Anda di halaman 1dari 3

RESUME KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA
MEDIS HT DI RUANG TULIP RSUD DR. SOEHADI PRIJINEGORO
SRAGEN

Tanggal/Jam Pengkajian

: 6-12-2016/14.30 WIB

Diagnosa Medis

: HT

No. Registrasi

: 431XXX

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama
: Ny. S
b. Alamat
: Sragen
c. Umur
: 55 Tahun
d. Pendidikan
: SLTA
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Nyeri kepala
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen pada
tanggal 6-16-2016 Jam 06.45 WIB nyeri kepala, pusing/pening rasanya
berdenyut. Pada saat pengkajian tanggal 6-12-2016 jam 14.30 WIB pasien
mengatakan nyeri kepala, pusing/pening berdenyut-denyut/ cekot-cekot,,
skala 5, secara intermiten, seperti tertekan, klien tampak merintih
kesakitan, klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit HT sejak 7
tahun. Klien bertanya tentang nyeri kepala, pusing/pening pada kepalanya,
klien tampak khawatir. T : 170/100 mmHg, N : 84 x/menit, S : 37,5 C, R :
20 x/menit. Mendapat terapi infus RL 20 tpm, injeksi ceftriaxon 1 gr/ 24
jam, injeksi ranitidin 1 amp/12 jam. Obat oral Amlodipin 1x 10 mg.

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN


No

Diagnosa
Keperawatan

DAR
(Data, Action, Response)

Nyeri
Akut
berhubungan
dengan
peningkatan
tekanan
vaskuler
serebral

Ansietas
berhubungan
dengan
prognosis
penyakit.

DATA
DS : Klien mengeluh nyeri kepala, pusing/ pening berdenyut-denyut,
cekot-cekot.
P : Biologis
Q : Tertekan
R : Kepala
S:5
T : Intermiten
DO : Klien tampak merintih kesakitan
ACTION
Melakukan pengkajian nyeri PQRST.
Berikan posisi yang nyaman.
Mengajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi nafas dalam
Kolaborasi pemberian analgetik jika diperlukan
RESPONSE
DS : Klien melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri.
P : Biologis
Q : Tertekan
R : Kepala
S:3
T : Intermiten
DO : Klien tampak lebih rilek, lebih nyaman.
DATA
DS : Klien bertanya nyeri kepalanya, pusing/pening pada kepalnya.
DO : Klien tampak khawatir
ACTION
Observasi tingkat kecemasan pasien
Mendengarkan keluhan pasien dengan penuh perhatian
Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur.
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
RESPONSE
DS : Klien mengatakan belum dapat mengungkapkan dan
menunjukan teknik untuk mengontrol cemas.
DO : Klien tampak masih khawatir, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas belum menunjukan berkurangnya kecemasan.

C. PEMBAHASAN
Pembahasan yang ditemukan pada pasien Ny. S. Adapun Permasalahan
tersebut adalah sebagai berikut :
2

1. Diagnosa 1
Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
Adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenagkan dan
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa (interentional assosiation for the study
of pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir dapat diantisipasi atau diprediksi dengan berlangsung kurang
dari 6 bulan. Dari data tersebut dan berdasarkan keluhan pasien, penulis
memunculkan diagnosa nyeri akut, ini karena sesuai denngan tandadan gejala
serta skala nyeri yang pasien rasakan (NANDA, 2015). Diagnosa ini
ditegakkan karena tanda-tanda Insomnia, Gelisah, Gerakan tidak teratur,
Pikiran tidak terarah, Raut wajah kesakitan, Gerakan berhati - hati pada daerah
nyeri, Pucat, Keringat berlebih (Amir Huda Nurarif & Hadhi Kusuma, 2013).
Setelah dilakukan pengkajian pada Ny. S didapatkan data klien mengeluh
nyeri kepala, pusing/ pening berdenyut-denyut, cekot-cekot, klien merintih
kesakitan.
Diagnosa ini penulis prioritaskan pada urutan pertama karena berdasarkan
hirarki maslow pada keluhan utama yang dirasakan oleh pasien dan kondisi ini
harus segera ditangani, apabila kondisi ini tidak segera ditangani akan
mengakibatkan ketidaknyamanan bagi pasien.
2. Diagnosa 2
Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit. Adalah satu keadaan yang
ditandai oleh rasa khawatir disertai dengan gejala somatik yang menandakan
suatu kegiatan berlebihan dari susunan Saraf Autonomic (SSA). Ansietas
merupakan gejala yang umum tetapi non-spesifik yang sering merupakan satu
fungsi emosi. Sedangkan depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi
manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala
penyertanya termasuk perubahan pola tidur dan nafsu makan, psikomotor,
konsentrasi, kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh
diri (NANDA, 2015). Diagnosa ini ditegakkan karena tanda-tanda gejala fisik
dan psikologik seperti gemetar, rasa goyah, nyeri punggung dan kepala,
ketegangan otot, napas pendek, mudah lelah, sering kaget, hiperaktivitas
autonomik seperti wajah merah dan pucat, berkeringat, tangan rasa dingin,
diare, mulut kering, sering kencing, rasa takut, sulit konsentrasi, insomnia,
libido turun, rasa mengganjal di tenggorok, rasa mual di perut dan sebagainya
(Amir Huda Nurarif & Hadhi Kusuma, 2013). Setelah dilakukan pengkajian
pada Ny. S didaptkan data klien bertanya nyeri kepalanya, pusing/pening pada
kepalanya, klien tampak khawatir
Diagnosa ini penulis prioritaskan pada urutan kedua karena berdasarkan
hirarki maslow pada keluhan utama yang dirasakan oleh pasien dan kondisi ini
harus segera ditangani, apabila kondisi ini tidak segera ditangani akan
mengakibatkan motivasi individu pada keseharian dalam batas kemampuan
untuk melakukan dan memecahkan masalah meningkat.

Anda mungkin juga menyukai