FORMULIR SKRINING CORONAVIRUS DISEASE (covid-19)

A. IDENTITAS MAHASIWA
NAMA MAHASISWA : .... Umur :
NPM : .... Jenis Kelamin : □L □P
SEMESTER : .... Pekerjaan :
PROGRAM STUDI : .... Telepon / HP :
STASE / PKK : .... Alamat :
B. INFORMASI KLINIS
lemah (Malaise) : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Tanggal Pertama kali
: .....
Nyeri Otot : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Timbul Gejala
Mual / Muntah : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Demam* ___, _ ◦C Riwayat Demam
Nyeri Abdomen : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Apakah Anda pernah hilang Napsu Makan ?*
Diare : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Batuk : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Apakah Anda pernah Kehilangan Nafsu Makan ?*
Pilek : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Sakit Tenggorokan : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Apakah Anda pernah kehilangan penciuman ?*
Sesak Napas* : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Sakit Kepala : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Lainnya (Sebutkan) :
Kondisi Penyerta* :
Hamil : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Gangguan Imunologi : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Diabetes : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Gagal Ginjal Kronis : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Penyakit Jantung : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Gagal Hati Kronis : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Hipertensi : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu PPOK : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Keganasan : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Lain nya (Sebutkan) : ....
Diagnosis :
Pneumonia (Klinis atau Radiologi)* : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Ditress Syndrom)* : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya, Seburkan : ....

Apakah anda mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernafasannya ? : □ Ya □ Tdk
Jika Ya, Sebutkan : .......

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Jenis Pemeriksaan tanggal pengambilan tempat pemeriksaan hasil
1. Swab
2. Rapid
3. Rontgen
4. lainnya
D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANN
Dalam 14 hari apakah anda memiliki riwayat perjalanan dari luar negri ?* : □ Ya □ Tdk
Negara Kota Tgl Perjalann Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari apakah anda memiliki riwayat perjalanan dari area transmisi lokal ?* : □ Ya □ Tdk
Provinsi Kota Tgl Perjalann Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari apakah anda memiliki riwayat tinggal ke area transmisi lokal ?* : □ Ya □ Tdk
Provinsi Kota
Dalam 14 hari apakah anda memiliki kontak dengan kasus suspe /probabel COVID-19* : □ Ya □ Tdk
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir

Dalam 14 hari apakah anda memiliki kontak dengan kasus kasus konfirmas & probable COVID : □ Ya □ Tdk
19 ?*
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir

Apakah anda trmasuk clauster ISPA berat (demam dan pneumonia membutuhan perawatan : □ Ya □ Tdk
Rumah Sakit) yang tidak di ketahui penyebabnya ?
Apakah anda seorang petugas kesehatan ? : □ Ya □ Tdk
jika ya, anda bekerja di instasi mana ? : ....

INSTRUKSI
● Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong / tidak
terjawab
● Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak Tahu" , pillih salah satu jawaban saja
● Jika salah satu dari tanda bintang (*) terdapat pada mahasiswa maka disarankan untuk PBM Daring

Banjarmasin, .....

TTD

( )