RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA

PASIEN “KR” DENGAN OPERASI LAPAROTOMI COLOSTOMI

DI RUANG OK RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 3 DESEMBER 2014

A. DATA PERAWATAN
Pengkajian dilakukan di Ruang OK RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 3 Desember 2014
pukul 08:05 Wita. Data diperoleh dari pasien melalui teknik anamnesa, observasi dan
catatan medis pasien.
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : KR
Umur : 67 tahun
No. CM : 14066950
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Bajarangkan, Klungkung
Diagnosa Medis : Adenorectosigmoid
Bahasa yg digunakan: Indonesia
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 155 cm
B. PENGKAJIAN
1. PRE-OPERASI
   Dx pre-op        : Adenorectosigmoid
Jenis operasi                : Laparatomi Colostomi Efektif
         Pasien sampai di OK   : Jam 07 : 50 Wita
No. Kamar Operasi : VI di IBS
Alergi Obat : Tidak
Jenis Anastesi : GA, OTT
Keadaan Pra Bedah : TD : 130/80 mmHg, S : 36,5 0 C,
RR : 16 x / menit, N : 79 x / menit

a. Data Fokus :

Data Subyektif
1. Pasien mengeluh nyeri pada wajah sebelah kiri terutama pada bagian sebelah
mata dan pipi.
2. Pasien mengatakan kurang mengetahui tindakan yang akan dilakukan. Pasien
mengatakan ketakutan ketika menjalani operasi.
Data Obyektif
1. Pasien terlihat meringis
2. Pasien tampak tegang selama di ruang persiapan.
3. S : 36 oC, N : 80 x/menit, RR : 18x/menit, TD : 130/70 mmHg
4. Pengkajian 6 B (Review Of Sistem)
a) B1 (Breath) : Normal
b) B2 (Blood) : Normal
c) B3 (Brain) : Normal
d) B4 (Bladder) : Normal
e) B5 (Bowel) : Normal
f) B6 (Bone) : Fraktur pada bagian wajah
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan cedera ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada
wajah sebelah kiri terutama pada bagian sebelah mata dan pipi sejak 5 hari yang
lalu. Skala nyeri 3 (0-10)
2. Cemas berhubungan dengan ancaman terhadap status kesehatan dan kurangnya
informasi tentang prosedur tindakan ditandai dengan pasien tampak tegang dan
kurang mengetahui tindakan yang akan dilakukan.
 c. Perencanaan Keperawatan

DIAGNOSA RASIONAL
TUJUAN
KEPERAWATA INTERVENSI
KEPERAWATAN
N
Nyeri Setelah diberikan 1. Lakukan 1. Informasi memberikan
berhubungan asuhan keperawatan pengkajian nyeri data dasar untuk
dengan cedera selama 1 x 15 menit meliputi lokasi, mengevaluasi
ditandai dengan diharapkan nyeri karakteristik, dan kebutuhan pasien.
pasien mengeluh pasien berkurang frekuensi nyeri. 2. Semakin berkurangnya
nyeri pada wajah dengan kriteria 2. Kurangi faktor faktor presipitasi maka
sebelah kiri hasil: presipitasi nyeri. nyeri yang dirasakan
terutama pada 1. Mampu 3. Ajarkan pasien juga semakin
bagian sebelah mengontrol nyeri teknik nafas berkurang,
mata dan pipi 2. Nyeri yang dalam. 3. Memungkinkan pasien
sejak 5 hari yang dirasakan 4. Melakukan berpatisipasi secara
lalu. Skala nyeri 3 berkurang komunikasi aktif dan meningkatkan
(0-10) 3. Menyatakan rasa dengan pasien. rasa control.
nyaman setelah 4. Komunikasi dapat
nyeri berkurang. mengalihkan perhatian
pasien dari rasa nyeri
yang dialaminya.
Cemas Setelah diberikan 1. Lakukan 1. Pendekatan yang
berhubungan pendekatan dilakuakan dengan
asuhan keperawatan
dengan ancaman
selama 1 x 15 menit dengan pasien pasien dapat
terhadap status
kesehatan dan diharapkan rasa menggunakan mengurangi beban
kurangnya teknik komunikasi kecemasan pasien
cemas dan khawatir
informasi tentang
yang dirasakan terapieutik dalam menghadapi
prosedur tindakan
ditandai dengan pasien berkurang operasi.
pasien tampak dengan kriteria 2. Beri kesempatan 2. Denganmengungkapkan
tegang dan
hasil: pada pasien untuk perasaan pasien
kurang
mengetahui mengungkapkan ketegangan dan
tindakan yang 1. Pasien perasaanya. kehawatiran yang
akan dilakukan. dirasakan dapat
menyatakan
kecemasannya berkurang.

