Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R DENGAN EFUSI PLEURA


DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUP DR SARDJITO
Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :
Dita Utamiati

(P07120112052)

Maizan Rahmatina

(P07120112064)

Vinda Astri Permatasari

(P07120112080)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2015

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN EFUSI PLEURA
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP DR SARDJITO
Disusun Oleh :
Dita Utamiati

(P07120112052)

Maizan Rahmatina

(P07120112064)

Vinda Astri Permatasari

(P07120112080)

TINGKAT III REGULER B

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal ___ Mei 2015


Oleh :

Mengetahui,
Pembimbing Klinik

Pembimbing Pendidikan

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan
dalam rongga pleura. Selain itu, dapat juga terjadi penumpukan pus atau
darah. Efusi pleura merupakan suatu gejala penyakit yang mengancam jiwa
penderita (Wijaya dan Yessie, 2013).
Efusi pleura adalah suatu akumulasi cairan yanga abnormal dalam
rongga pleura (Grabber, 2006)
Efusi pleura adalah suatu keadaandi mana terdapatnya penumpukan
cairan dalam rongga pleura (Soemantri, 2007)
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang
terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer
jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit
lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5
sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan
pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer dan Bare, 2002).

B. PATHWAY

Gangguan
Tubercolosis
Ginjal
Gagal Jantung
Sirosis Hati
TumorPneumonia
mediastinum
Sindroma
Bronkiektasis
Meig
Peningkatan
Tekanan Os
Peningkatan Tekanan
Hidrostatik
InfeksiAbses amoeba subfrenik yang menembus rongga pleura
Sindroma vena cava superior
Adanya transudat

Adanya transu

Hambatan reabsorbsi
Pembentukan
cairancairan
di rongga
berlebih
pleura
(transudat, eksudat, hemoragis)

Adanya eksudat
EFUSI PLEURA
(Penimbunan cairan di dalam rongga pleura)

Kurang Pengetahuan

Penurunan ekspansi paru

Peradangan pada rongga

Sesak nafas
Nyeri

Febris

Penekanan StrukturGangguan
Abdomen PolaPenurunan
Tidur
Suplai
Ketidakefektifan
O2
pola nafas

Demam

Hiperterm
Anoreksia

Kelemahan,
Kelelahan
Gangguan Pertukaran
Gas

Gangguan Pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


Intoleransi Aktivitas

WSD, torasentesis / torakosentesis

Ansietas

Risiko Infeksi

Nyeri

BAB II
TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN DATA UMUM


Tanggal Pengkajian

: Kamis, 21 Mei 2015

Jam

: 09.00 WIB

Oleh

: Dita, Maizan dan Vinda

Sumber Data

: Pasien, keluarga pasien, tenaga kesehatan,


status pasien

Metode

: Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik

A. IdentitasPasien
Nama

: Tn.R

Tanggal Lahir/ Usia

: 16 Maret 1970/ 45 tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama/ Suku

: Islam/Jawa

Warga Negara

: Indonesia

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Dx. Medis

: Efusi pleura dextra

No.RM

: 01.72.97.83

B. PenanggungJawab
Nama

: Tn. M

Hubungan dengan pasien

: Ayah

Alamat

: Tegal Ijo, Ngestiharjo, Kasihan, Bantul

Pekerjaan

: Petani

II.

PENGKAJIAN DATA DASAR


A. Primary Assessment
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada obstruksi jalan nafas, tidak
ada perdarahan dari hidung dan mulut, pasien terlihat susah nafas,
pasien mengatakan sesak nafas berkurang ketika duduk.
2. Breathing
Spontan, RR: 32 kali/menit, SpO2 94%, pernapasan bibir, nafas
dangkal pendek, tampak pemakaian otot pernafasan tambahan,
ekspansi dada simetris, tidak terdapat tanda-tanda cidera lainnya.
Perkusi dada kanan 1 5 sonor, 6 redup. Perkusi dada kiri 1 3
sonor, 4 6 redup.
3. Circulation
Tidak tampak perdarahan eksternal dan tidak terdapat tanda-tanda
yang menunjukan perdarahan internal, Nadi 112 kali/menit di vena
radialis kanan kuat dan teratur. Warna kulit tidak sianosis, Capillary
Refill Time (CRT) < 2 detik. TD 170/100 mmHg tangan kanan.
B. Focus Assessment
Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: Composmentis (GCS E:4, V:5, M:6)

Tanda-tanda vital

: TD : 170/100 mmHg
RR : 32 x/menit
HR : 112 x/menit
S

Keluhan utama

: 36,7 C

: Pasien mengalami sesak nafas dirasakan sejak 3


hari yang lalu, Pasien mengeluh batuk berdahak
yang tak kunjung sembuh sudah sejak 1 tahun yang
lalu, pasien juga terlihat batuk mengeluarkan dahak,
dahak berwarna bening dan kental.

C. Secondary Assessment
1. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan pasien sering sesak nafas sejak 3 tahun yang
lalu, mudah lelah dan jika kecapekan pasien langsung sesak, pasien
mengatakan mempunyai riwayat asma sejak 3 tahun yang lalu.

Keluarga mengatakan anggota keluarga yang lain tidak ada yang


mengalami penyakit serupa dengan pasien
2. Riwayat Penyakit Sekarang (Ample):
a. Alergy
Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat - obatan
b. Medication
Pasien mengatakan minum obat jika merasa badannya demam,
pusing biasa.
c. Post medical history
Keluarga mengatakan pasien ada riwayat hipertensi dan tidak
rutin mengkonsumsi obat. Pasien mempunyai riwayat penyakit
serupa tetapi tidak sampai separah yang dialami pasien sekarang.
d. Last meal
Pasien menyatakan sebelum ke RS sudah makan nasi dan
minum, selama ini tidak ada gangguan pola makan.
e. Event leading up to illnes
Pasien dibawa dari rumah langsung ke RSUP Dr. Sardjito dengan
keluhan pasien sesak nafas, gelisah dan keringat dingin.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien menyatakan dalam anggota keluarga tidak terdapat riwayat
penyakit yang serupa dengan pasien.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Maksilofasial
Kepala

mesosepal,

rambut

persebaran

tidak

merata,

bersih.

Konjungtiva tidak anemis, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan di


hidung telinga mulut. Pernafasan hidung, membran mukosa kering,
bibir tidak sianosis. Pasien terlihat sulit bicara dan gelisah dan gelisah
2. Vertebra Servikalis dan Leher
Tidak terdapat deviasi trakhea, tidak terdapat lesi, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.

3. Thoraks
a. Inspeksi
Tidak terdapat lesi, terdapat otot pernafasan tambahan.
b. Palpasi
Ekspansi dada simetris, tidak ada nyeri tekan.
c. Perkusi
Kanan 1 5 sonor, 6 redup
Kiri 1 3 sonor, 4 6 redup
d. Auskultasi
Suara nafas wheezing
4. Abdomen:
a. Inspeksi
Warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada jaringan parut dan
distensi.
b. Auskultasi
Terdengar bising usus.
c. Perkusi
Timpani.
d. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan massa.
5. Genetalia / Rektum
Tidak ada keluhan di saluran kencing dan tidak ada keluhan saat
b.a.b.
6. Muskuloskeletal
Anggota gerak lengkap tidak ada oedem, akral teraba hangat, turgor
kulit elastis, CRT < 2 detik, tidak ada clubbing finger.
5

Kekuatan otot

E. Terapi
1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm tangan kiri sejak 21 Mei 2015 tidak telrihat
tanda infeksi di sekitar tusukan
2. NRM O2 8-10 lpm
NO
1
2
3
4
5

JENIS OBAT
Methyl Prednisolon
Ceftriaxone
Azitromicin
Nebul Ventolin
Nebul Combivent : Pulmicort

DOSIS
125 mg/8 jam
1 gram/12 jam
1x50 mg
1 respul
1 respul : 1 respul/8 jam

RUTE
IV
IV
PO
Inhalasi
Inhalasi

F. Data Laboratorium

III.

ANALISA DATA
DATA

MASALAH

PENYEBAB

DS :

Ketidakefektifa

Penurunan

Pasien mengeluh sesak nafas

n pola nafas

ekspansi

Pasien mengatakan mempunyai riwayat asma

paru

sejak 3 tahun yang lalu


DO :
-

TD : 170/100 mmhg

RR : 32 kali/menit

HR : 100 kali/menit

Penggunaan otot pernafasan tambahan

Nafas dangkal pendek

SpO2 94%

- Pernapasan bibir
DS :

Ketidakefektifa

Penumpuka

Pasien mengeluh batuk berdahak yang tak

n bersihan jalan

n sekret di

kunjung sembuh sudah sejak 1 tahun yang lalu

nafas

paru-paru

sudah sejak 1 tahun yang lalu

dekstra

DO :
-

Pasien terlihat batuk mengeluarkan dahak

Pasien terlihat sulit bicara dan gelisah dan


gelisah

Suara nafas wheezing

Dahak berwarna bening, kental

TD : 170/100 mmHg

RR : 32 kali/menit

- HR : 100 kali/menit
DS :
-

Risiko infeksi

Prosedur
invasif

DO :
-

Terpasang infus di tangan kiri sejak 21 Mei


2015 tidak terlihat tanda infeksi di sekitar
tusukan

IV.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru ditandai dengan :

DS :
-

Pasien mengeluh sesak nafas

Pasien mengatakan mempunyai riwayat asma sejak 3 tahun yang


lalu

DO :
-

TD : 170/100 mmHg

RR : 32 kali/menit

HR : 100 kali/menit

Penggunaan otot pernafasan tambahan

Nafas dangkal pendek

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafasberhubungan dengan penumpukan


sekret di paru-paru dextra ditandai dengan :
DS :
-

Pasien mengeluh batuk berdahak yang tak kunjung sembuh sudah


sejak 1 tahun yang lalu,

DO :
-

Pasien terlihat batuk mengeluarkan dahak

Pasien terlihat sulit bicara dan gelisah

Suara nafas wheezing

Dahak berwarna bening, kental

TD : 170/100 mmHg

RR : 32 kali/menit

HR : 100 kali/menit

3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif di tandai dengan :


DS : DO :
-

Terpasang infus di tangan kiri sejak 21 Mei 2015 tidak terlihat tanda
infeksi di sekitar tusukan

V.
NO.
1.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

Ketidakefektifan pola nafas Kamis 21 Mei 2015


berhubungan
dengan Pukul 09.00 WIB
penurunan
ekspansi
paru
ditandai dengan :
Setelah
dilakukan
asuhan
DS :
keperawatan selama 2 shift
- Pasien mengeluh sesak diharapkan pola nafas pasien
nafas
kembali efektif efektif diengan
- Pasien
mengatakan kriteria hasil:
mempunyai riwayat asma 1.
Frekuensi
pernapasan
sejak 3 tahun yang lalu
normal 16-20 kali/menit
DO :
2.
Pasien
mengatakan
- TD : 170/100 mmHg
sesak berkurang
- RR : 32 kali/menit
Ditta
- HR : 100 kali/menit
- Penggunaan
otot
pernafasan tambahan
- Nafas dangkal pendek

INTERVENSI
Kamis 21 Mei 2015
Pukul 09.00 WIB
1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman,
usaha respirasi
2. Pantau pola pernapasan
3. Auskultasi bunyi napas
4. Ajarkan pasien teknik napas dalam
5. Posisikan pasien semi fowler
6. Kelola pemberian terapi NRM O2 8-10
lpm
7. Kelola pemberian terapi nebulizer
combivent dan pulmicort
Ditta

RASIONAL
Kamis 21 Mei 2015
Pukul 09.00 WIB
1. Pernapasan dangkal, dispnea
ada hubungan dengan hipoksia
dan akumulasi cairan dalam
pleura
2. Adanya dispnea menunjukkan
ketidakefektifan pola napas
3. Mengetahui adanya bunyi napas
tambahan
4. Membantu ekspansi paru
5. Memaksimalkan ekspansi paru
6. Membantu pernafasan pasien
7. Melembabkan saluran
pernafasan sehingga
memudahkan bernafas
Ditta

2.

Ketidakefektifan bersihan jalan


nafasberhubungan
dengan
penumpukan sekret di paruparu dextra ditandai dengan :
DS :
- Pasien mengeluh batuk
berdahak
yang
tak
kunjung sembuh sudah

Kamis 21 Mei 2015


Pukul 09.00 WIB
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2 kali shift
diharapkan bersihan jalan nafas
pasien kembali efektif dengan
kriteria hasil :

Kamis 21 Mei 2015


Pukul 09.00 WIB
1. Pantau suara nafas
2. Ajarkan batuk efektif
3. Kelola pemberian terapi obat

Kamis 21 Mei 2015


Pukul 09.00 WIB
1. Suara krekles menandakan
didalam paru terdapat sekret
2. Mempermudah mengeluarkan
dahak
3. Mengencerkan dahak

3.

sejak 1 tahun yang lalu,


DO :
- Pasien
terlihat
batuk
mengeluarkan dahak
- Pasien terlihat sulit bicara
dan gelisah
- Suara nafas wheezing
- Dahak berwarna bening,
kental
- TD : 170/100 mmHg
- RR : 32 kali/menit
- HR : 100 kali/menit
Risiko infeksi berhubungan
dengan prosedur invasif
ditandai dengan :
DS: DO:
- Terpasang infus di tangan
kiri

1. Sekret dapat dikeluarkan


2. Mampu batuk efektif
Maizan

Kamis 21 Mei 2015


Pukul 09.00 WIB
Selama dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan pasien
tidak menunjukkan tanda-tanda
infeksi dengan kriteria:
1. Bebas dari tanda-tanda
infeksi (rubor, kalor, tumor,
dolor dan fungtiolaesa)
Vinda

nebulizer ventolin
4. Kelola pemberian terapi methyl
4. Antiifnflamasi dan antialergi pada
prednisolone
saluran pernapasan
Maizan
Maizan

Kamis 21 Mei 2015


Pukul 09.00 WIB
1. Ukur tanda-tanda vital
2. Observasi tanda-tanda infeksi

3. Cuci tangan sebelum melakukan


tindakan. Pengunjung juga dianjurkan
melakukan hal yang sama.
4. Anjurkan 1 pasien 1 penunggu
5. Kelola pemberian terapi antibiotik
ceftriaxone
Vinda

Kamis 21 Mei 2015


Pukul 09.00 WIB
1. Tekanan darah dan suhu yang
tinggi mungkin terjadi sebagai
gejala awal terjadinya infeksi
2. Area tusukan yang tampak
bengkak dan kemerahan
merupakan tanda terjadinya
infeksi
3. Mencegah terjadinya infeksi
silang.
4. Mengurangi risiko infeksi silang
5. Antibiotik sebagai pembunuh
bakteri penyebab infeksi dalam
tubuh
Vinda

VI.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
pola
nafasberhubunga
n dengan
penurunan
ekspansi paru

IMPLEMENTASI
Kamis, 21 Mei 2015
Pukul 09.00 WIB
1. Memantau
kecepatan,
kedalaman, usaha respirasi
2. Memantau pola pernapasan
3. Mendegarkan bunyi napas

EVALUASI

irama,

Maizan

Pukul 10.00 WIB


1. Mengajarkan pasien teknik napas
dalam
2. Memposisikan pasien semi fowler
Maizan

Pukul 10.30 WIB


1. Melakukan nebulizer ventolin 1respul
2. Mengelola program terapi NRM O2 8
lpm
Maizan

Kamis, 21 Mei 2015


Pukul 09.10 WIB
S : pasien mengatakan
masih sesak nafas
O : RR : 27 x/menit,
memakai otot bantu
pernapasan, terdengar
suara wheezing
A : Masalah
Ketidakefektifan pola
nafasbelum teratasi
P : Ajarkan pasien
teknik napas dalam
Maizan
Pukul 10.10 WIB
S : Pasien mengatakan
akan melakukan nafas
dalam bila sesak,
sesak berkurang
O : Pasien terlihat
melakukan teknik nafas
dalam dengan benar,
posisi pasien duduk
A : Masalah
Ketidakefektifan pola
nafasteratasi sebagian
P : kelola obat
nebulizer
Maizan
Pukul 10.45 WIB
S: Pasien mengatakan
sesak berkurang
O : Pasien terpasang
NRM 8 lpm, RR 26 x/m,
ventolin 1 respul masuk
per inhalasi
A : Masalah
Ketidakefektifan pola
nafasteratasi sebagian

P : Kelola pemberian
obat
Maizan

Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafasberhubunga
n dengan
penumpukan
sekret di paruparu dextra

Kamis, 21 Mei 2015


Pukul 12.00 WIB
1. Memantau suara nafas
2. Mengajarkan batuk efektif

Risiko infeksi
berhubungan
dengan prosedur
invasif

Kamis, 21 Mei 2015


Pukul 13.00 WIB
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
3. Mengambil sempel darah
4. Mengecek GDS
Maizan

Maizan

Kamis, 21 Mei 2015


Pukul 15.00 WIB

Kamis, 21 Mei 2015


Pukul 12.00 WIB
S : Pasien mengatakan
sudah bisa
mengeluarkan sekret
O : suara nafas
wheezing, pasien
terlihat melakukan
batuk efektif dengan
benar, terlihat sekret
bening kental keluar
A:
Masalah
Ketidakefektifan
bersihan
jalan
nafasteratasi
P : Anjurkan pasien
untuk batuk efektif
Maizan
Kamis, 21 Mei 2015
Pukul 13.15 WIB
S : Pasien mengatakan
tidak gatal diare
tusukan
O : TD : 140/80 mmHg,
tidak ada kemerahan ,
tidak bengkak di area
tusukan, darah sudah
terambil, GDS :
111mg/dl
A : Masalah risiko
infeksi teratasi
P : Anjurkan 1 pasien 1
penunggu
Maizan
Kamis, 21 Mei 2015
Pukul 15.15 WIB

1. Menganjurkan 1 pasien 1 penunggu


2. Memberikan terapi antibiotik
ceftriaxone
Ditta

Ketidakefektifan
pola
nafasberhubunga
n dengan
penurunan
ekspansi paru

Kamis, 21 Mei 2015


Pukul 15.00 WIB
17.00 WIB
Mengelola pemberian terapi nebulizer
combivent : pulmicort
Vinda

Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafasberhubunga
n dengan
penumpukan
sekret di paruparu dextra

Pukul 15.00 WIB


17.00 WIB
Mengelola pemberian terapi methyl
prednisolone
Vinda

S : Pasien mengatakan
sesak berkurang, istri
pasien mengatakan
akan menunggu
suaminya
O : Antibiotik
ceftriaxone 1 gram
masuk per IV, terlihat
istri pasien menunggui
pasien
A : Masalah risiko
infeksi teratasi
P : Kelola pemberian
terapi antibiotik
ceftriaxone 1 gram per
IV
Ditta
Kamis, 21 Mei 2015
Pukul 15.00 WIB
17.15 WIB
S : Pasien mengatakan
sesak berkurang
O : RR 34 x/menit,
nebulizer combivent :
pulmicort 1 respul : 1
respul masuk per
inhalasi, pasien terlihat
sesak
A : Masalah
Ketidakefektifan pola
nafasteratasi sebagian
P : Kelola pemberian
terapi nebulizer
combivent dan
pulmicort 1 respul : 1
respul per inhalasi
Vinda
Pukul 15.00 WIB
17.15 WIB
S : Pasien mengatakan
sesak berkurang
O : RR 34 x/menit, MP
125 mg masuk per IV
A : Masalah

Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafasteratasi
P : Kelola pemberian
terapi methyl
prednisolone 125 mg /
IV
Vinda

KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA

Grabber, Mark A. 2006. Buku Saku Dokter Keluarga. Jakarta: EGC


Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Jakarta: EGC
Soemantri, Irman. 2007. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan
Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika
Wijaya, Andra Saferi dan Yessie Mariza Putri. 2013. Keperawatan Medikal
Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika