UNIVERSITAS AN NUUR

Jl. Gajah Mada No. 07 Purwodadi, Grobogan Jawa Tengah

Telp/fax (0292) 426455

NO : TANGGAL :
NAMA : OBSERVER :
PRODI : TTD :

TOOLS : PEMERIKSAAN GULA DARAH

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
A. Fase orientasi
1. Memberi salam atau menyapa klien 2
2. Memperkenalkan diri 2
3. Memastikan benar identitas klien 3
4. Menjelaskan tujuan tindakan 2
5. Menjelaskan prosedur tindakan dan kontrak waktu 2
tindakan pada klien
6. Menanyakan kebersediaan klien 2
7. Mendekatkan alat-alat didekat klien 2

B. Fase kerja
1. Cuci tangan 5
2. Gunakan sarung tangan 3
3. Pasang sampiran 3
4. Atur posisi klien 3
5. Menyiapkan alat, pastikan alat bisa digunakan, pasang 5
strip gula darah pada alat
6. Memasang perlak pengalas di bawah tangan klien 4
7. Membersihkan area jari yang akan ditusuk dengan 5
alkohol swab
8. Menusukkan lancet di jari tangan klien 5
9. Memasukkan darah klien ke dalam stip yang telah 5
terpasang pada alat
10. Menutup area penusukkan dengan alkohol swab 5
11. Menunggu hasilnya selama 10 detik, dan membaca 5
hasil pemeriksaan
12. Mencatat seluruh hasil dan tindakan dalam catatan 5
 keperawatan
13. Bereskan semua peralatan 4
14. Melepas sarung tangan 4
15. Cuci tangan 4

C. Fase Terminasi
1. Merapikan klien 2
2. Melakukan evaluasi tindakan 3
3. Memberitahu tindakan selanjutnya 3
4. Merapikan alat-alat 3
5. Mencuci tangan 3
6. Berpamitan 3
7. Dokumentasi tindakan 3

TOTAL 100

Ket : Penilaian :
Nilai 1 : bila dilakukan dengan benar/sempurna (beri tanda √)
Nilai 1 : bila dilakukan tidak benar/tidak dilakukan (beri tanda -)