LAPORAN PENDAHULUAN (LP) HEMIPARESE SINISTRA

LP HEMIPARESE SINISTRA

I. KONSEP DASAR MEDIS

A. Definisi
Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler yang mengacu kepada setiap gangguan
neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui
sistem suplai arteri di otak (Price & Wilson,2006).
Menurut Arif Mutaqin stroke adalah penyakit (kelainan) fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak yang timbul mendadak
yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan
kapan saja. Menurut Marilyn E. Doenges stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya
beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan
patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak.
Hemiparese sinistra adalah Kerusakan pada sisi sebelah kanan otak yang menyebabkan
kelemahan tubuh bagian kiri. Pasien dengan kelumpuhan sebelah kiri sering memperlihatkan
ketidakmampuan persepsi visuomotor, kehilangan memori visual dan mengabaikan sisi kiri.
Penderita mamberikan perhatian hanya kepada sesuatu yang berada dalam lapang pandang yang
dapat dilihat (Harsono, 2006).

B. Anatomi Fisiologi
Otak merupakan suatu alat yang sangat penting karena merupakan pusat computer dan
semua alat tubuh, bagian dari syaraf sentral yang terletak didalam rongga tengkorak yang
dibungkus oleh selaput otak yang kuat.
Berat jaringan otak manusia kira-kira merupakan 2% dari berat orang dewasa. Otak
menerima 20% dan seluruh curah jantung dan membutuhkan sekitar 20% dari pemakaian
O2 tubuh. Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energy dalam seluruh tubuh
manusia dan membutuhkan O2 serta glukosa melalui aliran darah tetap konstan karena jaringan
otak sangat rapuh. Bila aliran darah ke otak terhenti selama 10 detik saja dapat mengakibatkan
kesadaran mungkin sudah akan hilang dan dalam beberapa menit saja dapat menimbulkan
kerusakan irreversibel yang kritis sebagai pusat integritas dan koordinasi organ dan system
efektor perifer tubuh dan berfungsi sebagai penerima informasi mengeluarkan implus dan
tingkah laku.

Bagian-bagian hemisfer otak. setiap hemisfer serebri dibagi dalam 4 lobus, yaitu: lobus
frontal, pariental, temporal dan oksipital, fungsi dari setiap lobus berbeda-beda. Lobus frontal
terlihat dalam mental, emosi, dan fungsi fisik. Bagian anterior mempunyai peran dalam control
tingkah laku social, pendapat dan aktivitas intelektual yang kompleks, bagian sentral dan
posterior mengatur fungsi motorik.

Lobus parietal, menterjemahkan input sensorik sensasi yang dirasakan pada satu sisi
bagian tubuh yang lain diterjemahkna melalui lobus pariental bagian kontra lateral. Sensasi
somatic yang diterima dalah nyeri, temperature, sentuhan dan tekanan, lobus pariental juga
berperan dalam proses memory. Lobus oksipital mengandung daerah veiseral primer dan daerah
gabungan visual. Daerah visual primer menerima informasi dan menafsirkan warna.
 Lobus temporalis berfungsi dalam sensorik pendengaran, penciuman dan rasa.

C. Etiologi
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian (Brunner dan Suddarth,
2002. Hal 2130-2144).
1 Trombosis
Trombosis ialah proses pembentukan bekuan darah atau koagulan dalam sistem vascular
(yaitu,pembuluh darah atau jantung) selama manusia masih hidup, serta bekuan darah didalam
pembuluh darah otak atau leher. Koagulan darah dinamakan trombus. Akumulasi darah yang
membeku diluar sistem vaskular, tidak disebut sebagai trombus. Trombosis ini menyebabkan
iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema disekitarnya.
2 Embolisme serebral
Embolisme serebral adalah bekuan darah dan material lain yang dibawa ke otak dari
bagian tubuh lain. Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak
dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri serebri.
3 Iskemia serebri
Iskemia adalah penurunan aliran darah ke area otak. Otak normalnya menerima sekitar
60-80 ml darah per 100 g jaringan otak per menit. Jika alirah darah aliran darah serebri 20
ml/menit timbul gejala iskemia dan infark. Yang disebabkan oleh banyak faktor yaitu
hemoragi, emboli, trombosis dan penyakit lain.
.4 Hemoragi serebral
Hemoragi serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan ke
dalam jaringan otak atau ruangan sekitar otak. Pendarahan intraserebral dan intrakranial
meliputi pendarahan didalam ruang subarakhnoid atau didalam jaringan otak sendiri.
Pendarahan ini dapat terjadi karena arterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah
otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak.
Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas
pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah
pecah.
Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :
1. Faktor resiko yang dapat diobati/dicegah :
1) Perokok.
2) Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )
3) Tekanan darah tinggi.
4) Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).
5) Transient Ischemic Attack ( TIAs)
2. Faktor resiko yang tidak dapat diubah :
1) Usia di atas 65.
2) Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang
meningkatkan resiko serangan stroke).
3) DM.
4) Keturunan ( Keluarga ada stroke).
5) Pernah terserang stroke.
6) Race ( Kulit hitam lebih tinggi )
 7) Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).

D. Klasifikasi
Klasifikasi stroke di bedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi. Dibawah ini
skema pembagian stroke menurut patologi serangan stroke.
1. Stroke hemoragik
Merupakan pendarahan serebri dan mungkin pendarahan subarakhnoid. Disebabkan
oleh pec.ahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istrahat. Kesadaran klien
umumnya menurun (Arif Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis vocal yang akut dan disebabkan oleh
pendarahan primer subtansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma
kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri , vena dan kapiler. Pendarahan
otak dibagi dua yaitu (Arif Muttaqin, 2008):
1). Pendarahan intraserebri (PIS)
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat
mengakibatkan kematian mendadak karena heniasi otak. Pendarahan intraserebri yang
disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons, dan serebellum.
2) pendarahan subarakhnoid (PSA)
Pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma. Aneurisma yang pecah ini berasal
dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim
otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subarakhnoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebri
yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya).
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya
peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul
kepala nyeri hebat. Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda merangsang selaput
otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan pendarahan subhialoid
pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan
vasospasme pembuluh darah serebri. Vasospasme ini dapat mengakibatkan arteri di ruang
subbarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan
lainnya).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi. energi
yang di hasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak
mempunyai cadangan oksigen sehingga jika ada kerusakan atau kekurangan aliran darah
otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan
glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena
 akan menimbulkan koma.. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen
melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
2. Stroke nonhemorogik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah
lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbvul edema sekunder.
Klasifikasi stroke di bedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :
1). TIA (Transient Ischemic Attack). Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa
menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang cdengan spontan dan
sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
2). Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan neurologis terlihat
semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
3). Stroke komplet. Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai
dengan istilahnya stroke komplet dapat di awali dengan serangan TIA berulang.

E. Patofisiologi
Otak membutuhkan banyak oksigen. Berat otak hanya 2,5% dari berat badab seluruhnya, na
mun yang dibutuhkan hampir mencapai 20% dari kebutuhan badan seluruhnya. Oksigen ini d
iperoleh dari darah. Di otak sendiri hampir tidak ada cadangan oksigen. Dengan demikian, ot
ak sangat bergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila lebih lama dari 6-
8 menit, terjadi jejas (lesi) yang tidak pulih lagi (irreversible) dan kemudian kematian.
Beberapa daerah di otak lebih peka terhadap iskemia (berkurang aliran darah). Daerah denga
n aktivitas metabolik yang lebih tinggi membutuhkan makanan yang lebih banyak untuk me
mpertahankan integritas strukturalnya. Dengan demikian masa kelabu yang mempunyai aktiv
itas metabolik yang lebih tinggi lebih sensitif terhadap iskemia
Kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah di otak dibagi atas 2 golongan, yaitu :
1. Infark iskhemia, disebut juga sebagai stroke non hemorargia
2. Perdarahan , disebut juga sebagai stroke hemorargia
Hemorargi dapat meninggikan tekanan di rongga tengkorak dan menyebabkan iskemia di dae
rah lain yang tidak terlibat hemorargi. Di daerah iskemia dapat pula terjadi hemorargi. Iskhe
mia otak merupakan akibat mengurangnya aliran darah otak, baik secara umum maupun seca
ra lokal.
Stroke iskhemia dan stroke non hemorargia pada kelompok usia 45 tahun, paling banyak dise
babkan atau ada akitanya dengan aterosklerosis (Lumbantobing, 2003)

F. Manifestasi Klinis
1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :
1) Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus.
2) Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.
3) Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari
perdarahan cerebral.
 4) Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler,
peningkatan suhu tubuh.
5) Keluhan kepala pusing.
6) Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan
). 2.Kelumpuhan dan kelemahan.
3. Penurunan penglihatan.
4. Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi
). 5.Pelo / disartria.
6.Kerusakan Nervus Kranialis.
7.Inkontinensia alvi dan uri.

G. Komplikasi
1) Aspirasi.
2) Paralitic illeus.
3) Atrial fibrilasi.
4) Diabetus insipidus.
5) Peningkatan TIK.
6) Hidrochepalus.

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Labolatorium
1) Hitung darah lengkap.
2) Kimia klinik.
3) Masa protombin.
4) Urinalisis.
2. Diagnostik
1) SCAN KEPALA, menunjukkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti.
2) Angiografi serebral, membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler.
3) EEG, untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark segingga menurunnya inpuls listrik dalam jaringan otak.
4) Pungsi lumbal, tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
5) MRI, dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta
besar/luas terjadinya perdarahan otak.
6) X-Ray tengkorak

I. Penatalaksanaan Medik
1. Konservatif.
1. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.
2. Mencegah peningkatan TIK.
 1) Antihipertensi.
2) Deuritika.
3) Vasodilator perifer.
4) Antikoagulan.
5) Diazepam bila kejang.
6) Anti tukak misal cimetidine.
7) Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah terkena
infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung.
8) Manitol : mengurangi edema otak.
2. Operatif.
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi
hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.

3. Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :

1) Terapi wicara.
2) Terapi fisik.
3) Stoking anti embolisme.

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1) Biodata
Pengkajian biodata di fokuskan pada, umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko
tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding
wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.
2). Keluhan Utama.
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta
disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.
3). Riwayat Penyakit Dahulu.
Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs, Policitemia
karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.
4). Riwayat Penyakit Sekarang.
Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi
keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma.
5). Riwayat Penyakit Keluarga.
Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.
6). Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari.
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien
membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai
total.Meliputi :
1) mandi
2) makan/minum
3) bab / bak
4) berpakaian
5) berhias
6) aktifitas mobilisasi
7). Pemeriksaan Fisik Dan Observasi.
BI ( Breathing / pernafasan).
Perlu di kaji adanya :
1) Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk.
2) Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.
3) Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.
4) Catat jumlah dan irama nafas

B2 ( Blood / sirkulasi ).
Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah disertai
dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi. TD biasanya terjadi peningkatan dan
bisa terdapat adanya hipertensi masif >200 mmHg.
B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Periksa adanya pupil unilateral, Observasi tingkat
kesadaran, kualitas kesadaran merupakan parameter yang paling mendasar dan paling
penting.
B4 ( Bladder / Perkemihan ).
Tanda-tanda inkontinensia uri.
B5 ( Bowel : Pencernaan )
Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Tanda-tanda
inkontinensia alfi berkelanjutan menunjukkan kerusakan neurologis yang luas.
B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan, tanda-tanda decubitus karena tirah baring lama,
kekuatan otot, disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) karena adanya lesi pada sisi otak yang berlawanan.
8). Sosial Interaksi.
Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan
menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap
perdarahan otak .
2. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
4. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan
menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
5. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan neurologis.
6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara
pada hemisfer otak, kehilangan tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum.

