A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. M
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : guru
Agama : islam
Alamat : waiheru
Status : belum menikah
Tanggal Masuk RS : 26 – 10 – 2016 pkl 20.16 wit
Tanggal Pengkajian : 14 – 10 – 2016 pkl 09.00 wit
Diagnosa Medis : Anemia
No Reg : 105441
Nama Penanggung Jawab : Tn. R
Pekerjaan : TNI
Alamat : waiheru
No tlp : 082346489779
merasa lemas mulai dari sepulang mengajar, pasien mengalami ketegangan otot
leher. Kemudian pasien di bawah ke puskesmas Pada tgl 26 –1 0 – 2016 pkl 10.00
wit,Beberapa jam kemudian, pasien lemas dan muntah. Pasien dibawa ke RS passo.
Muntah hilang, namun pasien masih terasa sangat lemas dan pusing. Pada pkl 19.15
wit, pasien dibawa dan tiba di pada pkl 20.15 wit. Setibanya di UGD, oleh dokter
jaga dan perawat pasien diberi therapy : Pasien
- IVFD Nacl 0,9% Ds 20 tts/m
- Inj.omeprazole 2x1 amp
- Ondansentron 3x1 amp
- Transfusi prc 1 kolf/hari ( sampai 2kolf )
- Transimin 2x500 mg lV
- Kemudian Ny.M di bawah ke ruangan interen wanita untuk penanganan
lanjutan.
X X
X X X X X X X X X X X X
Ht & DM
X : meninggal
: perempuan
: pasien
- Pasien yakin dan percaya pada Tuhan bahwa penyakitnya akan sembuh
X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengamatan umum
c. BB sebelum sakit : 44 kg
d. BB saat sakit : 40 kg
2. Tanda-tanda vital
a. TD : 100/70
b. N : 88X/m
c. P : 20X/m
d. S : 36,5
3. Kepala
a. Bentuk : Bulat
b. Rambut
Distribusi : Baik
Tekstur : Lembut
Warna : Hitam
Kuantitas : Baik
Alopesia : Tidak ada
Kerontokan : Tidak ada
Bau : tidak ada
Ketombe : tidak ada
c. Mata
f. Lidah : Bersih
h.Hidung
- Bentuk simetris
- Epistoksis tidak ada
- Mukosa hidung kering
i. Telinga
- Pendengaran baik
- Tidak ada serumen
Inspeksi
a. Bentuk dada simetris
Palpasi
- Nyeri ( - )
Auskultasi
- Tidak ada bunyi tambahan
- Whesing tidak ada
- Rongchi tidak ada
- Aspirasi memanjang tidak ada
- Aspirasi memendek tidak ada
Perkusi
6. Abdomen
Inspeksi
- Bentuk perut simetris
Palpasi
- Nyeri ( - )
Auskultasi
- Bunyi bising usus normal
Perkusi
- Tidak ada nyeri
9. Kulit : Pucat
Pola makan
Pola minum
±7-8gelas/hari 4-5x/hari
o Frekwensi minum
sehari Air putih,teh gula Air putih
Eliminasi
- BAB
1-2x/hari 1x/hari
o Frekwensi/hari Lembek Lembek
o Kebiasaan mencuci
rambut
XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal/bulan/tahun :29/09/2016
XIII. THERAPY
DS : Pasien mengatakan :
Sangat lemas
Pusing
Tidak napsu makan
Mual
DO :
KU lemah
Konjungtiva pucat
Membran mukosa bibir pucat dan kering
Ekstremitas dingin
Pengisian kapiler lambat
Hb : 6,5 gr%
TD : 100/70 mmHg
0
S : 365 𝐶
N : 88x/m
R : 20x/m
BB sebelum sakit 44 kg
BB saat sakit 40 kg
XV. ANALISA DATA
Implementasi Evaluasi
Tgl 14– 10 – 2016 Tgl 14 – 10 – 2016
Jam 12.30 wit Jam 01.55 wit
. Mengobservasi dan catat masukan makanan
pasien S : pasien mengatakan
- Kurang nafsu makan
Jam 13.30 wit - Lemas
2. Mengobservasi dan catat kejadian mual atau - Mual berkurang
muntah, flatus dan gejala lain yang berhubungan
O :
3. Memberikan makanan sedikit tetapi sering
- Toleransi terhadap aktivitas masih
kurang
- Makanan yang dihabiskan ½ porsi
4. Menimbang BB tiap hari
- KU lemah
5. Mengonsultasi dengan ahli gizi dalam pemberian kebutuhan tubuh belum teratasi
makanan
P :
1. Observasi dan catat masukan
makanan pasien
2. Timbang BB tiap hari
3. Berikan makanan sedikit tapi sering
4. Observasi dan catat kejadian mual
atau muntah, flatus dan gejala lain
yang berhubungan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl. 14 – 10 – 2016 Tgl 14 – 10 – 2016
Jam 08.00 wit Jam 08.45 wit
1. Mengawasi TTV, kaji pengisian kapiler, warna
kulit/ membrane mukosa, dasar kuku S : pasien mengatakan
- Badan lemas
- Pusinng
Jam 09.30 wit O :
2. Mengobservasi pemeriksaan laboratorium - KU lemah
- Membrane mukosa bibir pucat
- Pengisian kapiler lambat
- TTV :
Jam 10.20 wit
TD : 110/70 mmHG
3. Memberikan transfusi darah golongan o sebnyak 3
N : 100 X / m
labu
S : 363oc
R : 18 x / m
- HB : 9 gr %
A : perubahan perfusi jaringan belum
teratasi
P :
1. Awasi TTV,kaji pengisian
kapiler,warna kulit/membrane
mukosa
2. Selidiki keluhan nyeri dada
3. Kolaborasi
Awasi pemeriksaan laboratorium,
mis:Hb dan jumlah SDM.
NCP
2. Etiologi
Peneyebab tersering dari anemia adalah kekurangan zat gizi yang diperlukan
untuk sintesis eritrosit, antara lain besi, vitamin B12 dan asam folat. Selebihnya
merupakan pencerminan akibat dari beragam kondisi seperti perdarahan, kelainan
genetic, penyakit kronik, keracunan obat, dan sebagainya.
4. Patofisiologi
Lisis sel darah merah ( disolusi ) terjadi terutama dalam system fagosotik atau
dalam system retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil
samping proses inbilirubin yang sedang terbentuk dan fagosit akan masuk dalam
aliran darah. Setiap kenaikan dekstrusi sel darah merah ( hemolisis ) segera
direplikasikan dengan meningkatkan bilirubin plasma ( konsentrasi normalnya 1
mg / dl atau kurang ; kadar 1,5 mg / dl mengakibatkatkan ikteri pada sclera.
Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar HB
dan sel darah merah ( eritrosit ). Fungsi darah adalah membawa makanan dan
oksigen keseluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka asupan oksigenpun
kurang akibatnya dapat menghambat kerja organ – organ penting, salah satunya
otak. Otak terdiri dari 2,5 miliar sel bioneuron. Jika kapasitasnya kurang, maka
otak akan seperti computer yang memorinya lemah, lambat menangkap. Dan
kalau sudah rusak, tidak bisa diperbaiki ( Sjaifoellah, 1998 )
5. Manifestasi klinis
Gejala klinis yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai
system dalam tubuh antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan neurologic (
syaraf ) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexsia ( badan
kurus kerempeng ), pica serta perkembangan kognitif yang abnormal pada anak.
Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan
berkurangnya keasaman lambung. Cara mudah mengenal anemia 5 L, yakni
lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang
terkena anemia. Gejala ini adalah munculnya sclera ( warna pucat pada bagian
kelopak mata nnn
bawah )
6. Komplikasi
Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya,
penderita anemia akan mudah terinfeksi. Gampang batuk – pilek, gampang flu,
atau gampang terkena infeksi saluran nafas, jantung juga menjadi gampang lelah,
karena harus memompa darah lebih kuat ( sjaifoellah, 1998 ).
7. Pemeriksaan penunjang
Jumlah darah lengkap ( JDL ) : HB dan Hematokrit menurun
Jumlah eritrosit : menurun ( AP ), menurun berat ( aplastik ) ; MCV (
volume corpuskula rerata ) dan MCH ( HB korpuskular rerata ) menurun
dan mikrositik dengan eritrosit hipokronik ( DB ), peningkatan ( AP ),
pansipotenia ( aplastik )
Jumlah retikulosit : bervariasi misalnya : menurun ( AP ), meningkat (
respon sumsum tulang belakang terhadap kehilangan darah / hemolisis
Pewarna sel darah merah : mendeteksi perubahan warna dan bentuk (
dapat mengindikasikan tipe khusus anemia )
LED : peningkatan menunjukan adanya reaksi inflamasi, missal :
peningkatan kerusakan sel darah merah atau penyakit maligasi.
Masa hidup sel darah merah : berguna dalam membedakan diagnose
anemia missal : pada tipe anemia tertentu, sel darah merah mempunyai
waktu hidup lebih pendek.
Tes kerapuhan eritrosit : menurun ( DB )
Jumlah trombosit
Masa perdarahan : memanjang ( aplastik )
8. Penatalaksanaan medis
Tindakan umum :
Pelaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah
yang hilang
1. Transpalasi sel darah merah
2. Antibiotic diberikan untuk mencegah infeksi
3. Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah
4. Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang membutuhkan
oksigen
5. Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada
6. Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau
9. Pengobatan ( untuk pengobatan tergantung dari penyebabnya )
a. Anemia defisiensi besi
Penatalaksanaan :
- Mengatur makanan yang mengandung zat besi, usahakan makanan yang
diberikan
- Pemberian preparat Fe
- Perro sulfat 3 X / 200 mg / dl per oral sehabis makan
b. Anemia pernisiosa : pemberian vitamin B12
c. Anemia asam folat : asam folat 5 mg / hari / oral
d. Anemia karena perdarahan : mengatasi perdarahan dan syok dengan
pemberian cairan dan transfusi darah.
B. LANDASAN TEORI KEPERAWATAN
Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara
menyeluruh ( boedihartono, 2002 )
Pengkajian pasien dengan anemia ( Doengoes, 2000 ) meliputi :
1. Aktivitas / istirahat
Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum, kehilangan produktivitas ;
penurunan semangat untuk bekerja, toleransi terhadap latihan
rendah, kebutuhan untuk istirahat dan tidur lebih banyak
Tanda : Takikardia / Takipnea ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat, letargi
menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya,
kelemahan otot dan penurunan kekuatan, ataksia, tubuh tidak tegak bahu
menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda – tanda lain yang
menunjukan keletihan
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GL kronis,
menstruasi berat ( DB ), angina, CHF ( akibat kerja jantung berlebihan ), riwayat
endokarditis infektif kronis, palpates ( takikardia kompensasi )
Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolic stabil dan tekanan nadi
melebar hipotensi postural, disritmia, abnormalitas EKG, depresi segmen ST
dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia, bunyi jantung : murmur
diastolic ( DB ), ekstremitas ( warna ) :pucat pada kulit dan membrane mukosa
( konjungtiva, mulut, faring, bibir ) dan dasar kuku, ( catatan : pada pasien
kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai ke abu – abuan ) , kulit seperti berlilin,
pucat ( aplastik, AP ), skelara : biru atau putih : seperti mutiara ( DB ),
pengisisan kapiler melambat ( penurunan aliran darah ke kapiler dan
vasokontriksi kompensasi ), kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok
( koilonika ) DB ), rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban
secara premature ( AP )
3. Integritas Ego
Gejala : Keyakinan agama / budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya
penolakan transfuse darah.
Tanda : Depresi
4. Eliminasi
Gejala : Riwayat pielonefritis, gagal ginjal, flatulen, sindrom malabsorbsi (DB).
Hemotenesis, feses dengan darah segar, melena, diare atau konstipasi,
penurunan haluaran urine.
Tanda : distensi abdomen
5. Makanan / cairan
Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah /
masukan produk sereal tinggi ( DB ), nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (
ulkus pada faring ), mual / muntah, dyspepsia, anoreksia, adanya
penurunan BB, tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap es,
kotoran, tepung jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya.
Tanda : lidah tampak merah daging / halis ( AP; defisiensi asam folat dan
vitamin B12 ) membran mukosa kering, pucat, turgor kulit : buruk, kering,
tampak kisut, hilang elastisitas ( DB ), stomatitis dan glositis ( status
defisiensi ), bibir : selitis misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut
pecah ( DB )
6. Neurosensori
Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidakmampuan
berkonsentrasi, insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada
mata, kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah; parastesia tangan/
kaki ( AP ) ; kaldifikasi, sensasi menjadi dingin
Tanda : peka rangsang, gelisah,depresi cenderung tidur, apatis, mental, :
mampu berespons, lambat dan dangkal, oftalmik : hemoragis retina (
apalastik, AP ) epitaksis : perdarahan dari lubang – lubang, gangguan
koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, tanda Romberg positif, paralisis (
AP )
7. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala
8. Pernapasan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek istirahat dan aktivitas
Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea
9. Keamanan
Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia, radiasi, baik
terhadap pengobatan atau kecelakaan. Riwayat kanker, terapi kanker.
Tidak toleran terhadap dingin dan panas. Transfuse darah sebelumnya.
Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering infeksi.
Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfa denopati umum.
10. Seksualitas
Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore ( DB ),
hilang libido ( pria dan wanita ), impoten
Tanda : serviks dan dinding vagina pucat
DIAGNOSE KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada diagnosa medis Anemia yaitu :
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang
tidak adekuat
4. Resiko tinggi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi dan
neurologis (anemia); gangguan mobilitas; defisit nutrisi
5. Konstipasi atau diare berhubungan dengan penurunan masukan diet, perubahan proses
pencernaan, efek samping terapi obat
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder yang tidak adekuat, mis
penurunan Hb, leukopenia atau penurunan granulosit (respon inflamasi tertekan);
pertahanan utama tidak adekuat mis kerusakan kulit, stasis cairan tubuh, prosedur
inflasif, penyakit kronis, malnutrisi
NO INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
1. Awasi TTV, kaji pengisian kapiler, warna Memberikan informasi tentang derajat /
kulit/ membrane mukosa, dasar kuku keadekuatan perfusi jaringan dan
membantu menentukan perfusi jaringan
dan membantu menentukan kebutuhan
intervensi
2. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai Meningkatkan ekspansi paru dan
toleransi memaksimalkan oksigenasi untuk
kebutuhan seluler
3. Selidiki keluhan nyeri dada, palpitasi Iskemia seluler mempengaruhi jaringan
miokardial/ potensial resiko infark
Kolaborasi
4. Awasi pemeriksaan laboratorium, misal : Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan
Hb/Ht dan jumlah SDM, GDA pengobatan/respon terhadap teraphy
5. Berikan SDM darah lengkap / packed, Meningkatkan jumlah sel pembawa
produk darah sesuai indikasi. Awasi ketat oksigen, memperbaiki defisiensi untuk
untuk komplikasi transfuse menurunkan resiko perdarahan
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi