RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN Tn L DENGAN

DIAGNOSA MEDIS BPH DI KLINIK PRATAMA RAWAT INAP NU SUMPIUH

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah PPK

Gawat Darurat

Dosen Pengampu : Putra Agina WS, M.Kep

Disusun Oleh :
DWI ARIANTIKA

NIM : A22020172

SEOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
TAHUN 2021

FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
Program Studi Keperawatan Program Sarjana

No RM : 00093782
Tanggal : 7 Februari 2021 Jam 08.00 WIB
Nama : Tn. L
Alasan Datang : √ Penyakit Trauma
Cara Masuk : √ Sendiri Rujukan
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : ………./……….. mmHg Nadi : …………. x/menit
Pernafasan : …………… x/menit Suhu : ……….. oC SpO2 : ………….. %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas √ Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %

B RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

√ RR 14 – 26 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
√

√
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 √ GCS 14 – 15

Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC √ Suhu 36,5 – 37,5oC

E VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)

EKG : resiko rendah-normal
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi

TRIASE MERAH v KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : ………………………………………………………………
……………………………………………………………… DWI ARIANTIKA
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 7 April 2021 Jam 07.30 WIB No RM : 00093782

Nama : Tn. L
Keluhan Utama : Perut sakit tidak bisa BAK
Tanggal Lahir : 10-6-1959
Anamnesa : Pasien mengatakan perut sakit 1 hari
Jenis Kelamin : L
Tidak bisa BAK hanya netes.
5 bulan yang lalu pernah mengalami seperti ini periksa di mantri
Kemudian dipasang kateter dan disarankan oleh dokter jika kateter dilepas keluhan
Muncul lagi agar ke rumah sakit untuk operasi
Riwayat Alergi : √ Tidak ada Ada, ……………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan sudah pernah sakit seperti ini 5 bulan yang lalu dan
Dikatakan sakit prostat
Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien idak memiliki riwayat penyakit keluarga DM maupun hipertensi

Airways
PRIMARY SURVEY

√ Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas √ Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas √ Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 20 x/menit

Circulation
Akral : √ Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya √ Tidak CRT : √ <2 detik >2 detik
.
Tekanan Darah : 140 /85 mmHg Nadi : √ Teraba 84 x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
v
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : √ Lembab Kering
Turgor : √ Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : √ Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
 Disability
Tingkat Kesadaran : √ Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E:4 V:5 M:6 Total : 15
Pupil : √ Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : √ + - 5 5
Penilaian Ekstremitas : Sensorik √ Ya Tidak kekuatan
Motorik √ Ya Tidak otot 5 2
Exposure
PRIMARY SURVEY

Pengkajian Nyeri
Onset : Nyeri saat pingin BAK tapi hanya menetes
Provokatif/Paliatif : Terasa memberat saat kaki kiri digerakan
Qualitas : Seperti ditusuk-tusuk
Regio/Radiation : Perut bagian bawah
Scale/Severity : Terus menerus
Time : …………………………………………………………………………………………………………
Apakah ada nyeri : √ Ya, skor nyeri VRS : 7 √ Tidak Lokasi Nyeri
VAS : .............

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi √ Tidak

Resiko Dekubitus : Ya √ Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : 36,5 oC Suhu Rectal : ......................oC
Berat Badan : kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG : Sinus rhithm
GDA : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Radiologi : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Laboratorium (tanggal : 7-4-2021)
Item Hasil Nilai Interpretasi Item Hasil Nilai Interpretasi
Normal Normal
Covid19 Negatif negatif GDS 115 70-120 gr/dl

Eritrosit 4.87 3.8-10.6 Rb/ul Ureum 40 15-39 mg/dl

Leukosit 5.94 4.4-5.9 Juta/L creatini 1.3 0.9-1.3 mg/dl

n
 Hemoglobi 12.00 13.2-17.3 gr/dl
n
Trombosit 251 150-440 Rb/ul

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada luka,
rambut lurus beruban
SECONDARY SURVEY

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka

……………………………………………………………………………………………………
Dada : Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada retrksi dinding dada,
Ictus cordis tidak tampak, teraba ictus cordis ICS 5 MCL
Tidak ada suara nafas tambahan, suara jantung J1-J2 tunggal
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Perut : Simetris, tidak ada luka, bising usus 5 x/m, distensi kandung kemih, nyeri tekan perut
Bawah.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ekstremitas : (atas) akral hangat, luka lecet di siku kiri
………………………………………………………………………………………………………………….………………………
(bawah) akral hangat, luka lecet di lutu kiri, krepitasi pada os femur sinistra
...…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Genitalia : pasien seorang laki-laki, genetalia bersih tidak ada luka, tidak bisa BAK
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 7-4-2021
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 Inf. RL 20 tpm
2 Inj. Cefazolin 2x1g
3 Inj. Ketorolac 10 mg KP
4 Hernal 3x1

ANALISA DATA
 NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Pasien mengatakan nyeri perut karena tidak bisa Agen pencedera Nyeri akut
BAK, BAK netes fisiologis (D.0077)
DO : Nyeri tekan perut bawah,meringis kesakitan,
skala nyeri 7, T : 140/85 mmHg, N : 84 x/m
2 DS : pasien 1 hari tidak bisa BAK hanya netes Peningkatan Retensi urine
DO : Distensi kandung kemih, anuria tekanan uretra (D.0050)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Retensi urine b.d peningkatan tekanan uretra
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO SLKI SIKI RASIONAL
DX
1 Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (I.08238)
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan - Identifikasi lokasi, Mengetahui karakteristik nyeri
tingkat nyeri pasien karakteristik, durasi,
menurun dengan frekuensi, kualitas dan
kriteria hasil : intensitas nyer
1. Kemampuan - Identifikasi skala nyeri Untuk mengevaluasi nyeri
menuntaskan nyeri - Identifikasi respon nyeri non Membantu meringankan nyeri
meningkat verbal
2. Keluhan nyeri - Identifikasi faktor yang Menentukan tindakan untuk
menurun memperberat dan mengurangi nyeri
3. Meringis menurun memperingan nyeri
4. Frekuensi nadi - Monitor keberhasilan terapi Mengetahui keberhasilan terapi
membaik komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping Menentukan tindak lanjut jika terjadi
penggunaan analgetik efeksamping
Terapeutik
- Berikan teknik Membantu dalam menguraangi nyeri
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode Pasien dapat mengontrol nyeri secara
dan pemicu nyeri mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk Pasien bisa mengatasi dengan teknik
mengurangi nyeri selain obat analgetik
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian Menentukan jenis dan dosis analgetik
analgetik, jika perlu
2 Eliminasi Urin (L.04034) Kateterisasi (I.04148)
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan - Periksa kondisi pasien Memastikan kondisi pasien siap
masalah keperawatan Terapeutik
eliminasi urin pasien - Siapkan peralatan, bahan Tahap persiapan
membaik dengan dan ruang tindakan
kriteria hasil: - Siapkan pasien, bebaskan Memudahkan dlam pemasangan
1. Desakan berkemih pakain bawah dan posisikan kateter
menurun. supinasi
2. Distensi kandung - Pasang sarung tangan Menjaga kesterilan
kemih menurun. - Bersihkan daerah perineal Daerah sekitar perineal harus bersih
3. tidak tuntas cukup dan preposium dengan NaCl dari kuman
menurun. - Lakukan insersi kateter urine Pemasangan kateter harus dengan
4. Frekuensi BAK dengan menerapkan prinsip prinsip aseptik
membaik. aseptik
- Sambungkan kateter urine Mengalirkan urine ke penampungan
dengn urine bag urine
- Isi balon dengan NaCl 0,9% Mengunci kateter agar tidak lepas
sesuai anjuran pabrik
- Fiksasi selang kateter diatas Agar tidak tertarik saat bergerak
paha
- Pastikan kantong urine Agar tidak terjadi refluk
ditempat lebih rendah dari
kandung kemih
- Berikan lebel waktu Tanda pemasangan dan jadwal
pemasangan pelepasan kateter
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan Agar pasien siap dalam pemasangan
prosedur pemasangan kateter dan mengurangi kecemasan
kateter urine
- Anjurkan menarik napas Relaksasi mengurangi nyeri
saat insersi selang kateter

IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
07-4-2021 - Mengidentifikasi lokasi, DS : Pasien mengatakan baru
karakteristik, durasi, frekuensi, tahu teknik relksasi, nyeri
08.15
kualitas dan intensitas nyer berkurang
- Mengidentifikasi skala nyeri DO :
- Mengidentifikasi respon nyeri Meringis kesakitan jika bergerak,
non verbal BAK tidak tuntas, mendapatkan
- Mengidentifikasi faktor yang inj. ketorolac
memperberat dan
memperingan nyeri
- Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
- Memberikan teknik
 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Menkolaborasikan pemberian
analgetik
07-4-2021 - Periksa kondisi pasien DS :
- Jelaskan tujuan dan prosedur Pasien mengatakan lebih nyaman
08.15
pemasangan kateter urine karena urinenya sudah keluar
- Anjurkan menarik napas saat DO :
insersi selang kateter Terpasang DC
- Siapkan peralatan, bahan dan
ruang tindakan
- Siapkan pasien, bebaskan
pakain bawah dan posisikan
supinasi
- Pasang sarung tangan
- Bersihkan daerah perineal dan
preposium dengan NaCl
- Lakukan insersi kateter urine
dengan menerapkan prinsip
aseptik
- Sambungkan kateter urine
dengn urine bag
- Isi balon dengan NaCl 0,9%
sesuai anjuran pabrik
- Fiksasi selang kateter diatas
paha
- Pastikan kantong urine
ditempat lebih rendah dari
kandung kemih
- Berikan lebel waktu
pemasangan

Tindakan Observasi
TD Nadi RR Suhu SpO2
Jam Keterangan
(mmHg) (kali/menit) (kali/menit) (oC) (%)
08.30 140/83 83 20 36,2
09.00 140/80 80 20 36,1

Keseimbangan Cairan
Input Output
Jam Oral Cairan IV Urine Perdaraha Muntah Lainnya
n
EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD
07-1-2021 1 S : Pasien mengatak nyeri berkurang
09.00 O : pasien tampak rilek, skala nyeri 5, terpasang DC, terpasang infus
RL 20 tpm, TD : 140/80 N : 80 x/m
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
20-2-2021 2 S : Pasien mengatakan lega air kencungnya sudah keluar
09.30 O : terpasang DC, Urine 900 cc
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

RENCANA TINDAK LANJUT

Pertahankan intervesi
Transfer pasien ke Rsu medika lestari untuk program Operasi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui, Tanggal : 20-2-2021

Pembimbing Jam 09.30 WIB
Mahasiswa,

……………………………………………. Dwi Ariantika