C. Intervensi Keperawatan.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. Resiko Peningkatan Tik Berhubungan Dengan Penambahan Isi Otak Sekunder Terhadap
Hipoksia, Edema Otak.
 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan
intra kranial .
Kriteria hasil :
Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :
1) Peningkatan tekanan darah.
2) Nadi melebar.
3) Pernafasan cheyne stokes
4) Muntah projectile.
5) Sakit kepala hebat.
Pencegahan TIK meningkat di
laksanakan. Intervensi.
NO INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK Deteksi dini peningkatan TIK
1) tekanan darah untuk melakukan tindakan lebih
2) nadi lanjut.
3) GCS
4) Respirasi
5) Keluhan sakit kepala hebat
6) Muntah projectile
7) Pupil unilateral
2. Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat Meninggikan kepala dapat
kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah membantu drainage vena untuk
posisi dengan cepat. mengurangi kongesti vena.
3. Hindari hal-hal berikut : Masase karotid memperlambat
Masase karotid frekuensi jantung dan mengurangi
sirkulasi sistemik yang diikuti
peningkatan sirkulasi secara tiba-
tiba.
Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat. Fleksi atau rotasi ekstrem leher
mengganggu cairan cerebrospinal
dan drainage vena dari rongga
intra kranial.
Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan Aktifitas ini menimbulkan
hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem manuver valsalva yang merusak
panggul dan lutut. aliran balik vena dengan kontriksi
vena jugularis dan peningkatan
TIK.

4. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak Mencegah konstipasi dan

feces jika di perlukan. mengedan yang menimbulkan
manuver valsalva.
5. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan Meningkatkan istirahat dan
pencahayaan redup. menurunkan rangsangan
membantu menurunkan TIK.
6. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:
1) Anti hipertensi. 1) Menurunkan tekanan
darah.
2) Anti koagulan. 2) Mencegah terjadinya
trombus.
3) Terapi intra vena pengganti cairan dan
3) Mencegah defisit cairan.
elektrolit.
4) Pelunak feces. 4) Mencegah obstipasi.
5) Anti tukak. 5) Mencegah stres ulcer.
6) Roborantia. 6) Meningkatkan daya
tahan tubuh.
7) Analgetika.
7) Mengurangi nyeri.
8) Vasodilator perifer.
8) Memperbaiki sirkulasi
darah otak.

2. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia

Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
1) Tidak terjadi kontraktur sendi
2) Bertambahnya kekuatan otot
3) Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

INTERVENSI RASIONAL
1. Ubah posisi klien tiap 2 jam 1) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan
akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah
yang tertekan
2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan
2) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan
gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak
kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung
sakit
dan pernapasan
3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas
3) Otot volunter akan kehilangan tonus dan
yang sakit
kekuatannya bila tidak dilatih untuk
4. Berikan papan kaki pada ekstrimitas
digerakkan
dalam posisi fungsionalnya
5. Tinggikan kepala dan tangan
6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
untuk latihan fisik klien

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.

Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
 1) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
2) Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan
bantuan sesuai kebutuhan.
INTERVENSI
1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan
dalam melakukan perawatan diri.
2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap
melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan
sikap sungguh
3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang
dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan
bantuan sesuai kebutuhan.
4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap
usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
4. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan
menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil
1) Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
2) Hb dan albumin dalam batas normal
INTERVENSI
1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah,
menelan dan reflek batuk
2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu,
selama dan sesudah makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka
mulut secara manual dengan menekan ringan
diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
4. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak
terganggu
RASIONAL
1. Membantu dalam mengantisipasi /merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara individual
2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk
berusaha terus-menerus
3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan
sangat tergantung dan meskipun bantuan yang
diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi,
adalah penting bagi klien untuk melakukan
sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk
mempertahankan harga diri dan meningkatkan
pemulihan
4. Meningkatkan perasaan makna diri dan
kemandirian serta mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu
5. Memberikan bantuan yang mantap untuk
mengembangkan rencana terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong
khusus
RASIONAL
1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan
diberikan pada klien
2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena
gaya gravitasi
3. Membantu dalam melatih kembali sensori dan
meningkatkan kontrol muskuler
4. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa
kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk
menelan dan meningkatkan masukan
5. Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme
5. Berikan makan dengan berlahan pada makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar
lingkungan yang tenang 6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk
mengendalikannya didalam mulut,
6. Mulailah untuk memberikan makan peroral menurunkan terjadinya aspirasi
setengah cair, makan lunak ketika klien 7. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan
dapat menelan air menurunkan resiko terjadinya tersedak
7. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum 8. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam
cairan otak yang meningkatkan nafsu makan
9. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan
8. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam pengganti dan juga makanan jika klien tidak
program latihan/kegiatan. mampu untuk memasukkan segala sesuatu
melalui mulut
9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan
ciran melalui iv atau makanan melalui selang

5. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan

neurologis. Tujuan :
Dalam waktu 2x24 jam pemenuhan eliminasi alvi terpenuhi.
Kriteria Hasil : klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat, konsistensi feses
lembek berbentuk, tidak teraba massa pada kolon ( scibala ).
INTERVENSI RASIONAL
Berikan penjelasan pada klien dan keluarga pasien Klien dan keluarga akan mengerti penyebab dari
tentang penyebab konstipasi. konstipasi.
Auskultasi bising usus Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik.
Anjurkan untuk klien untuk makan makanan yang Diet seimbang tinggi kandungan serat meransang
mengandung serat. peristalti dan eliminasi reguler.
Bila klien mampu minum, berikan asupan cairan Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan
yang cukup (2L/hari) jika tidak ada kontraindikasi. konsistensi feses yang pada usus dan membantu
Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien. eliminasi reguler.
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan
pelunak faces ( laksatif, supositoria, enema ) memperbaiki tonus otot abdomen dan meransang
nafsu makan dan peristaltik.
Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air
usus, yang melunakkan massa feses dan membantu
eliminasi.

6.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara pada
hemisfer otak, kehilangan tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum.
Tujuan :
Dalam waktu 2x24 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah komunikasi,
mampu mengkomunikasikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat.
Kriteria Hasil :
 Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi, klien
dapat merespon secara verbal maupun isyarat.
INTERVENSI
Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak mengerti
kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti
bahasa yang digunakan.
Bedakan afasia dengan disatria.
Lakukan metode percakapan yang baik dan lengkap,
beri kesemoatan klien untuk mengklarifikasi.
Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana
seperti tutup matamu dan lihat ke pintu.
Ucapkan lansung kepada klien berbicara pelan dan
tengan, gunakan pertanyaan yang jawabannya “
tidak” dan “ya” dan perhatikan respon klien.
Kolaborasi : konsultasi dengan ahli terapi bicara.
RASIONAL
Membantu menentukan kerusakanp pada area otak
dan menentukan kesulitan klien dengan sebagian atau
seluruh proses komunikasi, klien mungkin
mempunyai masalah dalam mengartikan kata-kata .
Dapat menentukan pilihat intervensi yang sesuai
dengan tipe gangguan.
Klien dapat kehilangan kemampuan untuk memantau
ucapannya, komunikasinya secara tidak sadar, dengan
melengkapi dapat merealisasikan pengertian klien dan
dapt mengklarifikasi percakapan.
Untuk mengikuti afasia reseptif.
Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap
banyaknya informasi. Memajukan stimulasi
komunikasi ingatan dan kata-kata.
Mengkaji kemampuan individual dan sensorik
motorik dan funsi kognitif untuk mengidentifikasi
defisit dan kebutuhan terapi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medical-Bedah Vol 2. Jakarta : EGC

2. Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
3. Doenges, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3. Jakarta :EGC
4. Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawatan
Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta
5. Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
6. Muttaqin, Arif.2011.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan.Salemba Medika; jakarta.
7. Price & Wilson (2005), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4,
EGC, Jakarta