RESUME

Tanggal/ Tempat Pengkajian : 09 Februari 2021/Rumah klien

Nama Pengkaji : WIDATUN NUR

A. DATA BIOGRAFI

1. Pengkajian

Nama : Tn“A”

Tempat dan tanggal lahir : Sangia

Pendidikan terakhir : SPG

Agama : ISLAM

Status Perkawinan : Nikah

TB / BB : 160 cm/63 kg

Penampilan : rapi

Alamat : Desa Sangia

Orang yang dekat dihubungi : Ny“I”

Hubungan dengan usila : Istri

Alamat : Desa Sangia

B. Alasan Masuk
Klien mengatakan pusing dan nyeri tengkuk leher bagian
belakang.
P : Klien mengatakan nyeri tengkuk leher bagian belakang.
Q : Klien mengatakan nyeri tengkuk leher bagian belakang
seperti di tusuk-tusuk dan kaku dengan frekuensi tidak
tentu.
R : Klien mengatakan tempat nyerinya di tengkuk leher bagian
belakang.
 S: Klien merasakan tidak nyaman jika nerinya timbul dengan
skala 5 (0-10) nyeri sedang.
T: Klien mengatakan pusing dan nyerinya dating tidak mengenal
waktu, bisa pagi, siang.

C. ANALISA DATA
No Data/Syntom Etiologi Masalah
1. DS: Stress psikososial Gangguan pola
- Klien mengatakan istirahat
tidur.
susah tidur pada saat
Merangsang kelenjar
malam hari. Klien adrenal
tidur dari jam 23.30
dan klien banguna Sekrosi kortisol dan
steroid
pada jam 03.00
- Klien mengatakan
nyeri kepala dengan
Hipertensi
skala 5 (sedang)
- P: Klien mengatakan
Pe tekanan vaskuler
nyeri kepala, tengkuk serebral
leher bagian belakang
dan susah tidur. Pe sirkulasi darah
serebral
- Q: Klien mengatakan
nyeri kepala seperti
Nyeri akut/sakit kepala
ditusuk-tusuk dan
merasa kaku dan ada
Gangguan pola istirahat
beban dibelakang.
tidur
- R:Tempat nyerinya di
tengkuk leher bagian
belakang.
- S:Sedang (5)
- T:Klien mengatakan
pusingnya datang
tidak mengenal waktu
bisa pagi, siang dan
 malam dan menyebabkan
susah tidur.

DO:

- Ku : lemah.
- TD : 160/95 mmhg

RR : 82x/menit
N : 22x/menit
S : 360C
- Konjungtiva pucat
- Lingkar mata klien
tampak hitam .

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola tidur/istirahat tidur b/d nyeri akut

E. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl DX Tujuan Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan - Diskusikan - Gangguan tidur
09 tindakan keperawatan
kebisaaan pola menyebabkan
Februari diharapkan gangguan
2021 pola istirahat tidur tidur dan gangguan
teratasi dengan
kebutuhan. fungsi
criteria hasil:
- Nyeri kepala - Anjurkan kognitif
tidak dirasakan posisi yang persepsi dan
lagi neyaman penurunan
- Klien dapat - Anjurkan tidur kontrol
istirahat dengan tapa gangguan - Membantu
cukup. untuk meningkatkan
- Skala nyeri 1-3 meningkatkan relaksasi dan
(nyeri ringan). siklus yang persiapan
lengkap tidur
- Lakukan kajian
masalah - Siklus tidur
gangguan tidur mempunyai
klien,
 karakteristik interverna 10-
dan penyebab 100mm/menit.
kurang tidur.

- Memberikan
informasi
dasar dalam
menentukan
rencana
keperawatan

F. TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/Tgl
No DX Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan Paraf
Jam
1 10 1. - Membina hubungan - Klien mau
februari
saling percaya berkomunikasi
2021
dengan perawat.

- Mendiskusikan - Klien mau

kebisaaan tidur dan melakukan diskusi

kebutuhan dan mau

mendengarkannya
- Klien mencoba
- Menganjurkan tidur
untuk tidur,
tanpa gangguan untuk
sehingga mendapat
memungkinkan siklus
siklus lengkap.
yang lengkap
- Kien mampu
- Melakukan kajian
memberikan
masalah gangguan
informasi tentang
tidur klien,
gangguan tidurnya
karakteristik dan
dan penyebab
penyebab kurang
kurang tidurnya.
tidur.
G. EVALUASI
DX Hari/Tanggal Evaluasi Paraf
1. 11 Februari 2021 S :
- Klien mengatakan sudah bisa
tidur yaitu dari jam 21:30
sampai 04:30
- Klien mengatakan sudah tidak
nyeri kepala lagi dengan skala
nyeri 0 (1-0) dan tengkukbagian
belakang tidak kaku dan berat.

O :
- Keadaan umum sudah cukup baik

TD : 140/90 mmhg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 360C
A :
- Masalah teratasi sebagian

P :
- Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV