan tidur. Keluhan tambahan yang
dirasakan pasien yaitu mual.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi. Sakit kepala dan pegal
linu yang pasien rasakan biasanya timbul bila darah tingginya kambuh.
Pasien juga mengatakan bahwa sakit kepala ini pernah timbul ketika
terakhir kali pasien melahirkan dan pasien juga mengalami pendarahan.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien menyatakan bahwa beliau tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan 6 orang anak dan
pasien memiliki asuransi kesehatan berupa BPJS.

E Pemeriksaan Vital Sign

Vital Sign

Hasil

Tekanan Darah

160/ 90 mmHg

Interpretasi
Hipertensi stadium 1 (sistol :
140 160 diastol : 90 99
mmHg)

Denyut Nadi
Respiration Rate
Suhu

80 x/ menit
18 x/ menit
37,8

Normal
Normal
Normal

F Diagnosis / Diagnosis Banding

Pasien merasakan sakit kepala, pegal linu di sekitar leher dan pundak,
juga tekanan darahnya tinggi. Keluhan pasien ini dapat mengarah ke hipertensi
dan myalgia.
G Terapi
Pasien diberikan obat ibuprofen dan B complex oleh dokter.

H Diskusi
Teori
ANAMNESIS:
Merupakan tahap awal dari
rangkaian pemeriksaan
pasien, baik secara langsung
maupun melalui keluarga
atau relasi pasien.
Tujuan anamnesis:
mendapatkan informasi
menyeluruh dari pasien
yang bersangkutan.
Informasi yang dimaksud
adalah data medis
organobiologis, psikososial
serta lingkungan pasien.
Data anamnesis terdiri dari :
1 Identitas pasien
2 Keluhan utama
3 Riwayat penyakit
sekarang (sacred
seven)
4 Riwayat penyakit
dahulu
5 Riwayat kesehatan
keluarga
6 Riwayat sosial
ekonomi

Praktek
Sebelumnya
praktikan
meminta izin
terlebih dahulu
kepada pasien
untuk
melakukan
anamnesis.
Komponen
anamnesis yaitu:
1 Identitas
pasien :
Nama,
usia,
alamat,
pekerjaa
n.
2 Keluhan
utama :
keluhan
yang
membaw
a pasien
datang
mencari
pertolon
gan/
pergi ke
puskesm
as.
3 RPS :

Kendala
Dalam melakukan
anamnesis ketika
bertanya mengenai
RPD, RKK, dan
RSE praktikan
kurang dalam
menggali
informasi, sehingga
informasi yang
didapatkan kurang
memadai untuk
menegakkan
diagnosis banding.

Solusi
Sebaiknya
praktikan
bisa menjadi
lebih kritis
dalam
melakukan
anamnesis
dengan upaya
mendapatkan
hasil yang
maksimal
untuk
menegakkan
diagnosis.

PEMERIKSAAN VITAL
SIGN
Bertujuan:
Mendapatkan atau
mengidentifikasi keadaan
umum pasien saat diperiksa.
Pemeriksaan vital sign
dilakukan segera setelah
anamnesis selesai, dengan
dimulai dengan
pemeriksaan obyektif
tentang hal-hal yang
terukur, Berupa
pengukuran:
Suhu tubuh
Tekanan Darah
Respiration Rate
Denyut Nadi

Lokasi,
onset,
kualitas,
kuantitas
, faktor
peringan
dan
pemberat
, keluhan
tambaha
n.
RPD :
Penyakit
yang
pernah
dialami,
riwayat
alergi.
RKK :
Kesehata
n
keluarga
pasien.
RSE :
Pekerjaa
n, sosial
ekonomi
dan pola
hidup

PEMERIKSAA
N VITAL SIGN
Sebelum
praktikan
melakukan
pemeriksaan
tanda vital
praktikan
memina izin
kepada pasien
terlebih dahulu.
Kemudian
praktikan
melakukan
pengukuran
suhu tubuh,
tekanan darah,
respiration rate
dan denyut nadi.

DIAGNOSIS BANDING
yaitu sejumlah diagnosis
yang ditetapkan karena
adanya kemungkinan
tertentu guna pertimbangan
medis untuk ditetapkan
diagnosis lebih lanjut.

TERAPI
Yaitu pengobatan yang
diberikan kepada pasien atas
dasar indikasi medis atau
diagnosis yang ditentukan
oleh dokter.

DIAGNOSIS
BANDING

DIAGNOSIS
BANDING

DIAGNOSIS
BANDING

Diagnosis
banding yang
diberikan oleh
dokter yaitu
pasien
mengalami
hipertensi dan
myalgia.

Praktikan kurang
dalam menggali
informasi sehingga
kemungkinan lain
dari keluhan pasien
tidak dapat
diketahui.

Praktikan
menjadi lebih
kritis dalam
melakukan
anamnesis.

TERAPI
Terapi yang
diberikan oleh
dokter kepada
pasien diberikan
obat ibuprofen
dan B complex.
Kemudian untuk
terapi
pendukung
sebaiknya
pasien diberikan
ranitidin untuk
penetralisir
asam
lambungnya
karena dalam
keluhan
tambahan pasien
mengeluhkan
mual.

Daftar Pustaka
1. Markum, H. M. S. 2007. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Cetakan
Keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.

2. Djoko W. Anamnesis. 2005. Panduan Penataran Tutor Ketrampilan Klinik Dasar

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

I.VI

RESPONDEN 6

A. Data Praktek
Hari / tanggal

: Senin, 25 Januari 2016

Tempat

: Puskesmas Somagede

Waktu

: 09 : 30 WIB

B. Data Identitas Responden

Nama
Usia
Alamat

: Rina
: 25 Tahun
: Piasakulon, RT/RW 05/03

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

C. Pelaksanaan
Langkah-langkah yang dilakukan
1. Mengucapkan basmallah dan salam kepada pasien
2. Memperkenalkan diri kepada pasien bahwa saya adalah mahasiswi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Purwokerto semester satu yang
sedang melaksanakan praktik lapangan dan akan melakukan anamnesis dan
pemeriksaan tanda tanda vital
3. Meminta izin kepada pasien untuk dimintai keterangan tentang identitas
pasien
4. Melakukan prosedur anamnesis dengan melakukan teknik sacred seven dan
fundamental four
5. Melakukan pemeriksaan tanda tanda vital yang meliputi : mengukur suhu
tubuh, menghitung denyut nadi, menghitung pernafasan dan tekanan darah
6. Mendoakan pasien agar lekas sembuh
7. Mengakhiri dengan mengucapkan salam
D. Anamnesis
1.
Riwayat Penyakit Sekarang
Memulai melakukan anamnesis diawali dengan menanyakan keluhan
utama atau keluhan yang paling mengganggu yang dirasakan oleh pasien.
Biarkan pasien menjelaskan terlebih dahulu keluhan yang diderita, tidak
memotong pembicaraan. Pasien mengatakan merasakan pusing dan terasa
berputar-putar, sudah 7 hari. Pusing dapat muncul sewaktu-waktu dan tidak
dapat ditentukan waktunya. Pusing yang dirasakan sangat mengganggu
aktivitas. Pusing dirasakan meningkat ketika pasien kelalahan serta kurang
tidur dan sedikit berkurang setelah minum obat. Pasien juga merasakan gejala
penyerta seperti mual dan berkeringat namum tidak terdapat kenaikan
suhu/demam.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat sebelumnya.
Hanya saja pasien sesekali merasakan pusing.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dari

keluarganya. Dan keluarganya tidak ada yang menderita hal yang sama seperti
yang dirasakan oleh pasien.
4. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang tidak memiliki
kebiasaan merokok maupun minum minuman beralkohol. Pasien memiliki
asuransi kesehatan BPJS.
E. Hasil Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
Suhu tubuh

Vital sign
37,2o C

Laju denyu nadi

60 x/menit

Laju pernapasan

18 x/menit

Tekanan darah

90/60 mmHg

Interpretasi
Normal
Normal
Normal
Hipotensi

F. Diagnosis Banding
1. Hipotensi
2. Vertigo
3. Dyspepsia
G. Terapi
Dokter yang memeriksa memberikan obat Complex, Antasida dan Paracetamol.
H. Diskusi
Teori
ANAMNESIS

Praktek
ANAMNESIS

Kendala
ANAMNESIS

Solusi
ANAMNESIS

Tujuan anamnesis

Diawali dengan

Pasien sedikit

Menanyakan

adalah mendapatkan

meminta izin

tertutup

dan

informasi menyeluruh

kepada pasien

sehingga tidak

mendorong

dari pasien yang

terlebih dahulu,

banyak

pasien agar

bersangkutan.

kemudian

bercerita

mau

Informasi yang

memulai

mengenai

menceritakan

dimaksud adalah data

melakukan

sakit yang

semua

medis organobiologis,

anamnesis

diderita

keluhannya

psikososial serta

dengan jujur

lingkungan pasien1
Foundamental four
meliputi :
1. Riwayat
Penyakit
Sekarang
2. Riwayat
Penyakit
Dahulu
3. Riwayat
Kesehatan
Keluarga
4. Riwayat Sosial
dan Ekonomi
Sacred seven
meliputi : Lokasi,
Onset, Kualitas,
Kuantitas, Faktor
yang memperberat
dan yang
memperingan.
PEMERIKSAAN
VITAL SIGN

PEMERIKSAAN
VITAL SIGN

Vital sign adalah

suatu tanda yang
sifatnya objektif yang
dapat berubah setiap
saat yang
mencerminkan hidup
yang terdiri dari
tekanan darah,

Meminta

izin

kepada

pasien

setelah

itu

melakukan
pemeriksaan
vital sign sesuai
teori

respirasi, nadi, suhu

DIAGNOSIS

tubuh2

BANDING
Dokter

yang

DIAGNOSIS

memeriksa

BANDING

mendiagnosa

Merupakan

pasien menderita

sejumlah diagnosis

pusing.

yang ditetapkan

Berdasarkan

karena adanya

hasil anamnesis

kemungkinan

dan vital sign

tertentu guna

yang

pertimbangan medis

lakukan didapat

untuk ditetapkan

kemungkinan

diagnosis lebih

diagnosis

lanjut

banding

praktikan

pusing

selain
sebagai

berikut : vertigo,
tekanan

darah

rendah,
dispepsia
TERAPI
Merupakan

TERAPI

pengobatan yang

Dokter

diberikan atas dasar

Puskesmas

indikasi medis

Somagede
memberikan
obat BComplex,
Antasida,
Paracetamol.
Pengobatan
untuk vertigo :
antihistamin dan

Prochlorperazin
e

Daftar Pustaka
3. Nurhay A, Daldiyono, Markum, Suwondo A, Rani A, Harun A, dkk. 2005.Penuntun
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Cetakan Ketiga. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
4. Potter, Patricia A., & Anne Griffin Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan
Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4 Volume II. Jakarta: EGC.

I.VII RESPONDEN 7
A. Data Praktek
Hari / tanggal

: Senin, 25 Januari 2016

Tempat

: Puskesmas Somagede

Waktu

: 10.25 WIB

B. Data Identitas Responden

Nama

: Ratam

Usia

: 55 Tahun

Alamat

: Kanding

Pekerjaan

: Buruh

C. Pelaksanaan
Langkah-langkah yang dilakukan
1. Praktikan mengucapkan salam kepada responden.
2. Praktikan memperkenalkan diri kepada responden bahwa praktikan seorang
mahasiswa fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Purwokerto yang
sedang praktik lapangan.
3. Praktikan meminta izin kepada responden untuk dimintai keterangan tentang
identitas responden dan keluhan utama responden.
4. Praktikan memulai proses anamnesis dengan bertanya kepada responden
mengenai sacred seven yang meliputi:
Lokasi, apabila terdapat nyeri praktikan bertanya menjalar atau tidak.
Onset dan kronologi (sejak kapan/berapa lama, mendadak/perlahan,

hilang timbul/menetap, pada waktu tertentu).

Kualitas keluhan ( mengganggu aktivitas atau tidak, bila terdapat nyeri
praktikan bertanya kepada responden seperti apa nyeri yang dialami

misal seperti tertusuk, teriris, kram, kolik).

Kuantitas keluhan (ringan, sedang, berat).
Faktor faktor pemberat (aktivitas fisik, aktivitas makan).
Faktor faktor peringan (minum obat, posisi tubuh)
Gejala penyerta (demam, mual, muntah, diare, baal, kesemutan)
5. Praktikan bertanya kepada respondon mengenai the fundamental four yang
meliputi :
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit dahulu (pernah sakit serupa : kapan, sudah berapa

lama, diberi obat apa, riwayat pengobatan).

Riwayat kesehatan keluarga (ada tidaknya penyakit keturunan seperti

hipertensi, kencing manis, asma)

Riwayat sosial ekonomi (pendidikan, pekerjaan, pernikahan, asuransi

kesehatan)
6. Kebiasaan pribadi (merokok, minum alkohol, pola tidur, pola makan dan
minum)
7. Praktikan membuat ringkasan dan bertanya kepada responden apakah ada yang
terlewat.
8. Praktikan

menutup

wawancara

dengan

mendoakan

responden

dan

mengucapkan hamdalah.
Proses pemeriksaan tanda vital
1. Praktikan meminta izin (informed consent) kepada responden.
2. Praktikan melakukan pemeriksaan temperatur axilla menggunakan termometer
yang telah dibersihkan terlebih dahulu dengan alkohol swab.

3. Praktikan menempatkan termometer pada fossa axillaris responden.

4. Praktikan melakukan pemeriksaan denyut nadi dengan memegang arteri
radialis responden dan menghitung keteraturan denyut selama 15 detik
dikalikan 4.
5. Praktikan melakukan pemeriksaan laju respirasi dengan menghitung laju
respirasi responden dengan memperhatikan inspirasi dan ekspirasi responden
selama 15 detik lalu dikalikan 4.
6. Praktikkan melakukan pemeriksaan tekanan darah dengan mengukur tekanan
darah responden dengan mendengar bunyi korotkoff satu (sistol) dan korotkoff
lima (diastol).
D. Anamnesis
Berdasarkan hasil anamnesis responden mengeluh batuk, pilek, panas
semenjak dua hari sebelum berobat ke puskesmas Sumogede. Responden
mengeluh mengalami batuk dan pilek setelah menghadiri undangan bersama
keluarganya dalam kondisi hujan hujanan.
1. Riwayat Penyakit Dahulu
Responden pernah mengalami gejala serupa dan sudah pernah berobat
namun untuk waktu yang pasti responden berkata sudah tidak ingat. Ketika
responden ditanya praktikkan mengenai diagnosis yang diberikan kepada
responden oleh dokter sebelumnya,responden tidak mengetahui diagnosisnya
secara pasti. Responden diberikan terapi berupa OBH sirup. Responden
mengaku merasa lebih baik setelah meminum obat paramex.
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
Responden

tidak memiliki penyakit keturunan dalam keluarganya.

Responden mengikuti asuransi kesehatan BPJS.

3. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Reponden sudah berkeluarga dan memiliki seorang anak. Responden
seorang perokok aktif, pola makan dan minum tidak teratur, sering melewatkan
waktu sarapan dan pola tidurnya pun tidak teratur.
E. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Tekanan Darah
Denyut Nadi
Suhu

Hasil
120/80
60 x/menit
-

Interpretasi
Dalam batas normal
Dalam batas normal
-

Respiration Rate

18 x/menit

Dalam batas normal

F. Diagnosis Banding
Dari hasil anamnesis dan gejala yang dialami responden , diagnosis banding
responden mengarah ke ISPA (Inspeksi Saluran Pernapasan Akut). ISPA adalah
penyakit yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari saluran pernafasan
mulai dari hidung hingga alveoli termasuk jaringan adneksanya seperti sinus,
rongga telinga tengah dan pleura (Nelson, 2003).Gejala penyakit ISPA
diklasifikasikan berdasarkan gejala ringan,berat,sedang.

Seseorang yang

menderita ISPA ringan apabila ditemukan gejala batuk, pilek dan sesak. . Gejala
ISPA sedang timbul apabila terjadi gejala sesak nafas, suhu tubuh lebih dari 390 C
dan bila bernafas mengeluarkan suara seperti mengorok. Gejala ISPA berat
meliputi: kesadaran menurun, nadi cepat atau tidak teraba, nafsu makan menurun,
bibir dan ujung nadi membiru (sianosis) dan gelisah.(WHO,2002)
G. Terapi
Terapi yang diberikan dokter puskesmas Somagede kepada responden berupa
OBH sirup.
H. DISKUSI
Teori
Anamnesis
Anamnesis

bertujuan

mendapatkan
menyeluruh

untuk
informasi

dari

Praktek
Praktikan

Kendala
Responde

Solusi
Tetap

bertanya

n kurang tenang

kepada

terlihat

meskipu

pasien

yang

responden

nyaman

n pasien

Informasi

yang

mengenai

dan

terlihat

dimaksud adalah organo biologis,

sacred

terburu

terburu

psikososial serta lingkungan pasien.

seven/tujuh

buru

buru,

Ada dua jenis anamnesis yaitu

butir mutiara

sehingga

tunjukka

autoanamnesis dan alloanamnesis.

dan

praktikan

Autoanamnesis

merupakan

fundamental

tidak

ramah

anamnesis

pasien

four kepada

sempat

dan

responden.

mengukur

sopan

Praktikan

temperatu

agar

bersangkutan.

sendiri.

terhadap

Alloanamnesis

itu

adalah

anamnesis terhadap keluarga/relasi

the

sikap

terdekat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

atau

tidak

pasien tersebut ke rumah sakit.

bertanya

pada

Data anamnesis meliputi:

apakah

pasien,

kepercay

Identitas pasien
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kesehatan keluarga
Anamnesis sistem
Riwayat pribadi, psikologis, sosial

responden

namun

aan

memiliki

pasien

pasien.

riwayat

tidak

Gali

alergi obat.

mengeluh

lebih

Praktikan

demam

dalam

ekonomi dan budaya.

tidak

ketika

mengena

Tanda Vital

mengukur

praktikan

i keluhan

Pengkajian tanda vital meliputi:

temperatur

bertanya.

yang

suhu, nadi, pernapasan dan tekanan

axilla

Responde

disampai

darah merupakan metode yang

responden.

n merasa kan

penting untuk memantau fungsi

Praktikan

sedikit

tubuh yang vital. Tanda tanda vital

kurang

keberatan

memberi gambaran tentang fungsi-

menggali

ketika

fungsi

informasi

praktikan

jantung, paru-paru dan juga untuk

dari

meminta

seluruh sistem tubuh.

responden.

izin untuk

organ

yang

membawa

spesifik

terutama

Diagnosis banding
Responden

Axilla mendapa

pasien.

mengukur

didiagnosis

banding

tekanan

ISPA (Inspeksi Saluran Pernapasan

darah

Akut) Inspeksi saluran pernapasan

responden

akut

berkata

menyerang

hidung

dan

paru

tenggorokan,
paru

yang

bahwa

berlangsung kurang lebih empat

tekanan

belas hari, ISPA mengenai struktur

darahnya

saluran atas seperti laring, tetapi

telah

kebanyakan penyakit ini mengenai

diukur

saluran atas dan bawah secara

oleh

berurutan (Muttaqin, 2008)

perawat.

Gejala :

Praktikan

Demam,pusing, malaise, anoreksia,

memohon

vomitus,

photophobia,

batuk (Nelson, 2003)

gelisah,

izin

agar

diperbole
hkan
melakuka
n
pemeriksa
an
tekanan
darah
untuk
proses
pembelaja
ran

lalu

responden
bersedia.

I.VII RESPONDEN 8
A. Data Praktek
Hari/Tanggal

: Senin,25 Januari 2016

Tempat

: Puskesmas Somagede

Waktu

: 09.05 WIB

B. Data Identitas
Nama Pasien

: Ilan Nuriman

Usia Pasien

: 14 Tahun

Alamat

: Klinting, rt/rw 09/02 Kec. Somagede

Pekerjaan

: Pelajar

Berat badan

: 46 kg

C. Pelaksanaan
1. Mengucapkan salam kepada pasien
2. Memperkenalkan diri kepada pasien bahwasannya saya dari mahasiswa
kedoteran UMP yang akan melakukan praktikum tentang anamnesis dan
pemeriksaan vital sign
3. Meminta izin untuk dimintai keterangan identitas pasien
4. Melakukan prosedur anamnesis dengan teknik 7 butir mutiara dan fundamental
four
5. Melakukan pemeriksaan vital sign. Dengan memeriksa tekanan darah,
mengukur denyut nadi, mengukur suhu tubuh dan mengukur laju respirasi
6. Menjelaskan kepada pasien hasil dari anamnesis dan pemeriksaan vital sign

7. Mendoakan pasien agar lekas sembuh

8. Mengucapkan salam
D. Anamnesis
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Diawali dengan menanyakan keluhan utama dan lokasi nyeri yang di
derita oleh pasien. Biarkan pasien menjelaskan terlebih dahulu yang di
deritanya, tanpa memotong pembicaraan. Pasien atau responden yang saya
periksa mengalami keluhan utamanya yaitu demam tiba-tiba disertai dengan
nyeri di daerah kaki dan merasakan lemas. Pasien mengalami demam sejak
satu hari yang lalu. Pasien mengalami demam disertai nyeri yang linu yang
berlebih ketika pasien bangun tidur dan keluhan tersebut terutama demamnya
itu dirasakan secara terus menerus. Jadi pasien tidak mempunyai gejala
peringan terhadap penyakitnya tersebut. Pasien bukan seorang perokok.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami sakit serupa ketika 7-8 bulan yang lalu pasien
mempunyai riwayat alergi yang masih di derita yaitu alergi pada telur. Saat
sesudah makan telur pasien mengalami gatal-gatal dan timbul bentol-bentol
merah di tangan dan di tubuhnya. Pasien terakhir makan telur ketika pagi tadi
saat sarapan.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien sering mengalami pasien yang sama yang di derita oleh
pasien. Ibunya juga mempunyai riwayat alergi telur sama seperti pasien. Orang
tua pasien ibu dan bapaknya tidak memiliki riwayat asma.
4. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Teman-teman pasien di sekolahnya tidak ada yang menderita sakit atau
keluhan yang dialami oleh pasien begitu juga teman dekatnya yang di sekitar
rumah. Ibu dan bapaknya juga sedang dalam keadaan sehat saat ini. Pasien
ketika beli makanan di sekolah, pasien suka makan gorengan
E. Pemeriksaan Vital Sign
No
.

Pemeriksaan

Hasil

Interpretasi

1.

Tekanan darah

110/70 mmHg

Dalam

batas

2.

Denyut Nadi

120 kali/menit

normal
Dalam

batas

3.
4.

Suhu Tubuh
Laju Respirasi

39,5 oC
23 kali/menit

normal
Demam
Dalam

batas

normal

F. Diagnosis Banding
1. Demam Dengue
Karena ada gejala demam yang tiba-tiba, suhu tubuhnya tinggi disertai
nyeri linu pada bagian sendi terutama sendi di kaki. Tetapi tetap harus ada
pemeriksaan lebih lanjut seperti cek laboratorium untuk memperkuat
diagnosis.
2. Demam Tifoid
Karena ada gejala demam yang tiba-tiba suhu tubuhnya tinggi.
Ditambah jenis makanan yang sering dikonsumsi oleh pasien yang kurang
higenis ketika di sekolah.
3. Demam berdarah dengue
Karena adanya demam tiba-tiba dengan suhu tubuh tinggi disertai
nyeri. Diagnosis yang akan lebih kuat jika penggalian informasi tentang
lingkungan sekitar pasien apakah ada yang kena DBD atau tidak. Dan juga
dilakukannya pemeriksaan Laboratorium.
G. Terapi
Paracetamol 500mg

: 3x1

Amoxilin

: 3x1

Obat yang tersebut merupakan resep yang diberikan oleh dokter yang ada di
puskesmas tersebut untuk pasien.
H. Diskusi
Teori

Praktek

Kendala

Solusi

ANAMNESIS

ANAMNESIS

Melakukan

Anamnesis Saya

dengan teknik 7 secret dan melakukan

fundamental 4 dengan baik secret

ANAMNESI

ANAMNESI

sudah S

teknik Pasien

Saya

dan suaranya kecil menyuruh

dan benar. 7 secret yaitu fundamental

four. jadi terdengar pasien

agar

lokasi nyeri, onset dan Tetapi agak kurang kurang jelas, mengulang
kronologis,

kualitas, menggali informasi pasien

kuantitas, faktor pemberat, tentang

agak pembicaraan

riwayat bingung saat supaya

apa

faktor peringan dan gejala sosial dan ekonomi.

ditanya

yang

penyerta.

keluhan

bicarakan

four

Fundamental

yaitu

Riwayat

di

terdengar

penyakit sekarang, riwayat

jelas.

penyakit dahulu, riwayat

saya berulang

penyakit

keluarga

dan

kali

riwayat

sosial

dan

menggunakan

ekonomi.

Dan

pertanyaan
terbuka

dan

tertutup
dengan
VITAL SIGN
Saya

memberi
sudah VITAL SIGN

melakukan
pemeriksaan
VITAL SIGN
Melakukan
vital

Agak

agar

lama pasien paham

vital memeriksa

sign. Tetapi agak arteri

VITAL SIGN

pemeriksaan sedikit lama meraba brachialisnya

sign

contoh

dengan arteri brachialisnya

Terus meraba

dan butuh jam hingga arteri

memeriksa tekanan darah,

terbang lebih brachialisnya

denyut nadi, laju respirasi

untuk

dan suhu tubuh

lihai

bisa teraba.

Dan

dalam belajar

terus

melakukan

agar

lebih

pemeriksaan

bisa

vital sign

melakukan
pemeriksaan

vital sign

I.IX RESPONDEN 9
A. Data Praktek
Hari, tanggal

: Senin, 25 Januari 2016

Tempat

: Puskesmas Somagede

Waktu

: Pukul 09.30 WIB

B. Data Identitas
Nama Pasien
Usia

: Ny. Yati
: 44 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Somagede rt 2 rw 4

Pekerjaan

: Karyawan Pabrik

Status Pernikahan: Menikah

C. Pelaksaan
Langkah-langkah yang dilakukan
1. Mengucapkan basmallah dan salam kepada pasien
2. Memperkenalkan diri kepada pasien bahwa saya adalah mahasiswi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Purwokerto semester satu yang
sedang melaksanakan praktik lapangan dan akan melakukan anamnesis dan
pemeriksaan tanda tanda vital
3. Meminta izin kepada pasien untuk dimintai keterangan tentang identitas pasien
4. Melakukan prosedur anamnesis dengan melakukan teknik sacred seven dan
fundamental four
5. Melakukan pemeriksaan tanda tanda vital yang meliputi : mengukur suhu
tubuh, menghitung denyut nadi, menghitung pernafasan dan tekanan darah
6. Mendoakan pasien agar lekas sembuh
7. Mengakhiri dengan mengucapkan salam
D. Anamnesis
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Untuk mendapatkan riwayat penyakit sekarang, saya bertanya kepada
pasien apa saja yang dirasakan oleh pasien tersebut. Diawali dengan
mengucapkan salam dan basmallah, serta memperkenalkan diri serta
menyampaikan maksud dan tujuan saya yaitu anamnesis dan vital sign.
Keluhan utama dari pasien adalah nyeri pada tangan kanan dan kaki kiri, nyeri
tersebut sudah dirasakan sejak 1 tahun terakhir. Rasa nyeri tersebut hilang
timbul, ketika nyeri tersebut dirasakan, nyeri tersebut timbul dalam waktu yang
cukup lama, dan nyeri tersebut sering terjadi ketika pasien tersebut bekerja dan
setelah bangun tidur, apalagi dalam bekerja tidak ada waktu libur atau dengan
kata lain dalam satu minggu selalu bekerja setiap harinya.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Ketika saya melakukan anamnesis, saya menanyakan apakan pasien
pernah sakit serupa sebelumnya, pasien menjawab iya, karena rasa nyeri itu
sudah dirasakan semenjak 1 tahun terakhir.
3. Riwayat Penyakit Keluarga

Saya juga menanyakan pada pasien, apakah ada penyakit keturunan di

keluarga, seperti asma atau diabetes, pasien menjawab tidak ada penyakit
keturunan.
4. Sosial dan Ekonomi
Pasien mengikuti program BPJS Kesehatan.
E. Pemeriksaan Fisik
No

Pemeriksaan

Hasil

Interpretasi

.
1.
2.
3.
4.

Laju pernapasan
Denyut nadi
Tekanan darah
Suhu tubuh

20 kali / menit
88 kali / menit
110 / 70 mmHg
36,5oC

Dalam batas normal

Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal

F. Diagnosis Banding
Pasien mengalami nyeri pada tangan dan kaki. Dari anamnesis saya sendiri
pasien mengalami myalgia dan juga ada kemungkinan dyspepsia.

G. Terapi
Pasien diberikan obat antasid yang berfungsi untuk menurunkan asa lambung,
dan obat tramadol dexa yang berfungsi untuk mengurangi rasa nyeri pada tangan
dan kaki pasien

H. Diskusi
Teori
ANAMNESIS
Tujuan

anamnesis

Praktek
ANAMNESIS
adalah Praktikan

Kendala
ANAMNESIS

Solusi
ANAMNESIS

Responden

Praktikan

mendapatkan informasi secara bertanya kepada kurang

menyeluruh dari pasien yang responden

dalam

harus

jelas dengan seksama

mendengar

dan

bersangkutan. Informasi yang mengenai 7 butir menjelaskan atau menyimak

dimaksud adalah data medis mutiara

dan menjawab

organ biologis psikorasial serta fundamental four.

pertanyaan

penjelasan
dari informasi

dan
dari

lingkungan pasien. Ada dua

jenis

anamnesis

praktikan.

yaitu Praktikan

autoanamnesis

tidak

dan bertanya

alloanamnesis.

Autoanamnesis mengenai

merupakan anamnesis terhadap obat

alergi
pada

pasien itu sendiri. Sedangkan responden.

alloanamnesis terhadap keluarga
atau relasi terdekat atau yang Praktikan kurang
membawa pasien tersebut ke menggali
Rumah Sakit.

informasi

Data anamnesis terdiri dari :

responden

dari

1. Identitas pasien
2. Keluhan utama
3. Riwayat
Penyakit
Sekarang
4. Riwayat

Penyakit

Dahulu
5. Riwayat

Kesehatan

Keluarga
6. Anamnesis sistem
Riwayat

pribadi,

psikologis,

sosial ekonomi dan budaya

TANDA VITAL
Pemeriksaan
diantaranya

tanda
suhu,

vital
nadi,

pernapasan, dan tekanan darah

merupakan metode yang penting
untuk memantau fungsi tubuh
yang vital, memberi gambaran
tentang

fungsi

organ-organ

spesifik terutama jantung, paruparu dan juga seluruh sitem

tubuh.
DIAGNOSIS BANDING

Berdasarkan hasil

Myalgia adalah nyeri otot yang anamnesis

ada

responden.

termasuk salah satu keluhan kemungkinan

yang

cukup

manusia.

Ada

sering
yang

diderita diagnosis banding

hanya yang

dialami

mengalami hanya sesaat (kram responden adalah

otot) atau dalam waktu yang myalgia,

sebab

lama. (Weni, 2010)

kebiasaan

Gejala :

responden adalah

Nyeri, spasme otot, keterbatasan seorang karyawan

LGS penurunan kekuatan otot.

pabrik

yang

bekerja

terus-

menerus

dalam

satu

minggu

tanpa adanya hari

libur.
Serta

adanya

nyeri pada perut

bagian
(lambung).
TERAPI
Pemberian obat antasid dan obat
tramadol dexa

kiri

I.X RESPONDEN 10
A Data Praktek
Hari, tanggal
Tempat
Waktu

: Senin, 25 Januari 2016

: Puskesmas Somagede
: 09.10 WIB

B Data Identitas Pasien

Nama
Usia
Alamat
Pekerjaan
Status pernikahan

: Ny. Darsih
: 33 tahun
: Kejawar, Banyumas
: Ibu rumah tangga
: Sudah menikah

C Pelaksanaan
1

Mengucapkan salam kepada responden

Memperkenalkan diri kepada responden bahwa praktikan adalah mahasiswa

Fakultas Kedokteran UMP Semester 1 yang akan melakukan praktikum
lapangan tentang anamnesis dan pemeriksaan vital sign, serta memohon izin
atas ketersediaan responden.

Praktikan bertanya mengenai identitas responden terlebih dahulu.

Praktikan memulai anamnesis kepada responden mengenai keluhan yang

paling mengganggu yang membuat responden datang ke puskesmas, dan sacred
seven yang meliputi:
a

Lokasi (bagian yang terasa sakit)

Onset dan kronologi (sejak kapan merasa sakit dan bagaimana awal
mulanya)

Kualitas keluhan (apakah mengganggu aktivitas keseharian dan sifat

sakit: tertusuk, dipukul-pukul, hilang timbul)

Kuantitas keluhan (skala sakit: ringan, sedang, berat., kambuh berapa kali
dalam sehari)

Faktor pemberat (aktivitas fisik, makan)

Faktor peringan (minum obat, posisi tubuh)

Keluhan tambahan (pusing, mual, diare)

Praktikan bertanya kepada responden mengenai the fundamental four:

a

Riwayat penyakit dahulu (pernah sakit yang sama, alergi, operasi)

Riwayat kesehatan keluarga (penyakit keturunan: asma, kencing manis,

hipertensi)

Riwayat sosial ekonomi (pendidikan, pekerjaan, asuransi kesehatan)

Kebiasaan pribadi (merokok, minum alkohol, pola makan, begadang)

Praktikan membuat ringkasan mengenai responden dan menanyakan apakah

ada yang terlewat.

Praktikan menutup pembicaraan dengan memberi dukungan dan motivasi agar

pasien lekas sembuh serta mengucapkan terima kasih dan maaf atas waktu
yang diberikan.

D Anamnesis
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu Darsih merasa sakit kepala dan panas dingin sejak satu hari yang
lalu. Pusing yang dirasakan mendadak dan menetap dalam satu hari penuh

sehingga mengganggu aktivitasnya dalam sebagai ibu rumah tangga.

Responden juga mengeluh menjadi susah tidur karena pusingnya semakin
parah di malam hari.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Responden mengatakan bahwa ia belum pernah mengalami sakit
seperti ini, dan ini pertama kalinya ia berobat di Puskesmas Somagede. Sejak
sakit, ia belum meminum obat apapun, ia juga tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti asma, diabetes, hipertensi, dan lain-lain.
3. Sosial dan ekonomi
Responden memiliki asuransi kesehatan seperti jamkesda dan BPJS.
Tetapi asuransi kesehatan tersebut tidak dapat digunakan di puskesmas yang
responden datangi, dikarenakan daerah yang berbeda.

E Pemeriksaan Fisik
No
1.
2.
3.
4.

Pemeriksaan
Suhu tubuh
Denyut nadi
Kecepatan bernafas
Tekanan darah

Data pasien
37,0 oC
78 kali per menit
18 kali per menit
120/80 mmHg

Interpretasi
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal

F Diagnosis Banding
Dari pemeriksaan yang dilakukan Ibu Darsih, dokter Puskesmas Somagede,
mendiagnosis ibu tersebut menderita Febris Non Spesifik, di mana febris non
spesifik merupakan bentuk lain dari demam atau suhu badan yang dirasa tinggi
oleh penderita.
G Terapi
Berdasarkan resep obat yang diberikan oleh dr. Yudges, preceptor puskesmas
kelompok saya, Ibu Darsih dimohon untuk menebus obat asam mefenamat dan b
complex. Asam mefenamat tersebut diberikan untuk mengurangi rasa sakit kepala,
karena obat golongan fenamat ini memiliki efek analgetik. Sedangkan b complex,

merupakan jenis dari vitamin b yang berfungsi membantu memulihkan kesehatan

penderita.
H Diskusi
Teori

Praktek

Kendala

Solusi

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

Bertujuan

untuk Praktikan

mendapatkan

meminta

informasi menyeluruh kepada

dari

Dalam melakukan

pasien,

seperti untuk

data

ijin anamnesis,

pasien praktikan kurang petugas

dilakukan menggali

medis anamnesis,

organobiologis,

dengan

psikososial
lingkungan
Data

serta komponen:
pasien.

Bertanya kepada

tersebut

meliputi:

puskemas yang

informasi

lebih berkenan

lanjut,

yang memberi

mengakibatkan

informasi

dan

Identit informasi menjadi menyalin

data

as

tidak lengkap dan pasien

dari

pasien kurang memadai rekam

medis

Identitas

dalam penegakan pasien.

pasien
Keluhan

nama,

diagnosis

alama

banding.

utama
Riwayat

t,
usia,

penyakit
4

penyakit
5

pekerj

sekarang
Riwayat
dahulu
Riwayat

aan
Keluh
an
utama

kesehatan

keluarga
Riwayat

keluh

sosial
ekonomi

an
yang
paling
meng
gangg

u
sehing
ga
pasien
datan
g
berob
3

at
Riway
at
penya
kit
sekara
ng:
sacred

seven
Riway
at
penya
kit
dahul
u:
penya
kit
yang
perna
h
diala

mi
Riway
at
keseh
atan
keluar

ga:
penya
kit
keturu
nan
Riwayat

sosial

ekonomi:
lingkungan
rumah,

asuransi

kesehatan
PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN

PEMERIKSAA

VITAL SIGN

VITAL SIGN

VITAL SIGN

N VITAL SIGN

Komponen vital sign:

Sebelumnya,

Pasien

terlihat Praktikan

Suhu

praktikn

tidak rileks saat mengajak pasien

menanyakan

pemeriksaan,

berbicara,

tubuh
Denyut

ketersediaan

mungkin

dengan

nadi
Laju

melakukan
pernafasan
Tekanan
pemeriksaan.
darah

pasien

untuk dikarenakan

Setelah

tempat

mengalihkan
yang perhatian pasien

terlalu bising atau agar

menjadi

pasien suhu lingkungan lebih rileks dan

bersedia,

yang panas, dan nyaman

praktikan

mengakibatkan

melakukan

hasil pemeriksaan

pemeriksaan vital yang kurang kuat.

sign

meliputi

suhu

tubuh

dengan
termometer
digital,
nadi

tujuan

denyut
dan

laju

pernafasan
dengan
penglihatan

dan

diperiksa.

saat

palpasi,

dan

tekanan

darah

dengan
tensimeter.
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

BANDING

BANDING

BANDING

BANDING

Karena

Dari

Yaitu

sejumlah Berdasarkan

diagnosis

yang rekam

medis penggalian

ditetapkan

karena pasien,

pasien informasi

banding
yang ditulis

adanya kemungkinan tersebut

kurang

tertentu

mengakibatkan

guna didiagnosa

pertimbangan
untuk

medis mengalami febris praktikan

ditetapkannya non

diagnosis lebih lanjut

spesisik, dapat

diagnosis

kenaikan terhadap

suhu tubuh

ini.

rekam

Yaitu

TERAPI
pengobatan Dari resep obat

yang diberikan kepada yang

pasien

atas

diberikan

dasar dokter

indkasi atau diagnosis puskesmas,

yang ditemukan oleh pasien
dokter.

diberikan

obat

mefenamat

dan

vitamin

complex.

medis

tidak pasien,
memberi praktikan
lebih

pasien lanjut mengenai

penyakit
tersebut.

TERAPI

dokter

dalam, puskesmas pada

semacam demam diagnosis banding mencari

karena

yang

II.

ULASAN
Anamnesis atau wawancara merupakan langkah pertama dalam tata
cara kerja yang harus ditempuh untuk membuat diagnosis. Mengumpulkan
riwayat penyakit yang lengkap merupakan langkah penting untuk mengerti dan
memahami penderita yang sedang dihadapi. Mengambil riwayat merupakan
bagian yang dapat dimengerti serta difahami oleh setiap penderita. Langkah
tersebut perlu ditempuh untuk menegakkan diagnosis, tetapi mempunyai arti
yang berbeda-beda dalam proses diagnostik. Pasien datang ke dokter untuk
meminta bantuan dalam mengatasi masalah yang dapat disebabkan oleh
Disease

(penyakitnya),

Discomfort

(rasa

tidak

nyaman),

Disability

(ketidakmampuan), Dissatisfaction (ketidak puasan) dam Death (kematian).

Mahasiswa harus belajar keterampilan untuk mendapatkan riwayat medis dari
pasien sebelum menjadi dokter. Riwayat medis pasien terdiri dari :
1. Identitas pasien :Nama, alamat, nomor telepon, keluarga pasien,
umur, kelamin, ras, pekerjaan dan khusus untuk wanita
mengenai riwayat kehamilan.
2. Keluhan utama.

3. The Fundamental four

a. Riwayat penyakit sekarang.
Riwayat penyakit sekarang berisikan sacred seven :
1) Lokasi sakit.
2) Onset atau kronologi penyakit.
3) Faktor pemberat.
4) Faktor peringan.
5) Kualitas sakit.
6) Kuantitas sakit.
7) Gejala tambahan
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat penyakit keluarga
d. Riwayat sosial dan pekerjaan.
4. Riwayat alergi
5. Penelusuran sistem sesuai dengan penyakit pasien. Dalam hal ini
dilakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien. (Anonim, 2002)
Memperoleh riwayat pasien yang akurat adalah langkah kritis pertama
dalam menentukan etiologi masalah pasien. Nilai kualitas riwayat pasien
tentunya akan bergantung pada kemampuan dalam mengkaji informasi yang
relevan. Alasan pasien datang kepada dokter adalah merupakan keluhan utama
(chief complaint). (Manning, 1996)
Selalu perkenalkan diri anda pada pasien. Kemudian coba membuat
lingkungan tetap privacy dan bebas dari berbagai distraksi. Ini mungkin sulit,
tergantung dimana interview dilakukan. Lakukan yang terbaik yang dapat
kamu lakukan dan bebas untuk melakukan kreasi. Jika mungkin, persilahkan

pasien untuk duduk, ketika interview dilakukan. Idealnya, dengarkan pasien

ketika menggambarkan masalah dengan kata-katanya sendiri. Pertanyaan
terbuka (open ended questions) merupakan cara yang terbaik untuk
memperoleh informasi yang lengkap. Tidak ada cara yang terbaik untuk
menanyai pasien. Kesuksesan dalam interview memerlukan pencegahan dalam
penggunaan istilah medis dan gunakan gambaran bahasa yang familier.
(Burnside-Mc Glynn, 1995)
Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu
1) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara langsung kepada pasien
karena pasien dianggap mampu tanya jawab
2) Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau
dilakukan wawancara/tanya jawab pada keluarga pasien atau yang
mengetahui tentang pasien. Allo-anamnesa dilakukan karena ; Pasien
belum dewasa (anak-anak yang belum dapat mengemukakan pendapat
terhadap apa yang dirasakan), pasien dalam keadaan tidak sadar karena
sesuatu, pasien tidak dapat berkomunikasi, pasien dalam keadaan
gangguan jiwa. (medrec07.com)
Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil
anamnesa dan pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinya untuk
menentukan pengobatan atau tindakan berikutnya. Diagnosis ditinjau dari segi
prosesnya, yaitu :
1. Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal yang belum
diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam
2. Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis (lebih dari 1)
yang ditetapkan karena adanya kemungkinan-kemungkinan tertentu guna
pertimbangan medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut
3. Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien dirawat dan
didasarkan pada hasil-hasil pemeriksaan yang mendalam (medrec07.com)

III.

KESIMPULAN
Anamnesis atau wawancara merupakan langkah pertama dalam tata
cara kerja yang harus ditempuh untuk membuat diagnosis. Mengumpulkan
riwayat penyakit yang lengkap merupakan langkah penting untuk mengerti dan
memahami penderita yang sedang dihadapi. Dalam melaksanakan anamnesis
kita sebagai dokter harus ingat menanyakan The fundamental four dan
sacred seven karena hasil dari anamnesis akan mempengaruhi diagnosis serta
diagnosis banding. Anamnesis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu langsung

menanyai pasien (autoanamnesis) dan menanyai pasien melalui orang tua atau
orang terdekat (alloanamnesis).

DAFTAR PUSTAKA
Anonim, 2002. History of Present Illness, The School of Medicine, The
University of California, San Diego.
Burnside-Mc Glynn, 1995. Adams Diagnosis Fisik, EGC, Jakarta. 3. Delp and
Manning, 1996. Major Diagnosis Fisik, EGC, Jakarta
Morton,P.2003.Panduan Pemeriksaan Kesehatan. Jakarta : EGC
Muttaqin,A.2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Nurhay,A,Markum dkk.2005. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.
Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Indonesia.
Nelson.2003. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : EGC.
Sistem
pernafasan.Jakarta : Salemba Medika.

http://www.medrec07.com/2014/12/pengertian-anamnesa-pemeriksaan-fisikpemeriksaan-penunjang-diagnosis-prognosis-terapi-tindakan
-medis.html

Lampiran