LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

PADA TN. MT DENGAN MASALAH INTOLERANSI AKTIVITAS

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PEMBIMBING

Uni Afrianti, Ns.,M.Kep

Di Susun Oleh:

Nama : Gilang Rumana Fauzy, S.Kep

Npm : 2014901110031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN AJARAN 2020/2021

 Resume Keperawatan

Nama Klien : Tn. MT

Umur/tgl lahir : 38 Tahun
Diagnosa Medis : Hipertiroid
Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2021
Riwayat keluhan saat pengkajian :
- Keluhan Utama
Klien mengatakan kepala pusing, gemetar, dan lesu
- Riwayat Penyakit Sekarang
Saat pengkajian pada tanggal 15 Maret 2021 klien datang ke Poli Spesialis Poli
Penyakit Dalam, klien mengatakan kepala pusing, gemetar
- Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes miletus dan
jantung.
- Keadaan Umum
TTV : TD : 109/78 mmHg N : 108 x/menit

Data Fokus:
1 Data Subjektif
- Klien mengatakan merasakan kepalanya pusing, klien juga gemetar, dan klien
merasa lesu
2 Data Objektif
- Kesadaran Compos mentis, Keadaan Umum Baik.
- Klien tampak lesu.
- Ttv : TD : 109/78 mmHg , N : 108 x/menit

Analasis Data
Data Problem Etiologi
Data Subjektif Penumpukan Cairan di Ketidakefektifan Pola Napas
- Klien mengatkan Pleura Paru
kepalanya pusing,
gemetar dan klien
merasa lesu

Data Objektif
- Kesadaran compos
mentis
- Klien tampak lesu
- Ttv : TD : 109/78
mmHg, N : 108 x/m ,

NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan 1 Posisikan pasien 1 Posisi 1 Memposisikan S: Klien
untuk semifowler klien
tindakan memaksimalkan membantu klien mengatakan
semifowler
ventilasi memaksimalkan nyaman dengan
keperawatan pasien ventilasi
menunjukkan 2 Pertahankan sehingga 2 Mengaukultasi posisi semifowler
jalan nafas yang kebutuhan bunyi napas
Keefektifakn Pola paten oksigen O:
terpenuhi 3 Memonitor - Kesaadarn
Napas dibuktikan 3 Monitor Tanda- melalui
Tanda-tanda
tanda vital Compos
dengan kriteria hasil : 2 Jalan nafas yang
vital klien
paten akan Mentis
1 Menunjukan jalan
nafas yang paten memberikan - KU klien
dampak pada
pemenuhan baik
2 Mendemonstrasika oksigen yang
n batuk efektif dan paten dalam - TTV : TD
suara nafas yang tubuh : 111/77
bersih, tidak ada mmHg , N
sianosis dan 3 Perubahan tanda- : 96
dyspneu tanda vital x/menit
mengindikasikan
3 Tanda-tanda vital adanya A:
dalam batas normal perubahan pada Ketidakefektifan
beberapa organ Pola Napas b.d
yang Penumpukan
berhubungan
Cairan di Pleura
dengan status
kesehatan klien Paru

P : Intervensi
dilanjutkan

Banjarmasin, Maret 2021

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )