Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : FINKA SAFITRY

NIK : 6205054606020012
Tanggal Lahir : 06/06/2002
Nomor Ujian : 421-521-10176

Menyatakan bersedia membayar uang Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI)/Uang Pangkal/Iuran Pengembangan
Institusi/Biaya Pengembangan Institusi (BPI) jika dinyatakan lulus

PTN : UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER
SPI Minimum (RP) : 150.000.000
SPI Dibayarkan (RP) : 150.000.000

PTN : UNIVERSITAS ISLAM NEGERI JAKARTA

Prodi : PENDIDIKAN DOKTER
SPI Minimum (RP) :0
SPI Dibayarkan (RP) : 75.000.000

Demikian pernyataan ini dibuat, tanpa paksaan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

________________,01-06-2021
Mengetahui Orang Tua/Wali,

Materai 10000

H. Sukarsa FINKA SAFITRY

Formulir ini wajib ditandatangani dan diberi materai serta dibawa saat registrasi ulang jika dinyatakan lulus