berkurang. 3. Pasien yang teradapatasi

3. Jelaskan tentang dengan prosedur
2. Pasien tampak
prosedur pembedahan yang akan
rileks.
pembedahan sesuai dilaluinya akan merasa
jenis operasi. lebih nyaman.
4. Dengan melakukan teknik
relaksasi pasien dapat
mengurangi tingkat
4. Instruksikan
tegangan dan
pasien
kecemasannya.
menggunakan
teknik relaksasi.

d. Implementasi Keperawatan

No Dx TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON

1. 3-12-2014 1. Melakukan pengkajian 1. Skala nyeri pasien 4 dari (0 –

08 : 05 nyeri meliputi lokasi, 10) skala nyeri yang
karakteristik, dan diberikan.
frekuensi nyeri. 2. Pasien mengikuti apa yang
2. Mengajarkan pasien diajarkan.
teknik nafas dalam. 3. Pasien aktif pada saat
3. Melakukan komunikasi berkomunikasi.
dengan pasien.

2. 3-12-2014 1. Melakukan pendekatan 1. Pasien terbuka dan

08:10 dengan pasien mengungkapkan perasaannya.
menggunakan teknik 2. Pasien mau mendengarkan
 komunikasi terapieutik prosedur yang dijelaskan.
2. Menjelaskan tentang 3. Pasien mengikuti instruksi
prosedur pembedahan yang diberikan
sesuai jenis operasi.
3. Mengintruksikan
pasien menggunakan
teknik relaksasi

e. Evaluasi Keperawatan

NO DX EVALUASI
1. S : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sedikit
berkurang dengan skala nyeri 2 dari (0-10)
O : Pasien tampak lebih tenang, terkadang pasien masih
tampak meringis.

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan Intervensi
2. S : Pasien mengatakan lebih merasa tenang

O : Pasien tampak lebih tenang dan terbuka terhadap

perasaanya.

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan Internvensi

2. INTRA-OPERASI
Mulai anastesi : Jam 08 : 40 Wita
Jenis anastesi : GA OTT
 Operasi di mulai         : Jam 09 : 33 Wita

a. Data Fokus :

Data Subyektif
-
Data Obyektif
Dilakukannya prosedur pembedahan laparotomi colostomi di daerah
abdomen pasien. Keadaan suhu ruangan berkisar 18- 220C. Pasien dalam keadaan
tidak sadar, dengan posisi supinase. Kondisi ruangan kurang terjaga, pintu masuk
terbuka tertutup setiap saat.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko hipotermia berhubungan dengan pemajanan lingkungan yang dingin
ditandai dengan suhu ruangan yang berkisar 18-220C.
2. Resiko infeksi berhubungan daya tahan tubuh primer tidak adekuat

DIAGNOSA TUJUAN RASIONAL

INTERVENSI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1. Risiko hipotermia Setelah diberikan 1. Pasangkan selimut 1. Pemasangan
berhubungan asuhan keperawatan pada tubuh pasien selimut dapat
dengan pemajanan selama 1 x 3 jam yang tidak menjaga suhu
lingkungan yang diharapkan pasien menjalani tubuh pasien
dingin ditandai tidak mengalami pembedahan sehingga dapat
dengan suhu hipotermia dengan pasien mencegah
ruangan yang kriteria hasil: . terjadinya
berkisar 18-220C. 1. Suhu tubuh pasien hipotermia.
tidak dibawah
35,50C
2. Resiko infeksi Setelah diberikan 1. Siapkan 1. Mengurangi resiko
berhubungan asuhan keperawatan lingkungan operasi infeksi udara luar.
dengan daya
selama 1 x 3 jam 2. Lakukan general 2. untuk mencegah
tahan tubuh
primer tidak diharapkan pasien precaution adanya bakteri atau
adekuat tidak mengalami 3. Siapkan alat kuman yang akan
infeksi dengan operasi steril masuk pasien.
kriteria hasil: 4. Lakukan 3. Menjaga kondisi
1. Konsep steril desinfikasi area agar terhindar infeksi
selalu operasi 4. Membersihkan area
diutamakan 5. Kolaborasi untuk operasi
2. Pasien terhindar pemberian 5. Melakukan
dari resiko infeksi antibiotik pencegahan dengan
6. Lakukan obat-obatan
penutupan lokasi 6. Mengurangi resiko
operasi dengan infeksi pasien.
steril

c. Perencanaan Keperawatan
d. Implementasi keperawatan
No Dx TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON

1. 3-12-2014 1. Memasang selimut atau 1. Pasien dalam keadaan tidak

 09 : 33 laken pada tubuh sadar, pemasangan selimut
pasien yang tidak dilakukan pada bagian tubuh
menjalani pembedahan. yang tidak menjalani
pembedahan.

2. 3-12-2014 1. Siapkan lingkungan 1. Pintu masuk diusahakan

09 : 45 operasi ditutup ketika dokter atau
2. Lakukan general anastesi keluar masuk untuk
precaution keperluan pasien.
3. Siapkan alat operasi 2. Dilakukan oleh petugas dan
steril operator pembedahan
4. Lakukan desinfikasi 3. Disiapkan oleh perawat
area operasi instrument
5. Kolaborasi pemberian 4. Dilakukan disekitar
antibiotik abdomen pasien
6. Lakukan penutupan 5. Dilakukan oleh dokter
lokasi operasi dengan anastesi
steril 6. Dilakukan dengan steril dan
dokter spesialis.
b. Evaluasi Keperawatan

NO DX EVALUASI
1. S :-

O : Pasien tidak sadar, tubuh pasien yang tidak mengalami

proses pembedahan sudah diselimuti

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan Intervensi
2. S :-

O : Konsep steril dilaksanakan dengan benar dan tepat,

sehingga kecil kemungkinan untuk terjadi infeksi pasien
 A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

3. POST-OPERASI
Operasi selesai            : Jam 12 : 35 Wita
Pindah ke ruangan : Jam 12 : 05 Wita
a. Data Fokus :
Data Subyektif
Pasien mengatakan badannya terasa lemah dan pasien mengatakan sulit pada saat
menggerakan badannya.
Data Obyektif
Pasien tampak kesulitan pada saat menggeserkan badannya. Pada saat berpindah
pasien dibantu.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko cedera / kecelakaan berhubungan dengan efek obat anastesi ditandai
dengan pasien merasa lemah dan sulit menggerakkan badan.
b. Rencana Keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN RASIONAL

INTERVENSI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1. Resiko cedera / Setelah diberikan 1. Kaji kemampuan 1. Mengetahui tingkat
kecelakaan askep 1 x 15 menit pasien dalam mobilisasi pasien
berhubungan dengan diharapkan resiko mobilisasi untuk
efek obat anastesi cedera / kecelakaan 2. Pengasan individu menentukan
ditandai dengan pasien menurun denga secara ketat tingkat
pasien merasa lemah kriteria hasil : selama pengawasan.
dan sulit 1. Pasien mampu pemulihan. 2. Dilakukan untuk
menggerakkan menggerakkan 3. Ajarkan pasien mengurangi
badan. badannya. untuk melakukan resiko cedera /
2. Pengawasan gerakan kecelakaan
terhadap pasien sederhana seperti pasien.
 ditingkatkan. menekuk kaki. 3. Meningkatkan
tingkat
mobilisasi pasien
sebelum
berpindah ke
ruang rawat inap.

c. Implementasi Keperawatan

No Dx TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON

2. 3 – 12 – 2014 1. Kaji kemampuan pasien 1. Pasien mengatakan merasa

12 : 05 Wita dalam mobilisasi lemas dan sulit pada saat
2. Pengasan individu menggeserkan badan.
secara ketat selama 2. Pengawasan dilakukan oleh
pemulihan. perawat disebelah pasien
3. Ajarkan pasien untuk untuk memantau pergerakan
melakukan gerakan pasien.
sederhana seperti 3. Pasien mengikuti petunjuk
menekuk kaki. perawat dan dapat menekuk
kakinya.

d. Evaluasi Keperawatan

NO DX EVALUASI
1. S : Pasien mengatakan masih merasa lemas

O : Pasien dapat melakukan gerakan menekuk kaki dan pasien

 masih tampak lemah.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

Denpasar, 6 Desember 2014

MENGETAHUI MAHASISWA
PEMBIMBING PRAKTEK
( ) ( )
NIP : NIM :

MENGETAHUI
PEMBIMBING AKADEMIK

( )
NIP :